alger - saetd-dz.com · 1 algies faciales du sujet agé 8 – 9 octobre 2015 x éme congrès...
Post on 28-Mar-2019
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Algies faciales du sujet agé
8 – 9 octobre 2015
X éme Congrès National de lutte contre la douleur
Alger
Pr Alain Serrie
Service de médecine de la douleur, médecine palliative
Lariboisière, Université Sorbonne Paris Diderot, INSERM U705-CNRS 8206
Académie Nationale de Médecine
2
Conduite à tenir devant une algie faciale
Algie faciale
Douleur continue Douleur paroxystique
Algie récente
Algie ancienne
Décharges (sec)
Névralgie V ou IX
15 min à 1h
AVF
3
Algies faciales continues
Algie récente
Examen neuro normal Déficit neurologique
Patho ORL
Patho Stomato
Eruption vésiculaire
ZONA
Neuro-imagerie
SEP, Tumeurs,
méningo-encéphalite
Patho vx
4
Algies faciales continues
Algie ancienne
Aggravée par la manducation:
ADAM
Trbles du sommeil,
du comportement:
Algie Psychogène
Déficit sensitif du V:
ATCD connus: D. neuropathique
Pas d’ATCD connu: Neuro-imagerie
Algie secondaire
5
Innervation Cranio-Faciale
Trijumeau, C1,C2, Glosso-pharyngien
6
NEVRALGIES CRANIO-FACIALES
NEVRALGIE DU TRIJUMEAU (V)
NEVRALGIE DU GLOSSO-PHARYNGIEN
NEVRALGIE DU NERF INTERMEDIAIRE DE
WRISBERG (VII bis)
NEVRALGIE D’ARNOLD ( N. OCCIPITAL)
7
Névralgie Faciale
Essentielle
Névralgie Du Trijumeau
«Tic Douloureux de
Trousseau »
8
Arétée de Cappadoce
Avicenne ‘Tortura oris’
9
Névralgie Faciale Essentielle
Symptomatologie Clinique (1)
Le diagnostic de Névralgie
Faciale Essentielle
doit être réservé aux patients
dont les douleurs répondent aux
critères suivants :
Coup de couteau, éclair,
décharge électrique
• Unilatérale
• Paroxystique
• Localisée à une ou plusieurs
branches du V
10
Névralgie Faciale Essentielle
Symptomatologie Clinique (2)
Déclenchée par : mastication, se laver, se raser..
Existence fréquente d’une ‘zone gâchette’
Intervalle libre possible entre les crises
Examen neurologique normal
Efficacité du Tegretol
Examens complémentaires : Scan, Angio-IRM...??
11
Zone Gâchette – Trigger Zone
12
Sur le plan paraclinique
Scanner, IRM, Angio-IRM
permettent d’éliminer rapidement et sans risques les névralgies symptomatiques d’origine tumorales, vasculaires ou une sclérose en plaques (fréquence 4%)
13
Sclérose en Plaques - IRM
Méningiome de l’arête Sphénoïdale Méningiome du Rocher
Neurinome du Trijumeau
Kyste épidermoïdes
Angiome Fosse Postérieure
conflit
14
trijumeau
gasser
Boucle vasculaire
15
Traitement Médical
TEGRETOL (Carbamazepine) 600 à 800mg/j ( 3 à 4c/j)
- Débuter par 1/2c et augmenter de 1/2c tous les 2 à 3 jours
- A prendre 1h avant les repas
- La forme LP semble moins efficace
Effets secondaires : Fatigue, somnolence, vertiges…
Anémie, thrombopénie
Surveillance hématologique
en début de traitement
Efficacité remarquable dans plus de 90% des cas
Si plus de crises depuis 3 semaines, diminuer de 1/2c
tous les 3 à 4 jours
16
Traitement Médical
Lioresal (Baclofene) : 5 à 6c/j, ou 3 à 4 si en association
avec le Tegretol
Neurontin (Gabapentine) : 1200 à 2000mg à doses
progressives
Dihydan (Phénytoïne). 300 à 500mg/j
Rivotril (Clonazepam) : 2 à 5 gouttes 3 fois par jour
Lamictal (Lamotrigine)
Depakine, Trileptal, Epitomax….
Lyrica (Prégabaline) 75 à 600 mg/j
Ces médicaments ne sont prescrits qu’en cas d’échec
ou d’intolérance au Tegretol
17
Alcoolisation Périphérique
Nerf sus-orbitaire ( V1 )
Alcoolisation périphérique
Nerf Sous-Orbitaire ( V2 )
18
Névralgie Faciale Essentielle
Thermocoagulation Sélective et
Différentielle du ganglion de Gasser
Williams H. SWEET
(1969)
19
Destruction sélective des fibres
A delta et C
A Delta, C Pain
Analgesia without
anesthesia
A alpha, beta Touch
20
21
THERMOCOAGULATION - BLUSH V3
BLUSH V3 ET V2
Radiographie de profil
22
COMPLICATIONS
Anesthésie partielle ou totale du V :
Douleurs de déafférentation.
Anesthésie cornéenne, kératite, ulcère
cornéen.
Infection (méningite, abcès cérébral) ?
Accident vasculaire cérébral ? Poussée T.A.
Diplopie (Proximité des oculomoteurs).
Mortalité 0% (1976-2010 : 4800 cas).
26
Irradiation Stéréotaxique du Trijumeau Gamma knife
( 70 Gy ) ??
27
Sur le plan thérapeutique
Thermocoagulation du ganglion de Gasser : • atraumatique et efficace rapidement mais au prix d’une
hypoesthésie
• sous AG de quelques minutes, hospitalisation 1 ou 2 jours,
• Pourcentage de succès > 90%,
• mortalité nulle dans notre série de 4900 cas (1975 – 2015)
L’injection rétro-gasserienne de glycérol et la compression par ballonnet gonflable (Fogarty) • récidives plus fréquente et précoce
28
Sur le plan thérapeutique
La décompression micro-vasculaire (Janetta) nécessite un abord chirurgical de la fosse postérieure qui n’est pas sans risques chez les sujets âgés (mortalité 0,5%)
- Avantage théorique : soulagement sans troubles déficitaires
- Indications à privilégies : sujet jeune ou localisation territoire ophtalmique (V1)
le traitement par irradiation stéréotaxique du trijumeau (Gamma Knife) récemment proposé
- efficacité durable pas encore prouvée de façon indiscutable
- délai de plusieurs semaines (inacceptable chez des patients en période de crise)
- Les indications de cette technique atraumatique semblent néanmoins se multiplier
29
Autres algies faciales
30
Zona ophtalmique
PRIMO-INVASION=VARICELLE
• ATT. GGL
- .rachidiens: Thoraciques ou lombaire
- Gasser – crâniens
RESURGENCE = ZONA
• VIRUS QUIESCENT dans ganglion rachidien
• INFLAMM. GGL.= DOULEUR
• MIGRATION=ERUPTION DERMIQUE / OCULAIRE
• IMMUNODEP.=Diffusion .HEMATOGENE
31
TOPOGRAPHIE
RACHIDIENNE 75%
• INTERCOSTAL 70%
• CERVICAL 10%
• LOMBOABDOMINALE 15% CEPHALIQUE 25%
• OPHTALMIQUE 23%
• BUCCOPHARYNG. V2 V3
• VII bis ,Auriculaire
32
TRAITEMENT ZONA AIGU
ANTIVIRAUX
• Produits : Acyclovir , Valacyclovir
• Posologie : doses élevées/ 7 jours
• Précocité: moins de 72 heures après l’éruption
ANTALGIQUES
• AINS ++= mais sujet âgé
• DERIVES MORPHINIQUES - Tramadol
- Morphiniques ( M retard, durogesic)
ANTINEUROPATHIQUES
• AE : Clonazepam, Gabapentine
• Anti dépresseurs : tricycliques
Autres TTT si echec
• Corticothérapie?
• Radiothérapie?
• Blocs analgésiques
33
Qu’est ce que la Capsaïcine?
8-méthyle N-vanillyle 6-nonénamide: composé actif du piment rouge. Capsaïcinoïdes
• Activation des récepteurs des vanilloïdes (TRPV1 : transient receptor potential vanilloid 1)
Mode d’action en 2 temps :
• Stimulation à court terme : douleur à l’application
• Désensibilisation :
- augmentation du seuil de détection des sensations douloureuses
Patch cutané de capsaïcine à
forte concentration (8%)
Indiqué dans le « traitement des
douleurs neuropathiques
périphériques chez les adultes
non diabétiques,
seul ou en association avec
d’autres médicaments
antidouleur. »
34
Effet de Qutenza™ : désensibilisation des nerfs
périphériques
(marquage histochimique de PGP 9.5)
Avant traitement
Fibres nerveuses épidermiques
Nerfs dermiques
Après 7 jours de traitement
Réduction de la densité de
fibres nerveuses épidermiques
35
Procédure en cas de DN au niveau
du tronc
Appliqué pendant 30 minutes (pieds) ou
60 minutes (corps) pour une durée
d’efficacité de 3 mois
Actuellement disponible et pris en charge
en Europe dont France, Allemagne,
Autriche, Grande-Bretagne, Irlande, Pays-
Bas, Portugal etc
36
Algie faciale atypique d’allure
neuropathique: « dent fantôme »
Etiologie: 3% soins dentaires ( Douleur préalable, Geste douloureux )
Douleur neuropathique:
- brûlures, dysesthésies
- « sensation fantôme » dentaire (zone édentée , extension vers les autres dents)
- localisation : unilatérale, dentaire, sous orbitaire, linguale ( ext DS) et massif incisivo- canin
- allodynie zone édentée, hypoesthésie , hyperpathie
- fact. déclenchants: contact , air ou aliments chaud/froid , percussion des dents
Signes associés : œdème gencive, rougeur de la joue
37
Neuropathie sous orbitaire ( traumatisme
malaire, chirurgie de Caldwell Luc)
Etiologie:chir sinus maxillaire, traumatisme malaire
Nerf infra orbitaire et dentaire
Clinique:
• brûlures, dysesthésies
• unilatérale, sous orbitaire, lèvre , aile du nez , massif incisivo- canin
• « sensation fantôme »
• fact déclenchants: contact , aliments chaud/froid , percussion des dents
Signes associés :
- allodynie contact, hyperpathie anesthésie
- rougeur , œdème de la joue
38
ADAM musculo-aponévrotique
Algodysfonction musculaire Okeson 96 Douleur
• sourde locale ( muscles manducateurs, zone pré auriculaire,
ATM)
• augmentée par mobilisation mandibule
• fluctuante sur la journée et dans le temps avec rémission
Prévalence
• 5% aux USA
Points « trigger »
• douloureux + douleur référée +
palpation de zones indurées
musculaires
Amélioration par le spray de froid +/- AL
in situ
39
ADAM musculo-aponévrotique
Algodysfonction musculaire Okeson 96
Autres symptômes:
• Parafonctions+++(bruxisme)
• Signes locaux: raideur musculaire, malocclusion , limitation douloureuse de l’ouverture buccale
• Signes auditifs ( acouphène),vertiges
• Céphalée de tension
Facteurs associés :stress depression, troubles du sommeil
Incidence: dramatisation, somatisation
40
41
Détection des mauvaises habitudes (Serrement, bruxisme)
Correction occlusale, rééquilibrage Gymnastique, relaxation, biofeedback
Gouttière+++
Antidépresseurs Myorelaxants anxiolytiques
PsychoTTT relaxation+
Antalgiques Points trigger( cryo, AL) Topiques (capsaicine) Physiothérapie ( TENS)
Traitement de l’ADAM
Chirurgie ?
42
Algie myofasciale « pseudo-Arnold »
Muscles impliqués: trapeze splenius
43
Stomatodynie ( glossodynie….)
Bogduk 93, Zakrzewska 95……
Douleur
Localisation
• Au niveau de la muqueuse bucco-pharyngée sans lésions visibles
• Langue palais gencives lèvres pharynx
• Bilatérale et symétrique
Intensité variable :simple dysesthésies ou douleur extrême
Type : brûlures, picotements , impression
Rythme
• Continue , diurne, rarement la nuit, peut être accompagnée de troubles du sommeil
• Spontanée, calmée lors des repas, peut être aggravée par la parole, la mastication, certains aliments épicés
• Evolution variable sur plusieurs années avec des moments de rémission
top related