anatomia patologica - mama2

Patología mamaria

Ramón Mª Egido García AP MEDICA II

20 lobulillos

Lobulillo

Ducto

Grasa

Epitelio con metaplasia apocrina (secrección por decapitación)

Actinas

lactancia

Patología benigna de la mama

Ectasia ductal Necrosis grasa Tumores estromales Enfermedad fibroquística Inflamación

Es muy frecuente y su relación con el cáncer de mama es escasa

Ectasia ductal

• Dilatación de ductos con acúmulos de secreciones • Micro : Material proteinaceo en ductos con macrófagos

con lípidos

Ectasia ductal

Necrosis grasa

• Reacción inflamatoria tras necrosis grasa

por traumatismo

Necrosis grasa

esteatonecrosis

esteatonecrosis

Infección mamaria

• Post-parto (mastitis puerperal) por lactancia

• Estafilococo dorado y estreptoco penetran

por la piel del pezón

• Inflamación aguda

Enfermedad fibroquística

• Proceso mas común en patología mamaria

• Múltiples sinónimos

• 60% entre 30-50 años

• Alteración de los receptores hormonales

• Bilateral,con tensión mamaria

mastodinia y cambios premenstruales

Enfermedad fibroquística

• Microscopía :

-fibrosis

-quistes -metaplasia apocrina

-proliferación ductal (adenosis)

-hiperplasia epitelial

-papilomas múltiples

• Inflamación crónica

Enfermedad fibroquística

No proliferativa Proliferativa

Ausencia de hiperplasia

del epitelio ductal

Con proliferación

del epitelio ductal

Sin atipias Con atipias 90% EFQ mismo riesgo que la población

Riesgo de transformación maligna???

Enfermedad fibroquística

Enfermedad fibroquística

Enfermedad fibroquística

EFQ

Quiste

Pardo-Mindan

Metaplasia

apocrina

Hiperplasia epitelial

Adenosis esclerosante

MAMOGRAFIA

• El American College of Radiology, en

1992, desarrolló el BI-RADS® (Breast

Imaging Reporting and Data System:

Sistema de informes y registro de datos de

imagen de la Mama), que se ha ido

actualizando en 4 ediciones posteriores

(1993, 1996, 1998 y 2003).

NORMAL

NORMAL

BI-RADS2

BI-RADS3

BI-RADS4

BI-RADS5

BI-RADS6

Tumores benignos de la mama

• Fibroadenoma

• Tumor filodes benigno

• Hamartoma

• Adenoma tubular

• Adenoma lactante

• Papiloma intraductal

• Adenomatosis erosiva del pezón

• Tumores similares a los de glándula salival

Fibroadenoma

• Tumor mas frecuente de la mama

• 20-35 años

• Nódulos únicos,bien delimitados,unilatera-

les. 20% múltiples

• Menores de 3 cm,bien delimitados no en-

capsulados

• Proliferación dual :estromal y epitelial

fibroadenoma

fibroadenoma

fibroadenoma

epitelio

estroma

fibroadenoma

fibroadenoma

Cancer de mama

Cancer de mama

• Tumor maligno mas frecuente en la mujer

• 1/9 USA.1/11-14 en nuestro medio

• 100.000 casos nuevos en USA

• 30.000-43.000 muertes en USA

• Mayor incidencia en USA y Europa(norte)

• Incidencia intermedia en Europa(sur) y

Latinoamérica

• Incidencia baja en Africa y Asia

Cancer de mama

• Pais Vasco:30% tumores malignos

• Mortalidad:26.86/100.000mujeres/ año

• Diagnóstico de tumores pequeños por la

mamografía

Similar mortalidad que en 1930

• Sin aumento de riesgo de cancer

-adenosis

-ectasia ductal

-fibroadenoma

-fibrosis

-mastitis

-hiperplasia leve sin atipias

-quistes

-metaplasia apocrina

-metaplasia escamosa

• Leve aumento de riesgo (x1.5-2)

-hiperplasia intensa sin atipias

-adenosis esclerosante

-papiloma solitario

• Moderado aumento de riesgo (x4-5) :

-hiperplasia ductal atípica

-hiperplasia lobulillar atípica

• Marcado aumento de riesgo (x8-10)

-carcinoma ductal in situ

-carcinoma lobulillar in situ

Hiperplasia epitelial ductal

Rasgos celulares:

-múltiples tipos celulares:

epiteliales,apocrinas y

mioepiteliales

-nucleos de aspecto variado

Rasgos arquitecturales :

-luces irregulares

-nucleos adosados

Sin atipias

Con atipias

Rasgos celulares :

-población celular monomorfa

-distribución nuclear organizada

-nucleos redondos

Rasgos arquitecturales:

-patrón cribiforme o papilar

afectando parcial o totalmente

uno o varios ductos

La lesión debe medir < 0.2cm

La lesión pre-neoplásica de la mama es la propia mama,

pero la profilaxis no es la mastectomía bilateral

H. Oliva

Cancer de mama

• El cáncer mas frecuente de la mujer

• En nuestro medio entre 1990-1994 :

17.4/100.000 muertes (173%+ que hace

45 años)

• 1 de cada 8 mujeres desarrollará cáncer

Factores de riesgo

Familiares

5-10%

Autosómica dominante

personales

-A partir 4ª década,solteras

-vida reproductiva larga

-menarquia precoz/menopausia tardía

-embarazo tardío,sin lactancia

-nulíparas

-mastopatía previa:

EFQ proliferativa

Ca mama contralateral y ca endometrial

-geografía: Europa y USA (4-7 +%)

Dietéticos

obesidad y alcohol lesión

Hormonales

estrógenos

-bulto sin lesiones inflamatorias cutáneas -adherencias a planos superfifiales o

Profundos

-con ganglios axilares

-con lesión eccematosa en pezón

(enfermedad de Paget)

-carcinoma que infiltra la piel

Prevención primaria

Prevención secundaria

Diagnóstico precoz

Screening mamográfico

Positivo o

positivo dudoso

ecografía PAAF biopsia

resultado

benigno maligno

cirugía

-densidades,alteraciones

arquitecturales,calcificaciones.

Comparar mamografías previas

Comienzo 35-40 años,antes

Si historia de cáncer familiar

-proyecciones craneocaudal y

oblicua

-beneficios:sensible,específica,no

invasiva y barata

-inconvenientes:

falsos + (angustia injustificada)

Falsos- (falsa seguridad)

Cancer de mama

• Etiopatogenia y factores de riesgo

-Bittner (MMTV):retrovirus con la leche

-Pais de nacimiento

-Historia familiar.BRCA1(17q) y BRCA2(13q)

2/3 partes cancer familiar que supone el

5% de todos los cáncer de mama

-Historia menstrual y reproductiva

Genética del cáncer de mama

• 5-10% Ca mama son familiares

• Herencia autosómica dominante

• Mutación de determinados genes

• Genes supresores de tumores:

BRCA 1,BRCA 2 y p53

• Mas frecuentes en algunas etnias

Judíos Ashkenazis

Genética del cáncer de mama

• Genes supresores de tumores:

-interaccionan con proteinas nucleares

-reparación defectuosa del ADN

-las mutaciones del ADN no son reparadas

no funcionando mecanismo de apoptosis

CLON CELULAR MUTADO INMORTAL

Mujer de 30 años sin

mutación riesgo

1/2525

Mujer de 30 años con

mutación riesgo

1/3

Genética del cáncer de mama

Mutación genética muy frecuente en judíos Ashkenazi

Europa central y Europa del Este

80% de los judios en EEUU

Noruega e Islandia alta tasa de incidencia de mutación

1-40 en judíos Ashkenazi

Riesgo de desarrollar cancer : 50-80%

Genética del cáncer de mama

• BRCA 1 (breast cáncer)

-cromosoma 17

-se asocia a Ca ovario

-mujeres mas jóvenes

Genética del cáncer de mama

• BRCA 2

-cromosoma 13

-mujeres perimenopáusicas

Genética del cáncer de mama

• P53

-cromosoma 17

-aumento del riesgo en otros tumores

etiopatogenia

Alteraciones genéticas

hereditarias Mutaciones puntuales Factores de riesgo

Cambios moleculares :crecimento y diseminación del tumor

Expresión de oncogenes :

-cer B2/(Her2/neu),INT2,c-ras,c-myc:impiden la apoptosis.Célula tumoral immortal

Actividad de genes supresores:

-NM23,p53 y Rb

Al mutar falla el mecanismo de reparación del DNA provocando mutaciones celulares

No reparación y neoplasia

Cambios moleculares :crecimento y diseminación del tumor

-alteraciones de la estructura celular : Expresión de vimentina y angiogénesis

-pérdida de adhesión : Expresión de cadherinas e integrinas

-expresión de proteasas

Carcinoma in situ

No traspasa la basal.Tratamiento local

Puede desarrollarse un

carcinoma infiltrante

Ductal (80%) CDIS

Intraductal,noinvasivo,preinvasivo

Proliferan estructuras ductales

(luces,papilas) con o sin necrosis

Células poco atípicas : Ca bajo

grado

Células atípicas : Ca de alto grado

Necrosis cental :comedocarcinoma

Microinvasivo : infiltra < 1mm

Lobulillar (20%) CLIS

Enfermedad lobulillar

Lesión de riesgo

Proliferación de estructuras

acinares constituidas por

células epiteliales pequeñas

sin atipias

Puede desarrollarse un

carcinoma infiltrante

No metástasis

Carcinoma infiltrante

• Ductal (80%)

• Macro: escirro (muy duro)

bordes estrellados

- posible invasión de

pared torácica,piel o

retracción del pezón

- Micro : atipias,túbulos

ductos o patrón sólido,

microcalcificaciones

• Lobulillar (10%) • Macro:bilateral,multicéntrico

mal circunscrito

• Micro: nidos,no forma

ductos.

Células en anillo de sello

Extensión local

Afecta toda la mama

con retracción de la

piel y a planos

profundos

Metástasis hematógenas

Hueso (columna)

Pulmón y pleura

Ovario

Extensión linfática

Ganglios axilares

y de la cadena

mamaria interna

Linfáticos de la

piel (carcinoma

inflamatorio)

Evolución tumoral

Pardo-Mindan

Pardo-Mindan

Carcinoma invadiendo piel y pezón

Carcinoma intraductal

• Proliferación neoplásica dentro de los

ductos sin ruptura de la basal

-Grado I :Sólido,micropapilar o cribiforme

-Grado II:Morfología intermedia

-Grado III:Comedocarcinoma

-30-40% multifocal y multicéntrico

Microcalcificaciones frecuentes

Pardo Mindan

Hiperplasia epitelial

Hiperplasia epitelial:1.5-2 riesgo cancer

Hiperplasia epitelial con atipias:5 veces riesgo

cancer

Carcinoma intraductal con microcalcificaciones

Carcinoma intraductal cribiforme

Carcinoma “in situ” cribiforme

Comedocarcinoma

Caarcinoma intraductal(cribiforme)

Carcinoma intraductal de alto grado (comedocarcinoma)

Necrosis central

comedocarcinoma

necrosis

microcalcificación

Carcinoma ductal infiltrante

• Formación de ductos o patrón sólido

• Indice mitótico y atipias variables

• Desmoplasia

• Presencia de microcalcificaciones y de

componente intraductal

Tumor mas frecuente (60%)

Carcinoma “escirro”

Retracción pezón

Carcinoma “escirro”

Retracción del pezón

Carcinoma ductal

Mama normal

Pardo Mindan

Carcinoma ductal

Carcinoma ductal infiltrante Carcinoma intraductal(cribiforme)

desmoplasia

desmoplasia

nervio

Ductos tumorales

Ductos tumorales

Carcinoma ductal con microcalcificaciones

Ductos y nidos tumorales

Tipos histológicos con buen

pronóstico

Arquitectura papilar Papilar (1%)

Lagos de mucina con

islotes de células

tumorales escasamente

atípicas

Blando y gelatinoso Coloide (2%)

Pleomorfismo

marcado

índice mitótico

Infiltrado inflamatorio

No desmoplasia

Tm blandos y

circunscritos

% mutación

BRCA1.

Receptores -

Medular

(2%)

Túbulos bien formados

No células

mioepiteliales

Mamo:masa irregular

espiculada.

Multifocales

Receptores + Tubular (6%)

Micro Macro Caracteristicas Tipo

Carcinoma mucinoso

Carcinoma mucinoso(coloide)

Carcinoma mucinoso(coloide)

• Islotes de células epiteliales poco atípicas

inmersos en lagos de moco

• Mejor pronóstico que CDI

moco

Carcinoma mucinoso

Carcinoma medular

Carcinoma medular

• Frecuencia:5-7%

• Macro:esférico u ovoide con límites bien

definidos

• Células muy atípicas formando sincitios

• Elevado índice mitótico

• Numerosos linfocitos y células plasmáticas

• Buen pronóstico (85% vivas a los 10 años)

Carcinoma medular

Carcinoma medular Infiltrado inflamatorio Celulas tumorales

mitosis

Carcinoma medular

Enfermedad de Paget

• Eccema del pezón que no responde al

tratamiento

• 1-2%

• Presencia en epidermis de células con

citoplasma claro PAS+

Cancer subyacente en un 90%

Carcinoma inflamatorio

• Piel de naranja

• Invasión de los linfáticos dérmicos

• Cancer en “coraza”

• 50% metastasis ganglionares

Peor pronóstico

Vasos linfáticos con permeación vascular

tumoral

Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral

Carcinoma inflamatorio

Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral

Carcinoma lobulillar

• Carcinoma lobulillar “in situ”

• Carcinoma lobulillar infiltrante

Carcinoma lobulillar in situ

• 1-6% de todos los tumores

• 30-50% de los “in situ”

• Pronóstico muy bueno:

Neoplasia intralobulillar • Tumor en mama contralateral (30-60%)

Carcinoma

lobulillar in situ

Carcinoma lobulillar infiltrante

• 5%

• Infiltra en fila india,con poca atipia celular

• Vacuolas perinucleares citoplasmáticas

• Elastosis notable

• Lesiones en diana

No formación de ductos

Carcinoma lobulillar infiltrante

Carcinoma lobulillar infiltrante(fila india)

Carcinoma lobulillar infiltrante(fila india)

CANCER DE MAMA

(METASTASIS)

Otros tumores

• Similares a tm glándula salival

• Sarcomas:cistosarcoma phyllodes,

angio y linfangiosarcoma

• Linfomas

• Metástasis

Factores pronósticos

• Tamaño tumoral:tm < 1cm minimal breast

carcinoma.75% vivas a los 10 años,4%

vivas con recurrencia y 6% fallecidas por

la neoplasia

• Metastasis ganglionares axilares

• Diagnóstico precoz

Factores pronósticos

• Edad de la paciente,embarazo,localización,

anticonceptivos,tipo histológico,tipo de

márgenes,necrosis tumoral,reacción estro-

mal,densidad microvascular,elastosis,CEA,

Vimentina,Cathepsina D,c-erbB 2,p53 y

bcl-2,invasión de piel y pezón,receptores

estrogénicos,ploidía de DNA

Factores pronósticos

• Bloom-Richardson:

-Formacion de ductos(1,2,3),atipias(1,2,3) y

mitosis(1,2,3)

-Grado I: suma entre 3 y 5

-Grado II: suma entre 3 y 7

-Grado III: suma entre 8 y 9

Factores pronósticos

• Bloom-Richardson modificado:

valora sólo atipias y mitosis (1,2,3)

-grado 1: 1+1

-grado 2: 2+1,1+2

-grado 3: 2+2

-grado 4: 2+3,3+2

-grado 5: 3+3

Receptores estrogénicos

Receptores para progesterona

Pico de anuploidía del DNA

Pardo-Mindan

C-erbB2

autoexploración

linfedema

Ganglio centinela

Invasión linfática

Invasión linfática

Permeación linfática tumoral

Metástasis ganglionar

Metástasis vertebral

Metástasis hepática

Biopsia de mama

Pardo-Mindan

Kumar-Cotran-Robbins

fibroadenoma

Implantes de silicona

Implante de silicona

Patología mamaria en varones

• Ginecomastia: Uni o bilateral

• Histología: edema periductal (efecto halo )

• No riesgo de transformación maligna

ginecomastia

Edema (efecto halo)

Enfermedad fibroquística

• Quistes:Distintos tamaños,con metaplasia

apocrina

• Inflamación crónica

• Incremento del tejido fibroso

• Adenosis e hiperplasia epitelial

Riesgo de transformación maligna???

Cancer de mama

• Historia menstrual y reproductiva:

-Castración riesgo

�Primer hijo en edad joven,lactancia mater-

na y multíparas

-Menarquia precoz ,menopausia tardía y

nulíparas

Cancer de mama

• Etiopatogenia y factores de riesgo:

-EFQ e hiperplasia epitelial (¿¡¿¡)

-Estrógenos exógenos (2-9 veces +%) sólo

si EFQ previa (¿¡¿¡)

-Obesidad

-Anticonceptivos(¿¿¿¿????)

-Radiación ionizante: riesgo

-mamoplastias(¿¿??),meningiomas y Sde ataxia-te

leangiectasia

S-100

Enfermedad de Paget

Enfermedad de Paget

Enfermedad de Paget (PAS+)

Pardo-Mindan

Pardo-Mindan

vias metastásicas

Papiloma intraductal

Papiloma intraductal

papiloma

papiloma