akut batında radyoloji

PEDİATRİKABDOMİNAL ACİLLERDE

RADYOLOJİDoç.Dr. Gökhan ARSLAN

Akdeniz Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

İçerik

• Abdominal acillerde istenebilecek radyolojik tetkikler nelerdir?

• Radyolojik tetkiklerden ne beklemeliyiz?• Radyologlardan ne beklemeliyiz?• Radyolojik tetkiklerinin hangisini ne

zaman istemeliyiz?• Abdominal direkt grafi değerlendirilmesine

yaklaşım

BEKLENTİLERE YANIT

• Yarım saatte hepsini anlatmamamı beklemeyin !

Abdominal radyografi

• Kanıtlanmış ve faydalı– Gastrointestinal sistem, – Abdominal (peritoneal) kavite, – Üriner sistem, – Retroperitoneum, – Pelvik yapılar, ve – Abdominal duvar.

Abdominal radyografi

• AP supin grafi– İlk tercih

• AP ayakta– Rutin değil

• Lateral dekubitus– Rutin değil– Hava içinse sol lateral dekubitus tercih, sağda

mide gazı karışabilir.

Supin Radyografi• Properitoneal yağ

hatları filme dahil edilmeli.

• Aksi takdirde bazı abdominal içerik filmin görüntüleme alanına girmeyebilir.

Ayakta abdominal grafi

• Hava sıvı seviyesi– İntestinal obstrüksiyon

• Perforasyon– Diafragma altı hava

Lateral dekubitus

• PA pozisyonda çekim tercih– Anteriorda radyosensitif organlar

• Ayakta grafiye göre avantajlı– Alınması kolay– Çok hasta çocukta pozisyonun sabit kalması

kolay ve hasta için daha rahat

Supin Lateral grafi

• Barsak perforasyonu şüphenilen durumlarda hastayı supin pozisyonu değiştirmek mümkün olmayabilir yada önerilmeyebilir.

• Serbest gaz anterior abdominal duvar boyunca haustral kıvrımların anteriorunda küçük üçgenvari lüsensi olarak izlenir.

Abdominal grafi değerlendirme kriterleri

• Uygun pozisyon– iskial tuberositler, diafragma ve lateral

abdominal duvarlar net görülecek.– Vertebra orta atta, simetrik rotasyon olmamalı

• Uygun doz– Yumuşak doku yapıları (örn psoas kası),

properitoneal yağ çizgileri, ve renal + hepatik konturlar görülmeli

Abdominal film değerlendirme

• Akciğer• Kemikler• Abdomen

Abdominal film değerlendirme• AKCİĞER

– Alt akciğer sahaları; pnomöni

– Diafragma altı; serbest hava

Abdominal film değerlendirme

• KEMİKLER– Neoplasitik değişikler– Kırıklar– Metabolik değişiklikler– İnfeksiyonlar

Abdominal film değerlendirme• ABDOMEN

– Psoas gölgesi:• Silinme varsa retroperitoneal proses

– Properitoneal yağ hatları:• Peritoneal sıvı için bak

– Yumuşak dokular:• Kc, safra kesesi, dalak, böbrekler, pancreas,

üreterler, mesane; boyut, şekil, lokalizasyon, kalsifikasyon için bak

– Gaz dağılımı• Osephagusdan anüse kadar

GAZ

Valvulate conniventes Haustra

PATOLOJİLER

• Nekrotizan entrokolit• Malrotasyon• Hipertrofik pylor stenozu• İnvajinasyon• Akut apendisit

Nekrotizan Enterokolit

• Pnömoperitoneum; cerrahi eksplorasyon için tek endikasyon

• Serbest hava için;– Erekt film ise diafragma altına bak yada

dekubitus grafiler çek.• Kontrastlı çalışmalar; erken dönemde

endike değildir.Takipde striktür için.

Nekrotizan Enterokolit:

Düz grafi bulguları:• Fokal barsak dilatasyonu • Pnömatosis intestinalis • Portal gaz • Pnömoperitoneum

Malrotasyon

• Rotasyonu tespit için en iyi tetkik üst GIS tetkiki

• Duodenojejunal bileşke noktası pozisyonu anahtar bulgu

• Çekum pozisyonu daha az güvenilir

Malrotasyon

GİS TETKİKİ• Duodenumdan ilk geçişte görüntü en iyisi • Normal;

– DJB; pylor/duodenal bulbus seviyesinde orta hattın solunda

– İnce barsağın geri kalanı sağ üst kadranda dahil herhangi bir yerde olabilir.

Malrotasyon : Midgut volvulus

• Midgut volvulus– Ani başlayan safralı kusma

Malrotasyon : Midgut volvulus

Direkt grafi Bulguları• Çoğunlukla Normal• Gastrik çıkım obstrüksiyon paterni• Duodenal obstrüksiyon paterni• Belirgin distal ince barsak obstrüksiyonu-

kapalı loop obstrüksiyonu

YATARAK AYAKTA

Malrotasyon : Midgut volvulus

Üst GIS inceleme bulguları• DJB aşağıda ve sağda • Proksimal duodenal dilatasyon gaga şeklinde incelme

• Spiral patern • Ladd bandlarıyla ''Z'' paterni

Hipertrofik pylor stenozu

Direkt grafi bulguları• Gastrik distansiyon; değişken• Görülebilen peristaltik dalgalar

Hipertrofik pylor stenozu

DEĞERLENDİRME• İyi hikaye alımı-sonografi• Orta karar hikaye – üst GİS incelemesi • Kombine ''HPS incelenmesi''

– Ultrasound ilk – Kesin olarak pozitifse dur !– Eğer değilse, Üst GIS inceleme ile devam

Hipertrofik pylor stenozu

Sonografi • Kas kalınlığı > 3mm • Kanal uzunluğu > 15mm • Çap > 8mm • Pozitif olduğunda sıklıkla belirgin

Hipertrofik pylor stenozu

Üst GİS inceleme tekniği • NG tüpten yapılır• Tüpten gastrik içeriği boşalt !• Sağ lateral pozisyondan başla !• Az miktarda kontrast, büyük volümde hava

kullan

Hipertrofik pylor stenozu

Üst GİS inceleme bulguları • Elonge, distandü olmayan pylorik kanal • Omuz işareti • Çift/Üçlü yol• Mantar işareti

İnvajinasyon

Düz film bulguları • Normal olabilir • Yumuşak doku kitlesi, sıklıkla sağ üst

kadranda • İnce barsak obstrüksiyonu• İntussusceptum görülebilir.

İnvajinasyon

İnce barsak distansiyonu mevcut ve çekal gölge izlenemiyor

İnvajinasyon

Ultrason• Bazı merkezlerde primer tanı tetkiki• SF redüksiyonda moniterize etmede

kullanılabilir.• Bulgular:

– Hedef (target)– Psödo-kidney (yalancı böbrek)

Target işareti

Psödo kidney

İnvajinasyonda US

• US de bulgular tipik US ile kaçırmak zor.• Böylelikle US’de invajinasyon yoksa ileri

tetkike (örn Ba’lu tetkik) gerek yok.

İnvajinasyon

Kontrast Lavman• Tanı ve tedavi• İnvajniasyon varsa peritonitis ve serbest

hava yoksa cerrrahi olmayan redüksiyon• Kullanılan:

– Hava– Baryum ; ???– Suda çözünen kontrast

Akut ApandisitisDüz film bulguları:• Appendikolit – sık değil fakat spesifik • Serbest hava-nadir• Diğer düşündüren bulgular;

– Çekal duvar kalınlaşması– Psoas kas gölgesi silinmesi– Sağa konkav skolyoz (ağrı)– Komşu properitoneal yağ çizgisinde fokal silinme– Apendiksde hava– Sağ alt kadranda sentinel luplar (relatif olarak gazsız

abdomende sağ alt kadranda dilate luplar)

YATARAK AYAKTA

Akut Apandisitis

Ultrason• Apendiks > 6mm, komprese olmayan,

hassas • Sıvı kolleksiyonu • Dopplerde artmış kan akımı. • Diğer patolojileri ekarte eder.

Akut Apandisitis

Bilgisayarlı Tomografi • Daha sık kullanılmaya başladı.• Komplikasyonların incelenmesi • Özellikle yaşı daha büyük çocuklarda

primer tanıda faydalı olabilir • Periapendikal yağda inflamatuar

değişiklikler

ÖZET

• Nekrotizan enterokolitis– Düz film bulguları ile moniterize et– Pnömoperitoneum = eksplorasyon

• Malrotasyon/midgut volvulus– Üst GİS tetkiki en sık doğrudan görüntüleme – Gerçek acil

ÖZET

• Hipertrofik pyloric stenozu– İyi öykü - ultrason – Arada öykü – Üst GİS incelemesi

• İnvajinasyon– Kontrast lavman tanı/tedavi seçeneği

ÖZET

• Apendisitis– Klinik olarak problem olgular sıklıkla da

görüntülemesi problemli – Düz filmler ilk – Ultrason, BT birlikte değerlendirme

TEŞEKKÜRLER