akut buk - choose identity provider · · 2013-11-19akut buk radiologisk diagnostik - en...
Post on 08-Jun-2018
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Akut buk Radiologisk diagnostik - en introduktion
Nils Albiin, MD, PhD
Läkarstuderande T414 november 2012
Huddinge
Akut buk
•Definition:
–svår smärta som varat i flera timmar
–kirurgi övervägs
Appendicitis
• vanligaste orsak till akut buk
•drabbar ca 6%
• svår diagnos
– barn (dålig anamnes mm)
– äldre (diffusa symtom & fynd)
– unga kvinnor (gyn)
•Missad app - inte ovanlig anmälan!
FH Netter:
Digestive System
FH Netter: Digestive System
Netter: Digestive System
appens spets kan ligga nästan
varsomhelst i buken
Smärtans läge
RUQ LUQ
RLQ LLQ
FH Netter: Digestive System
Pain site
correlated to organ pathology
FH Netter: Digestive System
Appendicit Divertikulit
Kolecystit Ulcus
Volvulus
Pain site
Many do not require surgery (e.g. pancreatitis, diverticulitis)
CT often specific diagnosis
Modify treatment in >30% of cases
FH Netter: Digestive System
Pankreatit
Uretärkolik ”njursten”
FH Netter: Digestive System
DT - cor
Appendicit
FH Netter: Digestive System
RLQ
Appendicit
• enkel – minimal morbiditet + mortalitet
• Vid perforation: morbiditet 30% mortalitet 3%
• UL: bra, om smal patient utan gasfyllda tarmar (men starkt utövar-beroende)
• DT: bra i de flesta fall
DT vid Appendicit • Tecken på inflammerad app:
– tubulär väggförtjockning >7 mm ingen kontrast i lumen
– inflammatoriska infiltrat i omgivande fett - kan saknas hos äldre
– intilliggande cekum kan ha tjock vägg
– Appendikolit (30-45%)
•Much more common than l i fil
DT buk vid appendicit: tillförlitlighet / accuracy
– Sensitivitet 96.5%
– Specificitet 98.0%
–Accuracy 97.6% – Pos pred value 94.5%
– Neg pred value 98.8%
– (annan diagnos 66.2%)
Raman et al., AJR 2002
Komplicerad appendicit
• symptom i flera dagar, oftast
• ömmande resistens
• CT för både diagnostik och val av behandling
– “flegmone” � antibiotika, inte kirurgi
– Abscess � transkutant dränage, UL-ledd (DT om ej syns)
– Inte åtkomlig abscess eller generell peritonit � kirurgi
Perforerad appendix
• flegmone
• kirurgi: hö hemokolektomi
distal ileumresektion
Appendicitabscess
• Kateterdränage
– tillräcklig terapi > 90%
– Ev. fistel till cekum läker spontant - ingen oro
Appendicitabscess •transkutan, UL-ledd
kateterinläggning
Appendicit: val av bilddiagnostik
•Ingen röntgen –typisk klinik, spec. ung man
•UL –barn –unga kvinnor (DT behövs ibland)
•DT –äldre, obesitas –palpabel resistens
Differential Diagnoses
• Mesenteric adenitis
• Cecal diverticulitis (or apex of sigmoid)
• Crohn’s or infectious ileitis
• Typhlitis
• Colitis
• Meckel’s diverticulitis
• Omental infarction • Pelvic inflammatory
disease • Most common
alternative Dx in young women
• Foreign body perforation • Often at ileocecal • Neoplasm • Cancer or lymphoma
App - kom ihåg
•Appendicit diagnosticeras kliniskt hos unga män
•Ofta felaktig diagnos i övr fall (=imaging behövs)
•Börja med UL, tillförlitligt om pos.
•DT behövs i regel hos övr.
•Gyn och IBD är vanligaste diff. diagn.
RLQ pain - case 1 32 yo man Long time IBS Since yesterday pain in right fossa – umbilical radiation fever, 38 C CRP 20 leukocytes, LPK 9 Tender in right fossa Diagnosis? Appendicitis
CT tra
RLQ pain 32 yo man Long time IBS Since yesterday pain in right fossa – umbilical radiation fever, 38 C CRP 20 leukocytes, LPK 9 Tender in right fossa Diagnosis? Appendicitis CT sag
Appendicitis >7 mm
CT tra
RLQ pain - Case 2 30 yo woman Sectio 4 mo ago Today increasing umbilical pain, radiating down to right fossa Tender Fainted No fever Unclear case Appendicitis?
CT tra
RLQ pain 30 yo woman Sectio 4 mo ago Today increasing umbilical pain, radiating down to right fossa Tender Fainted No fever Unclear case Appendicitis?
CT cor
FH Netter: Digestive System
Divertikulit
FH Netter: Digestive System
LLQ
Diverticulit
• drabbar 10–20% av divertikulospat.
• ökar i incidens
• kan uppträda även hos 25-åring
Federle: DI: Abdomen; Amirsys
Divertikulosdiagnostik -. kan vara svårt kliniskt
• Drabbar ”yngre” patienter
– 50% <50 år; 20% <40 år
• Tecken och symtom är ofta atypiska, endast
– 1/3 är öm i LLQ
– 1/3 har leukocytos
– 1/3 har feber
Zaidi E, Daily B. Am J Roentgenol. 2006
Divertikulit
• =perforation, inte bara inflammation av diverticulum
• Oment avkapslar ofta infektionen
– gen. peritonit, sällan
– fri gas, ovanligt Federle: DI: Abdomen; Amirsys
Accuracy of CT for Diverticulitis
• 312 patients at MGH (1997-1999)
• Sens, spec, accuracy, pos & neg pred value
– all 99%
CT signs of Diverticulitis
• Signs (descending order of frequency)
– Bowel wall thickening (96% sens; 81% spec.)
– Mesenteric fat stranding
– Fascial plane / root of mesentery thickening
– Mesenteric hyperemia
– Free fluid, free air
– Abscess (only in 4%, but 100% specific)
– Intramural gas, sinus tract
– Multiple diverticula •
Kirchner et al. AJR 2002; 178:1313 Padidar, Jeffrey. AJR 1994; 163: 81
Diverticulitis
Diverticular Abscess
• Accessible abscess best Rx by catheter drainage
– Eliminates at least 1 surgical procedure
– Surgery (if necessary) can be done in clean field (usually for obstruction)
• Transabdominal is preferable
– Trans-sciatic notch may be required
Diverticulitis Abscess • catheter drainage through
anterior abdominal wall
Diverticulitis: Differential Dx
• Epiploic appendagitis
• Infectious colitis
– Pseudomembranous colitis (C. difficile) extremely common
• Ischemic colitis
• Stercoral ulcer (impaction w ischemic ulcer)
• Sigmoid colon cancer
– Especially if perforated
• Omental infarction (usually right side)
FH Netter: Digestive System
Diverticulitis vs Colon Cancer
• When CT findings are “unequivocal”
• 50% of cases
• Dx almost always correct
• Equivocal in 50%
• Overlap of findings
• Need further evaluation after initial therapy
– Sigmoidoscopy or barium enema
•
FH Netter: Digestive System Padidar, Jeffrey. AJR 1994; Chintapalli et al. Radiology 1999
Diverticulitis • hard to distinguish from cancer
Diverticulitis vs Colon Cancer
• Cancer
– Short segment
– Abrupt margins
• “Applecore”
– Local adenopathy
– Mets
– Little or no infiltration of fat
• Diverticulitis
– Long segment (>10 cm)
– Tapered margins
– Local infiltration
• Root of mesent
– +/- Abscess
– Engorged vessels
FH Netter: Digestive System
Diverticulitis • engorged vessels • infilt mesentery
• thick root of mesent
Sigmoid Carcinoma
• short segment • abrupt margins
• nodes • minimal infiltration
Divertikulit - kom ihåg
• DT är 1a vid akut divertikulit (LLQ)
• Ev. dränage av abscess (UL-ledd, el DT)
• Endoskopi eller kolonröntgen behövs ofta för att skilja perforerad koloncancer från divertikulit (obs - ingen akut undersökning)
top related