amanda padma, spondylitis tb (nn as)
Post on 05-Nov-2015
238 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
Spondylosis TBAmanda Padma1015058
-
Keterangan UmumNama (Inisial): Nn. ASUmur: 27 tahunJenis Kelamin: WanitaKota tempat tinggal: BandungSuku Bangsa: SundaPekerjaan: KaryawanAgama : IslamStatus pernikahan: Belum menikah
-
Anamnesa Autoanamnesa
KU: Nyeri pinggang
Anamnesis khusus:
Wanita, 27 tahun datang ke poliklinik RSI dengan keluhan nyeri pinggang sejak 4 bulan yang lalu dan dirasakan hilang timbul.
Nyeri terutama muncul ketika Os beraktivitas dan dirasakan semakin lama semakin nyeri
-
Os juga mengeluh lemah badan kiri dari kepala, ekstremitas atas dan bawah yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu
Didapatkan nafsu makan & BB, keringat malam dan demam saat malam hari yang dirasakan 2 bulan yang lalu
-
RPD: Os tidak pernah mengalami keluhan nyeri pinggang sebelumnya, tidak memiliki riwayat batuk lama dan penggunaan OATRPK: Tidak ada keluarga yg mengalami keluhan serupa dan tidak ada riwayat batuk lama maupun penggunaan OATR. Pengobatan: -R. Kebiasaan: tidak merokok & minum alkohol
-
Anamnesis Umum:
Sistem Respirasi : tidak ada kelainanSistem Kardivaskuler : tidak ada kelainanSistem Gastroenterohepatobilier : tidak ada kelainanSistem Reproduksi : tidak ada kelainan
-
Pemeriksaan NeurologikPenampilanKepala bentuk dan ukuran simetrisCollumna vertebra lumbal terdapat benjolan pada L3
Rangsangan meningenKaku kuduk +Brudzinsky 1 -Brudzinsky 2 +Brudzinsky 3 +Kernig +La seque +
-
Saraf otakN IPenciuman : tidak dilakukan
N IIKetajaman penglihatan OD 1/60 OS 1/300Kampus tidak dilakukanFunduskopi tidak dilakukan
N III/IV/VIPtosis -/-Refleks cahaya ODS +/+ bulat, isokorPosisi mata sentralGerakan bola mata baik kesegala arah
-
N VSensorikOftalmikus dbnMaksilaris dbnMandibularis dbnMotorik dbnN VIIAngkat alis kiri dbnMemejamkan mata kiri dbn Plika nasolabialis dbnGerakan wajah dbnRasa kecap 2/3 anterior lidah : dbnN VIIIPendengaran tidak diperiksaKeseimbangan tidak diperiksa
-
N IX/Xsuara dbnMenelan dbnArkus farinks dbnUvula dbnKontraksi palatum sbnRefleks farinks tidak dilakukanRasa kecap 1/3 belakang dbnN XIAngkat bahu tidak dilakukanMenengok ke kanan dan kiri tidak dilakukan Os tidak dapat dudukN XIIGerakan lidah dbnAtrofi -Tremor/fasikulasi -/-
-
Motorik gerakan involunter -Cara berjalan/gait tidak diperiksa
Anggota badanKekuatan TonusatrofifasikulasiAtas 5/4n/n-/--/-Bawah 5/4n/n-/--/-
-
Sensorik Anggota badan atas dbnBatang tubuh dbnAnggota badan bawah dbn
KoordinasiCara bicara dbnTremor -Tes telunjuk hidung tidak dilakukanDiadokokinesis tidak dilakukanHeel to toe tidak dilakukan
Patrick -/+Kontrapatrick -/+
-
Refleks FisiologisBiceps +/+Triceps+/+Brachioradialis +/+KPR +/+Epigastrik tidak dilakukanMesogastrik tidak dilakukanHipogastrik tidak dilakukan
PatologisBabinski -/-Klonus -/-
-
PPFoto Vertebrathoracolumbal AP/Lat
Didapatkan gambaran kompresi dan dekstruksikorpus vertebrae L3Terdapat penyempitan diskus intervertebralis L2-3 dan L3-4
-
Resume Keluhan UtamaNyeri pinggang
Anamnesis KhususSejak 4 bulan yll, intermiten diprovokasi aktivitas dan mengalami progresivitas. Parese kepala, ekstremitas atas dan bawah kiri sejak 2 bulan yll. nafsu makan & BB, keringat malam dan febris malam hari
-
RPD: Os tidak pernah mengalami keluhan nyeri pinggang sebelumnya, tidak memiliki riwayat batuk lama dan penggunaan OAT
RPK: Tidak ada keluarga yg mengalami keluhan serupa dan tidak ada riwayat batuk lama maupun penggunaan OAT
R. Pengobatan: -R. Kebiasaan: tidak merokok & minum alkohol
-
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: CMTonjolan pada vertebra L3Rangsang meningen +Motorik5|45|4Refleks fisiologis +/+Refleks patologis Patrick -/+Kontrapatrick -/+
-
PPFoto Vertebrathoracolumbal AP/Lat
Didapatkan gambaran kompresi dan dekstruksikorpus vertebrae L3Terdapat penyempitan diskus intervertebralis L2-3 dan L3-4
-
DiagnosisSpondylitis Lumbal
Diferensial DiagnosisOsteomielitis piogenikOsteomielitis fungalKeganasanSpondylosis Lumbal
-
PrognosaAd vitam :ad bonamAd functionam :dubia ad bonamAd sanationam :dubia ad bonam
Usul pemeriksaanHematologi RutinICT-TBCT-scanMRIBiopsiPCR
-
Usul terapi
Non-Medicamentosa
Istirahat tirah baring dengan memakai gipsEdukasi (penyakit, minum obat teratur, ESO)Vaksin BCG dan profilaksis INH
-
Medikamentosa:
2 RHZE/4HR2E3H3R3Z3/ 4H3R3
top related