amenorrea urp 2008

UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD RICARDO PALMARICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA HUMANAHUMANA

SEMESTRE ACADÉMICO 2008-IISEMESTRE ACADÉMICO 2008-II

20-09-200820-09-2008

AMENORREAAMENORREA

DR. MANUEL E.DR. MANUEL E.

FERNÁNDEZ LÓPEZFERNÁNDEZ LÓPEZ

AMENORREAAMENORREA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN  

AUSENCIA TEMPORAL O AUSENCIA TEMPORAL O PERMANENTE DE LA PERMANENTE DE LA MENSTRUACION.MENSTRUACION.

AMENORREAAMENORREA

CLASIFICACIONCLASIFICACION   FISIOLOGICA:FISIOLOGICA:

ANTES DE LA PUBERTADANTES DE LA PUBERTAD EMBARAZOEMBARAZO LACTANCIALACTANCIA MENOPAUSIAMENOPAUSIA

   NO FISIOLOGICAS:NO FISIOLOGICAS:

PRIMARIASPRIMARIAS SECUNDARIASSECUNDARIAS

LACTANCIALACTANCIA

LACTANCIALACTANCIA

LACTANCIALACTANCIA

AMENORREA PRIMARIAAMENORREA PRIMARIA

La menarquia ocurre entre los 10 y La menarquia ocurre entre los 10 y 14 años. 14 años.

Ausencia de reglas cumplidos los Ausencia de reglas cumplidos los 16 años en presencia de telarquia, 16 años en presencia de telarquia, define una define una amenorreaamenorrea primaria. primaria.

AMENORREA PRIMARIAAMENORREA PRIMARIA

O a la falta de la menarquía o O a la falta de la menarquía o primera regla a los 14 años (si hay primera regla a los 14 años (si hay además retraso en el crecimiento además retraso en el crecimiento y/o falta de desarrollo de caracteres y/o falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios) o 16 años sexuales secundarios) o 16 años (con desarrollo y crecimiento (con desarrollo y crecimiento normales y aparición de los normales y aparición de los caracteres sexuales secundarios) caracteres sexuales secundarios)

AMENORREA AMENORREA SECUNDARIASECUNDARIA  

Cuando una mujer ha tenido reglas Cuando una mujer ha tenido reglas durante algún tiempo y durante algún tiempo y posteriormente deja de tenerlas posteriormente deja de tenerlas decimos que tiene una decimos que tiene una amenorreaamenorrea secundariasecundaria..

  La La amenorrea secundariaamenorrea secundaria es la es la falta de menstruación durante al falta de menstruación durante al menos 6 meses en una mujer que menos 6 meses en una mujer que previamente menstruaba. previamente menstruaba.

Clasificación de la Clasificación de la amenorreaamenorrea

EtiologíaEtiología

El origen de la amenorrea es muy El origen de la amenorrea es muy diverso. Cualquier alteración en los diverso. Cualquier alteración en los órganos que regulan la órganos que regulan la menstruación (menstruación (Sistema nervioso central, , hipotálamo, , hipófisis, , ovarios, , útero) puede conducir a la ) puede conducir a la ausencia de regla.ausencia de regla.

EtiologíaEtiología

Anomalías genéticas del Anomalías genéticas del aparato genitalaparato genital Amenorreas Amenorreas de origen uterinode origen uterino Amenorreas Amenorreas de origen ovárico de origen ovárico Amenorreas Amenorreas de origen hipofisiariode origen hipofisiario Amenorreas Amenorreas hipotalámicas hipotalámicas Amenorreas Amenorreas de origen suprarrenal y de origen suprarrenal y

tiroides tiroides         

EtiologíaEtiología

Anomalías genéticas del aparato Anomalías genéticas del aparato genitalgenital  

Imperforación del himen Imperforación del himen (criptomenorrea)(criptomenorrea) Agenesia parcial o total de vagina (sind. de Agenesia parcial o total de vagina (sind. de

Rokitansky-Küster-Hauser) Rokitansky-Küster-Hauser) Feminización testicular (46 XY) Feminización testicular (46 XY) Seudohermafroditismo femenino (46XX) Seudohermafroditismo femenino (46XX) Disgenesia gonadal (ausencia de células Disgenesia gonadal (ausencia de células

germinales) germinales)

Agenesia parcial o total de Agenesia parcial o total de vagina: Sind. de Rokitansky-vagina: Sind. de Rokitansky-Küster-HauserKüster-Hauser

Este síndrome constituye la segunda causa de amenorrea primaria después de la disgenesia gonadal.

EtiologíaEtiología

Amenorreas de origen uterino Amenorreas de origen uterino  (Defectos adquiridos)(Defectos adquiridos)

   Destrucción irreversible del endometrio Destrucción irreversible del endometrio

Radiación Radiación Legrado uterino enérgico Legrado uterino enérgico Infecciones (TBC, otras) Infecciones (TBC, otras) Cauterizaciones Cauterizaciones

   Sindrome de Asherman (El más Sindrome de Asherman (El más

frecuente)frecuente)

RadioterapiaRadioterapia

Anomalías del aparato Anomalías del aparato genitalgenital

EtiologíaEtiología Amenorreas de origen ováricoAmenorreas de origen ovárico  

El tipo más común es la disgenesia gonadalEl tipo más común es la disgenesia gonadal Insuficiencia ovárica primariaInsuficiencia ovárica primaria   Falla ovárica precoz con dotación folicular:Falla ovárica precoz con dotación folicular:

Sindrome de resistecia ovárica a LH y FSH Sindrome de resistecia ovárica a LH y FSH Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovárica precoz). Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovárica precoz).

Asociada a enfermedades autoinmunes tiroídeas y suprarrenal. Asociada a enfermedades autoinmunes tiroídeas y suprarrenal.   

Falla ovárica con depleción de la dotación folicular:Falla ovárica con depleción de la dotación folicular: Alteraciones cromosómicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY, etc Alteraciones cromosómicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY, etc

El hipotálamo secreta El hipotálamo secreta GnRH GnRH (Hormona liberadora de (Hormona liberadora de gonadotropinas)gonadotropinas) en forma pulsátil. en forma pulsátil. Varios neurotransmisores lo Varios neurotransmisores lo regulan.regulan.

En la hipófisis estimula a células En la hipófisis estimula a células gonadotrópicas que secretan gonadotrópicas que secretan especialmente especialmente LH LH y en menor y en menor medida medida FSH.FSH.

GONADATROFINAS GONADATROFINAS HIPOFISIARIAS.HIPOFISIARIAS.FSH Y LHFSH Y LH

Se secretan en forma coordinada Se secretan en forma coordinada para regular el crecimiento para regular el crecimiento folicular , la ovulación y folicular , la ovulación y mantención del cuerpo lúteo.mantención del cuerpo lúteo.

GONADATROFINAS HIPOFISIARIAS.GONADATROFINAS HIPOFISIARIAS.FSH Y LHFSH Y LH

Estimulan al ovario para producir Estimulan al ovario para producir estrógenos y progesteronaestrógenos y progesterona que a su que a su vez ejercen sobre ellas un efecto vez ejercen sobre ellas un efecto que puede ser estimulatorio o que puede ser estimulatorio o inhibitorio.inhibitorio.

La FSH además es regulada por tres La FSH además es regulada por tres péptidos de origen gonadal : péptidos de origen gonadal : activina,,inhibina y folistatina.activina,,inhibina y folistatina.

CICLO MENSTRUALCICLO MENSTRUAL

Dura en promedio 28 días ( 21 a 35 días)Dura en promedio 28 días ( 21 a 35 días) El primer día del ciclo es el primer día de El primer día del ciclo es el primer día de

flujo menstrual .flujo menstrual . Menstruación: flujo sanguíneo vaginal Menstruación: flujo sanguíneo vaginal

procedente del endometrio. Requiere de procedente del endometrio. Requiere de una coordinación adecuada del eje una coordinación adecuada del eje hipotálamo, hipófisis, ovario y de una hipotálamo, hipófisis, ovario y de una respuesta consecuente del endometrio a respuesta consecuente del endometrio a ellos. ellos.

CICLO MENSTRUALCICLO MENSTRUAL..

EtiologíaEtiología

Amenorreas de origen ovárico Amenorreas de origen ovárico   

Factor iatrogénico (castración, Factor iatrogénico (castración, radioterapia, quimioterapia)radioterapia, quimioterapia)

Infecciones (poco frecuente)Infecciones (poco frecuente) Tumores del ovario (productores de Tumores del ovario (productores de

andrógenos)andrógenos) Sindrome de ovario poliquísticoSindrome de ovario poliquístico Idiopática Idiopática   

El síndrome de ovarios poliquisticos es El síndrome de ovarios poliquisticos es diagnosticado en el 5%-10% de las mujeres en diagnosticado en el 5%-10% de las mujeres en

edad reproductivaedad reproductiva

Las pacientes suelen presentar oligomenorrea o amenorrea, falta de ovulación, infertilidad, hirsutismo y acné.

Cuadro clínico de SOPCuadro clínico de SOP

Anovulación crónica (oligoamenorrea)Anovulación crónica (oligoamenorrea) Hiperandrogenismo cutáneo: acné , Hiperandrogenismo cutáneo: acné ,

seborrea, hirsutismo, recesos frontales.seborrea, hirsutismo, recesos frontales. Acantosis nigricans y obesidad androide Acantosis nigricans y obesidad androide

.. Alteraciones multiquísticas de los Alteraciones multiquísticas de los

ovarios , su presencia no hace dgto de ovarios , su presencia no hace dgto de SOP, y su ausencia no lo descarta.SOP, y su ausencia no lo descarta.

EtiologíaEtiología

Amenorreas de origen hipofisiario Amenorreas de origen hipofisiario   

Tumores hipofisiarios Tumores hipofisiarios Benignos la mayoríaBenignos la mayoría

ProlactinomasProlactinomas Tumores productores de ACTH o GHTumores productores de ACTH o GH

CraneofaringiomaCraneofaringioma Sindrome de silla turca vacíaSindrome de silla turca vacía Sindrome de SheehanSindrome de Sheehan   

Amenorreas de origen Amenorreas de origen HipofisiarioHipofisiario

En ocasiones la amenorrea puede En ocasiones la amenorrea puede ser el primer síntoma de un tumor ser el primer síntoma de un tumor hipofisiario. hipofisiario.

Amenorreas de origen Amenorreas de origen HipofisiarioHipofisiario

Destacan dos causas de amenorrea Destacan dos causas de amenorrea dependiente de la dependiente de la hipófisis; tumores ; tumores hipofisarios y el síndrome de la silla hipofisarios y el síndrome de la silla vacía vacía

La mayoría de los tumores La mayoría de los tumores hipofisiarios que causan amenorrea hipofisiarios que causan amenorrea son benignos. Son raros los tumores son benignos. Son raros los tumores malignos como causa etiológica de la malignos como causa etiológica de la amenorrea. amenorrea.

Amenorreas de origen Amenorreas de origen Hipofisiario Hipofisiario 

El El prolactinomaprolactinoma es el tumor es el tumor hipofisario que más hipofisario que más frecuentemente produce frecuentemente produce amenorrea (el 75 % de las amenorrea (el 75 % de las amenorreas secundarias se deben amenorreas secundarias se deben a este tumor). a este tumor).

Trastornos de la Trastornos de la adenohipófisis.adenohipófisis.

EtiologíaEtiología

Amenorreas de origen Amenorreas de origen hipotalámicohipotalámico    

Se definen por exclusiónSe definen por exclusión No existe alteración de los otros No existe alteración de los otros

compartimientos (útero – ovario – compartimientos (útero – ovario – hipófisis)hipófisis)

Existe pérdida de la secreción Existe pérdida de la secreción pulsátil de GnRH pulsátil de GnRH (hipogonadotróficas)(hipogonadotróficas)

Amenorreas de origen Amenorreas de origen hipotalámicohipotalámico

Trastornos del sistema nervioso Trastornos del sistema nervioso central-hipotálamo. Amenorrea central-hipotálamo. Amenorrea hipotalámica hipotalámica (hipogonadismo (hipogonadismo hipogonadotrópico).hipogonadotrópico).

Constituyen la forma más común Constituyen la forma más común de amenorrea hipogonadotrópica de amenorrea hipogonadotrópica

EtiologíaEtiología

Amenorreas de origen Amenorreas de origen hipotalámico hipotalámico   

Causas Causas Psíquica o stressPsíquica o stress DesnutriciónDesnutrición Ejercicio extremoEjercicio extremo Lesiones no neoplásicas (TBC – Lesiones no neoplásicas (TBC –

Hidrocefalia – etc)Hidrocefalia – etc)

La angustia y el estrés unidos a la La angustia y el estrés unidos a la desnutrición en los campos de desnutrición en los campos de concentración hacía que las mujeres concentración hacía que las mujeres

perdieran su menstruaciónperdieran su menstruación

Psíquica o stressPsíquica o stress

DesnutriciónDesnutrición

DesnutriciónDesnutrición

DesnutriciónDesnutrición

Lesiones hipotalámicasLesiones hipotalámicas: : Distintos tipos de lesiones Distintos tipos de lesiones producen amenorrea; las gomas, producen amenorrea; las gomas, tuberculomas, hidrocefalia, tuberculomas, hidrocefalia, aneurismas de la carótida interna, aneurismas de la carótida interna, meningitis, traumatismos... meningitis, traumatismos...

En la mujer destaca además entre En la mujer destaca además entre las lesiones del hipotálamo el las lesiones del hipotálamo el síndrome de Sheehan en el que a síndrome de Sheehan en el que a consecuencia de una isquemia o consecuencia de una isquemia o infarto motivado por la hemorragia infarto motivado por la hemorragia durante el parto se produce una durante el parto se produce una insufciciencia total del eje insufciciencia total del eje hipotálamo-hipofisario hipotálamo-hipofisario

EtiologíaEtiología

Amenorreas de origen Amenorreas de origen suprarrenal y tiroídeo suprarrenal y tiroídeo   

Hiperplasia suprarrenal Hiperplasia suprarrenal congénitacongénita

Hiperfunción suprarrenal 2° (de Hiperfunción suprarrenal 2° (de origen hipofisiario o suprarrenal)origen hipofisiario o suprarrenal)

Sindrome de ACTH ectópicoSindrome de ACTH ectópico     Hiper o hipotiroidismoHiper o hipotiroidismo

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

La anamnesis es importante descartar un La anamnesis es importante descartar un embarazo, una amenorrea primaria con embarazo, una amenorrea primaria con ausencia de pubertad, la cesación de las ausencia de pubertad, la cesación de las reglas después de histerectomía o reglas después de histerectomía o alrededor de la edad menopáusica, con alrededor de la edad menopáusica, con presencia de síntomas vasomotores.presencia de síntomas vasomotores.

Desde el punto de vista anatómico se Desde el punto de vista anatómico se tratará de ubicar el problema en el tratará de ubicar el problema en el hipotálamo, en la hipófisis, en el ovario, hipotálamo, en la hipófisis, en el ovario, en el endometrio o en la vagina. en el endometrio o en la vagina.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El examen pélvico o el de las El examen pélvico o el de las características sexuales secundarias, características sexuales secundarias, hirsutismo con obesidad (ovarios hirsutismo con obesidad (ovarios poliquísticos), alopecia, acné, poliquísticos), alopecia, acné, obesidad y acantosis nigricans, obesidad y acantosis nigricans, completará el diagnóstico inicial. No completará el diagnóstico inicial. No olvidar si hay presencia de olvidar si hay presencia de galactorrea, si esta es importante, su galactorrea, si esta es importante, su aspecto y su potencial relación con aspecto y su potencial relación con medicamentos. medicamentos.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Los estudios hormonales Los estudios hormonales generalmente incluyen FSH/LH, generalmente incluyen FSH/LH, estradiol, TSH, Testosterona y DHEA-estradiol, TSH, Testosterona y DHEA-S, pool de prolactina, estudios S, pool de prolactina, estudios imagenológicos cerebrales (TAC, imagenológicos cerebrales (TAC, resonancia), resonancia),

Una buena cantidad de casos es Una buena cantidad de casos es posible encontrar la causa sin posible encontrar la causa sin demasiado exámenes. demasiado exámenes.

Esquema diagnóstico de amenorrea primaria con Esquema diagnóstico de amenorrea primaria con

desarrollo de caracteres sexuales secundariosdesarrollo de caracteres sexuales secundarios

Esquema diagnóstico de amenorrea primaria con Esquema diagnóstico de amenorrea primaria con

ausencia de caracteres sexuales secundariosausencia de caracteres sexuales secundarios

Esquema Esquema diagnósticdiagnóstico de o de amenorreamenorrea a secundarisecundaria. a.

Evaluación de la amenorrea (descartando el embarazo)