alexandre lautrette service de néphrologie et … · caractéristiques des patients ayant une...
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Les dysnatrémies
Alexandre Lautrette
Service de Néphrologie et Réanimation médicale
CHU de Clermont-Ferrand
Universitéd’Auvergne
Osmolalité plasmatique = ([Na] + [K])x2 + [G] + [urée](140 + 4)x2 + 5 = 293 (N: 285-295mosm/L)
Physiologieextracellulaire
vasculaireinterstitiel
[K+] [Na+] [Na+]
eau
osmo plasmatique = osmo ec = osmo ic = 290mosm/L
Physiologieextracellulaire
vasculaireinterstitiel
[Na]x2 ≈ osmo secteur ic
[K+] [Na+] [Na+]
eau
Physiologie
natrémie volume intracellaireHypernatrémie = DICHyponatrémie = HIC
natrémie mouvement d’eau
Physiologie
qNa + eau volume extracellaire↓ qNa + ↓ eau = DEC↑ qNa + ↑ eau = HEC
volume extracellaire ex. clinique
Hypernatremiaincidence
Author
PalewskyPoldermanLindnerHoornStelfoxFunk
Year
199919992007200820082009
Incidenceon admission
N and (%)
18/7836 (0.2)34/389 (8.7)21/981 (0.5)10/1843 (0.5)
10534/151436 (6.9)
Journal
Ann Intern Med*Crit Care Med
Am J Kidney DisNephrol Dial Transplant
Crit CareIntensive Care Med
ThresholdPNa mmol/L
150149149150145145
IncidenceICU-acquired
N and (%)
85/7818 (1.1)22/3355 (6.2)71/960 (7.4)
130/1833 (7.1)2157/8142 (26.5)
-
*, in the hospital
[Na] > 145 mmol/L
Causes de mortalité de l’hyperNa ? (neuro/atelectasie)Impact de LAT dans la relation hyperNa / mortalité ?
Hypernatremia
Assess volume status
Euvolemia(no edema)
no change in total body Na⇘ total body water
Hypovolemia⇘ total body Na
⇘ total body water ++
Hypervolemia⇗ total body Na ++ ⇗ total body water
UNa analysis
< 20 mmol/L variable> 20 mmol/L > 20 mmol/L
Extra renal losses
VomitingDiarrheaExcess sweatingFistulae
< 20 mmol/L
Hypernatremia
Renal losses
Osmotic or loopdiuretics
PostobstructionIntrinsic renal disease
Assess volume status
Hypovolemia⇘ total body water ++
⇘ total body Na
UNa analysis
> 20 mmol/L
Parikh C
Hypervolemia⇗ total body water⇗ total body Na ++
> 20 mmol/L
Sodium gains
Primaryhyper-aldosteronism
CushingHypertonicdialysisfluid infusion
Euvolemia(no edema)
⇘ total body waterno change in total body Na
Renal losses
Diabetesinsipidus
variable
Extra renallosses
RespiratoryDermalHypodipsie
Hypernatrémie en réa
Hypernatrémie à l’admission tableau
Hypernatrémie acquise lors de la réa :- remplissage NaCl 0,9%- Lasilix
Hypernatrémie en réaHypernatrémie acquise lors de la réa :
- remplissage NaCl 0,9%NaCl: 9g/L 9 x17,1 =154 308 mosmol/L
Liquide hypertonique
Hypernatrémie en réaHypernatrémie acquise lors de la réa :
- remplissage NaCl 0,9%NaCl: 9g/L 9 x17,1 =154 308 mosmol/L
Liquide hypertoniqueDc: hypernatrémie + hyperchlorémieTtt: 0 ou apport d’eau libre
Hypernatrémie en réa
Hypernatrémie à l’admission tableau
Hypernatrémie acquise lors de la réa :- remplissage NaCl 0,9%- Lasilix
Hypernatrémie en réaLasilix urine hypotonique (Nau <100mmol/L)
Urine1L
sang 0,7LUrine iso-osmotique au plasma ([Na] =140)
0,3L Urine sans osmol (eau libre)
[Na] = 140
[Na]u = 100
[Na]u = 140
[Na]u = 0
Hypernatrémie en réaLasilix urine hypotonique (Nau <100mmol/L)
Urine1L
sang 0,7LUrine iso-osmotique au plasma ([Na] =140)
0,3L Urine sans osmol (eau libre)
[Na] = 140
[Na]u = 100
[Na]u = 140
[Na]u = 0
Perte eau > NaCl
Hypernatrémie en réaHypernatrémie acquise lors de la réa :
- LasilixDc: hyperNa + hypoK + hyperbasémieTtt: i) arrêt lasilix et apport d’eau libre
ii) poursuivre la déplétion avec sous compensation de la diurèse par eau libre
Hypernatrémie en réaEx: Déplétion d’un homme de 90kg IOT pour pneumopathie inhalation post-op
Lasilix diurèse 5L en 24h, poids 88kg…..mais [Na]: 143 147mmol/L
Hypernatrémie en réa[Na]u : 30mmol/L, [K]u : 35; [urée]u : 90Osmou : 220
3,8L urines iso-osmo + 1,2L d’eau libre……
Hypernatrémie en réa[Na] : 147mmol/L pour 88KgPour rétablir [Na] : 140
88kg x 60% = 53 L d’eau147 x 53 = 7790 mmol (euvolémie)7790/140 = 55,6 LSoit un déficit de 2,5L d’eau
Déficit d’eau = 0,6 x poids x (1-([Na]/140))
Hypernatrémie en réaLasilix forte dose avec compensation
de diurèse vol à vol au-delà de 300cc/2h, par Glucosé 2,5%Ex: diurèse de 800cc compensation de 500cc
Hypernatrémie en réaEx: diurèse de 800cc compensation de 500cc[Na]u = 60mmol/L (forte dose de Lasilix)Diurèse de 340cc en iso + 460 eau libre/2hPerte : 300cc iso + 500cc (NaCl + eau) /2hApport: 160 (hydratation) + 500 (compens): 660 d’eau libre/2hBilan: diurèse de 140cc iso (300-160)
140 x 12h = - 1,7 Kg poids car diurèse iso NaCl + eau remplacés par eau hypoNa
Hypernatrémie en réaLasilix forte dose avec compensation
de diurèse vol à vol au-delà de 300cc/2h, par Glucosé 2,5%Ex: diurèse de 800cc compensation de 500cc
Compensation des pertes hypotoniques urinaires et maintien de la déplétion!!!! Kalièmie, bicarbonatémie !!!!
Fausse Hyponatrémie
hyponatrémie sans hypo-osmolalité
hyperprotidémie, hypertriglycéridémie
hyponatrémie avec hyper-osmolalité
hyperglycémie, mannitol
Hyponatrémie, définition
hyponatrémie < 135 mmol/l (?) -2DS; -3DS ?
hyponatrémie modérée <130 mmol/L (?)
hyponatrémie sévère < 125 mmol/ L (?)
hyponatrémie symptomatique
hyponatrémie aiguë < 48 h (?)
hyponatremia, incidence
Hoorn NDT 2006
< 135 mmol/l
hyponatrémie
< 125 mmol/l
38% 2%
Funk ICM 09 18% 7%
Stelfox CC 08 12% -
Caractéristiques des patients ayant une hyponatrémie en réanimation(source Cub-Réa 1997-2001, d'après Offenstadt 2003)
PNa <121 mmol/L Pas d'hyponatrémie pNo patients 1332 94861 <0,01Age (ans) 59,1+/-16,8 55,5+/-19 <0,01Femme (%) 50,4 41,8 <0,05Charlson = 2* 11+/-32 9+/-29 <0,01IGS2 42,3+/-19,6 36,9+/-22,1 <0,01IGS2, corrigé 37,3Oméga total 107,7+/-209,4 99,5+/-211,8 nsmortalité en réanimation (%) 17+/-37 17+/-37 nsmortalité hospitalière (%) 24+/-43 21+/-41 <0,05
*, >1 comorbidité ou 1 si comorbidité sévère
Incidence on admission was 1.4%
Hyponatremia and outcome
Extra renal losses
VomitingDiarrheaThird spacingof fluids
pancreatitisburns
Malnutrition
< 20 mmol/L
Euvolemia(no edema)
⇗ total body waterno change in total body Na
Glucocorticoiddeficiency
HypothyroidismStressDrugsSIAD
> 20 mmol/L
Hyponatremia
Renal losses
Diuretic excessMineralocorticoid
deficiencySalt loss nephropathyRenal tubular acidosisKetonuriaOsmotic diuresisCerebral salt wasting
Assess volume status
Hypovolemia⇘ total body water⇘ total body Na
UNa analysis
> 20 mmol/L
Hypervolemia⇗ total body water ++
⇗ total body Na
> 20 mmol/L
Acute orChronique
Renal failure
< 20 mmol/L
NephroticsyndromeCirrhosis
Cardiac Failure
Parikh C
algorithme d’analyse
< 20 mmol/LU/p osm <1
Primary polydipsiaPoor dietary intake
Hyponatrémie en réa
Apport d’eau libre inadaptéOu réabsorption inadaptée d’eau libre
S(I)ADH !!! La volémie en réa est controlée par le Dr, pas par l’ADH !!!
cas clinique
homme 52 ans, sans antécédent ni traitement asthénie ++ depuis 2 mois amaigrissement -6kg/3 moisTA=140/80mmHg, FC=85/min, T=37.2°Cpas de signe clinique de deshydratation
62 g/lPprotide
6.1 mmol/lPglucose
320 mmol/lPuric aid
0.86 mmol/lPphosphorus
24 mmol/lCO2T
80%Prothrombinratio
79 mmol/lPCl
285 000 G/lPlatelets2.8 mmol/lPK
10.5 Giga/lWBCs110 mmol/lPNa
39%Ht111 µmol/lPcreat
13.1 g/dlHb4 mmol/lPBUN
cas clinique
62 g/lPprotide
6.1 mmol/lPglucose
320 mmol/lPuric aid
0.86 mmol/lPphosphorus
24 mmol/lCO2T
80%Prothrombinratio
79 mmol/lPCl
440 µmol/lUurea285 000 G/lPlatelets2.8 mmol/lPK
75 mmol/lUCl10.5 Giga/lWBCs110 mmol/lPNa
20 mmol/lUK39%Ht111 µmol/lPcreat
60 mmol/lUNa13.1 g/dlHb4 mmol/lPBUN
cas clinique
TRT : 2 L NaCl 9% / 12 heures
T0, H2O = 0,6 x P → 42L et PNa = 110 mmol/L TotNa = H2O x PNa = 4400 mmol
H12, [H20 = 42L + DH2O (1L)] = 43LNatot = 4400 (euvolémie)PNa= 4400/43 = 102 mmol/L
Homme 70 kg, PNa = 110 mmol/LUurée= 440 mmol/L, UNa = 60 mmol/L, UK = 20 mmol/LUosmol ≅ [440 + 2x(60+20)] = 600 mmol/LTRT : 2 L NaCl 9% / 12 heures = 600 mmol NaClSIADH en euvolémie → élimination des 600 mmol
[Uosmol=600 mmol/L] → 600 mmol = 1 litre de diurèse
Apports = 2 L gain net H2O = (2L - 1L) = 1L
hyponatrémie
conséquences de l’hyponatrémie
conséquences du traitement de l’hyponatrémie
neuroencéphaliques
Traitement de l’hyponatrémie proprement dite
Risque de myélinolyse centro-pontine
Adrogue HJ NEJM 2000
> 48 h
Adrogue HJ NEJM 2000
> 48 h
Adrogue HJ NEJM 2000
> 48 h
The outcome in both group 1 and 2 patients, who were treated with intravenous sodium chloride therapy, was significantly better (P<.01) than that in group 3 patients, who were treated with fluid restriction.
Arieff 1999
G1, IV sodium chloride before the onset of repisatory insuficiency, G2, IV sodium chloride after respiratory insuficiency
N=17 N=22
N=14
0.7 mmol/L 0.8 mmol/L 0.1 mmol/L
mmol/L per hour
Prompt correction of serum Na may significantlyimprove survival
N=168
PNa < 115 mmol/L
à H 48 : Survivants : PNA=127 mmol/L vs DC : PNa=119 mmol/L (P=0.0016)
FDR indépendant du caractère symptomatique ou non de l’hyponatrémie
Nzerue 2003
Treatment of hyponatremia
Traitement de l’hyponatrémie proprement dite
Domaine de la médecine non factuelle…
« eminence based medicine or common sensemedicine »
Mots clés :
Intensité
Rapidité d’installation
Symptomatologie associée
traitement de l’hyponatrémie proprement dite
1) hyponatrémie non sévère NaP > 125 mmol/LBut : éviter qu’elle ne s’aggrave Diagnostic et traitement étiologique +++
2) hyponatrémie aiguë et Uosmol < 150 mosmol/kg/H2OBut : laisser vivre la diurèse, attention à K+
3) hyponatrémie sévère non symtomatique et Uosmol > 150 mosmol/kg
but : éviter les complicationsattention à l’hypoxie et à l’hypoKdiagnostic et traitement étiologique +++restriction des apports hypotoniques +++
Traitement de l’hyponatrémie proprement dite
Δ PNa+0,5 mmol/L/h max 12 mmol/L en 24hmax 18 mmol/L en 48h
4) hyponatrémie sévère et symptomatique et Uosmol > 150 mosmol/kg/H2O
NaP 1 à 2 mM/hΔ Nap de 4-5 mM (max 8-10) : hors zone à risque (Na > 120)Si convulsions ou coma profond NaCl hypertonique +++
Traitement de l’hyponatrémie proprement dite
Δ PNa+0,5 mmol/L/h max 12 mmol/L en 24hmax 18 mmol/L en 48h
4) hyponatrémie sévère et symptomatique et Uosmol > 150 mosmol/kg/H2O
NaP 1 à 2 mM/hΔ Nap de 4-5 mM (max 8-10) : hors zone à risque (Na > 120)Si convulsions ou coma profond NaCl hypertonique +++
Si apparition de signes de MCPDiminuer la natrémie à 120-125 puis correction lente
Conclusion
- [Na] ic mouvements d’eau
- qNa + eau ec (examen clinique)
- analyser les urines (osmou et Nau)
- ttt de l’hyponatrémie à adapter à la
clinique et à la vitesse d’installation
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