amenaza de parto pretermino y rpm

AMENAZA DE

PARTO PRETERMINO

PARTO PRETERMINO

INCIDENCIA: 10 – 12%

ETIOLOGIA: 1/3 Amenaza Parto Pretérmino 1/3 Ruptura Prematura

Membranas 1/3 Iatrogénica MORBI - MORTALIDAD:

* 80% Mortalidad Perinatal * 50% Incapacidad Neurológica a Largo Plazo

PARTO PRETERMINO

1. DEFINICION

EMBARAZO >20 - <37 SEM:

CONTRACCIONES UTERINAS 4X20MIN – 8X60 MIN

+

1. RPM2. DILATACION 3 CM o BORRAMIENTO 80%3. CAMBIOS CERVICALES PROGRESIVOS

2. FISIOPATOLOGIA

Vías de estimulación de la actividad uterina

Vías de estimulación de la actividad uterina:

MADURACION DEL EJE HIPOTALAMO

HIPOFISIARIO DRENAL MATERNO - FETAL (+ CRH, E1- E2):

Estrés Materno- fetal Parto fisiológico.

INFLAMACION (+ Citoquinas: FNT, IL 1, 6 y 8):

Infección sistémica:

- Infección urinaria

- Infección cervico vaginal

- Enfermedad periodental

Infección corio-decidual

(20 – 40 % - < 32 sem)

HEMORRAGIA DECIDUAL (Trombina):

Abruptio placenta

DISTENCION UTERINA PATOLOGICA (+ Uniones Gap,

Receptores de oxitocina, síntesis Pg F 2 alfa en utero, e

IL 8 en membranas ovulares):

Gestación Múltiple Polihidramnios Anormalidades Uterinas.

3. FACTORES DE RIESGO 50%

Alto riesgo biosicosocial Bajo nivel socioeconómico Parto pretérmino previo

(17,2% vs. 4,4%) Aborto inducido 2 trim. Incompetencia cervical Exposición Dietil estilbestrol Anormalidades Uterinas Sobredistensión uterina Infección intraamniótica Ruptura premattura de

membranas

Dispositivo intrauterino Polihidramnios Gestación múltiple

Hipertensión inducida en el embarazo

Abruptio placenta Infección materna

Otros estado maternos febriles

Otras condiciones serias maternas: diabetes, HTA

Cirugía abdominal Trauma

4. MANEJO INICIAL EXITO: 70%

HISTORIA Y EXAMEN FISICO COMPLETO

REPOSO EN CAMA HIDRATACION ESTABLECER ETIOLOGIA

PARACLINICOS BASICOS:

Cuadro hemático PCR Parcial de orina Frotis de Flujo Vaginal (si hay leucorrea)

Prueba de bienestar fetal Ecografía obstétrica (si no hay reciente) Cervicometria

Cambios Cervicales Progresivos

EMBARAZO < 35 SEM:

UteroinhibiciónMaduración pulmonarReferencia a una unidad de

cuidado intensivo neonatal*

5. MANEJO INICIAL FALLIDO

30%

5.1 MADURACION PULMONAR

Betametasona 12 mg c/24 h x 2 dosis o Dexametasona 6 mg c/12 h x 4 dosis

Máximo efecto: 48 horas primera dosis Duración del efecto: 7 dias No se recomiendan dosis de refuerzo

MADURACION PULMONAR

Efectos en el neonato:

- < SDRN (0R 0.53)

- < HIV (OR 0.38)

- < Muerte Neonatal (OR 0.6)

- + Enterocolitis Necrotizante

MADURACION PULMONAR

Efectos en la Madre:- >Leucocitos: + 4.400 en las

siguientes 24 h. (Max. < 20.000)

- Hiperglicemia transitoria: las pruebas para valorar diabetes deben realizarse 1 sem. (mínimo 72 h) postadministración.

5.2 UTEROINHIBICION EXITO: 80%

INHIBIDOR SINTESIS PROSTAGLANDINAS: Indometacina

BETA-2 ADRENERGICOS: Terbutalina

INHIBIDOR CANALES CALCIO: Nifedipina

SULFATO DE MAGNESIO

INHIBIDOR CANALES CALCIONifedipina

ALTA EFECTIVIDAD: 72 h a 7 días, menor o igual a Indometacina.

INDICACION: APP DOSIS: 10 – 20 mg c/4-6 h. No uso sublingual Dosis mantenerse por 24 h de no actividad uterina. EFECTO ADVERSO: cefalea, rubor facial, nausea.

hipotensión, hiperglicemia ocasional. PRESENTACION: tab 10 mg.

INHIBIDOR SINTESIS PROSTAGLANDINAS

Indometacina ALTA EFECTIVIDAD: 72 h a 7 días. INDICACION: APP en gestaciones < 32 sem. ACCION: inhibidor reversible cicloxigenasa DOSIS: 50 mg y luego 25 mg c/6h (25-50 mg c/4-6 h) max. 48 h. Después

48 h debe hacerse seguimiento ecocardiografico e ILA. Dosis mantenerse por 24 h de no actividad uterina

EFECTO ADVERSO FETAL: cierre prematuro ductus arterioso; (-) Crecimiento arteriolar pulmonar, hipertensión arterial; (-) Crecimiento renal, falla renal;

Oligohidramnios (10%), efecto idiopático. La administración próxima al parto: HIV, enterocolitis necrotizante,

hemorragia postparto. CONTRAINDICACION: gestación >32 sem, sospecha sufrimiento fetal,

oligohidramnios (tomar ILA previo) PRESENTACION: tab 25 mg.

BETA-2 ADRENERGICOSTerbutalina

ALTA EFECTIVIDAD: a las 72 h. INDICACION: APP EFECTOS: B1-Receptoes Incrementa: F.C., contractilidad cardiaca, lipólisis Disminuye: motilidad intestinal C2-Receptores Incrementa: glicogenolisis Disminuye: tono arteriolar, actividad uterine, tono broncomotor DOSIS: 2,5 mcg, aumentar c/20-30<min, hasta efectividad o FC materna >120

lat/min. No uso subcutaneo. EFECTO ADVERSO: taquicardia materna y fetal, edema pulmonar hipotensión,

hiperglicemia, hipokalemia. CONTRAINDICACION: arritmia cardiaca, diabetes descompensada, hipertiroidismo. PRESENTACION: Amp. 0,5 mg. PREPARACION: 5 amp + 500CC DAD 5% = 2,5 mcg en c/30 cc por hora.

CONTRAINDICACIONES DE LA UTEROINHIBICION

Edad gestacionaL < 20 sem o > 35 sem Muerte fetal Madurez pulmonar presente Corioamnionitis Sufrimiento fetal agudo Preeclampsia severa Diabetes no controlada (Cetoacidosis, ppal.) Hipertiroidismo no tratado Malformación fetal incompatible vida Sangrado vaginal severo o Abruptio placentario Contraindicaciones relativas: Infección materna severa u otras enfermedades Ruptura prematura de membranas Borramiento cervical > 50% ppal. o dilatación > 3 cm

DESCARTAR INFECCION INTRA-AMNIOTICA

Cultivo de líquido amniótico:

Positivo( 0 – 24 %)

6. UTEROINHIBICION FALLIDA

20%

7. RIESGO DE PARTO PRETERMINO

Cervicometria transvaginal < 20 mm

Fibronectina cervicovaginal (+)

Bishop > 6

CERVICOMETRIA

CERVICOMETRIA

Fetal fibronectin as a predictor ofpreterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial.Peaceman AM et al.Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 13–18.

Fibronectina Parto Pretérmino

> 15 mm 0,5%

< 15 mm 13%

8. PREDICTORES DE PARTO PRETERMINO

Prueba

22 - 24 semanas

Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo

Valor Predictivo Negativo

Contracciones uterinas nocturna > 4/h

8.6 96.4 25.0 88.3

Contracciones uterinas diurnas > 4/h

0 98.4 0 87.0

Fibronectina cervico- vaginal > 50 ng/ml

18.9 95.1 35.0 89.4

Longitud cervical

< 25 mm47.2 89.2 37.0 92.6

Bishop > 4 35.1 91.0 35.1 91.0

9. PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO

TRATAMIENTO DE

LAS INFECCIONES

RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS

1. DEFINICION

Ruptura de las membrana corio-amnióticas antes del inicio del trabajo de parto.

(RPM prolongada: > 24 h.)

2. INCIDENCIA

5 – 15 %

74% Maduros 5% Prematuros

(1000-2500 gr) <0.5% Inmaduros

3. ETIOLOGIA

Desconocida

Infección local ascendente cervicovaginal

(Proteasas bacterianas: Matrix metaloproteinasa-9)

Polihidramnios

Incompetencia cervical

Procedimientos: Cerclaje cervical Amniocentecis

3. ETIOLOGIA Factores asociados:

- Bajo nivel sociocultural- Desnutrición (def. Vit C y E)- Tabaquismo- Cocaína- Embarazo múltiple- Abruptio placenta- Ruptura prematura previa- Cirugía o trauma previo cervical- Dispositivo intrauterino- Trabajo excesivo.

4. COMPLICACIONES

Inducción del Trabajo de Parto

Infección Intra-amniótica

Hipoxia - Asfixia Fetal

Síndrome Deformación fetal

4.1 INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

A término 90% en 24 h.

28 – 34 sem. 50% en 24h.

80-90% en 1ª sem.

< 26 sem. 50% en 1ª sem

4.2 INFECCIÓN INTRA-AMNIÓTICA

1/≈ Edad Gestacional≈ Tiempo de Ruptura (Embarazos a término)

≈ Tiempo del 1º tacto vaginal

Infección Materna: corioamnionitis.

Corioamnionitis:- RPM prolongada 3 – 15 %- RPM pretérmino 15 – 25 %- RPM < 24 sem. > 40 %

4.2 INFECCIÓN INTRA-AMNIÓTICA

Infección fetal: Sepsis, neumonía, infección urinaria,

onfalitis, conjuntivitis. En pretérmino, secund. paralisis cerebral.

Sepsis neonatal:- RPM prolomgada + corioamnionitis 3 – 5 %- RPM pretérmino 5 %- RPM pretérmino + corioamnionitis 15–20 %

4.3 HIPOXIA - ASFIXIA FETAL

Prolapso cordón (1.5%), principalmente en presentaciones no encajadas

Estado fetal insatisfactorio por compresión del cordón (8.5%) con o sin trabajo de parto

Infección intra-amniótica

Abruptio placenta

4.4 SÍNDROME DEFORMACIÓN FETAL

Gestación < 26 sem + RPM > 3 sem.

RCIU Malformaciones por compresión de cara y

extremidades Hipoplasia pulmonar (20%)

5. EVALUACION DE LA PACIENTE

Confirmar el diagnóstico Determinar edad gestacional Descartar Infección intraamniótica Descartar Hipoxia – Asfixia Fetal

5.1 Confirmar el diagnóstico

Historia clínica (Sensibilidad: 90%)

Especuloscopia con especulo esteril + Maniobra de Valsalva

5.1 Confirmar el diagnóstico

Estudio líquido del fondo de saco posterior:

- Prueba de Helecho

- Prueba de Nitrazina

5.1 Confirmar el diagnóstico

Valoración ecográfica ILA

Amniocentecis:

- Pruebas de colorante

- Maduración pulmonar

- Descartar infección intraamniótica

5.2 Determinar edad gestacional

5.3 Descartar Infección intraamniótica

Criterios de Gibbs para Corioamnionitis Clínica

- Fiebre (> 37.8·C) + dos o más de los siguientes: - FC materna > 100 lat/min - Sensibilidad uterina - Leucocitocis > 15.000/cc - Descarga vagina fétida - FC fetal > 160 lat/min

Previamente descartar otros focos de infección

Criterios en Líquido Amniótico

- Cultivo positivo - Tinción de Gram: positiva - Glicemia: < 15 mg/dl - Leucocitos: > 5 por campo o 50 por ml - Interleuquina 6: positiva (11,3 ng/ml)

5.4 Descartar Trabajo de Parto Tacto vaginal restringir solo a

valoración en trabajo de parto

5.5 Descartar Hipoxia – Asfixia Fetal Pruebas de Bienestar fetal diarias o

según cuadro clínico.

6. TRATAMIENTO

Infección Intraamniótica Descartada

Infección Intraamniótica Confirmada

6.1 Infección Intraamniótica Descartada:

Embarazo > 35 sem o con madurez pulmonar:

- Desembarazar - A/B profilactico: Ampicilina 2 gr IV c/ 6h, si

la ruptura prematura es mayor de 12 horas, hasta el momento del parto.

* A la gestante con una presentación fetal no encajada debe recomendarse reposo absoluto en cama, como prevención al prolapso de cordón.

6.1 Infección Intraamniótica Descartada:

Embarazo 25 - < 35 sem:

- Maduración pulmonar - A/B: Ampicilina- Desembarazar 48 h. luego 1ª dosis de

corticosteriodes. - No uteroinhibición

- Manejo expectante: 34 semanas

6.1 Infección Intraamniótica Descartada: Embarazo 25 - < 35 sem: Manejo expectante

En este grupo de pacientes podrá realizarse un manejoexpectante, si no hay condiciones asociadas maternas o fetales que lo contraindiquen.

Esquema de maduración pulmonar: Betametasona 12 mg IM, cada 24 horas por 2 dosis o Dexametasona 6 mg IM, cada 12 horas por 4 dosis.

Antibióticos profilácticos: Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas y Eritromicina (estearato – etilsuccinato. estolato = hepatoxicidad) 500 mg. VO cada 8 horas, durante las primeras 48 horas; y luego, Ampicilina 1 gr VO cada 6 horas asociado a Eritromicina 500 mg. VO cada 8 horas, por 5 días.

Se contraindica el uso de los antibioticos profilácticos por más de 7 días en este grupo de pacientes.

6.1 Infección Intraamniótica Descartada:

Embarazo 25 - < 35 sem: Manejo expectante

Se contraindica la uteroinhibición. Realizar control diario de cuadro hemático, VSG,

PCR y pruebas de bienestar fetal (monitoria fetal e Índice de líquido amniótico, 2 veces por semana).

Realizar valoración del crecimiento fetal: bisemanalmente se realizará una ecografía para valorar el crecimiento y el desarrollo fetal.

La terminación del embarazo se llevará a cabo cuando la edad gestacional sea de 34 semanas o antes, si hay indicación por causa materna o fetal.

6.1 Infección Intraamniótica Descartada:

Embarazo < 25 sem:

- Reforzar trabajo de parto, previo consentimiento informado de los padres.

6.2 Infección Intraamniótica Confirmada:

A/B: Clindamicina – Gentamicina

Desembarazar, independiente de edad gestacional

7. ATENCION DEL PARTO

Vía del parto: de acuerdo a condiciones materno-fetales

Monitoria estrecha del bienestar fetal

Revisión uterina: descartar infección endo-uterina

Si se confirma infección:

A/B: Clindamicina – Gentamicina

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS