allaitement maternel mlle catteeu jennifer sage-femme jennifertteeu@hotmail.fr
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Cours du 05 juin 2013 IFSI Evreux première année
Allaitement Maternel
Mlle Catteeu Jennifer
sage-femme
jennifer.catteeu@hotmail.fr
Généralités ALLAITER son enfant est PHYSIOLOGIQUE
Quelques éléments épidémiologiques
- le choix de l’allaitement concerne 800 000 couples
- peu d ’allaitement maternel :
50% en maternité
10% à J10
<5% à 3 mois
- durée moyenne : 10 semaines
Lait de mère = MODELE DE NUTRITION des Nés et des nourrissons
Généralités
Allaitement exclusif
Allaitement partiel : si associé à une autre alimentation
(lait artificiel, eau, diversification alimentaire)
Alimentation active : succion au sein
Alimentation passive : tasse, cuillère, SNG,paille,seringue
Généralités
Quelques éléments épidémiologiques
- + de femmes étrangères (80% versus 50%)
- + fréquent si :
âge maternel
niveau d ’étude
femmes non fumeuses pendant la grossesse
préparation à l ’accouchement
pas de déclenchement à l ’accouchement
Généralités
Quelques éléments historiques
- 1900 : 90% de décès chez les enfants non allaités au sein
Allaitement par la mère ou une nourrice
- guerre de 14 -18 :essai LV (eau, sucre…, modifié)
- 1950 : 2/3 AA grandes pubs des laits en poudres
Oubli peu à peu de ce qu’est l’allaitement
( « culture biberon » )
Apparition d’idées reçues
Enjeux pour la santé des enfants :
- 1,3 millions de vie sauvées par an dans le monde
si AM exclusif pdt 6 mois (vs 10 millions)
- diminution de la mortalité par diarrhée et pneumonie
- meilleur développement cognitif
AA : augmentation de la morbidité à cours et long terme
(diahrée, ECUN, otite, méningite, bronchiolite, troubles urinaire)
(obésité, allergie, maladie cardiovasculaire)
Enjeux pour la santé des mères : court/moyen/long terme
- involution utérine facilitée
- risque diminuée d'hémorragie du post partum
- retour plus rapide au poids antérieur à la grossesse
- espacement des naissances (retour de couche plus tardif)
- reminéralisation osseuse augmentée (diminution des troubles de l'ostéoporose, fracture col du fémur)
- diminution des cancers ovaire/sein
- équilibre psychologique (prévention des maltraitances / abandon)
Le sein
Développement du sein
- présence de toutes les structures à partir de la 6ème sem de gestation
- imprégnation par les hormones maternelles : sécrétion par le Nné de « lait de sorcière »
- phase de latence
- puberté : développement (taille, couleur, volume)
Le sein
Développement du sein
- grossesse : plein développement :
cellules glandulaires : x°, vol
vaisseaux sanguins et lymphatiques : x°, dilatation
aréole : + épaisse, + résistante, tubercules de Montgomery (odeur)
prêt dès le 4ème mois
- sevrage : état antérieur en 3 semaines
Le tissu glandulaire :
• 60 % du volume
• Derrière l'aréole
Le tissu graisseux :
• Intimement lié au tissu graisseux
• Forme de « coussinets graisseux » +/- vol
• Séparé la glande de la peau en avant
• Sépare la glande du thorax en arrière
Anatomie du sein : Le tissu glandulaire
- 15 à 20 lobes de tissu glandulaire entourés de tissu conjonctif
- 20 à 40 lobules par lobe
- 10 à 100 acini (ou alvéole) par lobule
Sécrétion lactée :
acini canaux lactifères (Ø : 0,12mm) sinus lactifères (Ø : 2mm) 5 à 20 pores au niveau de l ’aréole
- vascularisation riche +++ (artério-veineuse, nerveuse, lymphatique)
Anatomie du nouveau-né :
- les lèvres : prise du sein, étanchéité
- la langue : 17 muscles, stimule les récepteurs aréolaire
- les joues « boules de Bichat »: stabilisation du mamelon
- la machoire sup et inf :rétrognathie physiologique facilite l'éjection du lait
- le palais « dur » : malléable chez le nné, facilite l'extraction du lait
- le palais mou : se relève, évite les fausses-routes par le nez
- l'épiglotte : s'abaisse, évite l'inhalation bronchique
Le sein
Physiologie de la lactation
- accouchement : chute des oestrogènes et progestérone
sécrétion de prolactine (hypophyse ant)
synthèse intracellulaire (acini )
(lactose, protéines, lipides)
Le sein
Physiologie de la lactation
- tétée : stimulation du mamelon
sécrétion d ’ocytocine (hypophyse post)
émotions
contraction des fibres myoépithéliales
Ejection du lait Circulation vasc
Le sein
Quelques remarques...
- aucun rapport entre le volume du sein
et sa capacité à produire du lait
–
- pas de rôle de la forme des mamelons
- rôle +++ de l ’ambiance
- respect de la pudeur
- pas de commentaire défavorable...
Composition du lait
Colostrum
• précurseur de lait mature
- liquide visqueux, jaunâtre
- présent dans les acini
- sécrété pendant les 1ers jours post-natals
- quantité variable : 10 à 100ml j ( 30mlj), dans les 30-40h post-partum
- forte densité, faible volume
Composition du lait
Colostrum
• comparaison avec le lait mature
- - de lactose, graisses, vit hydrosolubles
- + protéines, vit liposolubles (A, E, K)
- + sels minéraux (sel, zinc)
- très riche en Ig et autres substances protectrices
Composition du lait
Colostrum
• adapté aux besoins du Nné
- immaturité rénale (vol de liquide)
- début de production de lactase et autres enzymes intestinales
- facteurs de croissance
- immaturité de la muqueuse intestinale ( tapis d’Ig pas d’adhésion des bactéries, virus…)
Passage de la vie intra-utérine à une vie en milieu septique
Composition du lait Lait mature : à partir de J3-J4• Protides :
- excellente digestibilité
- induction d’une flore microbienne équilibrée
• Lipides :
- part la + imp du pouvoir énergétique
- riches en acide linoléique essentiel (7 à 12% des AG totaux)
- absorption facilitée par la présence de lipase
Composition du lait
• Sels minéraux :
- faible teneur en Na (adaptée aux capacités physiologiques du Nné)
- pauvre en calcium mais coefficient d’absorption proche de 100%
• Vitamines :
- dépendent de l’état nutritionnel de la mère
- suffisant sauf vit D et K : supplémentation médicamenteuse
Composition du lait• Facteurs immunologiques :
- moyens de défense non spécifiques
Facteurs favorisant la croissance de bifidobacterium (destruction des entérobactéries et germes anaérobies)
Lactoferrine : captation du fer indispensable à la croissance des colibacilles et des candida
Lysozyme : lyse des parois bactériennes
- moyens de défense spécifiques
IgA dirigées contre de nombreux Ag bactériens
Lymphocytes T et B, macrophages
Composition du lait
Evolution du lait
• selon l’âge gestationnel :
- vol chez une mère d’enfant prématuré
- protéines : avec le temps chez une mère d’enfant à terme
avec le temps chez une mère d’enfant prématuré
- lactose, graisse : chez une mère d’enfant prématuré
- sodium, chlore : chez une mère d’enfant prématuré
- calcium, phosphore : identique
Composition du lait
Evolution du lait
• selon l’âge gestationnel :
Encourager la mère d’un enfant prématuré à allaiter ( lait de lactarium : concentration protéique et énergétique car pool de lait mature)
Enrichir ce lait en phosphore et calcium
Composition du lait
Evolution du lait
• selon le stade de lactation :
- colostrum : J0-J4
- phase transitionnelle : J5-J15
- lait mature > J15
- phase de de la lactation : retour à une composition proche du colostrum (protection par Ig+++)
Composition du lait
Evolution du lait
• avec le temps :
- [IgA sécrétoires]
- [lactoferrine et lysozyme]
!!! Pas d’analyses biochimiques individuelles
• au cours de la tétée :
- [graisses]
- satiété
- régulation du vol ingéré
Composition du lait
Evolution du lait
• d’un sein à l’autre :
- préférence pour un sein (jumeaux)
• selon le régime alimentaire de la mère et selon les pays :
- mères végétariennes ou esquimaux (poisson) : variation de la qualité des graisses et des AG
- la qualité des nutriments du lait ne dépend pas de l’état nutritif de la mère
Digestion du lait de femme
Digestion et absorption des glucides
- digestion : intestin grêle proximal (mais rôle d l’amylase salivaire)
- immaturité du système de digestion et utilisation des amidons (1ers mois)
- digestion fonctionnelle dès la naissance :
disaccharides (disaccharidases)
saccharose et maltose (delta-glucosidase)
lactose (bêta-galactosidase)
Digestion du lait de femme
Digestion et absorption des glucides
- mais malabsorption physiologique du lactose ( fin du 2ème mois)
si apport > 4,5g/kg/j : fermentation dans le colon coliques du nourrisson
Bonne digestibilité des glucides du LF
Digestion du lait de femme
Digestion et absorption des protéines
- sécrétion pancréatique des enzymes protéolytiques suffisante dès la naissance
- mais pas d’apport excessif (immaturité rénale)
Protéines du LF toujours complètement absorbées
Digestion du lait de femme
Digestion des lipides
- activité lipolytique du LF
- chez le prématuré :
meilleure absorption des graisses du lait
immaturité de la sécrétion de lipase pancréatique
mais il existe une lipase linguale
Digestion du lait de femme
Digestion des lipides
- chez le Nné à terme :
excrétion des graisses dans les selles : 5-10% des graisses ingérées
coefficient d’absorption : 96% à 1mois1/2
moins bonne absorption des graisses du LF conservé (pasteurisé ou lyophilisé)
Bonne digestibilité des graisses du LF
Malabsorption des graisses du LV
Digestion du lait de femme
Meilleure régulation de la satiété et de la croissance pondérale
Adaptation au Nné et au nourrisson
Bonne digestion
Les étapes de la mise au sein :
- Préliminaires : maman et bébé se cherchent
Position +++, tubercules de Montgomery
- L'appâtement : pré-lait, aqueux et sucré
- latence : rien ne coule, délai de réponse du système neurologique, hormonal, sanguin... impatience du nouveau-né
- « le lait monte » : picotement, chaleur, gonflement, CU
...
mouvements de succion rapides, peu ou pas de mouvements de déglutition
Conduite de l’allaitement - le flux d'éjection :
jets puissants se succèdent pendant quelques minutes
mouvements de succion amples avec déglutition
-puis nouvelle phase de latence
succion nécessaire pour relancer un cycle
- période réfractaire : il n'y a plus de flux d'éjection
1 mouvement de déglutition puis 4-5 mouvements de succion puis l’enfant lâche le sein
- proposer l'autre sein (non obligatoire)
- commencer par l'autre sein à la tétée suivante
• Position du bébé +++
- face contre sa mère, tête dans l’axe du corps, estomac contre estomac
- pas de rotation de la tête ni du sein
- oreille, épaule, hanche du bébé alignées
Déroulement de la tétée
Conduite de l’allaitement
• attendre que le bébé ouvre bien sa bouche
la mère soutient son sein avec la main
(pouce au-dessus, autres doigts en dessous, en arrière de l’aréole)
effleure les lèvres de bébé avec le sein
le bébé doit ouvrir grand la bouche
Déroulement de la tétée
Conduite de l’allaitement
• Bien mettre le bébé au sein et garder la bonne position
mère bien installée
amener le bébé au sein
mamelon centré sur la bouche du bébé,
gencives sup et inf sur l’aréole
déclenchement réflexe de succion
Déroulement de la tétée
Conduite de l’allaitement
• Enfant bien positionné +++
enfant calme et détendu
menton et bout du nez touchant le sein
lèvre sup retroussée sans crispation
lèvre inf complètement retroussée
mouvements de la tempe du bébé au rythme des mouvements de succion + bruits de déglutition
Déroulement de la tétée
Conduite de l’allaitement
•Madone
•Madone inversée
•Ballon de rugby
• Sur le coté
Positions d'allaitement :
Conduite de l’allaitement
- Fréquence : autant que l ’enfant veut!
« A la demande »
- Durée des tétées:
- variable d’un enfant à l’autre et d’un jour à l’autre
- sécrétion de prolactine :
peu de lait après 20 min de tétée
reconstitution des stocks de prolactine en 60min
mais si tétées , des stocks
- Durée de l'allaitement : HAS : 6 mois
Conduite de l’allaitement
- S’adapter à son enfant
- Avoir confiance en soi, en son lait en son bébé
- Efficacité de la tétée : enfant repu, couches bien mouillées
Conduite de l’allaitement
• sevrage avant 4 mois
- remplacer progressivement une tétée par un biberon
de la sécrétion de prolactine
• sevrage après 4 mois
- peu de risque d’engorgement
Le sevrage :
Conduite de l’allaitement
• Hygiène
- 1 douche par jour
- éviter la macération (air +++, vider les coupelles…)
- enduire le sein de lait en fin de tétée (éléments antiseptiques et protecteurs)
- bonne position du bébé (crevasses +++)
- hydratation (3L/jour) et repos maternels
Petits problèmes
Conduite de l’allaitement
• Pâleur et douleur du mamelon
- spasme vasculaire
- prévention : chauffer le mamelon, pièce chauffée, vasodilatateur
Petits problèmes
• Mycose
- rougeur et douleur du mamelon
et de l ’aréole pendant et entre les tétées
- souvent muguet concomitant
- ttt : antifongique local pour la mère et l ’enfant
Conduite de l’allaitement
• Crevasses
- prévention : bonne position, tétée vigoureuse, pas de macération, bout de seins en syllicone
- modérée : sécher à l ’air + du lait
- importante : faire boire à l ’autre sein
pas de tire-lait
Petits problèmes
Conduite de l’allaitement
• Engorgement
- congestion des vx sanguins et lymphatiques avec oedème
- causes : montée de lait, espacement des tétées, mauvaise succion, mauvaise contention des seins
- faire téter souvent et de façon efficace, douche chaude
+/- paracétamol
Petits problèmes
Conduite de l’allaitement
• Lymphangite
- syndrome pseudogrippal avec douleur locale et rougeur limitée sur le sein
- phénomène inflammatoire
- faire téter le + possible
+/- paracétamol
Petits problèmes
Conduite de l’allaitement
• Abcès
- persistance des signes > 48h avec surinfection
- phénomène infectieux
- ttt : antibiotique
tirer et jeter le lait du côté atteint
parfois drainage chirurgical
Petits problèmes
Conduite de l’allaitement
• Fièvre
- souvent liée à l ’allaitement (engorgement, lymphangite…) poursuivre l ’allaitement
- autre origine : microbes transmissibles mais éléments protecteurs transmis par le lait… TTT antibiotique possible
Petits problèmes
!!! Jamais d ’arrêt brutal de l ’allaitement
si suspension : tire-lait manuel ou électrique
Conduite de l’allaitement
Petits problèmes
Le baby blues : physiologique
- écouter
- Rassurer
- répondre aux questions
sevrage possible
Déculpabiliser
Attention dépression post-natale
Bénéfices de l’allaitement
- maladies infectieuses
- allergies cutanées et alimentaires
- DID chez le sujet à risque
- meilleur développement cognitif
- renforcement du lien affectif mère-enfant
Pour l’enfant
Bénéfices de l’allaitement
- prévention des hémorragies du post-partum et de l’endométrite (ocytocine)
- sécrétion simultanée d’autres hormones retour à un équilibre de l’organisme maternel
- retard du « retour de couches »
- retour à la silhouette antérieure (dépense énergétique 500kcal/j)
- risque de cancer du sein
- bénéfices économiques
- renforcement du lien affectif mère-enfant
Pour la mère
Contre-indications de l’allaitement
Exceptionnelles !!!! TOUJOURS REDISCUTER!!!
Enfant
- galactosémie congénitale : la SEULE vraie CI
Maladie génetique 1/35000 nne
Concentration de galactose dans le sang exessive
Manifestation dig, hépatique, ictère, état léthargique, oedème, ascite
- fente labio-palatine: avis stomatologique
Mère
- VIH + (CV)
- tuberculose active sévère
- abcès du sein (côté atteint)
Contre-indications de l’allaitement
Contre-indications de l’allaitement
Médicaments pris par la mère
- à discuter au cas par cas avec le médecin référent
- possibilité d’arrêter ou changer le traitement?
Dosage possible chez l’enfant?
- surveillance de l’enfant +++
Toxiques pris par la mère
- Tabac, alcool, subutex, autres..
- pas de CI mais informer +++ du risque pour l’enfant
Préparer l’allaitement pendant la grossesse
Lactarium Définition : centres de - collecte
- analyse
- traitement
- distribution
du lait humain provenant de donneuses
Aspects juridiques :
- loi du 9 décembre 1989
- conditions d ’installation et de fonctionnement définies par l ’arrêté du 10 février 1995
Lactarium
Etablissements autonomes ou établissements publics dépendant d’un centre hospitalier
- contrôle médical, technique et administratif sous la dépendance directe du directeur de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
- financement par la Sécurité Sociale
lait distribué : mélange de plusieurs laits de plusieurs femmes différentes
destinataires : services de néonatalogie, pédiatrie
sur prescriptions médicales
Lactarium
Collecte : prévention de la contamination bactérienne+++
- visite par un membre de l ’équipe en maternité puis à domicile
- recueil :
> conseils d ’hygiène : lavage des mains
toilette du sein 1 fois par jour (eau + savon)
prévention et traitement des crevasses
Lactarium
Collecte : prévention de la contamination bactérienne+++
- recueil : au tire-lait électrique
au tire-lait manuel
> Après chaque usage, nettoyage +++
( autocuiseur sous pression ou casserole 20 min ou pastilles effervescentes dans eau)
> biberons stérilisés fournis par le lactarium
Lactarium
- Stockage :
> réfrigérateur : 24h maxi à +4°C
> congélateur : 1 mois maxi
> étiquetage de chaque biberon : nom de la mère, date de prélèvement, prise éventuelle de médicaments
- Transport : boîte isotherme jusqu ’au lactarium
Lactarium
- contrôle :
> authenticité : détection de LV par méthode spécifique
Lactarium
Contrôle bactériologie :
1) avant pasteurisation :
* Numération des germes
* identification des staphylocoques dorés
* lait jeté si > 106 germes/ml ou > 104 staph/ml
2 ) après pasteurisation :
* ensemencement de 1 ml de lait en aérobiose
* lait jeté si +
Lactarium
Pasteurisation :
> en France : à basse T°
par immersion pendant 60min dans un bain-marie à 58°C
> certains lactariums : lait lyophilisé, vendu en capsule de verre reconstitution avec de l ’eau distillée stérile
Lactarium
- composition semblable à un lait mature de femme ayant accouché à terme
- variations de composition d ’un lot à l ’autre
Lactarium
- composition moyenne semblable à un lait mature de femme ayant accouché à terme
- qq variations de composition d ’un lot à l ’autre
Conservation du lait maternel :
- date et heure du recueil +/- nom de l'enfant
- réfrigérateur : 48h
- congélateur : 6 mois
- transport : max 1H-réfrigérateur à l'arrivée
- réchauffage :bain marie, pas de micro-onde
à consommer dans l'heure si température ambiainte
à consommer dans la demi-heure si chauffé
attention aux brulûres !
Soutien, encadrement, association :
- famille, conjoint
- équipes médicales et paramédicales
- association :
CERDAM, Leche League, réseaux des marraines d'AM
Droit et AM
- législation définie en faveur de l'AM
- Code du travail : prolongation du congé maternité 4 semaines SDC pathologique
- Code du travail :
une heure par jour jusqu'au un an de l'enfant
pas nécessairement payé
pièce d'AM si plus de 100 femmes de 15 ans
- contrôle par la SS demandé par l'employeur
Conclusion
Préparer l’allaitement pendant la grossesse +++
Bénéfices +++ mais savoir déculapabiliser
CI exeptionnelles
Rôle du père
Compréhension et soutien par l’entourage
Eviter les compléments +++
Encourager l’allaitement > 6mois
Travailler et allaiter, c’est possible!!!!
Référence
A conseiller à toutes les mamans et tous les professionnels
« L ’allaitement », Docteur Marie THIRION
Editions Albin Michel
Merci de votre attention...
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