anemia aplásica rafael gutierrez
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Anemia aplásicaHematología
Jaime Rafael Gutiérrez Pérez
• Ausencia total medula osea. Incompatible con la vida
Anemia aplásica.
Anemia hipoplásica.
• Disminución absoluta de tejido hematopoyético en la medula ósea
Hipoplasia medular.
• Mal funcionamiento de la medula ósea
Displasia medular.
Definición Clasificada dentro de las insuficiencias medulares, la
anemia aplásica es un término reservado para entidades donde hay pancitopenia con médula ósea hipocelular
El mas frecuente y grave de los síndromes de insuficiencia de la medula osea es la anemia aplásica
Insuficiencia de la medula osea por depleción de las células de la medula osea y la sustitución de la médula ósea por grasa
Pancitopenia en sangre periférica Depuración plasmática de hierro retardada
Datos de laboratorio
Rango de referencia
Anemia aplásica
Anemia aplásica grave
Recuento de neutrófilos 2.0-7.5 x109/L 0.5-3.5 x109/L < 0.5 x109/L
Recuento de plaquetas 150-400 x109/L 25-75 x109/L <20 x109/L
Función plaquetaria Normal Normal Normal
Recuento de reticulocitos 0.5-1.5%
0.5-1.5% (corregido por
la anemia)
<1.0% corregido por la
anemia
Celularidad de la médula Normal
Hipocelular con depósito de
células adiposas
<25% de lo normal o 25 a
50% de lo normal con 30%
de células hematopoyética
s
Fisiopatología Reducción o cese en producción de células
sanguíneas en la medula ósea ( Insuficiencia de la médula ósea) Pancitopenia , en sangre periférica y médula ósea.
Reducción de células totipotenciales hematopoyéticas por debajo de 10% de lo normal. Predomina autorreplicación sobre diferenciación.
Recuentos en sangre declinan.
Medula osea restante en focos activos (hot pocket) y existe infitración de tejido adiposo
Fisiopatología Se produce diseritropoyesis,
por efecto de la eritopoyetina. Se producen eritrocitos macrocíticos con niveles incrementados de Hb fetal, sensibles a la acción del complemento hemolítico.
Transplante de médula, produce 70% mejoría demostrando que no es trastorno de las células estromales.
PANCITOPENIA MÉDULA ÓSEA HIPOCELULAR
(- del 25% de celularidad)
3 líneas. DisminuidasEN S.P:
* granulocitos. : Menos de 0.5x109//L
C. progenitora pluripotencial hematopoyética lesionada( UFC-B)
* Reticulocitos. : Menos del 1%
* Plaquetas :Menos de 20x109/L
Incidencia Países
anglosajones
• 2 y 13 casos por millón habitantes al año
España
• 2.2 casos por millón habitantes al año
China
• 18.7 13 casos por millón habitantes al año
Suecia
• 13 casos por millón habitantes al año
México
• Comparable a las más altas
25% curso rápido y fatal. Supervivencia media 4 meses
50% , muere dentro del primer año después del diagnóstico
10% curso benigno
En casos graves el
pronóstico es 20%
supervivencia a un año
Epidemiología¼
menores de 20 años
Variedad idiopatica
1/3 mayores de
60 años
Variedad secundaria
Mayor parte de los casos
AsiaFactores
Ambientales
Etiología 1 Primaria o idiopática
2 Secundaria a agentes físicos o químicos A) agentes que causan daño medular
dependiendo de la dosis Radiaciones ionizantes Medicamentos quimioterapéuticos Benceno Arsénico AlcoholB) agentes que causan daño medular por
idiosincracia Cloranfenicol Fenilbutazona y similares Inhibidores de la anhidrasa carbónica Sales de oro Misceláneos
3 Infecciones
4 Trastornos metabólicos
5 Hereditaria
6 Anemia de la insuficiencia renal crónica
7 Aplasia pura de serie roja
Congénita
Adquirida
Internationa Agranulocytoss and Aplastic Anemia Study
Entidad de contacto sustancias químicas durante mínimo 29 días en un periodo de 180 días previos a la admisión del enfermo
México, Brazil y Cuba DDT en 24% pacientes con hipoplasia medular
Cloranfenicol 7% Indometacina 12.7% Diclofenaco 8.8%
Hipoplasia medular autoinmune
Linfocitos T supresores
producen
Interferón Gama
FNT
Inhibición hematopoyetica
Tto GAL Y GAT
Mejoría 77%
• Lesión directa de la célula progenitora • Supresión de MO mediada por Ac• Neutropenia antes que anemia o trombocitopenia
Fármacos
• Daño maduración y proliferación células comprometidas• Sustancias en quimioterapia
Derivados del Benceno
• Destrucción células que se dividen rápidamente (dosis pequeñas)• Aplasia permanente en M.O y pancitopenia en S.P (a dosis altas)
Radiaciones ionizantes
Hipoplasia medular asociada a infección Infecciones son mielosupresoras. Habitualmente transitoria y autolimitada
(agudas) Crónicas: mielosupresión y acortaientos de
supervivencia eritrocitaria Sindrome Hepatitis/aplasia
Virus No-A, No-B, No-C
Parvovirus B19 Virus DNA pequeño, causa hipoplasia en 7 días Crisis hipoplásticas
Anemias aplásicas hereditarias o constitucionales Alteraciones congenitas asociadas a insuficiencia de
la medula osea 20 y 30% de las hipolasias medulares de la infanca
son de origen hereditario
Anemia de Fanconi Síndrome de Estren Dameshek Disqueratosis Congénita Síndrome de Schwachman Diamond Síndrome de Bloom Trombocitopenia amegacariocítica Síndrome de trombocitopenia con ausencia de radio Anemia aplásica relacionada con síndrome
linfoproliferaivos asociado al cromosoma X
• Carácter autosómico recesivo. • 1 en 600 a 1000 casos• Dificultad para la síntesis de DNA y alteraciones en el
mecanismo de reparación
Anemia de Fanconi
• 35 a 50% desarrolla hipoplasia medular. Defecto básico en la capacidad de replicación celular.
Disqueratosis congenita
• Carácter autosómico recesivo• Propio de grupos étnicos como los judíos Ashkenazi
Síndrome de Bloom
Cuadro clínico Síndrome anémico Infecciones por neutropenia Síndrome hemorrágico mucocutáneo secundario a
trombocitopenia Adenopatía y esplenomegalia es infrecuente Al encontrar adenopatía cervical , sospechar procesos
infecciosos localizados en la boca.
En 80% de las anemias aplásicas constitucioales existe estatura baja y 15 y 30% cursa con alguna alteración, sindactilia, dismininución de numero de huesos del carpo,
microsomía, microcefalía, malformaciones renales, estrabismos, hipogenitalismo, retraso mental o sordera.
Diagnóstico En sangre periférica hay pancitopenia La anemia es normocítica normocrómica, o
macrocítica (por la liberación temprana de eritrocitos) y existe reticulopenia.
Los niveles de concentración de hierro aumentan, con depuración plasmática retardada, al disminuir la eritropoyesis.
Hay linfocitosis relativa, trombocitopenia casi siempre intensa
Son preferibles las muestras de punción y biopsias de médula ósea. Para evaluar la celularidad de la médula y cuantificar la proporción remanente.
Tratamiento Apoyar al paciente durante las
complicaciones agudas de la insuficiencia medular como anemia, trombocitopenia, o granulocitopenia
Evitar la exposición del enfermo a otros agentes potencialmente mielotóxicos que pudieran agravar o perpetuar la hipoplasia
Intentar estimular la médula ósea residual o abatir la supresión del funcionamiento de la misma.
Reemplazar todo el sistema Supresión del proceso destructivo
Medidas de sosténEliminar agente causal
Neutropenia intensa iniciar cobertura antibiótica de amplio espectro
No intramusculares
Mujeres que menstrúan: dar ACO
Valorar transfusiones: PG, Plaquetas
Tratamiento
Si No
Si No
Si No
ANEMIA APLASICA SEVERA
Edad < 60 años
Gemelo HLA compatible
TratamientoInmunosupres
or
Trasplante de Médula ósea
TratamientoInmunosupres
or
Edad menor de 40 años
Determinar si otro donador compatible
está disponible
Continuar con tratamiento
Inmunosupresor
TratamientoTransplante de médula óseaHermano consanguíneo donanteMortalidad varía de acuerdo a estudios: 10% a 30%Incremento de sobrevida entre 45% a 80%Rechazo es la mayor complicaciónEnfermedad injerto contra huésped puede ser inmediata o tardía, 10% de mortalidad. Causa aún no determinada pero quizás sea mediada por linfocitos del donanteSobrevida: 66% en general. Más de 25 años <60%, menores de 16 años 75%.
Terapia InmunosupresoraATG ( globulina antitimocítica)Disminuye la producción de linfoquinas supresorasRápidamente reduce las circulantes a menos del 10% de valores inicialesAumenta células T y factores de crecimiento secundariasAprox. El 45% responden en enfermedad severaIn vitro no hay diferencia entre ATG y ALGProtocolos de 10 a 28 dosis dado diario pero hay otros en cursos cortos por 4 díasNo muy útil en niños
Terapia InmunosupresoraCiclosporina (CSA)En el 50% de refractarios a otros tratamientosCausa HTA, convulsiones (hipomagnasemia)
Inmunosupresión intensaATG/ALG + CSARespuesta ocurre más temprano y las recaídas son menos frecuentesConviene en niñosSi se asocia G-CSF mejor respuesta
Terapia Inmunosupresora Timoglobulina a dosis de 3,75 mg/kg/día durante
5 días consecutivos.
Debe administrarse Ciclosporina en combinación con Timoglobulina®, a una dosis de 5 mg/kg/día, administrada durante 4 a 6 meses y con una disminución paulatina en los pacientes que respondan.
El riesgo de recaída en 14 años es de 35%Menor en tratados prontamenteResponden nuevamente a terapiaUn 13% (9-57%) evolucionan a HPN, un
10% a mielodisplasia y 6.6% a leucemia aguda
Pronóstico
Bibliografía Klosinski D. Insuficiencia de la médula ósea.
En: Rodak B. Hematología. Fundamentos y aplicaciones clínicas. 2 Ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 2004. pp 245-253.
Ruiz G. Hipoplasias y displasias medulares. En: Ruiz G. Fundamentos de hematología 4 Ed. Editorial Médica Panamericana. 2009. pp 117-127.
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