alessandro levis soc ematologia linfoma di hodgkin dal miglioramento della prognosi nei pazienti ad...
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Alessandro LevisSOC Ematologia
Linfoma di Hodgkin
Dal miglioramento della prognosi nei pazienti ad alto rischio alla minima
terapia efficace nei pazienti a basso rischio
Linfoma di Hodgkin: malattia curabile in un’elevata percentuale di casi
Problemi aperti
Bilanciare l’effetto positivo di una terapia molto efficace con la sua
tossicità
Efficacia terapeutic
a
Tossicità
Tossicità
Il problema della tossicità tardiva.(da Aleman et al. JCO 21, 3431, 2003)
Utilità di una terapia personalizzata in base a fattori prognostici validi
Utilità di una terapia personalizzata in base a fattori prognostici validi
I fattori prognostici tradizionali degli stadi IA e IIA
Gisselbrecht et al. Eur J Haemat 2005, 75 (S66), 111-114
I fattori prognostici tradizionali degli stadi IA e IIA
VES elevata
Bulky
Localizzazioni ilari
Più di 3 sedi linfonodali coinvolte
Presentazione sottodiaframmatica ?
Localizzazioni “E” ?
… ?
Nei gli stadi avanzati è possibile individuare
pazienti a vera cattiva prognosi ?
Nei gli stadi avanzati è possibile individuare
pazienti a vera cattiva prognosi ?
Risultati dello score di Hasenclever (da Hasenclever et al. NEJM 339, 1506, 1998)
Risultati dello score di Hasenclever
(da Hasenclever et al. NEJM 339, 1506, 1998)
Ruolo prognostico del CD30 solubile (da Nadali et al. Blood 91, 3011, 1998)
Ruolo della risposta dopo 4 cicli di chemioterapiacasistica HD09 GHDSG : freedom from treatment
failure(da Carde al. Ann. Oncol. 13, Suppl 1, 86-91, 2002)
COPP/ABVD BEACOPP
L’esperienza IIL sulla risposta dopo 2 cicli
Da Gallamini et al Haematologica 2006
Altre esperienze analoghe
Da Hutchings et al.Blood 2006, 107, 52-59
Da Zinzani et al.Ann Oncol 2006, 17, 1296-1300
Forse abbiamo a disposizione uno strumento efficace per dividere i casi a prognosi ottima da quelli ad alto
rischio !
Forse abbiamo a disposizione uno strumento efficace per dividere i casi a prognosi ottima da quelli ad alto
rischio !
Problemi aperti
La terapia meno tossica possibile negli stadi:• IA e IIA favorevoli• IA e IIA sfavorevoli
La terapia più efficace negli stadi avanzati
La terapia della predominanza linfocitaria
Il salvataggio dei fallimentiLa terapia degli anziani
La terapia degli stadi IA e IIA
Ottimi risultati di 3 o 4 ABVD + radioterapia
Argomenti aperti: Si può fare una chemioterapia meno tossica
? Quale è la dose minima di radioterapia ? Quale è il campo minimo di radioterapia ? E’ necessaria la radioterapia ?
Quale é la combinazione meno tossica ?
I e II Stadi A favorevoli non laparotomici trial EORTC-GELA H8-F
Terapia N° casi
RC F.F.S.(4
anni)
SURV.(4
anni)
STNI 272 94 % 77 % 96 %
3 MOPP/ABV-Rt If 271 96 % 99 % 99 %
p value n.s. <0.01 =0.06
Una strategia di sola radioterapia trova
difficilmente applicazione anche
nelle forme più favorevoli
Una strategia di sola radioterapia trova
difficilmente applicazione anche
nelle forme più favorevoli
Lo studio tedesco per gli stadi IA e IIA favorevoli
Stadi I e IIA sfavorevoliStadi I e IIA sfavorevoli
I e II Stadi A sfavorevoli : trial tedesco HD8 (Engert et al. JCO 21, 3601, 2003)
I e II Stadi A sfavorevoli : trial tedesco HD8 (Engert et al. JCO 21, 3601, 2003)
I e II Stadi A sfavorevoli : trial tedesco HD8 (Engert et al. JCO 21, 3601, 2003)
Risultati dell’ABVD+STNI vs ABVD+RtIF: dati del gruppo di Milano negli stadi IA e IIA
(da Bonadonna et al. JCO 22, 2835, 2004)
F.F.P.
I e II Stadi A sfavorevolitrial EORTC-GELA H8-U
Terapia N° casi RC F.F.S.(4
anni)
SURV.(4
anni)
6 MOPP/ABV+Rt If
335 84 % 88 % 90 %
4 MOPP/ABV+Rt If
333 88 % 92 % 94 %
4 MOPP/ABV+STNI
327 87 % 92 % 93 %
p value n.s. n.s. n.s.
Negli stadi I e II A la radioterapia IF dopo l’ABVD è sufficiente
Negli stadi I e II A la radioterapia IF dopo l’ABVD è sufficiente
Si può fare una chemioterapia meno
aggressiva dell’ABVD o ABVD like ?
Si può fare una chemioterapia meno
aggressiva dell’ABVD o ABVD like ?
Risultati del VBM + Rt EFdati di Stanford
negli stadi IA e IIA(da Horning et al. JCO 15, 1736, 1997)
Problema della tossicità :polmonare ?da radioterapia ?
Schema VMB modificato ?
(da Gobbi et al. Cancer 98, 2393, 2003)
Farmaci giorni via VBMmg/mq
VbMpmg/mq
Vinblastina 1, 8 Ev 6 6
Bleomicina 1, 8 Ev 10 6 o 4
Metotrexate
1, 8 Ev 30 30
Prednisone 1-5, 8-12 Os - 25
Radiotererpia
Ef-Rt If-RT
Intervallo VBM 28 g.
(87 casi)
(50 casi)
Intervallo VbMp 21 g.
F.F.S.
Risultati del VBM+RtEF vs VbMp+RtIF: dati del GISL negli stadi IA e IIA
(da Gobbi et al. Cancer 98, 2393, 2003)
4 EVE4 ABVD
Radioterapiainvolved field
Radioterapiainvolved field
RANDOM
Valutazione della funzionalità polmonare e cardiaca
• Valutazione di RC e RFS• Valutazione della funzionalità polmonare e cardiaca a un anno
Failure free survival dei 170 casi
0
20
40
60
80
100
120
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
mesi
failu
re fr
ee s
urvi
val
ABVD: 83 casi EVE: 87 casi
ABVD
EVE
p value <0.01
I e II Stadi sfavorevolitrial francese GOELAMS H90-NM
(Le Maignan et al. Blood 103, 58, 2004)
Terapia N° casi
RCchemi
o
F.F.P.(10
anni)
E.F.S.(10
anni)
4 ABVD + Rt Ef
200 79 % 91 % 85 %
4 EBVM + Rt Ef
186 70 % 80 % 75 %
P value =0.04 < 0.01 < 0.01
Schemi meno aggressivi dell’ABVD, anche se
potenzialmente meno tossici possono essere gravati da un
alto relapse rate.
Schemi meno aggressivi dell’ABVD, anche se
potenzialmente meno tossici possono essere gravati da un
alto relapse rate.
Può essere abolita la radioterapia ?
Può essere abolita la radioterapia ?
Risultati di 6 ABVD vs 6 ABVD+STNI 36 Gy:dati dello Sloan-Kettering stadi IA-IIIA
(da Straus et al. Blood 104, 3483, 2004)
Studio canadese + ECOGPFS: i casi sfavorevoli
(da Meyer et al. JCO 23, 4634, 2005)
4 cicli di schemi efficaci come ABVD o ABVD-like sono sovrapponibili a 6 cicli.
Se associata a 4-6 cicli di chemioterapia ABVD-like, la radioterapia extended field può essere sostituita, senza peggioramento della prognosi, dalla radioterapia involved field.
L’abolizione della radioterapia è probabilmente possibile, pur rimanendo un problema aperto
Stadi I e II A Sfavorevoli
Standard: 4 ABVD + Rt IF
Nuovo protocollo EORTC-GELA-IIL
Problemi aperti
La terapia meno tossica possibile negli stadi:• IA e IIA favorevoli• IA e IIA sfavorevoli
La terapia più efficace negli stadi avanzati
La terapia della predominanza linfocitaria
Il salvataggio dei fallimentiLa terapia degli anziani
Superiorità di ABVD e MOPP-ABVD su MOPP (Da Canellos et al. NEJM 327, 1478, 1992)
La terapia degli stadi avanzati: problemi aperti
I cicli più recenti (Stanford V, MEC, BEACOPP ecc.) sono superiori ?
Che ruolo ha la radioterapia ?
Hanno senso le alte dosi all’esordio ?
random
Response evaluation
Stanford V3 months
advanced stage: IIB-IV
MOPPEBVCAD6 courses
ABVD6 courses
Radiotherapy- bulky areas- residual 67Ga+ masses
high dose salvagetherapy
C.R. – P.R.N.R. - progression
calculated number of patients per arm: 110
483624120
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
failure free survival
MOPPEBVCAD
ABVD
Stanford V
P<0.01
Schema BEACOPP
Farmaci giorni
via Standardmg/mq
Intensificato
mg/mq
Bleomicina 8 Ev 10 10
Etoposide 1-3 Ev 100 200
Adriamicina 1 Ev 25 35
Ciclofosfamide
1 Ev 650 1250
Vincristina 8 Ev 1,4 1,4
Procarbazina
1-7 Os 100 100
Prednisone 1-14 Os 40 40
Trial tedesco HD09COPP-ABVD : 288 casiBEACOPP : 498 casiBEACOPP int. : 496 casi
(Diehl et al NEJM 348, 2386, 2003) Quale tossicità per la totalità dei casi ?
BEACOPP intensificato x 4+
BEACOPP standard x 4
8 ABVD
RC, RCU, RP>80%
RadioterapiaBulky – aree residue
RC, RCU, RP>80%
RadioterapiaBulky – aree residue
CT alte dosidi
salvataggio
Studio randomizzato I.I.L.
restaging restaging
NR, RP<80%
Stadi avanzati IPS 3
E’ utile la radioterapia negli stadi avanzati ?
E’ utile la radioterapia negli stadi avanzati ?
Stadi avanzati (III-IV): ruolo di Rttrial EORTC 20884
(Aleman et al NEJM 348, 2396, 2003)
739 casiMOPP/ABV x 4
RC RP
MOPP/ABV x 2 MOPP/ABV x 2
RC RC RP
MOPP/ABV x 2
Random niente (161) vs RT IF (172) RT IF (227)
Stadi avanzati (III-IV): ruolo di Rttrial EORTC 20884
(Aleman et al NEJM 348, 2396, 2003)
Non vi sono dati a favore !
Ruolo della radioterapia negli stadi avanzati
Ha senso un consolidamento con ABMT in fase precoce almeno in certi pazienti ad
alto rischio ?
Ha senso un consolidamento con ABMT in fase precoce almeno in certi pazienti ad
alto rischio ?
Autotrapianto verso chemioterapia convenzionale di consolidamento nelLinfoma di Hodgkin in stadio avanzato ad alto rischio
(da Federico et al. JCO 21, 2320, 2003)
Autotrapianto verso chemioterapia convenzionale di consolidamento nel
Linfoma di Hodgkin in stadio avanzato ad alto rischio (da Proctor et al. Eur. J. Cancer 38, 795-806, 2002)
L’ABMT di consolidamento precoce sulla base di fattori
prognostici evidenziati all’esordio non trova
indicazione.
L’ABMT di consolidamento precoce sulla base di fattori
prognostici evidenziati all’esordio non trova
indicazione.
L’esperienza IIL sulla risposta dopo 2 cicli
Da Gallamini et al Haematologica 2006
Lo studio tedesco per gli stadi avanzati
LH stadio IIB-IV
Staging con PET
2 ABVD
- PET +
salvataggio
4 ABVD
random
Rt bulky No Rt
Nuova ipotesi di studio IIL
Un ringraziamento a tutti i gruppi e i centri che
collaborano agli studi dell’IIL
Un ringraziamento a tutti i gruppi e i centri che
collaborano agli studi dell’IIL
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