anemia - formazione infermiere
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ANEMIA
CORSO DI LAUREA
EMPOIESI
EMOPOIESI
ERITROPOIESI
GLOBULO ROSSO
ERITROPOIETINA
Anemia ed approccio al paziente anemico
L’anemia è definita come la riduzione della massaeritrocitaria circolante (riduzione di Hg e non delnumero delle emazie)
Essa è determinata da 2 condizioni:
• Anemia da ridotta produzione (ipoproliferativa)
• Anemia da aumentata distruzione periferica (iperproliferativa)
Segni e sintomi di anemia
• Cardiovascolari e respiratori:Dispnea da sforzo, tachicardia, palpitazioni, angina,claudicatio
• Neurologici:Cefalea, perdita di concentrazione, fatica, sensibilitàal freddo
• Cute:Pallore, unghie a vetrino di orologio
• Gastrointestinali:Anoressia, nausea, costipazione, diarrea
• Genitourinari:Irregolarità mestruali, amenorrea, menorragia, alterazione della sessualità
Iter laboratoristico
1. Valutare se l’anemia è vera (ripetere emocromo)
2. Determinare perdite ematiche occulte (feci; perdita ematica acuta può non determinare immediatamente il quadro di anemia per effetti compensatori volemici)
3. Valutare il grado di risposta midollare (reticolociti)
4. Valutare lo studio morfologico delle emazie
5. Valutare se emolisi
Determinare causa di anemia
Hg/Hct bassi
Hg/Hct normali:stop
Valutare perdita ematica
Non evidenza di sanguinamento
Emorragia:cercare la causa
Valutare la produzione midollare(reticolociti)
Reticolociti elevatiWBC e Plt normali
Reticolociti bassiWBC e Plt normali
Ridotta produzione midollare
Indici emazie, RDW
Anemia macrocitica
Anemia normocromica
Anemia microcitica
Distruzione emazie:LDH, aptoglobina,bilirubina indiretta
No emolisi Anemiaemolitica
Anemiada perdita
Nomocromica/normocitica
Approccio all’anemia ipoproliferativa
a. Anemia normocromica normocitica:
• Valutare la risposta midollare
• Valutare l’EPO sierica, se ridotta, considerare la funzionalità renale (creatinina e clearance) o alterazioni endocrine (ipotiroidismo, ipogonadismo ed ipopituarismo)
1. Valutare la presenza di malattie croniche (↑ Il-1 che
inibisce l’EPO)
Anemia normocromica normocitica
(MCV = 80-96 fl, MCH = 27-32 pg)
Conta reticolocitaria
Aumentata Bassa/normale
Possibile anemia emoliticao perdita ematica Valutare midollo
Anomalo Normale
Test funzionalitàRene, fegato, endodrino
Malattie sistemiche
Malattie croniche
• Metastasi• Mielofibrosi• Mieloma multiplo• Leucemia• SMD• Anemia aplastica
Approccio all’anemia ipoproliferativa
b. Anemia ipocromica microcitica:
• Valutare la riserva di Fe++:- Ferritina bassa con riserve assenti indica riduzione
del Fe++ circolante- ↑ Ferritina sierica o nelle riserve o nel SRE, indica
cattivo utilizzo del Fe++ (anemie croniche)- Presenza di sideroblasti ad anello (alterato precursore
con abnorme accumulo di ferro mitocondriale) indicaanemia sideroblastica o porfiria
2. Anomalia della sintesi globinica:- Elettroforesi dell’Hg- Presenza dei corpi di Heinz, indica Hg instabile
Anemia ipocromica microcitica
(MCV < 80 fl, MCH < 27 pg)
RDW
Normale RDW Alto RDW
Sideremia, TIBC, % sat. ferritina, Fe++ midollare
↑ Fe midollare
e della ferritina
↑ Fe midollare
e della ferritina
Fe midollare e Ferritina nella
norma
Riduzione Fe midollare
e della ferritina
Elettroforesi HgAnemia
Malattia cronicaAnemia
Sideroblastica
Talassemia
Deficit di ferro
Anemia ipocromica microcitica
Anemia ipocromica microcitica
Approccio all’anemia ipoproliferativa
c. Anemia ipercromica macrocitica:
Importante valutare se si tratti di cellule grandiperché giovani o se anomale
• Anomalie nella sintesi DNA e deficit maturativi(fondamentale la conta reticolocitaria per distinguere una anemia megaloblastica da una non megaloblastica)
Approccio all’anemia ipoproliferativa
- ↑ reticolociti indica anemia emolitica, e quindi la
presenza di emazie macrocitiche indicano elementi giovani e non anomalia del progenitore
- bassi reticolociti indicano o anemia da riduzione Vit. B12 e folati o alterazioni midollari (anemia aplastica, da mieloftisi)
2. Farmaci che agiscono sul DNA come antagonisti della Vit. B12 e folati (idrossiurea, AZT etc)
Anemia ipercormicamacrocitica
(MCV > 100 fl, MCH > 33 pg)
Aumentata
Ridotta
Vit. B12 e folati
Emolisi oPerdita ematica
(presenza di cellule “grandi”Perché giovani)
Conta reticolocitaria
NormaliBassi
Anemia megaloblasticada carenza
Anemia non megaloblastica(macrocitica)
Valutazione del midollo
Anemia aplastica, SMD,Anemia mieloftisica
farmaci Deficit B12 Deficit folati
Altre cause di macrocitosi
Presenza di emazie circolanti di grandi dimensioni non legate a deficit di B12 o folati; possono essere presenti normoblasti più che megaloblasti.
L’esatto meccanismo non è chiaro (forse accumulo di lipidi a livello della membrana citoplasmatica o alterazioni nella maturazione midollare)
Caratteristicamente le anemia macrocitiche ma normoblastiche non hanno gli ovalociti e non sono presenti neutrofili ipersegmentati
Altre cause di macrocitosi
• Alcool • Malattie epatiche• Mixedema• SMD• Farmaci citotossici• Anemia aplastica• Gravidanza• Sindromi mielodisplastiche• Mieloma• Neonati
Anemia megaloblastica
Definizione:
• Alterazione nella sintesi del DNA con dissociazione maturativa in tutte le linee mieloidi ed eritroidi, comportando emazie macrocitiche e diversi gradi di pancitopenia
• Coinvolge anche altre cellule con rapido turno-evr (cellule gastriche)
• E’ data dalla carenza di folati e vitamina B12
IF-B12
B12
IF
Complesso Fattore Intrinseco-Vit. B12
(IF-B12) lume intestinale (ileo terminale)
TC II-B12
complex
Metabolismo normale
Cellule mucosa ileo
Ac-I
Ac-II
Anemia perniciosa
Anticorpi anti-IF
CGP
CGP
LEGENDACGP: Cellule Gastriche ParietaliAc-I e II: Anticorpi bloccanti IFTC II: Transcobalamina
Alterazioni ematologiche
Sono il risultato di una maturazione del nucleoche è dilazionata rispetto al citoplasma
• Midollo: presenza di megaloblasti (eritroblasti macrocitici) con corpi di Howell-Jolly o anelli del Cabot (figure a 8 nelle emazie). Neutrofili ipersegmentati
• Eritropoiesi inefficace: morte prematura midollare o distruzione periferica (elevati livelli di LDH)
• Sangue periferico: presenza di ovalociti (macrociti) con pochi reticolociti, aumento dimensione dei leucociti (e ipersegmentati)
Anemia megaloblastica
Anemia megaloblastica
Neutrofilo ipersegmentato con 6-8 lobuli (anziché 4).Presenza emazie grandi
Megaloblasti (midollo)
Anemia perniciosa
Presenza di macro-ovalociti
Approccio all’anemia iperproliferativa
Anemia emolitica:
1. Emolisi extravascolare (presenza di splenomegalia):- Coombs positivo: presenza di autoanticorpi caldi farmaci, LES, LLC, LNH, LH) o freddi (infezioni, mononucleosi, LNH)- Coombs negativo: sferocitosi, anemia falciforme, cellule spurie (epatopatia)
2. Emolisi intravascolare (emo-globinemia e -globinuria)- Assenza di aptoglobina- EPN (Emglobinuria Parossistica Notturna)- Valvole cardiache meccaniche- Coagulopatia- Ipertensione grave- Cause immunologiche
0
20
40
60
80
100
120
5 10 15 20 25 30 35
normale anemia emolitica
Vita delle emazie marcate con Cromo51
Giorni
% a
ttiv
ità C
r51
t ½: 25 giorni
Anemia emolitica(reticolocitosi, iperplasia midollare, bilirubina indiretta)
Anamnesi, aptoglobina, emoglobina nelle urine
Splenomegalia.Riduzione aptoglobina
Emoglobinuria, assenza aptoglobina
Test di coombs(dir ed indir.)
Emolisi extravascolare
Emolisi intravascolare
Positivo Negativo
Anemia emoliticaautoimmune
CID, cancro, PVM, Ipert.
Citofluorimetria Trasfusione
Emolisitraumatica
EPN IncompatibilitàABO
Coombs negativo
Striscio perifericoanormale
Corpi di Heinz Funzionalità epatica
Elettroforesi Hg, Test fragilitàosmotica
Deficit G6PD,Talassemia,Hg instabile
Anemia spuria Anemia falciforme,
Hg SHg S-ß-thal.
Sferocitosiereditaria
Anemia emolitica
RDW molto elevato per la presenza di emazie di diverse dimensioni e forme
Cellule ad elmetto e schistociti tipici dell’emolisi
Anemia emolitica
Emoglobinuria Parossistica Notturna (EPN/PNH)
Malattia acquisita monoclonale determinante 3 differenti popolazioni di cellule staminali (PNH-I, PNH-II e PNH-III). Il tipo PNH-I rappresenta la CS normale
Il clone anomalo si espande sostituendosi alla normale ematopoiesi, ma non ha tendenze a trasformazione oncologica
Essa è caratterizzata da anemia emolitica acquisita determinata da un difetto intrinseco delle emazie
Manifestazioni cliniche della PNH
1. Emolisi intravascolare cronica
2. Emoglobinuria (prevalente la notte per alterazioni del PH fisiologico dovuto alla ipoventilazione ed alterazioni del metabolismo del NO)
3. Trombosi venose (raramente arteriose)
4. Disfagia, dolori addominali, letargia
5. Associazione con l’anemia aplastica
Deficit delle Glicoproteine di ancoraggio (GPI)
Antigeni localizzati sulle membrane cellulari caratterizzate da una struttura di glusosil-fosfatidil-inositolo (GPI)
Nella PNH si ha la mutazione di un singolo gene alterando la sintesi di GPI e determinante il fenotipoPNH
L’emolisi dipende da una eccessiva attivazione del complemento per alterazione del controllo tra GPI e complemento
GPI-linked antigen
CD 55 (DAF)Attiva il C3 e C5
CS PNH-II o III
CD 59Previene la
formazione del MAC
The complement cascade
Inherited deficiencies prior to C5 result in recurrent pyogenic infections and autoimmune disorders, whereas deficiencies after C5 have remarkably little effect except for an increased risk of infection by encapsulated organisms
CD59 previene attivazione
CD55 attiva
GPI-linked antigen
CS PNH-II o III
Deficit CD59
Deficit CD55Responsabile dell’emolisi
Attivazione del complemento
Fisiopatologia della PNH
La comparsa della PNH richiede due condizioni:
1. Lo sviluppo di un clone senza GPI (GPI-deficient) che si sviluppa in una cellula staminale multipotente
2. Un secondo evento che incoraggia l’espansione di tale clone a scapito della ematopiesi normale (che comunque in parte rimane). Tale meccanismo non è chiaro ma sembra essere in relazione all’associazione PNH/AA
Flow cytometry to diagnose paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) and to quantitate the clone
A. Demonstrates a population comprising 28% of the red cells that are completely deficient in CD59 (and other glycosylphosphatidylinositol (GPI)–linked antigens) and a second abnormal population of partially deficient red cells comprising 3.5% of the total.
B. Demonstrates the lack of more than one GPI-linked antigen (CD16 and CD24) fromthe same patient’s granulocytes.
A
B
Effect of glycosylphosphatidylinositol (GPI)-deficient granulocyte clone size on incidence of venous thrombosis
When primary prophylaxis patients are excluded, the 10 year cumulative incidence rate of thrombosis in patients with PNH granulocyte clone size of >50% is 44%, compared with a thrombosis rate of 5.8% in those with clone size of <50% (P < 0.01)
Effect of warfarin prophylaxis on venous thrombosis in patients with PNH granulocyte clone sizes of > 50%
The 10-year cumulative incidence rate of venous thrombosis in patients with PNH granulocyte clones of >50%, not presenting with thrombosis and not taking warfarin is 36.5%. In comparison, the current thrombosis rate is 0% in patients taking primary prophylaxis (P = 0.01)
The complement cascade and Eculizumab
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