analisa risiko dengan metode failure mode effect analysis (fmea) · 2020. 10. 1. · identifikasi...
Post on 27-Mar-2021
10 Views
Preview:
TRANSCRIPT
8/3/20
1
Analisa risiko dengan metode Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
dr Arjaty W Daud MARS
Perspektif Sejarah
Arjaty Daud/IMRK /FMEA
2
n Hingga saat ini, pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama bidang kedokteran
n Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah atau mencegah / mengatasi “error”
REDESAIN PROSES DENGANANALISA PROAKTIF (FMEA)
FMEA assumes that no matter how knowledgeable or careful people are, failures will occur in some situations
and could even be likely to occur
8/3/20
2
What is FMEA ?• Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi
dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
• Adalah Proses Proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi.
• Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Arjaty Daud/IMRK /FMEA
3
FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS / ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK
• Analisis (A)Penyelidikan secara detail suatu proses
• Mode (M)Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkankegagalan
• Kegagalan (K)Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuaiyang diharapkan baik disengaja maupun tidak
• Dampak (D)Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan
Arjaty Daud/IMRK /FMEA
4
8/3/20
3
FMEAFMEA bisa dilakukan pada :- Proses yang telah dilakukan saat ini mis proses
pengadaan dan penyimpanan gas medis di rumah sakit- Proses yang belum dilakukan / baru mis.
Implementasi Elektronik Rekam Medis atau Pembelianalat baru
- Proses klinis mis. proses pemeriksaan darah dilaboratorium
- Proses non klinis mis. proses mengkomunikasikanhasil pemeriksaan (lab) kepada dokter atau prosesIdentifikasi pasien yang berisiko jatuh
Arjaty Daud/IMRK /FMEA
5
FMEA vs HFMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses & Brainstorming Modus Kegagalan
3. Menentukan Dampak / Effects 4. Prioritas Modus Kegagalan 5. Identifikasi Penyebab / Causes6. Redesain Proses7. Analisa dan Uji coba Proses8. Implementasi & Monitor Proses
baru
Arjaty Daud/IMRK /FMEA
6
1. Tetapkan Proses 2. Bentuk Tim3. Gambarkan Alur
Proses4. Buat Hazard
Analysis5. Tindakan dan
Pengukuran Outcome
8/3/20
4
Membentuk Tim
• Multidisiplin• Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8
orang)• Memiliki pengetahuan tentang proses
yg akan dianalisis (subject matter / process expert) & komitmen pada “performance improvement”
• Mewakili bidang yg akan “dianalisis” dan unit yang akan “terkena” perubahan
• Mengikutkan orang yang tidak terlibat dlm proses tapi memiliki “analytical skill”
• Setidaknya ada satu pembuat keputusan (leader)
• Satu orang yg memiliki “critical thinking” saat perubahan akan dilaksanakan
Arjaty Daud/IMRK /FMEA 7
TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES
Pra meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim
1st team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup
2rd team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses & subproses apakah sudah benar (Langkah 3)
3 rd team meeting Brainstorming modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan peetugas pada unit yang terlibat dalam proses (Langkah 3)
4rd team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses untuk memperoleh masukan tambahan (Langkah 3)
5th team meeting Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA (langkah 3). Lakukan analisa hazard (langkah4)Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggungjawabnya (Langkah 5)
6th,7th , 8th….η team meeting plus 1
Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan
η team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
η team meeting plus 3 Uji perubahan yang diajukan
η team meeting plus 4 Pertemuan dengan Pimpinan untuk persetujuan semua tindakan perbaikan
Postteam meeting Konsultan menindaklanjuti sampai semua tindakan telah lengkap
Arjaty Daud/IMRK /FMEA 8
8/3/20
5
1. Alur ProsesBuat Flowchart untuk Diagram Alur Proses, bila perlu dibuat Subproses Bila Proses Baru: Bagaimana seharusnyaBila Proses Lama: Bagaimana saat ini
2. Modus Kegagalan“Perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan”-Tanyakan “bagaimana bisa gagal?”-Identifikasi semua modus kegagalan
-beberapa langkah dapat tidak memiliki modus kegagalan-beberapa langkah dapat memiliki banyak modus kegagalan
LANGKAH 2 : BUAT ALUR PROSES & BRAINSTORMING MODUS KEGAGALAN
LANGKAH 3 MENENTUKAN DAMPAK• Menentukan kemungkinan Dampak jika kegagalan terjadi
dengan Brainstorming / Diskusi • Dampak : langsung / tidak langsung, jangka panjang / jangka
pendek, mungkin / tidak mungkin terjadi. • Tingkat keparahan dampak bisa sangat bervariasi.• Setiap modus kegagalan mungkin memiliki satu atau beberapa
dampakModeKegagalanyangMungkin KemungkinanDampak(generik)Salahobat TidakadacederaSalahobat TidakadacederatetapiLOSmemanjanguntuk
memantaudampakSalahfrequensi Cedera reversibel tanpa kehilangan fungsi
permanenSalahrutepemberian Cedera dengan kehilangan fungsi secara
permanen Kematian
8/3/20
6
Skala Peringkat Modus Kegagalan
Beberapa Metode yang digunakan untuk menilaiperingkat Modus kegagalan :
1. Risk Priority number (RPN) : -à FMEAFokus pada severity, probability dan detectibility
RPN : Severity x Probability x Detectibility
1. Hazard score : à HFMEAFokus pada kegawatan severity, probability.Hazard Score : Severity x ProbabilityDecision tree
LANGKAH 4 : PRIORITAS MODUS KEGAGALAN
Memilih Skala Peringkat
• JCI tidak spesifik menentukan “skala” mana yang harus digunakan dalam menilai modus kegagalan.
• Pimpinan dan staf bebas memilih skala yang efektif, dan organisasi harus menggunakannya secarakonsisten.Mis. Organisasi bisa memilih skala 1-10 atau 1-5.
• Tidak masalah, apapun metode (FMEA / HFMEA) dan penentuan skala ( 1-10 atau 1-5) yang digunakan oleh tim, Anggota tim harus setuju dan mengerti skala apa yang telah ditetapkan.
• Mis. Jika tim sepakat menggunakan skala 1-10, mereka harus setuju pada definisi tiap rating.
8/3/20
7
Severity Scale
8/3/20Arjaty/RM/2017
13
10
19
© C
opyr
ight
, Joi
nt C
omm
issi
on In
tern
atio
nal
Severity Scale
19
20
© C
opyr
ight
, Joi
nt C
omm
issi
on In
tern
atio
nal
Detectability Scale
20
Skala 10
Likelihood Scale
8/3/20Arjaty/RM/2017
14
9
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 17
© C
opyr
ight
, Joi
nt C
omm
issi
on In
tern
atio
nal
FMEACriticality Scoring Method
17
18
© C
opyr
ight
, Joi
nt C
omm
issi
on In
tern
atio
nal
Likelihood Scale
18
Skala 10
8/3/20
8
Detectibility Scale
8/3/20Arjaty/RM/2017
15
10
19
© C
opyr
ight
, Joi
nt C
omm
issi
on In
tern
atio
nal
Severity Scale
19
20
© C
opyr
ight
, Joi
nt C
omm
issi
on In
tern
atio
nal
Detectability Scale
20
Skala 10
No injuryFirst aid
treatment
only with no
lost time, nor
restricted
duty injuries
nor illnesses
Medical expenses,
lost time or
restricted duty
injuries or
illness for 1 or
2 staff
Hospitalization
of 1 or 2 staff or
3 or more staff
experiencing lost
time or restricted
duty
injuries or
illnesses
Death or
hospitalization
of 3 or more
staff
Staff
Outcome
Evaluated &
First aid
treatment
No injury but
increased
LOS to
monitor
effects
MINOR
2
No injuryInjury with no
permanent loss of
function or
Evaluation &
treatment for
1 or 2 visitors
(less than
hospitalizatin )
Injury with
permanent loss of
function
Or Hospitalization
of 1 or 2
visitors
Death,
hospitalization
of 3 or more
Visitor
Outcome
No injuryInjury with no
permanent loss of
function
Injury with
permanent
loss of
function
Death Patient
Outcome
INSIGNICANT
1
MODERATE
3
MAJOR
4
CATASTROPHIC
5
SEVERITY RATINGSEVERITY RATING(Modified by IMRK)
Sample Severity Scale 1- 5
8/3/20
9
PROBABILITY
Very likely to occur every monthAlmost certain5
Likely to occur immediately or within a short period
(may happen several times in one year )
Likely4
Possible will occur
(may happen several times in 1 to 2 years)
Possible3
Unlikely to occur
(may happen sometimes in 2 to 5 years)
Unlikely2
Very Unlikely to occur
(may happen sometime in 5 to 30 years)
Rare1
DefinitionDescriptionRating
Sample Probability of occurrence scale 1- 5
Sample Detectability Scale
0 out of 10
2 out 0f 10
5 out of 10
7 out of 10
10 out to 10
Probability ofDetection
Detection not possible at any pointAlmost certain not to detect
5
Unlikely to be detectedLow likelihood4
Moderate likelihood of detectionModerate likelihood
3
Likely to be detectedHigh likelihood2
Almost always detected immediatelyCertain to detect1
DefinitionDescriptionRating
Sample Detectibility Scale
• Detectability adalah derajat dimana sesuatu dapat ditemukan atau dicatat . Pertanyaannya :
• Jika modus kegagalan terjadi , bagaimana hal tersebut dapat diketahui (terdeteksi) ?Mis. : mengidentifikasi isi gas berdasarkan label yang tertera pada tabung. Jika label hilang maka akan sangat berbahaya karena tidak diketahui isi tabung tsb.
8/3/20
10
Prioritaskan Modus Kegagalan
Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan.
Cara prioritas :1. Pareto chart2. Numerik : Cut off point
Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia waktu Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.
Jika Nilai RPN berada di bawah Cut off point tapi Nilai Severity nya tinggi (8 atau lebih / 4 atau lebih) maka perlu pendekatan kuantitastif & kualitatif : tetap di prioritaskan
Risk Priority Number (RPN)
FM # Failure Mode Severity FrequencyDetectab
ility RPN
2 Choose incorrect medication 10 7 7 4906 No double check 10 7 7 4904 Error due to Baker Cells 10 8 6 480
1 Poor flow of refilling process 7 10 6 420
10Dispense not documented in computer 7 10 5 350
5 Labeled Incorrectly 7 8 3 1687 Illegible initials 4 10 4 160
9 No double check of bag contents 7 7 3 1473 Count incorrect quantity 2 7 10 140
8 Prescription bagged incorrectly 4 4 1 16
Arjaty Daud/IMRK /FMEA 20
Cuttof point
8/3/20
11
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI PENYEBAB MODUS KEGAGALAN
• Mencari kemungkinan penyebab Modus Kegagalan • PrInsipnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa
dicegah.• Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus di
proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi.
• Dalam konteks FMEA, RCA digunakan untuk menganalisis apa yang bisa salah dengan proses dan sistem perawatan kesehatan
8/3/20
Arjaty/RM/2017
Figure5-3:ContohPenyebabdanEfekDiagram:
IndividuKegagalanPotensial:-PasientidakditanyaRiwayatDMPenyebabpotensial:-TidakadaReminder/pertanyaandalamformSolusiPotensial:-Tambahkanpertanyaanspesifikdalamform
SupplyKegagalanPotensial:-TidakadaalatmonitorglukosadarahPenyebabpotensial:-TidakadalokasiyangdiidentifikasiuntuksupplySolusiPotensial:-Buatceklisthariansupplydiruangintervensi-Dokumentasikanchecklistharian-Standarisasilokasiuntuksupply
EquipmentKegagalanPotensial:-TroliemergencytidaktersediaPenyebabpotensial:-TidakadalokasistandartrolyemergencydanmonitoringalatSolusiPotensial:-Standarisasilokasitroliemergencydanmonitoringalat-Ceklisthariandantroliemergencydanmonitoringalat
KebijakanKegagalanPotensial:-StatusdiabetespasientidakdikonfirmasipadasaatpemberianConsentPenyebabpotensial:-TidakadakebijakanpelayananpasienDMsebelumprosedurintervensiSolusiPotensial:- Buatkebijakan-SosialisasiKebijakankepadastaf-TambahkanpertanyaankeformulirIC,Forminstruksi,danformulirpermintaanpemeriksaan-Dokumentasikanstatusdiabetes
PerbaikanprosesskriningpasienDMsebelumprosedur
intervensi
8/3/20
12
Focus: elemen re-desain yg kritis
Arjaty Daud/IMRK /FMEA
23
Take a deep breath
• Lakukan review literatur untuk mengumpulkan informasi yang relevan dari literatur terkini
• Kerjasama dengan kolega
• Recommit to out-of-the-box thinking
LANGKAH 6 : REDESAIN PROSESChapter 6: Redesigning the Process
107
the pharmacy medication record; the nursing staff can use thedata for the medication administration record. With a singlesource for the data, the risk of transcription errors is reduced.
Reducing CouplingAnother redesign strategy that deserves consideration is reduc-ing the force with which the process steps are coupled, or lesstightly coupling the process steps. One goal is to reduce thespeed of step sequencing so that when a variation occurs in onestep or link, it can be responded to before the next step or linkoccurs. Perhaps the number of steps can be reduced and theprocess simplified; perhaps the number of persons involved
and the number of handoffs can be reduced to decrease the riskof failure; perhaps time constraints can be loosened or analarm system can be introduced to increase detectability of fail-ure when it does occur. Sending e-mail and mailing letters in apostal box are tightly coupled processes. Once the sender hasclicked on the send button or dropped the letter in the mail-box, there is no way to undo the command or reclaim the let-ter. Perhaps an additional step could be added to each process.Another redesign strategy involves tightening time constraints tohelp decrease failures that result from boredom, inattentiveness,or fatigue. Perhaps the basic design of the process steps needs tobe examined and additional steps considered.
Case StudyConducting FMEA on the Opioid Prescribing Process at the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center
One of the first changes that the group identified was in the order sets used to prescribe opioids, specificallyepidural and patient-controlled analgesia (PCA), which were very crowded with information, and were being inter-preted differently by physicians, nurses, and pharmacists. The order sets needed to be redesigned to make it eas-ier to read and complete, as well as to accommodate changes to the prescribing process.
Action items were identified to address each root cause, and then noted as being a short- or long-term plan. Seethe following table.
Root Cause Action Plan Short or Long Term
Omission errors secondary to auto-matic stop order (ASO) Change 7-day ASO to 30-day ASO Short term
Suboptimal patient involvement inmedication histories
Promote use of comprehensivePatient Home Medication List Short term
Suboptimal medication reconciliationby clinicians
Develop electronic prompt toenhance accuracy of medication reconciliation
Short term
Confusing epidural and patient-controlled analgesia (PCA) ordersets
Revise order sets Short term
Lack of electronic medication admin-istration record (eMar)
Orient current staff to real-time“Pharmacy” folder in electronicrecord
Short term and long term
Lack of computerized order entry(CPOE) Implement CPOE Long term
Step 6: Redesign the process.
LANGKAH 7 : ANALISA & UJI COBA PROSES BARU
• Testing the New Process / Uji Proses Baru (PDSA) • Analisa, uji, implementasi & monitor proses yang
berhubungan
Arjaty Daud/IMRK /FMEA
24
• Pilot Testing• Tim mengimplementasikan redesain dalam skala kecil,
monitor hasilnya, dan redesain sesuai kebutuan sebelum diimplementasikan dalam skala besar
• Kumpulkan umpan balik dari staf yang terlibat dalam proses di skala kecil tsb
• Pertimbangkan pre dan pot survey staf yang terlibat dalam pilot testing. Bandingkan proses sebelum dan sesudah redesain
8/3/20
13
LANGKAH 8 : IMPLEMENTING & MONITORING THE NEW
PROCESS
Arjaty Daud/IMRK /FMEA
25
• Implementasi proses redesain adalah mengenalkan perubahan kedalam proses pelayanan kesehatan saat ini
• Sustaining the Redesigned Process / Pertahankan proses redesain
0
100
200
300
400
500
600
2 6 4 1 10 5 7 9 3 8
FAILURE MODE
RP
N
Sebelum redisain
Sesudah redisain
Re-calculate the RPN scores based on risk reduction actions
Arjaty Daud/IMRK /FMEA 26
8/3/20
14
Contoh FMEA
This image cannot currently be displayed.
8/3/20
15
Arjaty Daud/IMRK /FMEA 30
Proses lamayg high risk
Desain Proses baru
AlurProses &
Sub proses
Modus Kegagalan
FailureMode
DampakRedesain
AMKD / FMEARPN
Probabilitas
RPNbaru
Kontrol / Deteksi
top related