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Anestesia para pacientes con trauma raquimedular
FISIOLOGÍA MEDULAR
Flujo Sanguíneo Espinal: • 40 – 60 ml/100 g/min (Sust. Gris) • 10 – 20 ml/100g/min (Sust. Blanca)
Presión de Perfusión Medular: 70 mmHg
Autorregulación del Flujo Sanguíneo Medular
PPM = PAM – PIE • PIE < 10 mmHg = Adecuada Reserva Compensatoria • PIE 10 – 15 mmHg = Reserva Compensatoria Agotada • PIE > 15 mmHg = Pérdida de la Autorregulación
Perdomo y Cols. Fisiología de la perfusión medular. Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016. 2016
Epidemiología
56,4 casos por millón de
habitantes por año en los EE.
UU
alrededor de 12.500 casos
nuevos cada año.
Se estima que la prevalencia de
SCI en los Estados Unidos
es de aproximadamente
276.000 (Rango 240,000-337,000
personas)
Causas
• Accidentes de vehículos de motor (38%) • caídas (30%) • violencia (14%) • accidentes deportivos y recreativos (9%) • otras causas (9%)
Las tasas de incidencia de lesión traumática aguda de la médula
espinal
• más altas en los varones ancianos (edad ≥65 años),
• más de 234 por millón en los EE.UU. en varones ancianos ≥85 años.
Lesión traumática de la médula espinal
• columna cervical (55 • columna torácica (30%) • columna lumbar (15%).
De las personas que sufren una SCI
• tetraplejía incompleta (45%)
• paraplejía incompleta (21%)
• paraplejía completa (20%)
• tetraplejía completa (14%)
• pacientes internados es de 7,5% • pacientes mayores de 65 años (pacientes internados en un 9,5%).
Mortalidad aguda
Después del primer año, las tasas de mortalidad disminuyen significativamente a los 12 años (9%) y otras causas (9%)
• Tasa de supervivencia al 85,1%
Después del primer año
Factores de riesgo
Espondilosis cervical
Inestabilidad atlantoaxoidea
Condiciones congénitas Osteoporosis
Artropatias espinales Sexo masculino aporta 80% de los casos.
Relación 4:1
Alcohol vinculado en el 25%
Terminología
pentaplegia describir lesiones de la columna cervical alta (C1)
parálisis de los nervios craneales inferiores y el diafragma
pérdida de la función motora y sensorial que involucra tanto las extremidades superiores como inferiores.
tetraplegia o quadriplegia
Para SCI que implica C3-C5, La sensación facial y del cuello y la función muscular accesoria permanecen intactas a este nivel,
el paciente pierde la función diafragmática, así como la función motora y sensitiva de las extremidades superiores e inferiores.
Para SCI que implica C5-C6 el término tetraplegia todavía se utiliza. los pacientes retienen la función diafragmática y algún movimiento proximal de las extremidades superiores, pero nada más.
paraplegia Para SCI que implica el nivel de T1 y abajo
pérdida de la función de las extremidades inferiores.
La paraplejía perineal implica la pérdida de raíces sacras (S2-S5) solamente, con disfunción resultante del intestino, vejiga y función sexual.
Tipos de lesión
Mecanismos de lesión
Clasificación de ASIA
• predicción del resultado y en la planificación quirúrgica.
Determinar si SCI completa o incompleta
• sólo se puede realizar cuando hay ausencia de todo el motor y la función sensorial distal al nivel de lesión durante más de 48 horas.
El diagnóstico de una SCI completa (ASIA grado A)
Una lesión neurológica incompleta es definida por el ASIA como la presencia de cualquier función sensorial o motora en el segmento sacra más bajo.
Es importante determinar las sensaciones de tacto y pinchazo en los dermatomas sacros más bajos (S4, S5),
como la sensación perianal, y demostrar el tono rectal voluntario (en
lugar del tono rectal reflejo), ya que existe un pronóstico más favorable
para la mejoría neurológica posterior en pacientes con Lesiones incompletas.
La SCI incompleta se manifiesta a menudo como una constelación distinta
de anomalías neurológicas que se correlacionan con la participación de
una lesión distinta en la médula espinal
Síndrome Espinal Anterior
Etiología
• Compromiso de A. Espinal Anterior o compresión del cordón anterior
Manifestaciones Clínica
• Paraplejia o cuadriplejía en el caso de ocurrir la lesión a nivel más alto de C7
• Anestesia termoalgésica • Conserva propiocepción, vibración y
presión profunda
J. Lee. Pathophysiology, presentacion and managmentt of spinal cord injury, Orthopeadiics II: spine and pelvis.2015
Síndrome de Brown sequard
Etiología
• Trauma penetrante • 2 – 4% lesiones traumáticas
Manifestaciones Clínica
• Pérdida de dolor y temperatura contralateral
• Pérdida de propiocepción y vibración Ipsilateral
• Pérdida motora ipsilateral.
J. Lee. Pathophysiology, presentacion and managmentt of spinal cord injury, Orthopeadiics II: spine and pelvis.2015
Síndrome Centromedular
Etiología
• Hiperextensión • Edad avanzada • Estenosis congénita • Fuerzas compresivas à
hemorragia y edema
Manifestaciones Clínica
• Debilidad MMSS mucho mayor en comparación con los MMII
• Grados variables de pérdida de la sensibilidad
• Disfunción de los esfínteres
J. Lee. Pathophysiology, presentacion and managmentt of spinal cord injury, Orthopeadiics II: spine and pelvis.2015
Síndrome Espinal Posterior
Etiología
• Es muy raro • Contusión cervical
posterior
Manifestaciones Clínica
• Dolor y parestesias en cuello, brazos, y dorso
• Pérdida de propiocepción y vibración
J. Lee. Pathophysiology, presentacion and managmentt of spinal cord injury, Orthopeadiics II: spine and pelvis.2015
Fisiopatología
Lesión primaria
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s.
Este trauma se observa después de
fracturas vertebrales o dislocaciones
fracturas por ruptura con retropulsión de fragmentos óseos o material de disco en la médula
espinal
lesión ligamentosa con distracción y compresión de la
médula espinal
heridas de bala y cuchillo.
Lesión secundaria
un empeoramiento de la lesión
original como resultado de
factores distintos al mecanismo del insulto original
Efectos
EFECTOS RESPIRATORIOS
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Lesiones altas C1-C5, o C6 –C7 lesiones completas
Shock neurogénico: perdida de tono simpático, disminución RVPà hipotensión, pobre respuesta hemodinámica al estímulo quirúrgico
Tono parasimpático conservado à bradicardia severa en especial con instrumentación de la vía aérea
LEV, vasopresores, TAM 90 mmHg perfusión
Manejo
Historia
• Determinar la causa de la lesión.
• Tiempo de evolución
Examen físico
• ABCDE • Monitoreo
continuo falla respiratoria e hipotension • TAM 85 – 90mmHg
IOT si:
• PaO2 < 60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa),• PaCO2 > 45 mmHg,
• Fr > 35 rpm a pesar de manejo medico
Imágenes Rx columna cervical (3 vistas)
Tac de columna Mayoria de fracturas y lesiones óseas
RNM Estructuras de tejidos blandos
Lesiones medulares
Edema, hemorragia, lesiones ligamentarias
The Canadian C-Spine Rule
• escala NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) � No hay dolor o rigidez en el dorso de la región cervical � Sin dé cit neurológico focal � Estado de alerta normal � Sin evidencia de intoxicación sistémica � El paciente no tiene lesiones dolorosas distractoras
Niño MC. Neuroanestesia - Libro en línea© 2015, Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA. Capitulo VIII. Cohen – TRIANA. Manejo de vía aérea en pacientes con trauma raquimedular
VALORACION RADIOGRÁFICA
VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
PACIENTES SINTOMATICOS
Neuroprotección • Inmovilización
� evitar lesión secundaria � Collares cervicales � Bolsas dearena � Cinta � Dispositivos de tracción axial
MANEJO • INMOVILIZACIÓN
¿Glucocorticoides?
Sí
No
Neuroprotección
Estudios NACIS (NATIONAL ACUTE SPINAL CORD INJURY STUDY)
NACIS I • 330 Pacientes • MP 1000mg/d Vs. 100mg/d x 48h • ≠ a los 6 meses
NACIS II • 427 Pacientes • MP Vs. Naloxona Vs. Placebo • MP 30mg/kg IV + Inf: 5.4mg/kg/h x 23h • ≠ al año • 1ras 8 horas ligero beneficio MP Vs.
Placebo en motricidad • MP > infección
NACIS III • 499 Pacientes • MP 48h Vs. MP 24H Vs. Tirilazad
Mesilato 48h • Todos MP Bolo 30mg/kg • MP en las 1ras 3h ≠ al año • MP ÷ 3 – 8h + Infus x 38h à mejor
recuperación motora, NO funcional • Inf. Prolongadas MP > Sepsis y
Neumonía Severa
Corticoesteroides
PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
Valoración preoperatoria
Definir urgencia de la intervención
Establecer lesiones asociadas que puedan modificar el plan anestésico: • Fracturas faciales • Trauma torácico, abdominal (LPA) • TCE (HTE – Posición Prona)
Evaluación de la Vía Aérea: AO, Dentición, Sangre,TAC,
etc.
Técnica Anestésica: General Vs. Regional
Monitoria: PANI, EKG, ETCO2, T°. Analizador de
Gases
Accesos Vasculares: 2 periféricos. CVC para
vasopresores.
Inducción
Preoxigenación Inducción de Secuencia Rápida
Reducción de dosis de inductor para
prevenir la hipotensión
Profilaxis de hipotensión
(Fenilefrina 20 – 40 mcg/min. Efedrina 5
– 15mg)
Evitar Sch 48 horas postrauma à
HiperK+ severa
Anticolinérgicos en pacientes con lesiones altas.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Lesión Toracolumbar
• ISR con Laringoscopia directa (LD)
Lesión Cervical
• ISR con Videolaringo
• MILS + Fibro • MILS + LD
Despierto
Dormido
Evitar el Sellick (C5 – C6)
BURP
Niño MC. Neuroanestesia - Libro en línea© 2015, Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA. Capitulo VIII. Cohen – TRIANA. Manejo de vía aérea en pacientes con trauma raquimedular
EMERGENCIA ANESTÉSICA
¿Extubar o No? Lesiones asociadas
Duración de la cirugía Posición Qx
Pérdida sanguínea
Administración de líquidos
Analgesia Multimodal
Gracias
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