alteration of consciousness in elderly ·...

39

Interesting Case

พญ.จตรลดา สมาจาร1, อ.นพ.สมชาย วงศขนต

2, พญ.สภทรศร กลบเจรญ

3, พญ.สมนพนธ พธโนทย

2

1แพทยใชทนโรงพยาบาลขอนแกน,

2อายรแพทยโรคเลอด โรงพยาบาลขอนแกน,

3อายรแพทย โรงพยาบาลขอนแกน

Alteration of Consciousness in Elderly

ประวตชายไทยค อาย 84 ป

อาการสำาคญ มาดวยซมลงมา 1 วน

3 วนกอน มอาการปวดหลง ปวดเมอย

ตามตวทวๆไป ออนเพลยมาก ไมมไข ทานอาหาร

ไดตามปกต ไมมคลนไสอาเจยน ไมมปวดศรษะ

รตวรเรองด ปสสาวะบอย อจจาระปกต , 1 วนกอน

มาโรงพยาบาล พดจาสบสน ปสสาวะราด อจจาระ

ราด ไมมไข ไมมชกเกรง ผปวยดซมลง ญาตจงพา

มาโรงพยาบาล

Underlying disease – HT รกษาท

clinic เปนประจำา ไดยากนไมทราบชนด ควบคม

ความดนโลหตไดด

5 ปกอน เคยมขาบวมขางซาย วนจฉยเปน

DVT ไดยากนเลอดแขงตวมากน นาน 4 เดอน และ

loss folow up เนองจากอาการหายด

ไมมประวตแพยา, ปฏเสธดมสรา/ สบบหร

Physical examination :Vital sign: T 36.5 oC , PR 85/min regular, RR

32/min, BP 144/75 mmHg, spO2 RA 94%

General appearance : A Thai old aged male,

drowsiness, orientation to time/ place/ per-

son (slow response)

HEENT : not pale, no jaundice, JVP 2 cm,

thyroid gland normal size

Respiratory : trachea in midline, equal

chest movement, mild tachypnea, crepita-

tion RML,decreased breath sound of both

lower lungs (1/4)

CVS : no active precordium, PMI 5th ICS 2

cm lateral toMCL, LV heaving

Abdomen : no abdominal distension, liver

& spleen were not palpate

PR : firm prostate gland 3 FB, smooth sur-

face, no rectal shelf

Extremity : no pitting edema

Neurological examinahin : E3V5M6

motor grade IV at least, DTR 2+ all

BBK , clonus –ve, stiff neck –ve,

sensory grossly intact

Problem list 1. Alteration of consciousness

without focal neurological deficit

40

2. Controlled hypertension

3. History of DVT leyt.leg

4. Hypoxemia

เนองจากอาการซมในผปวยรายน ไมม

localizing sign จงคดถงอาการซมจาก extra-

cranial cause มากทสด จงสงตรวจ lab พนฐาน

CBC : Hct 35.9%, Hb 12.1 g/dL, WBC

5500cell/ml, N70%, L27%, plt 110,000/ml

BUN 29, Cr 3.0 mg/dl, Na 145, K 3.3, Cl 109,

HCO3 29 mEg/L, Ca 11.8, PO

4 5.3, Mg 2.4mg/

dl, DTX 118 mg%

LFT : TB 1.3, DB 0.3 mg/dl, alb 4.1, glob 2.6

gm/dl, SGPT 25, SGOT 325, ALP 64 U/L

UA : yellow, clear, sp gr 1.015, pH 5.0,

prot1+, sugar neg, ketone neg, blood 1+,

RBC 0-1, WBC 0 /HF

CXR : mild cardiomegaly, no significant

pulmonary infiltration

จากผลการตรวจทางหองปฏบตการพบ

ความผดปกตเพมเตม ดงน

• Mild hypercalcemia

• Hyperphosphatemia

• Renal failure

และไดทำาการตรวจ brain imaging เพอ

rule out intracranial cause ไดแก

MRI brain : normal brain parenchyma with-

out focal mass, normal pituitary gland

ดงนน สาเหตของ alteration of con-

sciouness นาจะอธบายไดจาก

1. Hypercalcemia

2. Septic encephalopathy

Pneumonia ผปวยมอาการเหนอย ตรวจ

รางกาย พบ crepitation both lower lung, de-

saturation แตมขอคดคานคอ ไมมไข หรอ sub-

temperature รวมกบไมมหลกฐานสนบสนน เรอง

bacterial infection ( CBC ไมพบ leukocytosis

or leucopenia, neutropenia, toxic granule

vacuolization แตมขอแยงคอ ไมพบ systemic

inflammatory response syndrome

3. Hypoxemia แตเนองจากเปนแค

mild hypoxemia จงไมนาจะอธบายอาการของ

ผปวยไดทงหมด

ในผปวยรายน alteration of conscious-

ness คดถงจากหลายๆ สาเหตรวมกน

Renal failure นาจะเปนภาวะ acute

renal failure เนองจากไมมประวตอนๆ ทบงบอก

ถง decline of renal function มากอน (ไมม

หลกฐานของ nocturia, การตรวจไมพบซด ความ

ดนโลหตไมสงขน

สาเหต acute hypoxemia คดถง pul-

monary embolism มากทสด เนองจากเคยม

ประวต DVT อยเดม รวมกบในขณะน สงสยภาวะ

malignancy รวมดวย จงไดทำาการสงตรวจ เพมเตม

• Sputum AFB –ve

• Sputum G/S : moderate PMN,

few gram positive cocci, few gram negative

bacilli, rare gram negative diplococci

• Sputum C/S : normal flora

41

• Sputum cyto : no malignancy

• D-dimer 3944.36 ng/mL ( 0-300)

• CT angiogram chest : filling

defect at main pulmonary artery

ซ งสนบสนนวา ผปวยนาจะมภาวะ

pulmonary embolism จรง เนองจากผปวย

อายมาก สาเหตจงคดถง acquired condition

เชน malignancy มากทสด โดยเฉพาะในกลม

hematologic malignancy โดยทผปวยมภาวะ

hypercalcemia, hyperphosphatemia, renal

failure ทำาใหคดถงโรค multiple myeloma หรอ

plasma cell dyscrasia การวนจฉยแยกโรคอนๆ

ของ hypercalcemia ไดแก

• Hypercalcemic of malignancy

• Vitamin D & calcium supple-

ment แตไมมประวตสนบสนน

จงไดสงตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม

เพอสนบสนนการวนจฉย plasma cell myeloma

Bone survey : not seen osteolytic lesion

BMA : hypocellular marrow, plasma cell 8%

ถงแมวาพบ plasma blast เพยง 8% กยงไม

สามารถ rule out multiple myeloma ได1 จง

ไดสงยอม immunohistochemistry เพมเตม

และสงตรวจหาหลกฐานของ monoclonal gam-

mopathy

Serum free light chain : kappa free light

chain 13.6 mg/L ( 3.30 – 19.40)

Lamda free light chain 8480 mg/L

(ภาพจากปก)

42

(5.75 – 26.3)

K/λ ratio 0.002

Β2 microglobulin 8.1 µg/mm3

Serum immunofixation: Band de-

tected monoclonal lamda type light chain

สรป ในผปวยรายนคดถงโรค multiple

myeloma, light chain gammopathy มากทสด

ซงเปน manifestation เพยง 16% ของ multiple

Monoclonal gammopathy

สรป ในผปวยรายนคดถงโรค multiple myeloma, light chain gammopathy มากทสด ซงเปน manifestation

เพยง 16% ของ multiple myeloma

โดยความแตกตางแตละ subtype ของ multiple myeloma ไดแสดงไวใน ตรางท 1

ตรางท 13

สรป ในผปวยรายนคดถงโรค multiple myeloma, light chain gammopathy มากทสด ซงเปน manifestation

เพยง 16% ของ multiple myeloma

โดยความแตกตางแตละ subtype ของ multiple myeloma ไดแสดงไวใน ตรางท 1

ตรางท 13

43

myeloma

โดยความแตกตางแตละ subtype ของ

multiple myeloma ไดแสดงไวใน ตรางท 1

Gammopathy คอ abnormal prolif-

eration ของ B lymphocytes สงผลใหเกด ab-

normal levels of immunoglobulin production

ตารางท 13 Manifestations of various type of myeloma according to idiotypic monoelonal-

protein

Monoclonal gammopathy เปนการเพม production ของ immu-

noglobulin เพยงชนดเดยว โดย single clone of

cells มกจะเรยก abnormal protein produced

วา paraprotein or M component ซงอาจจะ

ประกอบดวย immunoglobulinทง molecules

หรอ สวนของ subunits, light-chains (Bence

Jones proteins), heavy-chains พบไดในภาวะ

myelomas, lymphoproliferative neoplasms,

chronic inflammatory หรอ immune-medi-

ated diseases การเพมขนของ protein ทผด

ปกตในเลอด อาจสงผลใหเกด hyperviscosity

syndrome, Raynaud’s phenomenon, clot-

44

ting disturbance

Polyclonal gammopathy Hypergammaglobulinemia เปนผล

มาจากการเพม product ของ immunoglobu-

lin หลายๆ ชนด ซงเปนผลจากการสมผสตอ

antigens เปนเวลานานและระดบสง พบไดใน

ภาวะ infectious, inflammatory, immune-

mediated diseases

Light chain disease คอ overproduction ของ immuno-

globulin light chain molecules โดย B cell

tumors (plasmacytomas) พบประมาณ 30%

of monoclonal gammopathy patients (รวม

ถงผปวย light chain myeloma, primary AL

amyloidosis, nonsecretory myeloma, and

light chain deposition disease)3 ซงสวนใหญ

ผปวยมกมาดวย IgG monoclonal gammopa-

thy ถง 55% ซงผปวยสวนใหญ มกมาดวย new

onset acute kidney injury, proteinuria

การแยก monoclonal gammopathy

มกใชวธ serum protein electrophoresis หรอ

immunofixation electrophoresis ซงการสง

traditional urine testing ไมสามารถ detect

free light chain ได

Reference1. Blood, 1 March 2008, Vol. 111, No. 5, pp.

2755-64.

2. Bradwell AR, Mead GP, Carr-Smith HD.

Serum Free Light Chain Analysis. The

Binding Site, Ltd., Birmingham, UK;

2005. p. 215

3. ถนอมศร ศรชยกล, แสงสรย จฑา, บรรณาธการ.

ตำาราโลหตวทยา: การวนจฉยและการรกษาโรค

เลอดทพบบอยในประเทศไทย. กรงเทพ: เมด

คอลมเดย; 2537.