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''La prevenzione primaria e secondaria dei carcinoma mammario e del colon-retto in Provincia di Bergamo''
Vertova - 21 novembre 2015
Anatomia patologica correlata allo screening del carcinoma mammario
dr.ssa C. ManfrediniU.O. Anatomia PatologicaA.O. Bolognini Seriate
U.O. Anatomia PatologicaA.O. Bolognini Seriate
DIAGNOSI CITOLOGICA
RUOLO
� riduzione interventi chirurgici perpatologie benigne
� riduzione interventi chirurgici perpatologie benigne
� riduzione ricorso alla chirurgiadiagnostica
LIMITI
� non distingue neoplasie in situ daquelle infiltrantiquelle infiltranti
� elevato tasso di diagnosi inadeguate, sospette e non conclusive
DIAGNOSI CITOLOGICA
CATEGORIE DIAGNOSTICHE
C1: inadeguatoC1: inadeguato
C2: benigno
C3: atipie in lesioni probabilmente benigne
C4: sospetto di malignità
C5: maligno
European guidelines for quality assurance inbreast cancer screening and diagnosis FourthEdition 2006
DIAGNOSIISTOLOGICA
DIAGNOSICITOLOGICA
ISTOLOGICABIOPTICA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CA MAMMELLA
DIAGNOSI ISTOLOGICA BIOPTICA
RUOLO
• fornire la diagnosi di natura della lesione
• fornire la diagnosi di natura della lesione
• definire se è una neoplasia in situ o infiltrante
• definire l'istotipo della neoplasia e il grado
• evitare il ricorso all'esame istologico in estemporaneain estemporanea
• fornire i principali markers biologici e prognostici (assetto recettoriale, indice di proliferazione, stato di HER2) in caso di chemioterapia neoadiuvante
DIAGNOSI ISTOLOGICA BIOPTICA
BIOPSIA PERCUTANEA
(CORE BIOPSY)(CORE BIOPSY)
fornisce una diagnosi istologica affidabile che consente una specifica programmazione terapeutica
Agobiopsia con aspirazione
Agobiopsia tradizionale (tru-cut)
impiegata per lesioni palpabili Agobiopsia con aspirazione automatica (vacuum-assisted)
indicata nelle lesioni non palpabili mammograficamente sospette
impiegata per lesioni palpabili
effettuata a mano libera o sotto guida ecografica
DIAGNOSI ISTOLOGICA BIOPTICA
Categorie diagnostiche
B1: tessuto normale/inadeguato
- tessuto fibro-adiposo- tessuto fibro-adiposo
- tessuto mammario normale (lobuli ghiandolari e tessuto stromale) senza lesioni istologicamente apprezzabili
- tessuto mammario che, nonostante la seriazione del materiale, non evidenzia microcalcificazioni, motivo della biopsia
B2: lesione benignaB2: lesione benigna
Tutte le lesioni benigne della mammella:
fibroadenoma, adenosi sclerosante ...
DIAGNOSI ISTOLOGICA BIOPTICA
Categorie diagnostiche
B3: lesione ad incerto potenziale di malignità
- lesioni morfologicamente benigne, per le quali tuttavia è - lesioni morfologicamente benigne, per le quali tuttavia è raccomandata una valutazione in toto: lesioni papillari, proliferazioni epiteliali sclerosanti, cicatrice sclero-elastosica, tumore fillode
DIAGNOSI ISTOLOGICA BIOPTICA
Categorie diagnostiche
B3: lesione ad incerto potenziale di malignità
- lesioni con aumentato rischio di progressione neoplastica: atipia epiteliale - lesioni con aumentato rischio di progressione neoplastica: atipia epiteliale piatta, neoplasia lobulare intra-epiteliale, iperplasia duttale atipica ...
DIAGNOSI ISTOLOGICA BIOPTICA
Categorie diagnostiche
B4: lesione sospetta
- proliferazioni epiteliali sospette ma non diagnostiche di malignità per ragioni - proliferazioni epiteliali sospette ma non diagnostiche di malignità per ragioni quantitative e/o qualitative (artefattuali)
B5: lesione maligna
a- carcinoma in situ
b- carcinoma invasivo
ESAMEINTRA
OPERATORIODIAGNOSI
ISTOLOGICA
DIAGNOSICITOLOGICA
ISTOLOGICABIOPTICA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CA MAMMELLA
ESAME INTRA-OPERATORIO
VALUTAZIONE MARGINI CHIRURGICI- pezzo operatorio orientabile per reperi o fissato su reticolo- marcatura della superficie del campione con inchiostro di china- marcatura della superficie del campione con inchiostro di china- sezione del pezzo con tagli paralleli- identificazione e descrizione della lesione- misurazione macroscopica della distanza della npl dai margini- eventuale esame criostatico di aree dubbie in prossimità dei
margini
ESAMEINTRA
OPERATORIODIAGNOSI
ISTOLOGICA
DIAGNOSICITOLOGICA
ESAMEDEFINITIVOCAMPIONE
CHIRURGICO
ISTOLOGICABIOPTICA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CA MAMMELLA
CHIRURGICO
ESAME DEFINITIVO
CAMPIONE CHIRURGICO
- nodulectomia- nodulectomia
- ampia escissione
- quadrantectomia
In presenza di lesione non visibile con microcalcificazioni la procedura ottimale è l'inclusione in toto
In caso di lesioni visibili si effettua campionamento mirato della neoplasia e dei margini secondo piani ortogonali
ESAME DEFINITIVO
CAMPIONE CHIRURGICO
- mastectomia- mastectomia
Campionamento della neoplasia, della cute sovrastante, del piano profondo, del capezzolo, del restante parenchima mammario nei diversi quadranti
- linfonodi cavo ascellare- linfonodi cavo ascellare
Si isolano i linfonodi dal grasso ascellare tenendo separati quelli dell'apice e si includono in toto.
ESAME DEFINITIVO
REFERTO ISTOLOGICO
- istotipo sec. WHO 2012- istotipo sec. WHO 2012
- dimensioni neoplasia T
- eventuale multicentricità
ESAME DEFINITIVO
REFERTO ISTOLOGICO
- grado di differenziazione secondo score di Elston e Ellis
- differenziazione ghiandolare
1: >75% 2: 10-75% 3: <10%- grado di differenziazione secondo
score di Elston e Ellis 1: >75% 2: 10-75% 3: <10%
- pleomorfismo nucleare (1-2-3)
- n° mitosi 10 HPF
1: 0-8 2: 9-18 3: >18
GRADO 1: score 3-5GRADO 1: score 3-5
GRADO 2: score 6e7
GRADO 3: score 8 e 9
ESAME DEFINITIVO
REFERTO ISTOLOGICO
- eventuale invasione vascolare- eventuale invasione vascolare
- stato linfonodale N
- parametri biologici
ESAMEINTRA
OPERATORIODIAGNOSI
ISTOLOGICA
DIAGNOSICITOLOGICA
ESAMEDEFINITIVOCAMPIONE
CHIRURGICO
PARAMETRIBIOLOGICI
ISTOLOGICABIOPTICA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CA MAMMELLA
CHIRURGICO
PARAMETRI BIOLOGICI
Determinazione di recettori ormonali (Estrogeno e Progesterone), indice di proliferazione (Ki67) e di HER2, effettuata sulla componente invasiva della neoplasia, su materiale bioptico o chirurgico.
PARAMETRI BIOLOGICI
ESTROGENO e PROGESTERONEESTROGENO e PROGESTERONE
- colorazione immunoistochimica nucleare
- valutazione dell'assetto recettoriale espressa in valore percentuale, pari all'espressione media di recettore dell'intera sezione esaminata
PARAMETRI BIOLOGICI
INDICE DI PROLIFERAZIONE Ki67
- colorazione immunoistochimica nucleare
- espresso come percentuale di cellule positive
PARAMETRI BIOLOGICI
GENE HER2
- proto-oncogene situato sul braccio lungo del cromosoma 17
- amplificato in circa il 15-20% dei carcinomi mammari, con conseguente sovra-espressione del recettore
HER2
- recettore di membrana
- quando attivato da origine ad una cascata di segnali una cascata di segnali intracellulari che determinano incremento della proliferazione cellulare e soppressione di meccanismi apoptotici
PARAMETRI BIOLOGICI
La sovra-espressione di HER2 si associa ad una malattia aggressiva ed a prognosi peggiore, con aumentato rischio di metastatizzazione
L'utilizzo di un anticorpo monoclonale umanizzato specifico per il recettore HER2 (Trastuzumab) arresta
metastatizzazione
D'altro canto l'iper-espressione di HER2 è un fattore predittivo di risposta alla terapia anti-HER2
HER2 (Trastuzumab) arresta il ciclo cellulare e l'attività angiogenetica
d
PARAMETRI BIOLOGICI
DETERMINAZIONE DI HER2
L'immunoistochimica costituisce la metodica di primo livello.L'immunoistochimica costituisce la metodica di primo livello.
La valutazione è di membrana, con uno score cha va da 0 a 3+
PARAMETRI BIOLOGICI
DETERMINAZIONE DI HER2
Secondo le Linee Guida ASCO/CAP 2013Secondo le Linee Guida ASCO/CAP 2013
PARAMETRI BIOLOGICI
DETERMINAZIONE DI HER2
Nelle neoplasie con immunoreattività 2+ viene eseguita un'indagine di secondo livello con tecnica di ibridazione in situ(FISH/CISH/SISH) per accertare l'eleggibilità alla terapia con anticorpo monoclonale
Metodiche utilizzateMetodiche utilizzate
FISH: sonde coniugate con un fluorocromo
CISH: sonde coniugate con un cromogeno
SISH: sonde coniugate con sali d'argento
PARAMETRI BIOLOGICI
DETERMINAZIONE DI HER2: CISH
- segnale sottoforma di precipitati puntiformi o aggregati di cromogenocromogeno
- in tecnica dual-color vi è una sonda specifica per il gene HER2 (rossa) e una per il centromero del cr. 17 (blu)
- amplificazione genica se rapporto gene/centromero > o = 2
LINFONODOSENTINELLA
ESAMEINTRA
OPERATORIODIAGNOSI
ISTOLOGICA
DIAGNOSICITOLOGICA
SENTINELLA
ESAMEDEFINITIVOCAMPIONE
CHIRURGICO
PARAMETRIBIOLOGICI
ISTOLOGICABIOPTICA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CA MAMMELLA
CHIRURGICO
LINFONODO SENTINELLA
LINFONODO SENTINELLA (LS)
- primo linfonodo che riceve la linfa dal tumore, in cui è più probabile - primo linfonodo che riceve la linfa dal tumore, in cui è più probabile il riscontro di metastasi
- se positivo –> asportazione di tutti i linfonodi del cavo ascellare
ESAME
esame esclusivamente criostatico
- tutto il LS viene esaurito durante l'esame intra-operatorio su - tutto il LS viene esaurito durante l'esame intra-operatorio su sezioni criostatiche, con eventuale IIC rapida
- permette il trattamento chirurgico in un tempo
LINFONODO SENTINELLA
esame esclusivamente in paraffina
- il LS viene fissato in formalina, incluso in paraffina ed esaminato in - il LS viene fissato in formalina, incluso in paraffina ed esaminato in toto su sezioni seriate a distanza di 100 micron, con eventuale IIC con citocheratina
- condiziona che il trattamento chirurgico avvenga in due tempi
esame ibrido (in parte criostatico ed in parte su tessuto in paraffina)
- il LS viene congelato in toto, con allestimento di alcune sezioni - il LS viene congelato in toto, con allestimento di alcune sezioni criostatiche che vengono esaminate
- terminato l'esame intra-operatorio il tessuto linfonodale rimanente viene fissato in formalina, incluso in paraffina ed esaminato in toto.
LINFONODO SENTINELLA
Esame molecolare con metodica OSNA (One Step Nucleic acid Amplification)Amplification)
Tecnica automatizzata molecolare in grado di rilevare e dosare mRNA di CK19 espressa dalla neoplasia
- OSNA (-): non si esegue dissezione ascellare
- OSNA (++): macro-metastasi: si esegue la dissezione ascellare
- OSNA (+): micro-metastasi: la decisione clinica è rimandata - OSNA (+): micro-metastasi: la decisione clinica è rimandata all'esperienza/consuetudine di ogni singolo centro
LINFONODO SENTINELLA
Cellule tumorali isolate (ITC)singole cellule tumorali o metastasi con asse maggiore < 0.2 mm, oppure singole cellule tumorali o metastasi con asse maggiore < 0.2 mm, oppure
aggregati che contengano meno di 200 cellulePN0 i+(sn)
LINFONODO SENTINELLA
micrometastasi
metastasi con asse maggiore compreso tra 0.2 e 2 mm
PN1 mi(sn)
metastasi
metastasi con asse maggiore > 2 mm. pN1(sn)
LINFONODO SENTINELLA
Concordanza diagnosi intra-operatoria/esame definitivo LSConcordanza diagnosi intra-operatoria/esame definitivo LSanno 2013 presso U.O. Anatomia Patologica A.O. Bolognini
94% (62 su 66 casi)
casi discordanti:
- 2 casi ITC
98.5 (65 su 66 casi)
- 2 casi ITC
- 1 caso micrometastasi
- 1 metastasi (diametro mm 2.5)
LINFONODOSENTINELLA
ESAMEINTRA
OPERATORIODIAGNOSI
ISTOLOGICA
DIAGNOSICITOLOGICA
SENTINELLA
ESAMEDEFINITIVOCAMPIONE
CHIRURGICO
PARAMETRIBIOLOGICI
VALUTAZIONEPOST
CHEMIOTP
ISTOLOGICABIOPTICA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CA MAMMELLA
CHIRURGICO
VALUTAZIONE POST-CHEMIO
Valutazione anatomo-patologica dopo il trattamento chemioterapico primario
- esteso campionamento comprendente tutta l'area riferibile al tumour bed: in caso di risposta clinica completa si campiona l'area fibrotica e/o corrispondente per sede ed estensione alla neoplasia pre-terapia; in caso di risposta clinica parziale si include l'area neoplastica residua identificabile e la componente fibrotica corrispondente per sede ed estensione alla neoplasia pre-terapiacorrispondente per sede ed estensione alla neoplasia pre-terapia
- isolamento e campionamento dei linfonodi ascellari
VALUTAZIONE POST-CHEMIO
- esame microscopico con eventuale allestimento di colorazioni immunoistochimiche
- gradazione dell'entità della risposta al trattamento (TRG)secondo il sistema elaborato da Pinder e adottato dalle linee guida europee
- determinazione dei fattori prognostici e predittivi (ER/PgR, Ki67, HER2)
VALUTAZIONE POST-CHEMIO
Gradazione dell'entità della risposta al trattamento (TRG) secondo Pinder
Risposta tumorale (aree di fibrosi, flogosi e siderofagi) completa:
- assenza di carcinoma residuo
- assenza di carcinoma infiltrante residuo, ma presenza di carcinoma in situ
Risposta tumorale parziale:
- residuo neoplastico < 10% della totale area neoplastica- residuo neoplastico < 10% della totale area neoplastica
- residuo neoplastico pari al 10-50% della totale area neoplastica
- residuo neoplastico > 50% della totale area neoplastica
Non evidenza di risposta alla terapia
VALUTAZIONE POST-CHEMIO
Gradazione dell'entità della risposta al trattamento (TRG) secondo Pinder
Risposta linfonodale:
- non evidenza di depositi metastatici e non evidenza di modificazioni a carico del parenchima linfonodale
- non evidenza di depositi metastatici ma evidenza di modificazioni come fibrosi e flogosi indicativi di risposta alla chemioterapia neo-adiuvante
- presenza di depositi metastatici associati a modificazioni - presenza di depositi metastatici associati a modificazioni indicative di risposta parziale alla chemioterapia neo-adiuvante
- presenza di depositi metastatici non associati a modificazioni indicative di risposta parziale alla chemioterapia neo-adiuvante
CHIRURGOSENOLOGO
RADIOLOGO
PSICOLOGO
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CA MAMMELLA
SENOLOGO
RADIOTERAPISTA
ONCOLOGO
MMG
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