amenorrea 2

Caso clínico 1

Paciente de 18 años que acude con su madre a la consulta. Previamente sana. Refiere oligomenorrea de 3 meses de evolución. Ciclos previos regulares. Niega toma de fármacos y posibilidad de embarazo.

TEST DE EMBARAZO: POSITIVO

INTRODUCCIÓN

OLIGOMENORREA: intervalos mentruales mayores de los habituales.

AMENORREA: Primaria:

• Ausencia del periodo con 14 años con falta de crecimiento o desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

• Ausencia del periodo con 16 años. Secundaria: mujer que ha estado menstruando,

ausencia de período durante 6 meses, o durante un intervalo equivalente a un total de al menos tres de los intervalos entre los ciclos anteriores.

FISIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

GESTACIÓN: causa más frecuente.

Amenorrea II a HIPOTALÁMOORGÁNICAS: Deficits congénitos

relacionados con GnRH:

Sd. Kallmann

Alteraciones en la síntesis de GnRH

Lesiones mal formativas:

Sd. Prader-Willi

Sd. Lawrence-Moon-Bield

Lesiones destructivas: Infecciones,

granulomas

Traumatismos, tumores

FUNCIONALES: Anorexia nerviosa

Ejercicio físico intenso

Psicógenas

Iatrógenas

Idiopáticas

Amenorrea II a HIPÓFISIS

ORGÁNICAS: Defectos celulares y

anatómicos: Sd. Silla turca vacía

Adenomas hipofisarios

Enf. Autoinmunes: hipofisitis linfocítica.

Postcirugía/radiación.

Alteraciones vasculares: Sd Sheehan

Apoplejía hipofisaria

FUNCIONALES: Secundaria a patología

hipotalámica.

Hiperprolactinemia no orgánica.

HIPERPROLACTINEMIA

Fisiológica: Embarazo, sueño, ejercicio, estrés, estimulación mamaria.

Iatrógena: fármacos con propiedades antidopaminérgicas (metoclopramida, sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrógenos, opiáceos, ranitidina.

Funcional: sin causa conocida. (≈50% existe tumor hipofisario no detectado)

Secundaria: a patología hipotalámica-hipofisaria o a causas orgánicas como hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis, SOP.

Tumoral: prolactinoma.

Refleja: hiperestimulación del arco reflejo mama-hipófisis (cirugía costal, VHZ).

Amenorrea GONADAL

FALLO OVARICO Disgenesia gonadal: gónadas en las que no se

observan elementos germinales. Ovarios refractarios o resistentes: gonadotropinas

con escasa actividad biológica o bien por defecto en el receptor del ovario.

Fallo ovárico precoz: agotamiento de los folículos primordiales del ovario antes de los 40 años

Tumores ováricos Iatrogénicas: RT, QT, CIA

Estado de anovulación crónica asociado a una esteroidogénesis anormal y a una secreción inadecuada de gonadotropinas.

Hiperandrogenismo + resistencia a la insulinaForma más frecuente de amenorrea 2ª tras la gestación.

Etiología desconocidaClínica: esterilidad, oligoamenorrea o amenorrea, hirsutismo, acné, alopecia, obesidad…

Síndrome de ovario poliquístico

Diagnóstico

Clínico: ningún síntoma patognomónico

Hormonal: relación LH/FSH >2,5 y aumento en la relación andrógenos/estrógenos.

Ecográfico: OVARIOS GRANDES Y POLIQUISTICOS

Laparoscópico

Anatomía patológica: da el dx de certeza

Deben reunirse 2 de los siguientes criterios:

Aspecto ecográfico de SOP: en uno o ambos ovarios

Hiperandrogenismo bioqº o clinico

Oligo o amenorrea

Tratamiento

Resistencia a la Insulina: Dieta, ejercicio, metformina.

Hirsutismo: Anticoncesptivos orales +/- antiandrogenos (acetato de

ciproterona) Esterilidad: clomifeno (inducción de la

ovulación), gonadotropinas (FSH), Cx si falla el tto. Médico.

SOP

Amenorrea GENITAL

UTERINA Sindrome de Asherman Malformacones uterinas

VAGINAL Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Síndrome de Morris Malformaciones vaginales Himen imperforado

DIAGNÓSTICO

Anamnesis dirigida: Historia familiar Historia personal Historia actual

Exploración física Determinaciones hormonales basales:

B-HCG: PRIMERO A DESCARTAR PROLACTINA: si es grave (>100 ng/dl) estudios de

imagen T4 y TSH

Ecografía ginecológica

Estadíos de Tanner

Escala de Ferriman

Test de orientación diagnóstica.TEST DE GESTÁGENOS

Valora el nivel de estradiol endógeno. Se administra un ciclo de progestágeno, en los 2-7 dias siguientes. La paciente sangra (test +): se establece dx

de anovulacion. Necesidad de tto con progestágenos por el aumento de riesgo de Ca de endometrio y mama.

No sangra (test -): es necesario continuar evaluación. Causa genital, gonadal o central??

Caso clínico 2

Paciente de 22 años, con amenorrea de seis meses de evolución. Antecedentes de TOC. La madre muy preocupada porque hace un año que le ha cambiado el carácter. IMC 16 kg/m2.

Test de embarazo: negativo.

AS: panhipopituitarismo. Niveles aumentados de cortisol.

ANOREXIA NERVIOSA

Amenorrea II a HIPOTALÁMOORGÁNICAS: Deficits congénitos

relacionados con GnRH:

Sd. Kallmann

Alteraciones en la síntesis de GnRH

Lesiones mal formativas:

Sd. Prader-Willi

Sd. Lawrence-Moon-Bield

Lesiones destructivas: Infecciones,

granulomas

Traumatismos, tumores

FUNCIONALES: Anorexia nerviosa

Ejercicio físico intenso

Psicógenas

Iatrógenas

Idiopáticas

Caso clínico 3

Paciente de 32 años con amenorrea desde hace cuatro meses. Dolores de cabeza frecuentes. Galactorrea. No toma ningún farmaco. Ha estado intentando quedarse embarazada sin éxito durante 5 años.

Test de embarazo: negativo.

AS: Prolactinemia 105 ng/dl.

ADENOMA HIPOFISARIO: PROLACTINOMA

Amenorrea II a HIPÓFISIS

ORGÁNICAS: Defectos celulares y

anatómicos: Sd. Silla turca vacía

Adenomas hipofisarios

Enf. Autoinmunes: hipofisitis linfocítica.

Postcirugía/radiación.

Alteraciones vasculares: Sd Sheehan

Apoplejía hipofisaria

FUNCIONALES: Secundaria a patología

hipotalámica.

Hiperprolactinemia no orgánica.

Caso clínico 4

Paciente de 40 años con antecedentes de digestiones pesadas que toma habitualmente metoclopramida y omeprazol. Ha tomado la píldora anticonceptiva hasta hace siete meses que la suspendió y desde entonces amenorreica.

Test de embarazo: negativo

Suspender la medicación y solicitar una determinación de prolactina.

HIPERPROLACTINEMIA YATRÓGENA

HIPERPROLACTINEMIA

Fisiológica: Embarazo, sueño, ejercicio, estrés, estimulación mamaria.

Iatrógena: fármacos con propiedades antidopaminérgicas (metoclopramida, sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrógenos, opiáceos, ranitidina.

Funcional: sin causa conocida. (≈50% existe tumor hipofisario no detectado)

Secundaria: a patología hipotalámica-hipofisaria o a causas orgánicas como hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis, SOP.

Tumoral: prolactinoma.

Refleja: hiperestimulación del arco reflejo mama-hipófisis (cirugía costal, VHZ).

Caso clínico 5

Mujer de 32 años con historia ginecológica normal. Antecedente hace 7 meses de aborto con legrado uterino, desde entonces amenorrea

Test embarazo: negativo

PRL y FSH normal

Test de gestagenos: negativo

Test de estro-gestagenos: negativo

SINDROME DE ASHERMAN

Caso clínico 6

Paciente de 23 años, obesa, que consulta por ciclos largos con baches amenorreicos de hasta 3 meses, acné facial y aumento del vello.

Ecogafia transvaginal

Estudio hormonal

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Caso clínico 7

Mujer de 37 años con amenorrea desde hace algunos meses. 2E,2P normales. No otra patología acompañante. No toma de medicación.

Gonadotropinas elevadas

FSH mas elevada que LH

MENOPAUSIA PRECOZ

Caso clínico 8

Una mujer de 28 años acude a la consulta por la incapacidad de tener hijos a pesar de llevarlo intentando durante 4 años. Tras diversos estudios, descubrimos que padece la forma más común de anovulación crónica, con oligoamenorrea, obesidad, hirsutismo y cierto grado de virilización. ¿Qué tto le prescibimos para intentar que quede embarazada?

CITRATO DE CLOMIFENO

MUCHAS GRACIAS