analgesia epidural postoperatoria1
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Analgesia epidural Analgesia epidural postoperatoriapostoperatoria
Anatomía columna vertebralAnatomía columna vertebral
Anatomía - LigamentosAnatomía - Ligamentos
Anatomía columna cervicalAnatomía columna cervical
Anatomía columna torácicaAnatomía columna torácica
Anatomía columna lumbarAnatomía columna lumbar
Anatomía columna lumbarAnatomía columna lumbar
Espacio epiduralEspacio epidural
Espacio epiduralEspacio epidural
Espacio epidural cervicalEspacio epidural cervical
Espacio epidural torácicoEspacio epidural torácico
Espacio epidural lumbarEspacio epidural lumbar
Referencias morfológicasReferencias morfológicas
T3
Referencias morfológicasReferencias morfológicas
T7
Referencias morfológicasReferencias morfológicas
L3-L4
Referencias morfológicasReferencias morfológicas
S2
Referencias morfológicasReferencias morfológicas
Médulaespinal
L2
Referencias morfológicasReferencias morfológicas
S2
Métodos de punciónMétodos de punción
Inserción de la aguja en el ligamento interespinoso
Presión constante sobre el émbolo de la jeringa
Inyección de salino en el espacio epidural
Vías de abordaje epiduralVías de abordaje epidural
1.1. Ligamento amarilloLigamento amarillo
2.2. Espacio epiduralEspacio epidural
3.3. DuramadreDuramadre
4.4. Espacio subaracnoideoEspacio subaracnoideo
Lateral
15 cm
Medial Paramedial
1 cm
Vía de acceso epidural paramedial Vía de acceso epidural paramedial vsvs medial medial
Referencias morfológicasReferencias morfológicas
C7
Anestesia epiduralAnestesia epidural
Anestesia epiduralAnestesia epidural
Punción epidural torácicaPunción epidural torácica
Aspectos técnicos Aspectos técnicos Epidural torácicaEpidural torácica
Los procesos espinales Los procesos espinales torácicos son oblícuostorácicos son oblícuos
Es posible la lesión Es posible la lesión mecánica de la médulamecánica de la médula
El ligamento amarillo es El ligamento amarillo es más fino en la región más fino en la región torácicatorácica
Efectos hemodinámicos de la Efectos hemodinámicos de la analgesia epidural torácicaanalgesia epidural torácica
> Inotropismo> Inotropismo
> FC> FC > TA> TA
EpinefrinaEpinefrinaNorepinefrinaNorepinefrina
Efectos hemodinámicos de la anlagesia Efectos hemodinámicos de la anlagesia epidural torácica (I)epidural torácica (I)
T10 - L5T10 - L5
Vasodilatación arteriolarVasodilatación arteriolar
Aumento capacitancia venosaAumento capacitancia venosa
Estasis venoso en MMIIEstasis venoso en MMII
Disminución precarga y CODisminución precarga y CO
Vasoconstricción refleja Vasoconstricción refleja compensatoria de parte compensatoria de parte
superior del cuerposuperior del cuerpo
Aumento reflejo de la FCAumento reflejo de la FC
T5 – T8T5 – T8
Bloqueo Bloqueo
SN SimpáticoSN Simpático
Dominancia vagalDominancia vagal
BradicardiaBradicardia
HipotensiónHipotensión
Efectos hemodinámicos de la analgesia Efectos hemodinámicos de la analgesia epidural torácica (II)epidural torácica (II)
T5 – L5 : T5 – L5 : reducción secreción catecolaminas y éstasis reducción secreción catecolaminas y éstasis sanguíneo en el sistema gastrointestinalsanguíneo en el sistema gastrointestinal
T2 – T5T2 – T5: disminución del CO sin cambios en la : disminución del CO sin cambios en la contractilidad miocárdica ni en los volúmenes contractilidad miocárdica ni en los volúmenes telediastólicos del ventrículo izquierdotelediastólicos del ventrículo izquierdo
Efectos sobre la circulación coronariaEfectos sobre la circulación coronaria– Vasodilatación de arterias epicárdicas estenóticasVasodilatación de arterias epicárdicas estenóticas– Inhibe vasoconstricción post-estenóticaInhibe vasoconstricción post-estenótica– Simpatectomía temporalSimpatectomía temporal
Disminuye los signos de isquemia miocárdica ya que Disminuye los signos de isquemia miocárdica ya que mejora la relación aporte/demanda de O2mejora la relación aporte/demanda de O2
Efectos respiratorios de la analgesia Efectos respiratorios de la analgesia epidural torácicaepidural torácica
INCISIÓN
DOLOR
COMPLICACIONESPULMONARES
INHIBICIÓN DIAFRAGMÁTICA
INHIBICIÓN RESPIRATORIA
MúsculosIntercostalesespiratorios
Motilidaddiafragmática
Capacidad Residualfuncional
Capacidadvital
Efectos neuroendocrinos de la analgesia Efectos neuroendocrinos de la analgesia epidural torácicaepidural torácica
FC Coagulación Metabolismo Inmunidad
Efectos de la analgesia epidural sobre la Efectos de la analgesia epidural sobre la motilidad gastrointestinalmotilidad gastrointestinal
ACTIVIDADSIMPÁTICA
ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA
MOTILIDADINTESTINAL
Anestesia epidural lumbarAnestesia epidural lumbar
Anestesia epiduralAnestesia epidural
Técnica de inserciónTécnica de insercióncatéter epiduralcatéter epidural
Inserción de cateter epiduralInserción de cateter epidural
Inervación sensitiva de los órganos Inervación sensitiva de los órganos
torácicos y abdominalestorácicos y abdominales CorazónCorazón T1-T5T1-T5
PulmónPulmón T2-T4T2-T4
EsófagoEsófago T5-T6T5-T6
EstómagoEstómago T5-T10T5-T10
Hígado, vías biliaresHígado, vías biliares T5-T10T5-T10
PáncreasPáncreas T6-T10T6-T10
Intestino delgadoIntestino delgado T9-L1T9-L1
Colon ascendente, transversoColon ascendente, transverso T9-L1T9-L1
Colon descendente, sigma, rectoColon descendente, sigma, recto T9-L1-S2-S4T9-L1-S2-S4
Riñón, suprarrenales, uréterRiñón, suprarrenales, uréter T8-L1T8-L1
VejigaVejiga T11-L2T11-L2
Utero, ovarios, testículosUtero, ovarios, testículos T10-T12-L1T10-T12-L1
Dermatomas sensitivosDermatomas sensitivos
C2-3C4C5T1
T12
S1S2
C6
C8C7
L1
L2
L3
L4
L5
C3C4C5-6C7-8
T1
T12L1
L5S1
S5
Nivel de inserciónNivel de inserción
CirugíaCirugía DermatomasDermatomas Sitio punciónSitio punción
HombroHombro C4-T2C4-T2 T1-T2T1-T2
BrazoBrazo C5-T2C5-T2 T1-T2T1-T2
CardíacaCardíaca T1-T8T1-T8 T3-T4T3-T4
TorácicaTorácica T2-T10T2-T10 T6-T7T6-T7
Abd.supraumbilicalAbd.supraumbilical T6-T10T6-T10 T8-T9T8-T9
Abd.infraumbilicalAbd.infraumbilical T9-L1T9-L1 T11-T12T11-T12
Difusión de los anestésicos locales en Difusión de los anestésicos locales en el espacio epiduralel espacio epidural
Difusión de los opiáceos en el espacio Difusión de los opiáceos en el espacio epiduralepidural
Comienzo de la analgesia por vía epiduralComienzo de la analgesia por vía epidural
Posición para punción epiduralPosición para punción epidural
Espacio epiduralEspacio epidural
Espacio cerrado Espacio abierto
Indicaciones de analgesia epiduralIndicaciones de analgesia epidural
Pacientes incapaces de utilizar PCAPacientes incapaces de utilizar PCA
Cirugía mayor: incisiones en abdomen superior, Cirugía mayor: incisiones en abdomen superior,
toracotomía, cirugía de grandes articulacionestoracotomía, cirugía de grandes articulaciones
Pacientes con co-morbilidad significativaPacientes con co-morbilidad significativa
– Problemas respiratoriosProblemas respiratorios
– Problemas cardíacos (isquímocos, neurovasculares)Problemas cardíacos (isquímocos, neurovasculares)
– Antecedentes de complicaciones en postoperatorio previoAntecedentes de complicaciones en postoperatorio previo
– Sindrome de apnea del sueño (NO opiáceos epidurales!!)Sindrome de apnea del sueño (NO opiáceos epidurales!!)
Analgesia Epidural ContinuaAnalgesia Epidural Continua
Discutir plan de tratamiento con el cirujanoDiscutir plan de tratamiento con el cirujanoColocar catéter antes de la inducciónColocar catéter antes de la inducciónVentajas:Ventajas:– Efectiva, no produce adicciónEfectiva, no produce adicción– Despertar suave de AG sin medicación adicionalDespertar suave de AG sin medicación adicional– Pocos efectos colaterales (sedación, náuseas)Pocos efectos colaterales (sedación, náuseas)– Menor respuesta al stress, ansiedadMenor respuesta al stress, ansiedad– Alta y retorno a su actividad habitual de forma precozAlta y retorno a su actividad habitual de forma precoz
Contraindicaciones relativas:Contraindicaciones relativas:– Falta de colaboración del pacienteFalta de colaboración del paciente– Bajo nivel de concienciaBajo nivel de conciencia– Dificultades idiomáticasDificultades idiomáticas– DrogodependenciasDrogodependencias
Contraindicaciones absolutasContraindicaciones absolutas– Rechazo del pacienteRechazo del paciente– AnticoagulaciónAnticoagulación– Infección local o sepsisInfección local o sepsis
Dosis requeridas Dosis requeridas
EdadEdad
20 años20 años 1,5 ml/dermatoma1,5 ml/dermatoma
40 años40 años 1,3 ml/dermatoma1,3 ml/dermatoma
60 años60 años 1 ml/dermatoma1 ml/dermatoma
80 años80 años 0,7 ml/dermatoma0,7 ml/dermatoma
TallaTalla Por encima o debajo 175 cm, se Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosisdosis
ArteriosclerosisArteriosclerosis Disminuir la dosis 20-50%Disminuir la dosis 20-50%
EmbarazoEmbarazo Disminuir dosis 30%Disminuir dosis 30%
ConcentraciónConcentración A > concentración se necesita < dosis A > concentración se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%)(del 1% al 2% disminuye un 30%)
AdrenalinaAdrenalina Aumenta el bloqueo motor y duración Aumenta el bloqueo motor y duración efectoefecto
ObesidadObesidad Disminuir la dosisDisminuir la dosis
Factores pacienteFactores paciente Disminuir dosis en acidosis Disminuir dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíacametabólica e insuficiencia cardíaca
Volúmenes aproximados requeridos por Volúmenes aproximados requeridos por dermatomadermatoma
CervicalCervical 1 ml por dermatoma1 ml por dermatoma
Torácica superiorTorácica superior 1-1.5 ml por dermatoma1-1.5 ml por dermatoma
Torácica inferiorTorácica inferior 1.5-2 ml por dermatoma1.5-2 ml por dermatoma
LumbarLumbar 2.5-3 ml por dermatoma2.5-3 ml por dermatoma
SacroSacro 2.5-3 ml por dermatoma2.5-3 ml por dermatoma
Infusión Analgesia EpiduralInfusión Analgesia EpiduralDosis máximasDosis máximas
Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbarRitmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar
FármacoFármaco ConcentraciónConcentración
StandardStandard
ConcentraciónConcentración
MáximaMáxima
Dosis MáximaDosis Máxima
BupivacaínaBupivacaína 0.1% (1mg/ml)0.1% (1mg/ml) 0.25% (2.5mg/ml)0.25% (2.5mg/ml) 0.5 mg/kg/h0.5 mg/kg/h
RopivacaínaRopivacaína 0.2% (2 mg/ml)0.2% (2 mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml)0.25% (2.5 mg/ml) 8-20 mg/h8-20 mg/h
MorfinaMorfina 0.01% (0.1mg/ml)0.01% (0.1mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml)0.01% (0.1mg/ml) 0.015 mg/kg/h0.015 mg/kg/h
MeperidinaMeperidina 0.1% (1mg/ml)0.1% (1mg/ml) 0.2% (2mg/ml)0.2% (2mg/ml) 0.2 mg/kg/h0.2 mg/kg/h
FentaniloFentanilo 0.0005% (5 mcg/ml)0.0005% (5 mcg/ml) 0.001 (10mcg/ml)0.001 (10mcg/ml) 1.5 mcg/kg/h1.5 mcg/kg/h
Anestésicos locales y opiáceos Anestésicos locales y opiáceos epiduralesepidurales
El anestésico local más utilizado es laEl anestésico local más utilizado es la bupivacaína bupivacaína (0.0625%, 0.125% y 0.1%)(0.0625%, 0.125% y 0.1%)
La alternativa es la La alternativa es la ropivacaínaropivacaína (0.05%, 0.1% y 0.2%) (0.05%, 0.1% y 0.2%)
Los opiáceos más comunes son:Los opiáceos más comunes son:
Morfina:Morfina: bolos 1-4 mg + infusión 25-50 mcg/ml a 5-15 ml/hora bolos 1-4 mg + infusión 25-50 mcg/ml a 5-15 ml/hora
Fentanilo:Fentanilo: bolos 25-50 mcg/ml + infusión 1-10 mcg/ml a 5-15 ml/hora bolos 25-50 mcg/ml + infusión 1-10 mcg/ml a 5-15 ml/hora Ventajas de la combinaciónVentajas de la combinación
Efecto sinérgicoEfecto sinérgico
Utilización de menor dosis de opiáceosUtilización de menor dosis de opiáceos
Disminución de efectos secundariosDisminución de efectos secundarios Desventajas de la combinaciónDesventajas de la combinación
Requiere infusión continuaRequiere infusión continua
Riesgo de toxicidad por anestésicos localesRiesgo de toxicidad por anestésicos locales
Riesgo de migración del catéterRiesgo de migración del catéter
Riesgo de hipotensión ortostática y bloqueo simpáticoRiesgo de hipotensión ortostática y bloqueo simpático
Problemas potenciales en la deambulaciónProblemas potenciales en la deambulación
Infusión Continua Epidural + BolosInfusión Continua Epidural + Bolos Bombas electrónicas Bombas electrónicas
ConcentraciónConcentración Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/mlBupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml
Preparación (100 ml)Preparación (100 ml) Bupivacaína 0.25% 50cc + Fentanilo 10 cc (500 mcg) + Bupivacaína 0.25% 50cc + Fentanilo 10 cc (500 mcg) + S.Fisiológico 40 ccS.Fisiológico 40 cc
Infusión continuaInfusión continua 4-6 ml/h4-6 ml/h
BolosBolos 2 ml2 ml
Tiempo de cierreTiempo de cierre 20 minutos20 minutos
Bupivacaína + FentaniloBupivacaína + Fentanilo
Infusión Continua Epidural Infusión Continua Epidural Infusores elastoméricosInfusores elastoméricos (5/7/10 ml/hora)(5/7/10 ml/hora)
ConcentraciónConcentración Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/mlBupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml
Preparación (240 ml)Preparación (240 ml) Bupivacaína 0.25% 120cc + Fentanilo 24 cc + Bupivacaína 0.25% 120cc + Fentanilo 24 cc + S.Fisiológico 96 ccS.Fisiológico 96 cc
Infusión continuaInfusión continua 5-7-10 ml/h5-7-10 ml/h
Bupivacaína + FentaniloBupivacaína + Fentanilo
Infusión Continua EpiduralInfusión Continua Epidural Infusores elastoméricosInfusores elastoméricos (5 ml/hora)(5 ml/hora)
ConcentraciónConcentración Ropivacaína 2 mg/ml + Fentanilo 5 mcg/mlRopivacaína 2 mg/ml + Fentanilo 5 mcg/ml
Preparación (240 ml)Preparación (240 ml) Ropivacaína (7.5mg/ml) 64 cc + Fentanilo 24 cc + Ropivacaína (7.5mg/ml) 64 cc + Fentanilo 24 cc + S.Fisiológico 152 ccS.Fisiológico 152 cc
Infusión continuaInfusión continua 5-7-10 ml/h5-7-10 ml/h
Ropivacaína + FentaniloRopivacaína + Fentanilo
Algoritmo control analgesia epiduralAlgoritmo control analgesia epidural
DOLORDOLOR
Valorar nivel catéterValorar nivel catéterValorar nivel sensorialValorar nivel sensorial
ApropiadoApropiadoAusencia nivel sensorialAusencia nivel sensorial
ApropiadoApropiadoNivel sensorial presenteNivel sensorial presente
InapropiadoInapropiadoNivel sensorial ausenteNivel sensorial ausente
InapropiadoInapropiadoNivel sensorial presenteNivel sensorial presente
Bolo 10 ml de la infusiónBolo 10 ml de la infusiónAumentar ritmo 2 ml/hAumentar ritmo 2 ml/h
Bolo 10 ml de la infusiónBolo 10 ml de la infusiónAumentar ritmo 2 ml/hAumentar ritmo 2 ml/h
Bolo con anestésico localBolo con anestésico locala mayor concentracióna mayor concentración
NO dolorNO dolor+ Dolor+ Dolor+ Nivel+ Nivel
+ Dolor+ Dolor NO dolorNO dolor - Nivel- Nivel + Nivel+ Nivel
Cambie a opiáceosCambie a opiáceossolamentesolamente
+ Dolor+ Dolor NO dolorNO dolor
Considerar bolos adicionalesConsiderar bolos adicionales +/- analgésicos+/- analgésicos
Recolocar y/oRecolocar y/oquitar catéterquitar catéter
Considerar bolos adicionalesConsiderar bolos adicionales+/- analgésicos+/- analgésicos
Algoritmo control analgesia epiduralAlgoritmo control analgesia epidural
Bloqueo Motor (BMBloqueo Motor (BM))
NO BMNO BM+ DOLOR+ DOLOR
BM MODERADOBM MODERADONO DOLORNO DOLOR
BM INTENSOBM INTENSONO DOLORNO DOLOR
Disminuir Disminuir infusión 2 ml/hinfusión 2 ml/h
Cambiar soluciónCambiar soluciónAumentar infusión 2 ml/hAumentar infusión 2 ml/h
Disminuir concentración de ALDisminuir concentración de ALBolo y aumentar infusión 2 ml/hBolo y aumentar infusión 2 ml/hConsiderar opiáceos solamenteConsiderar opiáceos solamente
NO BMNO BM+ DOLOR+ DOLOR
NO BMNO BMNO DOLORNO DOLOR
+ BM+ BMNO DOLORNO DOLOR
+/- BM+/- BM+ DOLOR+ DOLOR
NO BMNO BM+ DOLOR+ DOLOR
+ BM+ BMNO DOLORNO DOLOR
Bolo 10 ml de la infusiónBolo 10 ml de la infusiónAumentar inf 2 ml/hAumentar inf 2 ml/h
NO BMNO BM+ DOLOR+ DOLOR
Agregar Agregar analgésicosanalgésicos
CambiarCambiarsoluciónsolución
< ritmo infusión< ritmo infusiónCambiar sol.Cambiar sol.
NO BMNO BM+ Dolor+ Dolor
Agregar analgésicosAgregar analgésicos
Considerar bolosConsiderar bolosYY
analgésicosanalgésicos
DisminuirDisminuirVelocidadVelocidad
Infusión 2 ml/hInfusión 2 ml/h
Guía cuidados catéter epiduralGuía cuidados catéter epidural
Vigilar zona inserción catéter diariamenteVigilar zona inserción catéter diariamente
Siempre utilizar filtros antibacterianosSiempre utilizar filtros antibacterianos
Administrar siempre soluciones estérilesAdministrar siempre soluciones estériles
No existen reglas en cuanto a cuánto tiempo se pueden No existen reglas en cuanto a cuánto tiempo se pueden
mantener los catéteres epiduralesmantener los catéteres epidurales
Monitorización analgesia epiduralMonitorización analgesia epidural
Valorar analgesia según escalas de dolor en reposo y al Valorar analgesia según escalas de dolor en reposo y al
movimientomovimiento
Frecuencia respiratoria, tensión arterial y frecuencia cardiacaFrecuencia respiratoria, tensión arterial y frecuencia cardiaca
Sedación (Escala de Ramsay)Sedación (Escala de Ramsay)
Bloqueo motorBloqueo motor
Nivel de bloqueo sensitivoNivel de bloqueo sensitivo
Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales
1.1. Al retirar el catéter, tener en cuenta que debe hacerse Al retirar el catéter, tener en cuenta que debe hacerse 4 horas antes de la dosis indicada de HBPM y 12 horas 4 horas antes de la dosis indicada de HBPM y 12 horas después de la última dosisdespués de la última dosis
2.2. Analgesia oral: Paracetamol-codeína 1 comp/6h; Analgesia oral: Paracetamol-codeína 1 comp/6h; metamizol 575 mg/8h; ketorolaco 10mg/6hmetamizol 575 mg/8h; ketorolaco 10mg/6h
3.3. No pasar de: No pasar de: – Morfina iv: 50-60 mg/díaMorfina iv: 50-60 mg/día– Morfina epidural: 6mg/díaMorfina epidural: 6mg/día– Ropivacaína: 20 mg/horaRopivacaína: 20 mg/hora– Fentanilo epidural: 600 mcg/díaFentanilo epidural: 600 mcg/día
ProblemasProblemas
Analgesia epidural inadecuadaAnalgesia epidural inadecuada– Bolo 3- 6 ml lidocaína 1% epiduralBolo 3- 6 ml lidocaína 1% epidural– Si se obtiene analgesia: aumentar el ritmo de infusión 1-2 mlSi se obtiene analgesia: aumentar el ritmo de infusión 1-2 ml– Si analgesia unilateral: retirar ligeramente el catéter y volver a Si analgesia unilateral: retirar ligeramente el catéter y volver a
administrar lidocaína 1% 3- 6 mladministrar lidocaína 1% 3- 6 ml– Si no se obtiene analgesia, revisar colocación catéterSi no se obtiene analgesia, revisar colocación catéter
Siempre AINE´s pautados: Propacetamol 2 g iv / 6 h; o Metamizol Siempre AINE´s pautados: Propacetamol 2 g iv / 6 h; o Metamizol 2 g iv / 6 h; Ketorolaco 15 mg iv / 6 h2 g iv / 6 h; Ketorolaco 15 mg iv / 6 h
Analgesia de rescate: bolo epidural del equivalente en ml a dosis Analgesia de rescate: bolo epidural del equivalente en ml a dosis administrada en una horaadministrada en una hora
Complicaciones y efectos indeseablesComplicaciones y efectos indeseables
Relacionadas con el catéterRelacionadas con el catéter– Punción Punción duraldural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%) (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)– Lesión neurológica Lesión neurológica – Hematoma epiduralHematoma epidural– Absceso epiduralAbsceso epidural
Relacionadas con el anestésico localRelacionadas con el anestésico local– Toxicidad ALToxicidad AL– Retención urinariaRetención urinaria– Analgesia espinal totalAnalgesia espinal total– Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)– Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)
Relacionadas con opiáceosRelacionadas con opiáceos– Depresión respiratoriaDepresión respiratoria– Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)
Punción húmedaPunción húmeda
Complicaciones y efectos indeseablesComplicaciones y efectos indeseables
Relacionadas con el catéterRelacionadas con el catéter– Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)– Lesión neurológica Lesión neurológica – Hematoma epiduralHematoma epidural– Absceso epiduralAbsceso epidural
Relacionadas con el anestésico localRelacionadas con el anestésico local– Toxicidad ALToxicidad AL– Retención urinariaRetención urinaria– Analgesia espinal totalAnalgesia espinal total– Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)– Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)
Relacionadas con opiáceosRelacionadas con opiáceos– Depresión respiratoriaDepresión respiratoria– Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)
Lesiones neurológicasLesiones neurológicas
Incidencia del 3% Incidencia del 3% (dolor (dolor
radicular en sitio inserción, radicular en sitio inserción,
parestesias, etc)parestesias, etc)
Secuelas a largo plazo: 0.07%Secuelas a largo plazo: 0.07%
Mayor riesgo con Mayor riesgo con
– Epidural torácicaEpidural torácica
– Alteraciones de la coagulaciónAlteraciones de la coagulación
Complicaciones y efectos indeseablesComplicaciones y efectos indeseables
Relacionadas con el catéterRelacionadas con el catéter– Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)– Lesión neurológica Lesión neurológica – Hematoma epiduralHematoma epidural– Absceso epiduralAbsceso epidural
Relacionadas con el anestésico localRelacionadas con el anestésico local– Toxicidad ALToxicidad AL– Retención urinariaRetención urinaria– Analgesia espinal totalAnalgesia espinal total– Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)– Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)
Relacionadas con opiáceosRelacionadas con opiáceos– Depresión respiratoriaDepresión respiratoria– Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)
Depresión respiratoria: Factores de riesgoDepresión respiratoria: Factores de riesgo
Pacientes ancianos (> 70 años)Pacientes ancianos (> 70 años)
Insuficiencia respiratoria o mala condición médicaInsuficiencia respiratoria o mala condición médica
Dosis altas de analgésicos epiduralesDosis altas de analgésicos epidurales
Ópiáceos hidrosolubles (morfina)Ópiáceos hidrosolubles (morfina)
Analgesia sistémica residual (opiáceos intraoperatorios)Analgesia sistémica residual (opiáceos intraoperatorios)
Uso concomitante de otras drogas sedantes sistémicasUso concomitante de otras drogas sedantes sistémicas
Catéter epidural torácico (> proximidad con IV ventrículo)Catéter epidural torácico (> proximidad con IV ventrículo)
Cambios significativos en presión tóraco-abdominal (por ej: Cambios significativos en presión tóraco-abdominal (por ej:
vent.mecánica)vent.mecánica)
> sensibilidad a los narcóticos> sensibilidad a los narcóticos
Efectos de la analgesia epidural sobre los Efectos de la analgesia epidural sobre los resultados quirúrgicosresultados quirúrgicos
SistemaSistema ResultadosResultados ComentariosComentariosGastrointestinalGastrointestinal < Ileo< Ileo
< Estancia hospitalaria< Estancia hospitalaria
Comparado con opiáceos Comparado con opiáceos sistémicossistémicos
Respuesta al stressRespuesta al stress < aumento VO2< aumento VO2
< catabolismo< catabolismo
< rta hiperglucémica< rta hiperglucémica
< inmunosupresión ??< inmunosupresión ??
Comparado con opiáceos Comparado con opiáceos epidurales y/o sistémicosepidurales y/o sistémicos
Para producir estos efectos Para producir estos efectos en necesario que la epidural en necesario que la epidural sea torácicasea torácica
RespiratorioRespiratorio > Oxigenación > Oxigenación postoperatoriapostoperatoria
< infecc.pulmonares< infecc.pulmonares
Comparado con opiáceos Comparado con opiáceos sistémicossistémicos
TromboembolismoTromboembolismo < en cirugía periférica< en cirugía periférica
< en cirugía abdominal??< en cirugía abdominal??
CardiovascularCardiovascular < mobilidad cardíaca??< mobilidad cardíaca?? En pacientes de alto riesgoEn pacientes de alto riesgo
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