amputaciones de pie y tobillo

AMPUTACIONES AMPUTACIONES DE PIE Y DE PIE Y TOBILLOTOBILLO

HTOLVHTOLV

Alberto Hernández Reyes Alberto Hernández Reyes R4TOR4TO

Marzo 2006Marzo 2006

GeneralidadesGeneralidades

Ernest Burguess: Cirugía Ernest Burguess: Cirugía reconstructiva, no destructiva.reconstructiva, no destructiva.

1ra etapa de la rehabilitación1ra etapa de la rehabilitación 80% de amputaciones 80% de amputaciones

afección vascular.afección vascular. En EU 50 000 amputaciones anuales En EU 50 000 amputaciones anuales

en pacientes diabeticos.en pacientes diabeticos.

RiesgoRiesgo

Neuropatía periferica.Neuropatía periferica.

ÚlcerasÚlceras

Infección profundaInfección profunda

Enfermedad vascular periférica.Enfermedad vascular periférica.

CicatrizaciónCicatrización

Nivel de amputación: Juicio clínico, Nivel de amputación: Juicio clínico, flujo de entrada vascular.flujo de entrada vascular.

Estado nutricional. Albúmina 3.5 g/dlEstado nutricional. Albúmina 3.5 g/dl Inmunocompetencia. Linfocitos por Inmunocompetencia. Linfocitos por

arriba 1500arriba 1500 Factores favorables Factores favorables

Cicatrización 90%Cicatrización 90% Falla 1, Cicagtrización 40%Falla 1, Cicagtrización 40%

Nivel de AmputaciónNivel de Amputación

Nivel biológico de la amputación.Nivel biológico de la amputación.

EF, Doppler, Nutrición, inmunidad.EF, Doppler, Nutrición, inmunidad.

Deambulación previaDeambulación previa

Escala de marcha funcional.Escala de marcha funcional.

Transferencia de CargaTransferencia de Carga

Transferencia de cargaTransferencia de carga

Apoyo finalApoyo final

Apoyo de peso de contactoApoyo de peso de contacto

Cuidados de TejidoCuidados de Tejido

El tejido muerto no se revitalizaEl tejido muerto no se revitaliza

Desbridación efectivaDesbridación efectiva

Cirugías contaminada Cirugías contaminada Técnica abierta, cierre por segunda Técnica abierta, cierre por segunda intensión intensión

Drenes posquirúrgicos, aspirativos.Drenes posquirúrgicos, aspirativos.

InfecciónInfección

Gangrena gaseosa. Clostridium Gangrena gaseosa. Clostridium perfringensperfringens

Mionecrosis estreptocócicaMionecrosis estreptocócica

Bacilos gram negativosBacilos gram negativos

Manejo mediante amputación urgenteManejo mediante amputación urgente

NIVELES ESPECÍFICOSNIVELES ESPECÍFICOS

Dedo GordoDedo Gordo

Estabilizador del pieEstabilizador del pie Importancia de la base de la falange Importancia de la base de la falange

proximalproximal Inserción del flexor cortoInserción del flexor corto Colgajo posterior largo, Colgajo posterior largo,

dorsoplantar igual, sagitaldorsoplantar igual, sagital

Dedos MenoresDedos Menores

Infección, gangrena, traumáticoInfección, gangrena, traumático Determinación de colgajo, nivel de Determinación de colgajo, nivel de

amputación.amputación. Cierre primario, secundario.Cierre primario, secundario. Extirpación de cartílago articular ?Extirpación de cartílago articular ?

Resección de Un RayoResección de Un Rayo

Plataforma plantigrada funcional.Plataforma plantigrada funcional. Insición en raqueta, dorsal interna o Insición en raqueta, dorsal interna o

dorsal externadorsal externa Remodelado óseoRemodelado óseo Zapato posoperatorio rígidoZapato posoperatorio rígido

Pie MedioPie Medio

No existe nivel de amputación No existe nivel de amputación funcional preferidofuncional preferido

Posibilidad de alargamiento de Posibilidad de alargamiento de tendon de aquiles percutaneotendon de aquiles percutaneo

Nivel de amputación en metáfisis Nivel de amputación en metáfisis metatarsianametatarsiana

Colgajo de base plantarColgajo de base plantar

ChopartChopart

LisfrancLisfranc

TransmetatarsalTransmetatarsal

TransmetatarsalTransmetatarsal

Colgajo Plantar LargoColgajo Plantar Largo

Colgajo miocutaneoColgajo miocutaneo Anchura de 1/3 o ½ del diámetro Anchura de 1/3 o ½ del diámetro

transversaltransversal Osteotomías paralelas a superficie Osteotomías paralelas a superficie

articulararticular Exostosis óseasExostosis óseas Alargamiento percutáneo de tendón Alargamiento percutáneo de tendón

de Aquilesde Aquiles

Colgajo Dorsal y Plantar Colgajo Dorsal y Plantar IgualesIguales

Boca de pescadoBoca de pescado Vértice de incisión distal a Vértice de incisión distal a

transección óseatransección ósea Solo si no se cuenta con tejido para Solo si no se cuenta con tejido para

colgajo plantar largocolgajo plantar largo

Amputación de ZymeAmputación de Zyme

Desarticulación del TobilloDesarticulación del Tobillo Miembro residual durableMiembro residual durable Transferencia directa de cargasTransferencia directa de cargas Bajas complicacionesBajas complicaciones Patrón estable a la marchaPatrón estable a la marcha Costo de energíaCosto de energía

Técnica 2 EtapasTécnica 2 Etapas

Incisión 1.2 cm distal y anterior a Incisión 1.2 cm distal y anterior a maleolosmaleolos

Incisión circunferencialIncisión circunferencial Penetra a la articulación en sentido Penetra a la articulación en sentido

anteroposterioranteroposterior Disección alrededor de astragalo y Disección alrededor de astragalo y

calcáneo, protegiendo partes blandascalcáneo, protegiendo partes blandas Transección de tendonesTransección de tendones Cierre de heridaCierre de herida

Una EtapaUna Etapa

Remodelamiento óseo por la herida Remodelamiento óseo por la herida abiertaabierta

Transección de maleolos a nivel de Transección de maleolos a nivel de tobillo respetando cartílago articulartobillo respetando cartílago articular

Estrechamiento de prominencias Estrechamiento de prominencias metafisariasmetafisarias

Reforzamiento de tendón de aquíles Reforzamiento de tendón de aquíles a diáfisis posterior de la tibiaa diáfisis posterior de la tibia

CuidadosCuidados

Manejo de tejidos blandosManejo de tejidos blandos Atención de heridas abiertasAtención de heridas abiertas Soluciones antisépticasSoluciones antisépticas Apoyo nutricionalApoyo nutricional Apoyo antibióticoApoyo antibiótico Apósitos rígidos.Apósitos rígidos.

RehabilitaciónRehabilitación

Optimar la independencia funcional Optimar la independencia funcional final del pacientefinal del paciente

Inicio previo a la cirugíaInicio previo a la cirugía Ambulación precozAmbulación precoz FisioterapiaFisioterapia

““La amputación es la primera etapa La amputación es la primera etapa de la rehabilitación”de la rehabilitación”

ComplicacionesComplicaciones

DolorDolor

EdemaEdema

Alteración- Revisión de la heridaAlteración- Revisión de la herida