akut kalp yetmezlİĞİ tedavİsİ prof. dr. cemil gÜrgÜn ege Ütf kardiyoloji anabilim dalı
Post on 13-Jan-2016
112 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
AKUT KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ
Prof. Dr. Cemil GÜRGÜN
Ege ÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı
• HERHANGİ BİR ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR…
Doğal Seyir
Başlangıç fazı Son yıl
Normal kalp Kronik KY Ölüm
Miyokardiyal zedelenme başlangıcı
İlk Akut KY episoduPulmoner ödem
Acil servis başvurusu
Sonraki Akut KY episoduKurtarıcı tedaviYB başvurusu
Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G.
Kard
iyak
Viy
abili
te
Hasta Özellikleri
Adams KF. Am Heart J. 2005Gheorghiade M, et al. Circulation 2005
ADHEREN=105,388
OPTIMIZE-HFN=48,612
Düşük LVEF (%) 54 46
KAH (%) 57 50
Atrial Fibrilasyon 31 31
Renal Yetmezlik (%) 30 30
Diyabet (%) 44 42
Sistolik KB (mean, mmHg) 144 142
Sistolik KB>140 mmHg (%) 50 48
Sistolik KB< 90 mmHg (%) 3 NA
MI ve AKY
Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112:3958-68
AMI AKY
İnsidans 1 milyon / yıl 1 milyon / yıl
Mortalite
Hastane içi %3–4 %3–4
Çıkışta (60–90 gün) %2 %10
Patofizyoloji Açıkca tanımlanmış (Koroner Tromboz) Belirsiz
Tedavilerin klinik çalışmalarla kanıtlanmış faydaları Faydalı Minimal/etkisiz
Plaseboya göre olumsuz etki
ESC/ACC/AHA önerileri ÇokKanıt Düzeyi A Sınırlı
1. Kronik Kalp Yetersizliğinin Dekompanzasyonu2. Akut Koroner Sendromlar
• AMI, UAP, iskemik disfonksiyon• AMI mekanik komplikasyonlar• Sağ ventrikül infarktüsü
3. Hipertansif Kriz4. Akut Aritmiler (A. Fib. SVT, VT, VF)5. Kardiyomiyopati, miyokardit6. Valvüler regürjitasyon7. Aort stenozu8. Akut miyokardit9. Kardiyak tamponad10. Aort diseksiyonu11. Post-partum kardiyomiyopati
Cowie MR, et al: Eur Heart J 1997;18:208 –225
Etiyoloji
Semptom ve bulguları değerlendir
Kalp hastalığı? EKG, BNP, X-ray?
Ekokardiyografi ile kardiyak fonksiyonları değerlendir
Diğer tanıları düşün
Kalp yetersizliği
Tip ve ciddiyeti saptanmalı
Seçilmiş testler: anjio, hemodinamik monitorizasyon
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Tanı
Logeart D, … Cohen Solal A, JACC 2002;40:1794
log BNP(pg/ml)
LVEF< 0.45
1
1000
100
10
LVEF> 0.45
Pulmoner EmboliLVEF< 0.45
LVEF> 0.45
****
ns% 25
400
Akut Dekompanse KY (+) Akut Dekompanse KY (−)
Akut Dispnede BNP
Prognoz ve BNP
Çıkış Öncesi BNP < 350 ng/l
Çıkış Öncesi BNP > 700 ng/l
0 30 60 90 120 150 180Takip (gün)
1
5.1
15.2
p < 0.0001
p < 0.0001
0
25
50
75
100
Ölü
m y
a da
Tek
rar B
aşvu
ru (%
)
Hazard Ratio BNP aralığı
Çıkış Öncesi BNP 350 - 700 ng/l
Logeart D, …. Cohen Solal A JACC 2004;43:635
%5
PCWP N
CI Normal
%62
PCWP
CI Normal
%28
PCWP
CI
%5
PCWP/N
CI
KONJESYON ?
Hayır Evet
DÜŞÜK PERFÜZYON ?
Evet
Hayır
Düşük Perfüzyon
• Nabız basıncı
• Soğuk ekstremiteler
• Uykuya eğilim
• ACE-I İle hipotansiyon
• Renal disfonksiyon, Na+
Konjesyon
• Ortopne/PND
• JVB
• Hepatomegali
• Ödem
• Ral
• SPAP
Akut Dekompanse Kronik KY
Sağ KY
PULMONER ÖDEM
Kardiyojenik Şok
AKS ve KY
Hipertansif AKY
Sınıflama
1. Akut Dekompanse Kronik Kalp Yetmezliği• Normotansif (%65)• LVEF düşük• Pulmoner ve sistemik konjesyon• Hipervolemik
2. Akut Kardiyojenik Pulmoner Ödem• Hipertansif (%25)• Pulmoner konjesyon• Genellikle normo / hipovolemik
3. Hipotansif AKY• Hipotansif (<%10)• Organ hipoperfüzyonu• Kardiyojenik şok
Yüksek Mortalite Belirteçleri
• AC Konjesyonu• Hipotansiyon• Hiponatremi• Renal Yetmezlik
0 6 12 18 24Aylar
0
10
20
30
40
50
60Total Mortalite Riski (%)
199
257
PCW > 16 mmHg
PCW < 16 mmHg
P=0.001
0 6 12 18 24Aylar
0
10
20
30
40
50
60
Total Mortalite Riski (%)
236
220
Kardiyak İndex > 2.6 L/min-M2
Kardiyak İndex < 2.6 L/min/M2
PCWP ve Mortalite
Vazodilatör tedavi alan 456 KY hastasının çalışma sonundaki hemodinamik ölçümleri
P=NS
Fonarow G Circulation 1994;90:I-488
JAMA. 2006;296(18):2217-2226
Sistolik KB
an analysis from the OPTIMIZE-HF registry. Eur Heart J (2007) 28, 980–988
Hiponatremi
İnotroplar
Kontraktiliteyi arttırmak
DobutaminMilrinon
Levosimendan
Vazodilatörler
Preload ve Afterload
NitrogliserinNitroprusid
Nesiritid
IV Diüretikler
DiüretiklerAVP Ant.
Adenozin Ant.
Volüm Yükünü azaltmak
McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.
Güncel Parenteral Tedaviler
Tedavi Hedefleri
Klinik Hedefler• Semptomların azaltılması • Klinik bulguların azaltılması• Kilo kaybı• Diürezin artırılması• Oksijenasyonun sağlanması
Laboratuvar Hedefleri• Elektrolit dengesinin sağlanması• BUN ve/veya kreatinin düzeyinin azaltılması• BNP düzeyinin düşürülmesi• Kan şekerinin regülasyonu
Hemodinamik Hedefler• PCWP<18 mmHg• Kardiyak debi ve atım hacminin artırılması
Tedavi
Normal
Pulmoner ödem
Hipovolemik
Pulmoner Konjesyon PCWP: 18 mmHg
Do
ku p
erfü
zyo
nu
Ka
rdiy
ak in
dek
s: 2
.2 L
/dk/
m2
I II
III IV
Diüretik Vazodilatörler
Diüretik Vazodilatörler İnotropikler Vazopressörler
↑KB
Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B
2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines
Circulation 2009;119;1977-2016
Diüretikler
• Pulmoner ve periferik konjesyonda• Acil olarak İV Loop diüretikler
• Furosemid 20-40 mg İV• Oral doza eşit ya da ↑• Diüreze göre doz artırımı• İdrar çıkışı, elektrolitler, Üre, Kr, kilo takibi
Tedaviye Direnç• Konjesyon varlığı tekrar değerlendirilmeli• Sodyum ve sıvı kısıtlaması• Loop diüretik dozu artırılmalı• Sürekli infüzyon dozuna geçilmeli• İkinci bir diüretik ilavesi (spiranolakton, tiazid)• Ultrafiltrasyon
Lindenfeld, et al. HFSA 2010 Compherensive
Heart Failure Guideline. J Card Fail 2010; e1_e194
Mortalite ve Sonuçlar
Sonuçlar IV-DiüretikTedavisi
(n=50 882)
IV-DiüretikDışı
Tedaviler (n=5602)
Adjusted OR IV Diüretik vs Diüretik Dışı
(95% CI)
p
Mortalite (%) 2.3 2.0 1.29(1.04-1.59)
0.02
>4 gün kalış süresi (%)
52.1 40.8 1.49(1.40-1.58)
<0.001
>3 gün YB kalış süresi (%)
30.0 19.7 1.59(1.26-2.0)
<0.001
Emerman C et al. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto
Ultrafiltrasyon
Sonlanım Noktaları Ultrafiltrasyon Diürez p
48 saat
Kilo kaybı, primer son nokta (ort. kg) 5.0, n=83 3.1, n=84 0.001
Dispne skoru, primer son nokta (ort.) 6.4, n=80 6.1, n=83 0.35
Net sıvı kaybı (ort Lt) 4.6 3.3 0.001
K<3.5 mEq/L (%) 1 12 0.018
Vazoaktif ilaç gereksinimi (%) 3 13 0.015
Costanzo MR. UNLOAD study J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-683
Parametre
90. Gün
Ultrafiltrasyon (n=100)
Bolus Diüretik (n=68)
İnfüzyon Diüretik (n=32)
Ultrafiltrasyon vs İnfüzyon Diüretik P
Rehospitalizasyon (%) 18 29 39 0.037
Mortalite (%) 9.6 7.8 19.4 NS
Costanzo MR. UNLOAD study J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-683
Ultrafiltrasyon
19 000 $ 900 $
MALİYET
Vazopressin Antagonistleri
Konstam MA et al. The EVEREST Outcome Trial JAMA. 2007;297:1319-1331
Tolvaptan
Primer Son Nokta Tolvaptan, n=2072
Plasebo, n=2061
HR (95% CI)
Tüm nedenlere bağlı mortalite (%)
25.9 26.3 0.98
(0.87–1.11)
KV ölüm yada KY hospitalizasyonu (%)
42.0 40.2 1.04
(0.95–1.14)
İV Vazodilatörler
• Diüretik tedavisine rağmen semptomatik• Volüm yükü devam eden• Semptomatik hipotansiyonu olmayan• Hipertansif olgulara
− Nitrovazodilatörler (Nitrogliserin, Nitroprusid)− Nesiritid
Tedavi öneri sınıfı II, Kanıt düzeyi C
2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines
Circulation 2009;119;1977-2016
Nitrovazodilatörler
• NitrogliserinPulmoner konjesyon ve preload• Akut kardiyojenik pulmoner ödem• Kronik kalp yetersizliğinin akut dekompanzasyonu• Miyokard iskemisi ön planda
• NitroprussidPreload ve afterload • Hipertansif acillerde• AMİ komplikasyonları:
Akut MYVSR
Tedavi öneri sınıfı IIa, Kanıt Düzeyi C
2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines
Circulation 2009;119;1977-2016
Vazodilatasyon
NPR-A
BNP
GTPcGMP
Nesiritid
• Rekombinant human B-tip natriüretik peptid (BNP)
DiürezNatriürez
NO
Kuhn M. Circ Res. 2003;93:700-709.
Sackner-Bernstein JD, et al. JAMA. 2005;293:1900-1905.
0
2
4
6
8
10
0 10 20 30
Mo
rta
lite
, %
Gün
Nesiritide(n = 485)
Control(n = 377)
Unadjusted: hazard ratio 1.86 (95% CI, 1.02-3.41), P=0.04Adjusted for study: hazard ratio 1.80 (95% CI 0.98-3.31), P=0.057
3 Nesiritid çalışmasının* Meta-Analizi
*NSGET, VMAC, and PROACTION çalışmaları
Mortalite
FUSION II trial. Circ Heart Fail 2008; 1: 9-16.
FUSION-2
Parametre Nesiritide n=605 (%)
Plasebo n=306 (%)
p
Tüm ölüm nedenleri yada KV yada kardiyorenal Hospitalizasyon (primer son nokta)
36.7 36.8 0.79
Hastane dışı gün sayısı 72.5 74.8 0.09
KV mortalite 8.1 9.2 0.68
QOL skor değişikliği* 13.0 14.2 0.52
*Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire
NIPPV Non İnvazif Pozitif Basınçlı Ventilasyon
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)BİPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
CPAP Mekanizması
• Hava yolu basıncını artırır
• Aşırı sıvıyla kollabe olan hava yollarını açar
• Gaz değişimi sağlanır• Solunum iş yükü azalır
The 3CPO TrialEfficacy of Non-invasive ventilation in Patients with Acute Cardiogenic
Pulmonery Oedema
• Çok merkezli, randomize, kontrollü• Standart O2-CPAP-NIPPV
• 1069 olgu
Gray et al NEJM 2008; 359:142-51
NIVENDİKASYONLAR
• Ciddi dispneik pulmoner ödem
• Oksijen inhalasyonu ve standart tedaviye rağmen hipoksemi ( PaO2 < 80 mmHg)
Lindenfeld, et al. HFSA 2010Compherensive
Heart Failure Guideline. J Card Fail 2010; e1_e194
İnotropikler
• Sıvı replasmanına, diüretik ve vazodilatör tedaviye refrakter• Periferik hipoperfüzyon• Hipotansiyon (<90 mmHg)
− Dobutamin− Milrinon− Levosimendan
ATPcAMP
AMP
PKA
Ca2+Dobutamin
-AdrenerjikReseptör
Gs
Adenil Siklaz
PDE III
Ca2+
Kanalı
Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.
McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.
Ca2+
Kontraksiyon
Dobutamin
0
0.25
0.50
0.75
1.00
0 0.25 0.75 1.25 1.50
Sağ
kalı
m F
raks
iyo
nu
Takip, yıl
Dobutamin dışı(n = 391)
Dobutamin(n = 80)
P=0.0001*
*NYHA III-IV olgular.O’Connor CM, et al. Am Heart J. 1999;138:78-86.
FIRST çalışması: Adjusted Survival
Sağkalıma Etkisi
ATPcAMP
AMP
PKA
Ca2+
Milrinon
Gs
PDE III
Ca2+
KanalıAdenil Siklaz Ca2+
Kontraksiyon
-AdrenerjikReseptör
Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.
McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.
Milrinon
OPTIME-CHF çalışması: 60.gün Sub-Grup Sağkalım Oranları
MilrinonNon-iskemik
Milrinon Iskemik
Plasebo Iskemik
Plasebo Non-iskemik
100
98
96
94
92
90
88
860 10 20 30 40 50 60
Günler
Sağ
kalı
m o
ran
ı, %
Felker GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:997-1003.Cuffe MS, et al. JAMA. 2002;287:1541-1547.
Milrinon
Levosimendan Troponin C üzerinden miyoflamanların Ca+2 duyarlılığını arttırır Vasküler düz kasta ve miyositlerde ATP-duyarlı potasyum
kanallarını açar
Solaro RJ, et al. Circ Res. 1998;83:471-480.
TnC TnT
TnI
Aktin
Tropomiyozin
C
CC
N
N
N
LevosimendanCa2+
Miyozin Başlıklar
Miyozin Bağlanma Bölgeleri
Mebazaa et al. JAMA 2007;297,1883-1891
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 30 60 90 120 150 180İnfüzyon Sonrası Geçen Süre (Gün)
Ha
ya
tta
Ka
lım
Ora
nı
LevosimendanDobutamin
Levosimendan (n=664) 173(%26)Dobutamin (n=663) 185 (%28)Hazard Ratio (CI) 0.91(0.74-1.13)P-Değeri 0.401
Levosimendan
Akut Kalp Yetmezliği
O2 / NIV İV Furosemid
Klinik Değerlendirme
SKB >100 mmHg SKB 90-100 mmHg SKB < 90 mmHg
Vazodilatör NTG,Nitroprüssid,
Nesiritid, Levosimendan
Vazodilatör ve/veya inotropik
(Dobutamin, PDEI, Levosimendan)
Sıvı yüklemesi?
İnotropik
Dopamin
İYİ YANIT
Stabilizasyon
Diüretik ACE-İ/ARB -
bloker
KÖTÜ YANIT
İnotropik Vazopressör
Mekanik Destek PA Kateter
top related