anatomía quirúrgica de colon
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Anatomía quirúrgica del colon
Babbino, Lucas
Boratti, Maria
Pastorino, Valeria
Anatomía quirúrgica del colon El colon es el segmento del tubo digestivo
que se encuentra entre la válvula ileocecal y el recto.
Su límite distal es la bisagra o curva rectosigmoidea (nivel S3)
Anatomía quirúrgica del colon El colon está formado por 8 segmentos que se
disponen formando un marco en la cavidad abdominal:
1. Ciego 2. Colon ascendente Colon derecho 3. Ángulo hepático 4. Colon transverso 5. Ángulo esplénico 6. Colon descendente Colon izquierdo 7. Colon ilíaco 8. Colon sigmoide o pélvico
Anatomía quirúrgica del colon El colon derecho y el izquierdo son entidades
anatómicamente distintas, con vascularización arterial y venosa propias, drenaje linfático independiente e inervación separada.
Anatomía quirúrgica del colon El colon derecho está irrigado por la arteria
mesentérica superior
El colon izquierdo por la mesentérica inferior
Anatomía quirúrgica del colon La unión del colon derecho y el izquierdo
corresponde a la unión de 1/3 medio del colon transverso con 1/3 izquierdo del mismo, que es el punto de cruzamiento con el borde condral izquierdo.
Esta unión se sitúa frente a la arteria cólica media, cuando existe.
The inferior mesenteric artery and its branches
Morfología externa
El colon ascendente es grueso y corto y se encuentra apenas se expone el flanco derecho
El colon descendente, en cambio, es como una cinta larga y angosta
Morfología externa
¿Cómo diferenciar colon de intestino delgado?
El colon tiene mayor calibre, apariencia abollada y color mas pálido, gris azulado
Las haustraciones están separadas por estrechamientos que sobresalen en la luz como pliegues semilunares
Morfología externa
La superficie está recorrida por bandeletas blanquecinas, condensación de la capa muscular externa longitudinal, de 1 cm de ancho
Entre ciego y sigmoide hay tres bandeletas (una anterior y dos posterolaterales)
A partir del sigmoide son dos (una anterior y otra posterior), que desaparecen en la unión colorectal
Morfología externa
La bandeleta es la zona de elección de colotomía, allí la pared se encuentra engrosada y fibrosa, se manipula más fácilmente y tiene mayor resistencia.
Peritoneo cólico
El colon está recubierto en todas sus caras por una serosa peritoneal que lo une al peritoneo preaórtico constituyendo una hoja portadora de vascularización: el mesocolon
Mesocolon
A. esquema del mesenterio dorsal al final del tercer mes. El mesogastrio dorsal sobresale hacia el lado izquierdo del estómago, donde forma la bolsa omental. B. el epiplón mayor está suspendido de la curvatura mayor del estómago por delante del colon transverso.
Fascias de adosamientos: segmentos cólicos fijos El mesocolon de los segmentos fijos (ciego,
colon ascendente y colon descendente) se fusiona durante el desarrollo embrionario con el PPP, formando la fascia de Toldt derecha e izquierda
Las zonas bisagras son el ángulo esplénico, el ángulo hepático y colon ilíaco
Mesocólones flotantes: Segmentos cólicos móviles Los segmentos móviles corresponden al
colon transverso y al sigmoide
Tienen un largo meso libre, el mesocolon transverso, que divide la cavidad abdominal en supramesocólica e inframesocólica y el mesosigmoide
Raíz de mesocolon transverso Repliegue de la hoja peritoneal en la pared
posterior
Cruza por delante de la 2º porción del duodeno y la cara anterior de la cabeza del páncreas, siguiendo luego el borde inferior de éste
Se dirige de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba
A. 4 meses. B. neonato. Las hojas del epiplón mayor se han fusionado entre sí y con el mesocolon transverso. El mesocolon transverso cubre el duodeno, que ya tiene situación retroperitoneal.
Raíz de mesocolon transverso La desinserción de ésta raíz es la clave de
toda movilización cólica amplia, y es posible respetando la arcada vascular de Riolan. La sección de la arteria cólica media no tiene consecuencias.
El mesocolon pélvico
El límite inferior de la fascia de Toldt izquierda constituye la raíz secundaria del mesosigmoide que junto con la raíz primitiva dibujan una V invertida encima de los vasos ilíacos izquierdos
El mesocolon pélvico
Su trayecto depende de la longitud del asa sigmoidea.
La morfología varía según la infiltración grasa
Puede ser transparente y largo siendo entonces el sigmoide fácilmente manipulable, o corto y grueso fijando prácticamente el colon a la fosa ilíaca.
Epiplón mayor
Se inserta en el colon transverso
Forma un delantal extendido por delante de las asas delgadas
Se fija lateralmente al diafragma por los ligamentos frenocólicos
Su aspecto varía según edad y obesidad
Epiplón mayor
Se une al PPP limitando la transcavidad de los epiplones
Entre la curvatura mayor del estómago y el colon, se fusiona con la hoja superior del mesocolon transverso formando el ligamento gastrocólico, que puede ser disecado sin tocar la vascularización cólica (disección coloepiploica)
Anatomía del compartimento supramesocólico. 1: hígado; 2: estómago; 3: colon; 4: epiplón mayor; 5: epiplón menor.
Esquema de la anatomía axial del compartimento supramesocólico. 1: hígado; 2: espacio perihepático; 3: bazo; 4: espacio periesplénico; 5: estómago; 6: saco menor (transcavidad de los epiplones).
Exposición del Colon
Exposición del Colon
La dificultad varía según la morfología del paciente: Laboriosa en el obeso con mesos cortos, frágiles y espesos, con un epiplón “lipomatoso”
La vía de abordaje generalmente utilizada es la mediana-infraumbilical, tanto para colon derecho como izquierdo, pudiendo optar por una transversal de tipo Pfannenstiel
Exposición del Colon
Una intervención limitada a un segmento móvil podrá hacerse por una vía electiva y/o relativamente corta; mientras que una intervención sobre un segmento fijo necesitará una vía amplia.
Exposición del Colon
Se debe levantar el delantal epiploico y exteriorizarlo sobre la base del tórax
El intestino delgado no debe ser eviscerado, sino que se lo empuja hacia hipocondrio o fosa ilíaca
Descripción y relaciones topográficas
Descripción y relaciones topográficas
-Ciego- Su pared anterior en posición normal (ilíaca
derecha) está en contacto con los músculos anchos del abdomen por medio del epiplón mayor, y a veces también por el int. delgado
La pared posterior, por medio de la fascia de adosamiento posterior, se relaciona con el m. Psoas, uréter y ramas nerviosas que descienden por la cara anterior del mismo: N. crural (femoral), N. genitocrural y femorocutáneo (cutáneo lateral del muslo)
Descripción y relaciones topográficas
-Colon ascendente- Tiene menor calibre que el ciego Relativamente corto (10-15 cm.) Presenta un trayecto vertical hacia la cara
inferior del hígado derecho Ligeramente oblicuo hacia atrás Es una porción colónica fija por su cara
posterior, por la fascia de Toldt derecha, al flanco derecho.
Descripción y relaciones topográficas
-Colon ascendente- Por medio de la fascia de Toldt se relaciona
con la pared muscular posterior (m. Psoas y cuadrado de los lomos), con el plexo lumbar, con el riñón y el uréter, y los vasos genitales
Por delante: int. Delgado, epiplón y pared abdominal anterior
Se acoda hacia delante y abajo al tocar la pared inferior del hígado, dando origen al ángulo derecho (o hepático)
Descripción y relaciones topográficas
-Angulo derecho- Forma un ángulo agudo, fijado de esta
manera por el adosamiento posterior y los repliegues peritoneales que forman el ligamento frenocólico derecho
Estos repliegues suelen estar vascularizados, y además proseguir hacia arriba y adentro hacia la cara inferior del hígado, vesícula y duodeno (ligamento Cistoduodenocólico)
Descripción y relaciones topográficas
-Angulo derecho- Las relaciones principales se dan en su cara
posterior: Fijado por delante del bloque duodenopancreático Por medio de la fascia sigue la mitad inferior del
segundo segmento duodenal y la parte derecha de la cabeza del páncreas
Descripción y relaciones topográficasDescripción y relaciones topográficas
-Colon transverso- Varía en largo y topografía entre personas
distintas y en el mismo individuo según su posición, debido a que es una porción móvil.
2/3 iniciales corresponden al colon derecho Curvatura de concavidad superior siguiendo la
curvatura mayor del estómago. El ángulo izquierdo (esplénico) es más alto
que el derecho
Se relaciona: Derecha y adelante: hígado y vesícula biliar Anterior: pared anterior del abdomen (por medio del epiplón
mayor) Detrás: Genu inferius, 3º porción del duodeno y páncreas En su extremo distal: ángulo izquierdo, cara inferior del
bazo, del cual está separado por el ligamento frenocólico (ligamento suspensor del bazo).
En su porción superior: sigue la curvatura mayor del estómago
Descripción y relaciones topográficas
-Colon transverso-
Descripción y relaciones topográficas
-Colon transverso- Es frecuente encontrar, en particular en obesos,
expansiones epiploicas que forman una condensación celulograsa (“cuerno del epiplón mayor”)
Estas condensaciones se adhieren al colon descendente y sobre todo al bazo (pudiendo ser causa de descapsulaciones hemorrágicas).
Por eso deben ser buscadas antes de toda maniobra, ya que esconden la porción distal del transverso y ángulo izquierdo
Descripción y relaciones topográficas
-Angulo izquierdo o esplénico- Situado alto, a nivel de la 8º costilla Angulo agudo sagital (el colon descendente
comienza por detrás del final del transverso) Se relaciona:
Por delante: curvatura mayor del estómago Por arriba: bazo (por medio del lig. frenocólico) Detrás: cola del páncreas (ocasionalmente)
Descripción y relaciones topográficas
-Colon descendente- Desde hipocondrio izquierdo a cresta ilíaca Menor calibre que el colon ascendente Circula en forma profunda en el abdomen (adosado a
la pared posterolateral) vertical, siguiendo el borde externo renal y luego el del psoas
Cambia de dirección a nivel de la cresta iliaca, dirigiéndose hacia adentro para alcanzar el estrecho superior de la pelvis en el borde interno del psoas (porción ilíaca del colon)
Descripción y relaciones topográficas
-Colon descendente- Como el colon derecho, es una porción colónica
fija por su cara posterior, por medio de la fascia de Toldt izquierda, al flanco izquierdo.
Por medio de la fascia de Toldt se relaciona con la pared muscular posterior (m. Psoas y cuadrado de los lomos), con el plexo lumbar, con el riñón y el uréter, y los vasos genitales
Por delante: Int. delgado, epiplón y pared abdominal anterior
Descripción y relaciones topográficas
-Colon sigmoide o pélvico- Al ser móvil (excepto su porción inicial),
presenta morfología, largo, situación y relaciones variables.
Aprox. 40 cm. de largo (adulto) Localizado en pared posterolateral izquierda de
la pelvis La porción inicial siempre fijada a nivel del
promontorio, delante de los vasos ilíacos izquierdos, cerca del uréter, que detrás, de los vasos genitales y del simpático pélvico
Descripción y relaciones topográficas
-Colon sigmoide o pélvico- El asa final del sigma desciende en forma
profunda a la altura del fondo de saco de Douglas
A la altura de la pared lateral derecha de la pelvis.
En ocasiones, puede tener un trayecto pelviabdominal, alcanzando la FID
Siempre mantiene una relación por encima con las asas intestinales
VASCULARIZACION
VASOS COLON DERECHO
ARTERIAS PROVENIENTES DE LA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR ARTERIA COLICA ASCENDENTE:
Rama de la ileocolica. Vasculariza (porción inicial de colon ascendente-apéndice
y ciego). ARTERIA COLICA DERECHA:
Arteria del ángulo derecho. ARTERIA COLICA INTERMEDIA:
Inconstante 10 %. ARTERIA COLICA MEDIA:
Nace de MS. Se dirige hacia la unión del tercio medio con el tercio
izquierdo del colon transverso.
VENAS COLICAS DERECHAS
– Siguen los ejes arteriales cruzándolos por delante para vaciarse en mesentérica superior.
Vena cólica puede unirse a la Vena gastroepiploica derecha y a la pancreático duodenal superior para formar el tronco venoso gastrocolico. (Tronco de Henle).
LINFATICOS COLICOS : Los linfáticos cólicos siguen los pedículos
arteriovenosos . Los ganglios linfáticos se dividen en cinco grupos: EPICOLICOS. PARACOLICOS. INTERMEDIO. PRINCIPAL. CENTRAL, PERIARTICO- CAVO.
VASOS COLON IZQUIERDO:
Las arterias cólica izquierda provienen de la mesentérica inferior e incluyen:
ARTERIA COLICA IZQUIERDA: Nace de la Art. MI a 2 o 3 cm de su origen ártico. Se dirige hacia en su trayecto hacia el ángulo izquierdo
del colon. ARTERIAS SIGMIDEAS:
Son tres. Pueden nacer de un tronco común, rama de
mesentérica o aisladamente de esta.
VENAS COLICAS IZQUIERDAS:
Siguen ejes arteriales correspondientes. La confluencia de las venas sigmoideas
constituye el origen de la vena mesentérica inferior.
LINFATICOS:
Igual Topografía que la derecha. El grupo central mesentérico inferior se sitúa en el
origen de la arteria alrededor de la aorta inframesocolica.
ARCADA PARACOLICA.
A 2-3 cm del borde interno del colon, cada arteria cólica se divide en T y se anastomosa con las ramas correspondientes de las arterias supra y subyacentes, así se forma a lo largo del marco cólico del ciego a la unión rectosigmoidea, una arcada marginal. ARCADA VASCULAR PARACOLICA O DE RIOLAN.
Inervación autónoma del colon Red pre-aórtica Formada por: fibras parasimpáticas del X
derecho y fibras simpáticas del tronco laterovertebral
Forman 2 plexos: mesentérico craneal o superior para colon derecho que sigue los ejes arteriales. Y el plexo mesénterico inferior para colon izquierdo. Entre ambos, el plexo intermesentérico.
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