anatomía y fisiología de colon

ColonDR. ARSENIO TORRES DELGADO CG

ANATOMIA

•El intestino grueso esta formado por las siguientes estructuras anatomicas▫Valvula Ileocecal▫Apendice▫Ciego▫Colon ascendente▫Colon Transverso▫Colon descendente▫Sigmoides▫Ano-recto

Anatomia

CiegoSituado en fosa iliaca derechaEn 60% de paciente se encuentra en pelvis

verdadera20% de los individuos tienen ciego movible

verdaderoEntre colon inferior y el ciego pueden

insertarse pliegues del mesenterio del ileon terminal que forman una fosa ileocecal superior y otra inferior.

•Colon▫Unido a la pared posterior del cuerpo y

recubierto por peritoneo en su parte anterior, externa e interna.

▫Variaciones: Surco paracolico Escotadura paracolica Colon movible con mesenterio

Colon• Cuando existe un

mesocolon, son extremadamente movibles el ciego y el colon ascendente proximal (Ciego móvil)

• Puede dar por resultado un vólvulo del ciego y el colon derecho

Colon• La disminución de la

movilidad de colon puede depender de bandas de tejido conjuntivo anormales que pasan a través del colon ascendente abajo del peritoneo (membrana o velo de jackson)

• Pueden tener o no vascularización

ColonColon transverso• El colon transverso inicia en el punto en que el colon

gira súbitamente a la izquierda (Angulo hepático)• Termina en otro doblamiento hacia abajo brusco

(Angulo esplénico), relacionado con la superficie superoexterna del bazo, la cola del páncreas arriba y la superficie anterior del riñon izquierdo adentro.

• Tiene un mesenterio fusionado secundariamente con la pared posterior de la trascavidad de los epiplones. Apoyado por el ligamento renocolico, una parte del mesocolon transverso.

Colon descendente•El colon descendente esta recubierto en

la parte anterior por peritoneo.•Normalmente carece de mesenterio en las

áreas externa e interna. •Cuando existe un mesenterio rara vez es

largo para permitir el vólvulo del colon izquierdo.

•A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente se constituye en el colon sigmoide:▫Iliaca (fija)▫Pelvica (Mesenterio)

Recto y ano

•Recto y conducto analLa unión entre el colon sigmoide y el recto

suele describirse como:▫El nivel al cual desaparece el mesenterio

sigmoide, así mismo las saculaciones y apéndices epiploicos, y se ensanchan las tenias para formar una capa muscular completa (transición larga)

▫El nivel al cual se divide la arteria hemorroidal superior enramas izquierda y derecha

Recto y ano

•Anatomia General▫Las capas de la pared del intestino grueso

son en escencia similares a las del delgado.▫Sus diferencias principales son:

Ausencia de vellosidades mucosas Muscular externa longitudinal en 3 bandas

precias (tenias) en lugar de un cilindro continuo

Presencia de apéndices epiploicos

Recto y ano

•Recto▫El recto superior contiene tres pliegues:

Superior izquierdo Medio derecho Inferior izquierdo (valvulas de Houston)

▫Durante la sigmoidoscopia se encuentran 4-7 cms, 8-10cms, 10-12 cms del anillo anal.

Recto y ano

•Conducto anal▫Rodeado por 2 capas de músculo liso▫La más interna formada por una túnica

circular (esfinter interno del conducto anal)▫La segunda capa de musculo liso está

constituida por fibras longitudinales que se continúan con las fibras de las tenias del colon

▫Las fibras musculares longitudinales impiden la separación de los elementos esfinterianos entre sí.

Recto y ano

•El esfinter externo, constituido por músculo estriado tiene 3 asas separadas:▫Subcutánea▫Superficial▫Profunda

•Confieren un cierre anal eficiente•La porción subcutanea rodea las

desembocadura del ano y se inserta en la piel perianal en la parte anterior.

Recto y ano•La porción superficial rodea el ano y se une al

ligamento anococcígeo, que se fija en la parte posterior al coccix.

•En la parte Anterior se insertan algunas fibras en los músculos perineales transversos en el cuerpo perineal y origina un espacio potencial hacia el cual pueden abrirse fistulas anteriores.

•La porción profunda rodea al conducto y esta relacionada estrechamente con el cabestrillo puborrectal.

Recto y ano

•Recubrimiento del conducto anal quirugico

•3 regiones histologicas▫Zona cutánea (linea anocutanea)

Recubierta de piel pigmentada, foliculos pilosos,glandulas sebaceas.

▫Zona transicional Piel modificada con glándulas sebaceas sin

pelo▫Linea pectinada

Definen los bordes libres de las valvulas anales.

Vasculatura de colon y recto•Arterias

▫Arteria Mesentérica Superior Ciego y colon reciben su irrigación de dos ramas

de la arteria mesentérica superior: Arteria ileocólica y cólica derecha superior.

Estas ramas forman arcadas que pasan a vasos rectos a la pared del lado interno del colon.

En la superficie de colon se dividen en ramas corta y larga

Las primeras irrigan lado interno o mesentérico del colon y las últimas el lado externo o antimesentérico.

Vasculatura de colon y recto• El colon transverso recibe

irrigación dela arteria cólica media que proviene de la arteria mesenterica superior.

• La porción izquierda del colon transverso está irrigada por la arteria cólica izquierda, una rama de Art. Mesenterica inferior.

Vasculatura de colon y recto• Arteria Cólica Media

▫ Irriga a colon transverso y se bifurca de 3 a 11 cms de la pared del colon. Puede no existir en 5 a 8% de población.

▫ Origen en arteria mesenterica superior en la mayor parte de los casos.

▫ Puede originarse de la arteria pancreatoduodenal inferior.

Vasculatura de colon y recto

•Arteria Mesentérica Inferior▫Proviene de la Aorta a nivel de L3▫Longitud varia de 1.5 a 9 cms▫Ramas

Ateria Colica Izquierda (ascendente) Arterias Sigmoideas (1 a 9 ramas) Arteria Hemorroidal Superior

Vasculatura de colon y recto• Arteria Marginal

(Drummond)▫ Constituida por una serie

de arcadas.▫ Forman un vaso único

que sigue paralelo al borde mesentérico del intestino grueso, a una distancia de 1 a 8 cms de la pared intestinal.

▫ Puede terminar en la arteria hemorroidal superior.

Vasculatura de colon y recto• Variaciones en las arterias

A) Patron TípicoB) Arteria marginal

incompleta en XC) Arterias del colon,

generalmente hay menos

D) Patron de las arterias sigmoideas (punto crítico de Sudeck)

Vasculatura de colon y recto

•Arterias del recto y conducto anal▫Hemorroidal superior▫Hemorroidal Media▫Hemorroidal Inferior

•El recto y el conducto anal reciben irrigación de una arteria sola y dos pares de ellas.

Vasculatura de colon y recto• La arteria hemorroidal

superior proviene de la arteria mesentérica inferior y desciende a la pared posterior del recto superior.

• Se divide y envía ramas derecha e izquierda a las paredes laterales de la porción media del recto hasta la línea pectinea.

Vasculatura de colon y recto• El tronco principal de la

arteria hemorroidal media es inferior al tallo rectal. Puede correr peligro al separar el recto de las vesículas seminales, la próstata y la vagina.

• En hombres irriga principalmente musculatrua rectal y la prostata.

Vasculatura de colon y recto• Las arterias hemorroidales

inferiores provienen de las arterias pudendas internas y siguen en sentido ventral hacía la línea media.

• Irrigan conducto anal distal, línea pectinea.

• La Arteria Sacra media se origina justo arriba de la bifurcación de la aorta y desciende atrás del peritoneo, en la superficie anterior de las vértebras lumbares inferiores, el sacro y el cóccix. Envia varias ramas muy pequeñas a la pared posterior del recto.

Colon• El colon se origina del intestino

medio y el intestino posterior o caudal

• Intestino medio:▫ Ciego, apéndice▫ Colon Ascendente ▫ 2/3 proximales del colon

transverso• Intestino posterior:

▫ 1/3 proximal de transverso▫ Colon descendente▫ Sigmoides▫ Recto▫ Ano

• Irrigación Arteria mesentérica superior

Embriologia

•Colon▫Derivado del Intestino Medio

Ciego y apéndice vermiforme Colon ascendente Mitad derecha a dos terceras partes del colon

transverso▫Irrigación

Arteria mesentérica superior

Embriologia• Las asas del intestino

medio están suspendidas de la pared abdominal dorsal gracias a un mesenterio alargado

Embriologia

•Rotación del intestino medio▫Se forma el asa del intestino medio▫Herniación umbilical fisiológica

Inicio de 6ª semana Migración normal del intestino medio hacia

adentro del cordón umbilical▫Asa de intestino medio

Extremidad craneal Extremidad caudal

Embriologia• La extremidad craneal

crece con rapidez y forma las asas intestinales

• La extremidad caudal sufre muy pocos cambios a excepción del divertículo cecal

Embriologia

•Dentro del cordón umbilical, el asa de intestino medio gira 90º alrededor del eje de la arteria mesentérica superior▫Extremidad craneal hacia la derecha▫Extremidad caudal hacia la izquierda

•Se forma el intestino delgado (yeyuno e íleo)

Embriologia• Regreso del intestino

medio al abdomen▫ 10ª semana de gestación▫ Reducción de la hernia

del intestino medio▫ Intestino delgado (ext.

Craneal) regresa primero Posterior a arteria

mesentérica superior Ocupa porción central

del abdomen▫ Intestino grueso nueva

rotación de 180º contrario a manecillas de reloj sumando 270º

Embriologia• Ciego

▫ Regresa finalmente▫ Ocupa el lado derecho del

abdomen▫ Caudal al lóbulo derecho

hepático

• Colon ascendente▫ Se hace reconocible

conforme se alarga la pared abdominal posterior.

Embriologia

•Ciego y apéndice Vermiforme▫Diverticul0 cecal aparece en la sexta

semana▫Protuberancia sobre borde anti

mesentérico de extremidad caudal de intestino medio

▫El vértice del divertículo cecal no crece tan rápido como el resto (Apéndice)

Embriología

Embriologia

•Variaciones de posición de Apéndice▫A medida que se agranda colon ascendente

puede localizarse: Rectrocecal (posterior al ciego) 64%

población Retrocólico (posterior a colon) Pélvico (sobre borde de pelvis)

Embriología

Embriologia•Malformaciones del intestino medio

▫La mayor parte surge de Rotación incompleta, fijación incompleta o ambas

•Onfalocele▫1de casi 6000 nacimientos▫Resulta de la incapacidad para regresar a la

cavidad abdominal durante la 10ª semana▫1 sola asa de intestino o la mayor parte▫Cubierta de saco es el epitelio de cordón

umbilical.

Embriología• Falta de rotación del

intestino medio▫ Suele denominarse colon

colocado a la izquierda▫ Asintomático▫ Puede ocurrir un vólvulo

(torsión) el intestino▫ Surge cuando el asa de

intestino medio no gira conforme entra al abdomen

▫ Puede obstruir la arteria mesentérica superior resultando en infarto y gangrena.

Embriología• Rotación Mixta y vólvulo

▫ El ciego se sitúa inferior al píloro y se fija a la pared abdominal posterior.

▫ Puede provocar obstrucción duodenal por vólvulo intestinal (bandas peritoneales).

▫ Se origina por rotación incompleta delos últimos 90º de rotación.

Embriologia• Rotación invertida

▫ Rotación de asa de intestino medio a favor de manecillas de reloj

▫ Duodeno se situara anterior a la arteria mesentérica superior.

▫ Colon transverso se situara posterior a la arteria.

▫ Puede haber obstrucción de colon transverso por presión de la arteria.

Embriología• Ciego y Apéndice

subhepáticos▫ No es muy frecuente▫ Adherencia de Ciego a

superficie inferior del hígado durante periodo fetal inicial

▫ Arrastrado en sentido superior conforme hígado disminuye de tamaño

▫ Problema diagnóstico en Apendicitis

Embriología

•Ciego Móvil▫10% de población▫Puede herniarse en el conducto inguinal

derecho▫Resultado de la fijación incompleta del

colon ascendente▫Puede ocurrir torsión del ciego

Embriologia

•Intestino Posterior▫Derivados:

1/3 izquierdo hasta la mitad o porción distal del colon transverso

Colon descendente Colon sigmoide Recto Porción superior del conducto anal Epitelio de la vejiga y mayor parte de la

uretra

Embriología• Intestino posterior

▫ Irrigación Arteria mesentérica

inferior▫ Cloaca: porción terminal

de intestino posterior▫ Membrana cloacal

Compuesta por endodermo de la cloaca

Ectodermo del proctodeo o fosa anal

▫ Porción terminal de la cloaca recibe ventralmente al alantoides

Embriología• Fijación de intestino

posterior▫ Colon descendente se

hace retroperitoneal▫ El mesenterio del colon

sigmoide se conserva aunque es más corto que el del embrión.

Embriología• Cloaca

▫ Se divide en 2 porciones Ventral Dorsal

▫ Recto y porción craneal del conducto anal

▫ Seno urogenital ventralmente

• Proctodeo▫ Fosa ectodérmica▫ 1/3 inferior de conducto

Embriología

•Malformaciones intestino posterior▫Mayoría en región anorrectal▫Desarrollo anormal de tabique urorrectal

Anomalias congénitas de colon

•Estenosis y atresias ▫Ocurren en el mismo patrón que intestino

delgado▫Menos comunes en colon▫Frecuencia 4.6 a 11.5%▫Atresias diafragmáticas (more tipo 1)

Colon sigmoides colon ascendente▫Atresias segmentarias completas (more

tipoIII) Colon transverso

Embriologia• Malformaciones

Anorrectales▫ Agenesia Anal, con fístula

o sin ella Separación incompleta

de la cloaca por el tabique urorrectal

1/3 parte de las malformaciones urorrectales

Embriología• Estenosis Anal

▫ Posición normal pero conducto anal es angosto

▫ Debido a ligera desviación dorsal del tabique urorrectal

Embriología• Atresia membranosa o ano

imperforado▫ Separado del conducto

anal por una capa delgada de tejido

▫ Debido a defecto de perforación de membrana anal al final de 8ª semana

Embriología• Atresia Rectal

▫ El conducto anal y recto están presentes pero separados

▫ Debido a recanalización anormal del colon o suministro sanguíneo defectuoso

Embriologia

•Enfermedad de Hirschsprung▫Colon agangliónico▫Resultado de células ganglionares en el

colon distal▫Error en la migración de células

ganglionares hacia el colon a partir de la cresta neural

▫Ausencia de células ganglionares parasimpáticas en los plexos de Auerbach y Meissner

Embriología

Histología

•Epitelio del ciego, colon y recto superior▫Células cilindricas▫Células mucosas (caliciformes)▫Celulas de micropliegues ocasionales

Histología

•Celulas cílindricas▫Glandulas intestinales▫Son las más numerosas▫Intercambio de iones ▫Reabsorción de agua▫Anticuerpos IgA

Histologia• Células mucosas

(Caliciformes)▫ Estructura similar a

intestino delgado• Células de micropliegues

▫ Presentan microvellosidades largas

▫ Situadas sobre foliculos linfoides

• Células precursoras▫ En la base de las

glandulas intestinales▫ Mitosis periódicas para

producir flujo de células

Histología

•Células enteroendocrinas▫Sobre las bases de las glándulas▫Secretan en la lamina propia

•Células en Cepillo▫Infrecuente célula epitelial cilíndrica▫Penacho apical de largas microvellosidades

rectas

Histología• Glándulas Criptas del

Colon▫ Tubulos epiteliales

estrechos▫ Proporcionan aspecto

criboso a mucosa▫ Tapizadas por células

epiteliales cilíndricas

Histología• Lamina propia

▫ Formada por tejido conjuntivo que proporciona soporte al epitelio

▫ Foliculos linfoides solitarios Más abundante en ciego,

apéndice y recto.

Histología• Muscularis Mucosae

▫ Contiene capas Longitudinal Circular

• Submucosa▫ Similar a la de intestino

delgado• Muscular externa

▫ Capa longitudinal externa▫ Circular interna de

músculo liso

Histología

Histologia• Tenias Colicas

▫ Bandas longitudinales▫ 3 tenias

Tenia libre Anterior en el cielo,

colon ascendente, descendente y sigmoide

Tenia Mesocolica Posteromedial en el

ciego, colon ascendente, descendente y sigmoides

Tenia epiploica Posterolateral en el

Histologia

Histología• Serosa

▫ Peritoneo Visceral▫ Extensión variable▫ Forma pequeños

apéndices epiploicos▫ Tejido conjuntivo laxo

subseroso conecta el peritoneo con la capa muscular externa.

Invervación• Se divide en

▫ Simpatica▫ Parasimpatica

• Simpatica (inhibidores)▫ Ciego, Apendice, colon

ascendente, 2/3 derechos de transverso

▫ Procedente de ganglios celiacos y mesentericos superiores

• Parasimpatica (estimulantes) desde el vago

Invervación

•Parasimpática▫Nervio Vago▫De nervios esplácnicos pélvicos▫Pasan a los plexos hipogástricos inferiores

Inervación recto, mitad superior del canal anal

•Nervios Simpáticos▫Provienen de T6-T12, L1-L3

Inervación

•Recto y Ano▫Esfinter ínterno

Fibras simpáticas Plexo hipogástrico

Fibras parasimpáticas Nervios esplacnicos pelvicos (S2,S3,S4)

Motora de esfínter externo Rama rectal inferior de nervio pudendo (S2,S3) Rama perineal de S4

Inervación

Invervación• La distensión rectal inicia

la relajación del esfínter anal interno

• Cierre voluntario efectivo del esfínter anal externo

Invervación • Defecación con

relajación de ambos esfinteres

• Contracción muscular de la pared rectal

• Aumento de la presión intraabdominal

Recto• Fascias y espacios rectales

▫ Fascia pelvica pararrectal Tej. Conjuntivo laxo

▫ Fascia de Waldeyer Desde superficie

anterior del sacro inferior

▫ Fascia rectovesical Entre el recto y las

vesiculas seminales

• Asas del esfinter anal▫ Profunda▫ Superficial▫ Subcutanea

Drenaje venoso

•Siguen el mismo trayecto arterial▫Vena mesentérica superior:

Ciego Colon ascendente Colon transverso

▫Las venas de la flexura hepática

Drenaje Venoso• Venas rectales superiores

▫ Proceden de plexo rectal interno

• Venas rectales medias▫ Submucosa de ampolla

rectal• Venas rectales inferiores

▫ Drenan el plexo rectal externo canal anal inferior

Drenaje linfático

•Ganglios mesentéricos▫100 – 150▫3 series:

Murales (ramas terminales de art.yeyunales e ileales)

Intermedios Yuxtaarterial (tronco superior de art.

Mesenterica superior)

Drenaje linfatico• Ganglios ileocolicos

▫ 10 – 20 alrededor de art. Ileocolica Ileales Ileocolicos anteriores Ileocolicos posteriores Apendicular

Ganglios Colicos• 4 grupos

▫ Epicolicos▫ Paracolicos▫ Colicos intermedios▫ Colicos pretermiales

Drenaje linfatico• Recto y conducto anal

▫ Arriba de la linea pectinea el drenaje es por los ganglios mesentéricos inferiores

▫ Debajo de la línea pectinea el drenaje es por los ganglios inguinales

Fisiologia

•El colon es el mayor sitio de absorción de agua e intercambio electrolítico

•90% de agua de líquido ileal es absorbido al día (aproximadamente 1000 a 2000 mL/d) hasta 5000 ml como máximo

Fisiologia

•El sadio es absorbido activamente por la bomba Na-K ATPasa.

•Absorción de hasta 400 meq/día•El agua se absorbe pasivamente en un

gradiente osmótico junto al sodio transportado

Fisiologia

•K▫Secretado en la luz colónica▫Absorbido por difusión pasiva

•Cl▫Es absorbido activamente por un

intercambio Cloro-Bicarbonato

Fisiología• Requiere acción

coordinada de 3 funciones:▫Absorción▫Secreción▫Motilidad

Fisiología

•Función absortiva▫Fundamentalmente colon ascendente▫Absorción de agua▫Deshidratación de las heces▫Electrolitos▫Vitaminas▫Ácidos grasos ▫Compuestos nitrogenado

Fisiología• Función secretora:

▫ Células Caliciformes Producción de

secreción mucosa viscosa y alcalina

Protege la mucosa y neutraliza ácidos irritantes producidos por fermentación bacteriana

Fisiologia

•Degradación bacteriana de proteínas y urea produce Amoniaco

•Amoniaco es obsorbido y transportado al higado

•Absorción es dependiente del pH▫Disminución de absorción debido a

bacterias colonicas disminuidas o aumento en el pH intraluminal (administración de lactulosa)

Fisiologia

•Ácidos grasos de cadena corta▫Acetato, butirato y propionato▫Producidos por fermentación bacteriana de

la dieta▫Fuente de energía para la mucosa colónica▫La ausencia de fuente dietética puede

ocasionar atrofia de mucosa (ej. Ileostomia, colostomia)

Fisiología

•Microflora de colon▫Bacterias representan 30% de peso fecal

seco▫Anaerobios predominantemente:

Bacteroides Escherichia coli

▫Metabolismo de Carbohidratos Proteínas

Fisiología• Microflora de colon

▫ Participa en el metabolismo de Bilirrubina Ácidos biliares Estrógenos Colesterol

▫ Bacterias también necesarias para producción de Vitamina K

▫ Supresión de Clostridium Difficile

Fisiología• Gas intestinal

▫Proviene de aire deglutido, difusión de sangre, producción intraluminal

• Componentes▫Nitrógeno▫Oxígeno▫CO2▫Hídrogeno▫Metano

• 100 a 200 ml gas/día• Flatos 400 a 1200 mL según alimentación

Fisiología•Motilidad

▫No es cíclica▫Contracciones intermitentes

•Amplitud baja▫Corta duración▫Ocurren en brotes▫Tiempo para absorción de agua y electrolitos

•Amplitud alta▫Movimientos en masa▫Activación colinergica

Fisiología• Defecación

▫ Mecanismo coordinado• Elevación de presiones

intraabdominales y rectales

• Relajación del piso pélvico• Relajación refleja de

esfínter anal interno• Reflejo de muestreo

(diferenciar heces solidas, líquidas, gas)▫ Respuesta de

acomodación

La Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI) comprenden una serie de enfermedades inflamatorias idiopáticas y heterogéneas resultado de una desregulación del sistema inmune entérico.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALEspectro Clínico

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa

Colitis indeterminada

Colitis Indeterminada En casos en donde los hallazgos macroscópicos e

histológicos no cumplen los criterios para EC o CUCI, se aplica el termino “colitis indeterminada”.

• Colitis Indeterminada, a favor de CUCI: Lesión de la mucosa que semeja CUCI, pero sin fístulas,

inflamación mucosa transmural, lesiones skip o participación del íleon.

• Colitis Indeterminada, a favor de EC: Lesión regional similar a EC, pero sin granulomas o

agregado linfoide transmural en áreas sin úlceras profundas.

COLITIS ULCEROSA CRONICA INESPECIFICA(CUCI)

CUCI: epidemiología 1•Distribución mundial.•Prevalencia de 50 a 80:100,000; en áreas

de alta incidencia.• Incidencia estable.•En México, probablemente 10 veces menos.•Posible dificultad diagnóstica en países con

colitis infecciosas frecuentes.

CUCI: epidemiología 2•Adultos jóvenes (20 - 40a).•Posible segundo pico en ancianos.•Posible mayor frecuencia en mujeres.•Predominancia en población judía.• Incidencia familiar reconocida

CUCI: etiología Desconocida.

• Infecciosa: E Coli.•Alergia a alimentos: leche.•Factores ambientales:

Tabaquismo: riesgo relativo 2:6Anticonceptivos orales

CUCI: patología, cambios macroscópicos.

● 20% universal● 40 a 50% limitado a

rectosigmoides● Uniforme y proximal desde

recto● Hiperemia, edema, aspecto

granular● Ulceras● Pseudopólipos● Acortamiento o

estrechamiento del colon

CUCI: patología, cambios microscópicos

• Inflamación confinada a la mucosa.

• Criptitis y microabscesos de las criptas.

• Cambios sugerentes de cronicidad (80%)

• Alteración de la arquitectura de las criptas, atrofia, aumento del espacio intercripta, agregados linfoides basales, infiltrado inflamatorio crónico.

CUCI: sintomatología

•Hemorragia de tubo digestivo bajo•Diarrea.

▫Expulsión de moco o pus.•Dolor abdominal.•Hiporexia, náusea, vómito, perdida de

peso, fiebre, disnea, fatiga, edema periférico.

CUCI: evaluación de la gravedad.

CLINICA (Truelove/Witts).▫Leve: menos de 4 evacuaciones al día, con o sin

sangre, sin síntomas sistémicos y VSG normal.▫Moderada: > 4 evacuaciones al día, síntomas

sistémicos leves.▫Grave: > 6 evacuaciones al día, con sangre,

evidencia de afección sistémica por fiebre, taquicardia, anemia o VSG > 30.

CUCI: evaluación de la gravedad.

Apariencia endoscópica:

0 mucosa normal1 pérdida del patrón vascular2 mucosa granular no friable3 friabilidad4 hemorragia espontánea,

úlceras.

CUCI: evaluación de la gravedad.Histología.

1. Sin inflamación significativa: ausencia de inflamación aguda, microabscesos o destrucción epitelial.

2. Inflamación leve a moderada: edema, aumento del infiltrado inflamatorio, con epitelio intacto.

3. Inflamación intensa (acentuada): microabscesos, úlceras y exudado purulento.

CUCI: diagnóstico

•Combinación de los datos arrojados por la historia clínica, la endoscopía y las biopsias.

•Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia, trombocitosis, leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda.

•Radiología: PSA, colon por enema.

COLITIS ULCERATIVA CRÓNICA IDIOPÁTICAManifestaciones Extraintestinales

CUCI: manifestaciones extraintestinales.

Relacionadas con la actividad:

● Artropatía periférica● Eritema nodoso● Episcleritis● Ulceras orales aftosas● Hígado graso

Usualmente relacionadas con la actividad:

● Pioderma gangrenoso

● Uveítis anterior

No relacionado con actividad:

● Sacroileítis● Espondilitis anquilosante● Colangitis esclerosante primaria

CUCI: tratamiento médico.Objetivos:

● Inducción de la remisión● Mantenimiento de la remisión.● Prevención de las complicaciones.● Optimización del momento de la cirugía.

Dictado por la gravedad del episodio.

CUCI: tratamiento médico

• Aminosalicilatos• 5 ASA + acarreador inactivo• Sulfasalazina: sulfapiridina

▫90% llega a colon▫35 a 80% de inducción de remisión con 4-6g/d▫Doble con respecto al placebo▫Efectos colaterales que obligan a la suspensión

en 15%

• Mesalamina :▫Oral▫Tópica

• Corticosteroides:▫Tópico: enema/supositorio/espuma▫Oral/Parenteral

• Inmunomoduladores:▫6 Mercaptopurina/Azatioprina▫Cyclosporina A/Metotrexate

• Infliximab

• CORTICOESTEROIDES :• Utiles en enfermedad activa• PDN: 40 a 60 mg/día, en actividad moderada a grave• No hay estudios que comparen vía oral vs IV

(hidrocortisona 100 mg c/6 a 8 hs)• Utiles en forma tópica para colitis distal

• No han demostrado utilidad para mantenimiento de la remisión

• Budesonida• Mayor actividad antinflamatoria tópica• Mayor afinidad para el receptor glucocorticoide• Metabolismo de primer paso de 90%

• No hay estudios que demuestren mayor beneficio con budesonida oral en CUCI activo

CUCI: tratamiento

• Indicaciones quirúrgicas:▫Ataques graves que no responden a

tratamiento médico, cinco a siete días después del inicio de esteroides

▫Complicaciones de un ataque grave (perforación, dilatación aguda)

▫Enfermedad crónica continua que condicione deterioro de la calidad de vida

▫Displasia o carcinoma

CUCI: tratamiento

Riesgo de cáncer:• Varía con la duración y la magnitud de la afección

colónica▫Estudio de Copenhague: 3.1% a los 25 años (=)▫Colectomía en esa cohorte: 32.4% a los 25 años

• Estudio de Estocolmo: 7.2% a los 20a y 16.5% a 30a• Mayor riesgo en enfermedad adquirida en la infancia• Posible disminución del riesgo en mantenimiento

c/5ASA

CUCI: complicaciones.•Lesiones perianales•Hemorragia masiva•Perforación•Estenosis•Dilatación aguda de colon•Pseudopólipos•Cáncer de colon

CUCI: cáncer de colon.• Riesgo aumentado con respecto a la población

general• Colitis universal• > 10 años de evolución

• Seguimiento endoscópico con biopsias c/10 cm, anual.

Enfermedad de Crohn

Epidemiología

• Mayor incidencia en países industrializados:▫ Incidencia: 1-6/100 000▫ Prevalencia: 10-100/100 000

• Poco frecuente en Latinoamérica:▫ Posible tendencia a aumentarMejor conocimiento de la enfermedadMejores estudios diagnósticosMayor índice de reporte

Enfermedad de Crohn

Epidemiología

• Edad de inicio: 15 a 25 años (55-65 a, segundo pico)

• Ocurre en niños (muy raro antes de los 10 a)• Posible frecuencia mayor en mujeres (30%)• Mayor frecuencia en población judía• Relación negativa con el tabaquismo• Sin relación con historia de apendicectomía• Mala higiene durante la infancia: factor

protector

Enfermedad de Crohn

Historia natural

• Entidad clínica compleja▫Retraso en el diagnóstico por meses o años

• Diversidad de localizaciones anatómicas▫Presentación▫Curso clínico▫Diferentes opciones de tratamiento

Enfermedad de CrohnReactantes de fase aguda. Reflejan inflamación tisular;son inespecíficos en cuanto al proceso y localización,pero de gran ayuda para valorar la severidad de laenfermedad:- Velocidad de sedimentación globular aumentada- Orosomucoide elevado- Trombocitosis- Aumento de la ferritina plasmática- Descenso de la hemoglobina plasmática y

hematocrito- Disminución de la albúmina sérica- Aumento de la proteína C reactiva.

Enfermedad de Crohn

Tratamiento*

• Mayor dificultad para establecer guías generales• Mayor frecuencia de complicaciones• Recuperación mas lenta de los ataques• Mayor dificultad para la evaluación de la

actividad• Ausencia frecuente de objetivos terapéuticos

definidos

* en comparación con CUCI

Enfermedad de Crohn

• Mesalamina:• Mantenimiento de la remisión

postoperatoria:• Metanálisis 5 estudios, 729 pacientes

• Reducción del riesgo absoluto: 10%• NTTP: 10

• Beneficio mínimo

Enfermedad de Crohn

• Metronidazol• Inducción de la remisión• vs placebo: 1 estudio (10 y 20 mg/kg), 99 pacientes

▫Sin diferencia en las tasas de remisión▫Beneficio en el subgrupo de pacientes con

colitis

• Mantenimiento de la remisión posoperatoria• 20 mg/kg por 3 meses• Retraso de 1 año en la recurrencia• Toxicidad significativa en los 3 estudios

Enfermedad de Crohn

• Prednisona:• Inducción de la remisión: NCCDS• PDN 0.5 a 0.75 mg/kg (35 a 70 mg) vs placebo• 17 semanas, remisión: 60% vs 30%, p < 0.001

• Mantenimiento de la remisión médica:• PDN 0.25 mg/kg vs placebo: NS

• Dependencia de esteroides: 32%

Enfermedad de Crohn

• Metotrexate:

• 25 mg/semana, IM o SC:▫ Inducción de la remisión en pacientes refractarios a

esteroides o dependientes de esteroides (N Engl J Med, 1995)

• 15 mg/semana, IM o SC:▫ Mantenimiento de la remisión en pacientes

dependientes de esteroides que previamente respondieron a metotrexate (N Engl J Med 2000)

Enfermedad de Crohn

• Infliximab:

• Inducción de la remisión: eficaz en 5mg/kg• Mantenimiento de la remisión:

▫5 y 10 mg/kg cada 8 semanas

• Cierre de fístulas:▫5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas

• Mantenimiento del cierre de fístulas: 5 mg/kg

Enfermedad de Crohn

• Mantenimiento de la remisión posoperatoria:

• Sulfasalazina: no eficaz• Mesalamina: eficacia mínima y no consistente• Prednisona en dosis bajas: no eficaz• Budesonida: no eficaz• Metotrexate: no evaluado• Infliximab: no evaluado

Enfermedad de Crohn

• Cierre de fístulas:▫Infliximab: mejor opción basada en evidencia▫Tacrolimus: 1 estudio controlado contra

placebo▫Antibióticos, azatioprina, 6 mercaptopurina,

ciclosporina: sin evidencia de eficacia en estudios controlados

• Mantenimiento del cierre de fístulas:▫Infliximab

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD DE CROHN

Enfermedad Diverticular• Término clínico para

describir la presencia de divertículos sintomáticos▫ Diverticulosis: presencia

de divertículos sin inflamación

▫ Diverticulitis: Inflamación e infección

Enfermedad diverticular

•Casi todos los divertículos de colon son “falsos”▫Mucosa▫Muscular de la mucosa

•Ocurren entre las tenias•Puntos de penetración de vasos

sanguíneos•Divertículos verdaderos

▫Todas las capas de la pared intestinal (congénitos)

•Historia▫Descrita inicialmente por Littre en 1700▫Cruveilhier primera descripción clara y

detallada de diverticulitis y enf. Diverticular complicada

▫1899 Graser introdujo el término “peridiverticulitis”

▫1904 Beer identificó el mecanismo de la diverticulitis Propuso que la materia fecal impactada en el

cuello diverticular causaba inflamación y absceso

•Etiología▫Poblaciones occidentales▫Aumento sostenible de la tensión dentro

del intestino: Dieta baja en fibra

▫Hiperelastosis▫Estructura alterada de colágeno▫Alteraciones generalizadas de motilidad▫Asiáticos enfermedad diverticular lado

derecho (se desconoce causa)

Enfermedad diverticular• Morfología

▫ Hernias de muscularis mucosae Entre cintillas

longitudinales A lo largo de las arterias

▫ Acortamiento de cintilla longitudinales

▫ Hiperelastosis▫ Pliegues de musculo

circular engrosado se proyecta a la luz

▫ Mesocolon acortado por inflamación crónica

Clasificación de la enfermedad diverticular▫Enfermedad asintomática.▫Enfermedad sintomática no complicada.▫Enfermedad sintomática recurrente.▫Enfermedad complicada (hemorragia,

absceso, flemón, perforación, peritonitis, estenosis, fístula, adherencias.)

•Factores de riesgo de complicaciones son : ▫Ataques recurrentes de inflamación local▫Masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca

izquierda▫Disuria asociada con diverticulosis de

sigmoides▫Diarrea, estreñimiento, distensión o dolor

asociados, rápida progresión de la clínica,▫Edad inferior a 50 años▫Inmunodeficiencias

•Presentación▫Dolor en hipogastrio▫Dolor en fosa iliaca derecha▫Fiebre▫Taquicardia▫Leucocitosis▫Masa palpable

•Complicaciones▫Fístula

Resultado de enfermedad inflamatoria Pueden drenar hacia el interior o exterior

Colocutáneas Colovesical Coloentérica Colovaginal

•Complicaciones▫Sangrado

Hemorragia grave es rara (menor 5%) Sangre fresca (rojo brillante) Origen lado derecho (excepto asiaticos Realizar colonoscopia

•Complicaciones▫Obstrucción

Estenosis luminal o compresión extrínseca por absceso

Dolor, estreñimiento progresivo, heces en forma de cinta

Diverticulitis▫ El término diverticulitis indica

inflamación de un diverticulo o diverticulos acompañado frecuentemente de perforación microscopica o macroscopica.

Diverticulitis• Potogenia incierta• Estasis y obstrucción• Sobrecrecimiento

bacteriano• Isquemia local• Microorganismos

▫ Bacteroides▫ Peptostreptococcus▫ Clostridium▫ Fusobacterium▫ Escherichia Coli

• Diverticulitis complicada▫ Absceso o Flemón▫ Formación de fístula▫ Enfermedad restrictiva▫ Peritonitis

Diverticulitis

•Oclusión intestinal▫Puede resultar de la formación de absceso▫Edema▫Absceso peridiverticular

Diverticulitis

•Diagnóstico y evaluación▫Obstipación ▫Dolor abdominal en cuadrante inferior

izquierdo▫Sensación de plenitud perirrectal▫Test Guayaco positivo▫Fiebre▫Leucocitosis

Diverticulitis

• Diagnóstico Diferencial▫ Apendicitis Aguda (colon

redundante)▫ Enfermedad inflamatoria

intestinal▫ Enfermedad pélvica

inflamatoria▫ Cistitis▫ Cáncer Colónico

Avanzado▫ Colitis infecciosa

• Peritonitis es una indicación de exploración quirúrgica de emergencia

Diverticulitis

•Estadificación (Hinchey)▫Grado I: absceso pericólico o mesentérico.▫Grado II: absceso pélvico tabicado.▫Grado IIa: absceso accesible mediante

drenaje percutáneo (modificada de Hinchey).

▫Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey).

▫Grado III: peritonitis purulenta.▫Grado IV: peritonitis fecaloide.

Diverticulitis• Grado I: absceso pericólico

o mesentérico.

Diverticulitis▫ Grado II: absceso

pélvico tabicado.▫ Grado IIa: absceso

accesible mediante drenaje percutáneo (modificada de Hinchey).

▫ Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey).

Diverticulitis• Grado III: peritonitis

purulenta.

Diverticulitis• Grado IV: peritonitis

fecaloide.

Diverticulitis

• Tomografia computada▫ Alta sensibilidad 93 a

97%▫ Especificidad cercana

100%▫ Ayuda a delinear

extensión del proceso inflamatorio

• Presencia▫ Divertículo▫ Inflamación de grasa peri

cólica▫ Engrosamiento de pared

intestinal mayor a 4 mm▫ Absceso peridiverticular

Diverticulitis

•Colonoscopia y sigmoidoscopia▫Se evitan típicamente debido al riesgo de

perforación cuando se sospecha diverticulitis.

▫Se recomienda realizar aproximadamente 6 semanas de resuelto el cuadro agudo.

Tratamiento

•Abscesos pequeños pericolicos (4 cms o menores) sin peritonitis▫Tratamiento conservador con ayuno y

antibioticos de amplio espectro•Abscesos peridiverticulares mayores de 4

cms ▫Drenaje percutaneo guiado por TAC

Tratamiento

•Menos de 10% requerirán intervención quirúrgica

•Indicaciones para Cirugía:▫Peritonitis generalizada▫Sepsis incontrolable▫Perforación visceral▫Presencia de absceso grande inaccesible▫Deterioro durante 3 días de manejo médico▫Hinchey 3 y 4

Tratamiento

•Resección electiva a quienes han sufrido dos ataques de diverticulitis aguda en un periodo breve

•Absceso o divertículo perforado hacia cavidad abdominal

•La cantidad de tejido resecado depende de la extensión de la enfermedad diverticular

•La extensión depende de si se realiza anastomosis primaria o procedimiento de hartman

Tratamiento quirurgico CUCI

•Proctocolectomia e ileostomia▫Elimina todo el tejido enfermo▫Se efectúa después de otras cirugías que

han fracasado▫Morbilidad 20% en la electiva▫30% para la urgente▫40% para la urgente extrema

•Colectomia subtotoal y anastomosis ileorrectal▫Elimina la necesidad de un estoma

abdominal▫Riesgo de impotencia y disfunción de vejiga

es muy bajo▫20% requerira proctectomia subsiguiente

por proctitis incontrolable▫Puede relacionarse a obstrucción de

intestino delgado hasta 20%

Tratamiento quirurgico CUCI▫Proctocolectomia total con anastomosis de

bolsa ileal anal Proporciona al paciente continencia y función

aceptable Preservación de esfinter anal Elimina mucosa rectal hasta la línea dentada

del ano Preserva el manguito muscular rectal y el

aparato del esfínter anal

Tratamiento quirurgico CUCI• A ) bolsa en J• B ) bolsa en S• C ) Bolsa

isoperistaltica laterolateral

• D ) Bolsa en W

Tratamiento quirurgico CUCI• Construcción de bolsa

en J▫ A) electrocauterio

para enterotomía▫ B) se engrapa

extremos intestinales▫ C) se repite al

introducir egrapadora en forma de “telescopio”

▫ D)la enterotomía apical se sutura en bolsa de tabaco simple

Tratamiento quirurgico Crohn

•Resección intestinal▫Procedimiento quirúrgico que se realiza

con mayor frecuencias▫Resecciones limitadas que generalmente

toleran bien y no imponen riesgo de síndrome deintestino corto

▫La resección solo necesita abarcar la enfermedad manifiesta a simple vista

Tratamiento quirurgico Crohn• División de mesenterio

engrosado• Identificación y

aislamiento de vasos mesentéricos individuales

• Aplicar pinzas de superposición

• Ligadura con suturas

•Formación de estoma▫Se requieren estomas permanentes para el

tratamiento quirúrgico de proctitis de Crohn

▫Proteger anastomosis distal▫Preferible ileostomia sobre el músculo

recto mayor de abdomen derecho o izquierdo lejos de pliegues

Tratamiento quirurgico CrohnHeineche-Mikulicz• Plastia de estrechez

▫ Evitar síndrome de intestino corto

▫ Preservación de áreas normales de estreches

▫ Se realiza incisión longitudinal en borde antimesentérico 1 a 2 cms de área de estrechez

▫ Se efectúa enterotomía

Tratamiento quirurgico Crohn• Plastia de estrechez de

Finney▫ Estrecheces de mas de 15

cms de longitud▫ El segmento estrechado

se pliega sobre si mismo en forma de U

Tratamiento quirurgico CrohnPlastia de estrechez laterolateral isoperistaltica

Plastia de estrechez laterolateral isoperistaltica

•Enfermedad Cecal▫Casi siempre asociada a enfermedad íleon

terminal▫Resección quirúrgica de márgenes de

enfermedad macroscópica▫Anastomosis entre íleon neoterminal y

parte proximal de colon ascendente

•Colitis lado derecho▫Tratamiento comprende hemicolectomía

derecha hasta límites macroscópicos de la enfermedad

▫Anastomosis entre ileón y colon transverso▫Proteger a duodeno con epiplon por riesgo

de fistulización

•Colitis extensa sin afección de recto▫20% de enfermos de Crohn▫Colectomía abdominal total con

anastomosis ileorrectal cuando la continencia fecal es adecuada y no hay complicaciones sépticas perineales extensas.

•Proctocolitis▫Proctocolectomia total con ileostomía

permanente▫Puede efectuarse en 2 pasos.

Hemicolectomia derecha

Hemicolectomia derechaMétodos alternativosAnastomosis termino terminal

Anastomosis termino terminal

Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal

Colectomia total

Resección anterior de Sigmoides

Gracias

anatomía y fisiología de colon

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