akutní therapie migreny - neurologie.lf1.cuni.cz · sekundární bolesti hlavy i bolest hlavy...

Bolesti hlavy a

vertebrogenní onemocnění

pro stomatology

Hana Kalistová

Neurologická klinika 1. LF UK a

VFN

Bolesti hlavy - klasifikace

• Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy

(IHS 1988):

- primární: projev chronického

záchvatovitého onemocnění

- sekundární: příznak jiného onemocnění

Primární bolesti hlavy

• Migréna

• Tenzní bolest hlavy

• Cluster headache a chronická

paroxysmální hemicranie

• Různé bolesti hlavy bez strukturálního

postižení

Sekundární bolesti hlavy I

Bolest hlavy spojená s úrazem (akutně i chronicky)

Bolest hlavy spojená s cévním onemocněním (SAH,

CMP, intrakraniální hematomy – subdurální,

epidurální, intracerebrální, AV malformace, arteriitis,

disekce, flebotrombóza)

Bolest hlavy spojená s nevaskulárním

intrakraniálním onemocněním (intrakraniální

infekce, tumory, likvorová hypertenze a hypotenze)

Bolest hlavy způsobená chemickými látkami nebo

jejich vynecháním (akutní i chronické užívání či

vysazení látek: alkohol, ergotamin, analgetika,

kofein, narkotika, nitráty, steroidy,…)

Sekundární bolesti hlavy II

• Bolest hlavy způsobená infekcí mimo mozek

• Bolest hlavy spojená s poruchami metabolismu (hypoxie,

hyperkapnie, hypoglykemie, dialýza)

• Bolest hlavy nebo v obličeji spojená s onemocněním lebky,

krku, očí, sinusů, zubů nebo jiných obličejových či

hlavových struktur

• Neuralgie, bolesti nervového kmene a deaferentační bolesti

(RBN, diabetická neuritis, záněty nervů – herpes zoster,

talamické bolesti)

Nejdůležitější v diferenciální

diagnóze:

včas rozpoznat závažnou,

život ohrožující sekundární

cefalgii

Varovné příznaky

• První cefalea u pacienta nad 40 let

• Náhle vzniklá, intenzívní bolest hlavy

• Atypická cefalea nereagující na běžnou léčbu

• Cefalea u pacienta s tumorem či HIV infekcí

• Kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí

• Ložiskový neurologický nález (s výjimkou

migrenózní aury)

Život ohrožující sekundární

bolesti hlavy

• Intrakraniální expanze

• Hydrocefalus

• Bakteriální a virová meningoencefalitis

• Subarachnoideální krvácení

• Kraniocerebrální trauma

Vyšetřovací metody

• Pečlivě odebraná anamnéza

• Neurologické vyšetření

• CT mozku

• MRI

• Lumbální punkce

Subarachnoideální krvácení (viz. přednáška CMP)

• Ruptura aneurysmatu Willisova okruhu

• Zvýšení TK (fyzická námaha, rozčilení,

koitus, defekace)

• Klinický obraz:

- somnolence, sopor

- neklid, agresivita, negativismus

- meningeální syndrom (min-hod)

Cefalea u SAH

• Rozvoj během sekund

• Lokalizována bilaterálně, někdy s max.

occipitálně

• Provázena nauzeou, vomitem, foto a

fonofobií

• CAVE: může napodobit CC syndrom

Tenzní cefalea

• nejčastější typ primárních bolestí hlavy

/69% mužů, 88% žen/

• epizodická tenzní cefalea /méně než 15

dní v měsíci či 180 dní ročně/

• chronická tenzní cefalea /více než 15 dní

v měsíci či 180 dní v roce/

Charakter tenzních bolestí

• trvání 30 min - 7 dní

• tlaková, nepulsující kvalita, pocit stažení

obručí

• mírná až střední intenzita

• difúzní lokalizace

• může být provázena lehkou fotofobií či

fonofobií

Léčba tenzních bolestí

• Akutní bolest:

- běžná analgetika, myorelaxantia

• Chronická bolest:

- psycholog /autogenní trénink, biofeedback/

- fyzioterapie /relaxační cvičení/

- farmakologická /analgetika, anxiolytika,

myorelaxnatia/

Migréna

• 2. nejčastější primární bolest hlavy

• Prevalence je 6% mužů a 20% žen –

v ČR 850 000 migreniků

• Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Výskyt migrény

Typy migrény

• Migréna bez aury (80%)

(prostá migréna)

• Migréna s aurou

(klasická migréna)

Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Stadia migrény

Prodromální fáze

Aura

Bolest hlavy

Postdromální fáze

Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Migréna – prodromální fáze

• U 60% pacientů, objevují se několik

hodin až dní před bolestí hlavy

- fyzické (pocity ztuhlé šíje)

- psychické (předrážděnost, únava)

- změny chování (změny nálady, zvýšená

chuť k jídlu)

Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Migréna – aura

- Výskyt u 20% pacientů

- Doba trvání do 60 min

- Začátek před nebo během bolesti hlavy

Typický začátek v období dětství či

dospívání, dříve migréna s aurou a

migréna u chlapců

Migréna - aura

• Zraková (scintilace, skotomy)

• Senzitivní (hypestesie, parestesie)

• Motorická (mono-, hemiparézy)

• Poruchy řeči (dysartrie, afázie)

Migréna – bolest hlavy

• Bolest trvá 4-72 hodin

• 2-5x za měsíc

• Často pulzující

• Střední až velké intenzity

• Zhoršuje se fyzickou námahou

• Jednostranná (60%)

Migréna – doprovodné

příznaky

• Nauzea

• Vomitus

• Fotofobie

• Fonofobie

• Odorofobie

Migréna – postdromální

příznaky

• Únava

• Úleva

• Změna nálady

Léčba migrény

• Akutní

• Profylaktická

Patogeneza migrény

„Trigger“ faktory

Nucleus raphe

dorsalis

Locus

coeruleus

Thalamus

Kortex

¨Ganglion nervi

trigemini

Prodloužená

mícha

C1

C2

Hypothalamus

Dura mater

AV anastomosa

Triptany

Goadsby & Olesen, 1996

Agonisté 5HT1B/D receptorů

triptany -

léčí a ukončí migrenózní záchvat

(??)

Specifická léčba migrény

Specifická léčba migrény

Triptany:

sumatriptan

naratriptan

zolmitriptan

eletriptan

frovatriptan

Nespecifická léčba migrény

Analgetika - neléčí, pouze tlumí bolest

Rizika: Neúčinnost analgetika (u 50%)

Hyperusus analgetik

Návyk

Rozvoj těžkých chronických bolestí hlavy

Vyšší výskyt nežádoucích účinků

• vředová choroba

• poškození jater, ledvin

Chronická každodenní bolest

hlavy

• Komplikace primárních bolestí hlavy

• Bolesti častější, posléze trvalé, menší

intenzity, ztráta původního

záchvatovitého charakteru i klasických

doprovodných příznaků

Rizikové faktory transformace

• Nadužívání analgetik, zejm. centrálních

• Neurotická osobnost (sklon k anxietě a

depresi)

• Vnější stresující faktory (zaměstnání,

rodina)

• Menopauza

Preventivní terapie

• Těžký průběh migrény

• Neúčinnost či kontraindikace akutní terapie

• Vedlejší účinky akutní terapie

• Nutno užívat alespoň 3 měsíce

• Redukuje intenzitu a četnost záchvatů o 50%

Preventivní léčba migrény

• Antiepileptika (valproát, gabapentin,

topiramát)

• Antidepresiva (amitriptylin, SSRI)

• Betablokátory

• Antagonisté 5-HT2 receptorů

• Antagonisté Ca IV. typu

Cluster headache

• Intenzívní, unilaterální, periorbitální či

temporální bolest

• Trvání bolesti 15-180 minut

• Frekvence atak: 1-8x denně

• Zejména muži

Cluster headache –

doprovodné příznaky

• Překrvení spojivky

• Lakrimace

• Rhinorea

• Pocení obličeje či čela

• Mióza

• Ptóza

• Edém víček

• Kongesce nosní sliznice

Cluster headache

Cluster headache – akutní

léčba

• Inhalace kyslíku

• Sumatriptan s. c. či nasální spray

• Methylprednisolon či dexamethason i. v.

• Lidocain nosní kapky

Cluster headache - profylaxe

• Prednison či dexamethason

• Verapamil, nimodipin

• Lithium

• Antiepileptika (valproát, gabapentin,

topiramát)

Chronická paroxysmální

hemicranie

• Výskyt převážně u žen

• Frekvence: více než 5 záchvatů denně

• Trvání bolesti: 2-45 minut

• Účinnost indomethacinu

Neuralgie

• Bolest, nejčastěji záchvatovitého

charakteru, v distribuční zóně

periferního nervu

Senzitivní inervace n. V

Neuralgie n. V

• Primární (esenciální, v 80-90%

neurovaskulární konflikt – a. cerebelli

superior či PICA)

• Sekundární: dráždění n. V chorobnými

procesy kdekoliv v průběhu (nádory zadní

jámy, sclerosis multiplex, afekce zubů,

paranasálních dutin, očí, postherpetická,

postižení n. V parasellárně)

Primární neuralgie n. V

• Jednostranná, velmi intenzívní, šlehavá

bolest, nejčastěji 2. a 3. větev n. V

• Trvání: několik sekund až minut

• Provázena bolestivým stahem

mimických svalů (tic douloureux)

• Spoušťový bod (trigger point)

• Normální neurologický nález

Sekundární neuralgie n. V

• Lokalizována i v oblasti 1. větve n. V

• Bolest tupá, někdy parestesie, intenzita kolísá

• Neurologický nález: bolestivé výstupy n. V, poruchy čití, popř. hybnosti v inervační oblasti n. V + další příznaky dle charakteru postižení (MM kout, RS,..)

Léčba neuralgie

• Carbamazepin, fenytoin, gabapentin,

pregabalin, valproát, lamotrigin, klonazepam,

amitriptylin, baclofen

• Mikrovaskulární dekomprese n. V

• Stereotaktická radiochirurgie – GAMA nůž

(efekt s odstupem 1 měsíce)

• Perkutánně přes foramen ovale (radiofrekvenční

gangliolýza, retrogasserská glycerolová radikulolýza

či retrogasserská termoléze elektrokoagulací)

Neuralgie n. IX

• Paroxysmální bolest v oblasti kořene

jazyka, tonzil, ucha či úhlu mandibuly

• Provokována mluvením, polykáním,

kašlem

Neuralgie ganglii geniculi

Neuralgia ganglii geniculi

• Často zosterového původu, erupce v zevním zvukovodu

• Bolesti lokalizovány v uchu (senzitivní inervace n. intermedii), mohou se šířit do horní a dolní čelisti

• Periferní paréza n. VII, někdy postižen i n. VIII (hypacusis, tinnitus, vestibulární příznaky)

Okcipitální neuralgie

• V oblasti n. occipitalis major (kořen C2)

• Dif. dg.- CC syndrom a procesy v zadní

jámě lební

• Terapie: cílené obstřiky nervu

N. occipitalis major

Neuralgie n. laryngeus

superior

• Lokalizace: zevní strana hrtanu,

submandibulárně a pod uchem

• Bolest spouštěna: tlakem na hrtan,

žvýkáním, mluvením, otočením hlavy

• Trvání: minuty až hodiny

Vertebrogenní onemocnění

Páteř

Schéma obratle

Podélný řez páteří

Vertebrogenní onemocnění

- mimořádně častá, socioekonomický dopad

- v populaci je 1% přechodně a 1% trvale

nemocných pro vertebrogenní obtíže

- tvoří 1/3 všech pracovních neschopností

- nejčastěji v 45-60 letech

- LS:C:Th 4:2:1

Svalový korzet

- paravertebrální svaly

- trupové svalstvo

- břišní svaly

Poruchy držení těla

Predilekční stavy

• Úrazy

• Prochladnutí

• Pracovní zátěž, sporty

- dlouhé setrvání v jedné

poloze

- zvedání břemen

- rotační pohyby

- vibrace

Zdroje „vertebrogenních

bolestí“

• Paravertebrální svalstvo

• Ligamenta a fascie

• Kostěné struktury

• Míšní kořeny

Mechanismy vertebrogenních

bolestí

• Svalové kontraktury

• Blokády a hypermobilita meziobratlových skloubení

• Útlak míšního kořene prolapsem disku, sekvestrem, osteofyty, při spondylolisthese

• Destrukce kosti - traumata, tumory, ojediněle i zánětlivý proces

Stupeň závažnosti

vertebrogenních bolestí

• Prosté rhachialgie bez radikulární

symptomatiky

• Iritační radikulární syndrom

• Zánikový radikulární syndrom

• Syndrom konu a kaudy

• Útlak míšní

Cervikokraniální syndrom

• Anamnéza podobná expanzi nebo SAH

v ZJ

• Iradiace bolesti s maximem do

occipitální oblasti

• Klinické vyšetření

• CT, MRI

Dermatomy na

horních

končetinách

Cervikobrachiální syndrom

• Bolesti z Cp do ramen a HK, neostře

ohraničené, nejsou objektivní známky

kořenového postižení

• Nejčastější příčina: facetový syndrom –

postižení meziobratlových kloubů

Kořenový syndrom C6

• Autodermografie a hypesthesie v C6

• Deficit síly a hypotrofie v m. biceps

brachii

• Obj. nález: snížený bicipitový reflex

• Dif. dg.: syndrom karpálního tunelu

• EMG

Kořenový syndrom C7

• Autodermografie a hypesthesie v C7

• Deficit síly a hypotrofie v m. triceps

brachii

• Snížený tricipitový reflex

• EMG

Kořenový syndrom C8

• Autodermografie a hypesthesie v C8

• Deficit síly a hypotrofie interosseálních

svalů

• Snížený reflex flexorů prstů

• Dif. dg.: syndrom kubitálního kanálu

• EMG

Algické syndrom hrudní

páteře

• Pseudoradikulární: imitují jiná onemocnění (angina pectoris, infarkt myokardu) – provokuje fyzická námaha, + reakce na nitroglycerin), nutné interní vyšetření

• Radikulární: klasické kořenové syndromy

• RTG a MRI

Spondylogenní cervikální

myelopatie I

• Porušená funkce C míchy

způsobená kompresí

osteoproduktivními či destruktivními

změnami páteře

• Průběh pomalu progredující

• Bolest Cp má jen 70% nemocných

Spondylogenní cervikální

myelopatie II

• Klinicky: postižení horního motoneuronu

pro DK a dolního/horního motoneuronu

pro HK

• Spastická chůze + porucha jemné

motoriky na HK (clumsy hand syndrom)

Lumbago

• Nejčastější onemocnění LS páteře

• Blokáda kloubů, postižení měkkých

tkání (fascie, ligamenta, paravertebrální

svalstvo)

Dermatomy na dolních

končetinách

Motorická inervace na DK

Radikulární syndromy bederní

páteře

• Pseudoradikulární syndrom: imitují jiná

onemocnění, nutno vyšetřit kyčel,

koleno, SI skloubení, urolog. a

gynekolog. příčiny

• Radikulární syndromy (útlak kořene,

nejčastěji výhřezem ploténky)

Výhřez meziobratlové ploténky

Výhřez meziobratlového disku

Vertebrogenní onemocnění

Faktory urychlující proces degenerace:

- přetěžování páteře

- nedostatek pohybu

Pro funkci a morfologii páteře je optimální:

- přiměřená zátěž (různé druhy cvičení)

Kořenové syndromy na DK

• Klinicky významné L5 a S1

• Anamnéza, klinické vyšetření

• CT (pokud stačí vyšetřit 3

segmenty)

• MRI

Radikulární syndrom L5

• Častý

• Oslaben m. extenzor halucis longus a

m. tibialis anterior

• Oslabení patellárního reflexu, nepostaví

se na patu

Radikulární syndrom S1

• Častý

• Slabost a atrofie v m. triceps surae

(menší obvod bérce)

• Objektivně snížen patellární reflex,

nepostaví se na špičku

Syndrom kaudy

Syndrom kaudy

• Komprese kaudy herniací nebo sekvestrem

• Bolesti vyzařující do obou DK, nižší reflexy v

postižených segmentech

• Perianogenitální hypestesie a snížený anální

reflex

• Retence → inkontinence moči

• Při podezření nutná akutní MRI

• Nad kaudou nesmí zapadnout slunce!

Vyšetřovací metody u

vertebrogenních onemocnění

• Anamnesa, klinické vyšetření

• Nativní RTG

• MRI, CT, ev. PMG

• Scintigrafie skeletu

• EMG, SSEP, MEP

Terapie vertebrogenních

onemocnění

• NSAID, analgetika II. typu

• Klid na lůžku

• Myorelaxantia

• Rehabilitace

• Chirurgický výkon

Léčba

• Akutní bolesti

(do 3 měsíců)

- Absolutní klid na lůžku

- Chlad nebo teplo

- Analgetika + myorelaxancia

• Chronické bolesti

(déle než 3 měsíce)

- Přiměřená pohybová aktivita, individuální RHB

- Otestovat vliv tepla

- Analgetika + koanalgetika (myorelaxancia jen při akutní exacerbaci)

Léčba II

• Analgetika a nesteroidní

antiflogistika

- používat krátkodobě

• Opiodní analgetika

- při malém efektu či nesnášenlivosti I.

skupiny

• Myorelaxancia

- používat krátkodobě (max. 2 týdny)

Léčba III

• Kořenové obstřiky:

- aplikace lokálních anestetik k foramen

intervertebrale příslušného kořene

(přechodná úleva na několik hodin)

- epidurální aplikace steroidů + anestetik

(malý efekt u radikulopatií)

Operační léčba

• 1 – 3% nemocných

• Nejčastěji pro výhřez meziobratlové

ploténky

• Pravděpodobnost selhání je 10-30%

(failed back surgery syndrome), v 5-

18% reoperace

Děkuji Vám za pozornost.