anestesicos locales

ANESTÉSICOS LOCALESJESUS A. OLVERA HERNANDEZ

1532:1532: PEDRO CIEZA DE LE PEDRO CIEZA DE LEÓÓN, REFIERE N, REFIERE QUE QUE

INCAS MASTICABAN COCA INCAS MASTICABAN COCA ““KUNKA KUNKA SUKUNKASUKUNKA”” SIGNIFICA FARINGE SIGNIFICA FARINGE ADORMECIDA.ADORMECIDA. 1853:1853: CHARLES GABRIEL PRAVAZ, JERINGA CHARLES GABRIEL PRAVAZ, JERINGA DE CRISTAL.DE CRISTAL. 1885:1885: ALEXANDERS WOOD, AGUJA ALEXANDERS WOOD, AGUJA HIPODHIPODÉÉRMICA.RMICA. 1860:1860: NIEMANN, A NIEMANN, AÍÍSLA COCASLA COCAÍÍNA. NA.

1868:1868: MORENO Y MA MORENO Y MAÍÍZ, PRIMERA Z, PRIMERA MONOGRAFMONOGRAFÍÍA A DE LA COCA.DE LA COCA.1878:1878: ANREP, DESCRIBE FARMACOLOG ANREP, DESCRIBE FARMACOLOGÍÍA DEA DE COCA.COCA.1884:1884: K. KOLLER Y SIGMUND FREUD, K. KOLLER Y SIGMUND FREUD, REALIZAN REALIZAN PRIMERA DEMOSTRACIPRIMERA DEMOSTRACIÓÓN CLN CLÍÍNICA DE NICA DE COCACOCAÍÍNA EN CONJUNTIVA OCULAR.NA EN CONJUNTIVA OCULAR.1885:1885: HALSTED, PRIMER BLOQUEO CON HALSTED, PRIMER BLOQUEO CON COCACOCAÍÍNA. NA.

1890: 1890: HALL, COCAINA EN HALL, COCAINA EN ODONTOLOGIAODONTOLOGIA

1903:1903: BRAUN, ADRENALINA PROLONGA BRAUN, ADRENALINA PROLONGA

BLOQUEO REGIONAL.BLOQUEO REGIONAL. 1904:1904: ALFRED EINHORN SINTETIZA ALFRED EINHORN SINTETIZA PROCAPROCAÍÍNA.NA. 1905:1905: SINTETIZA LA NOVOCAINA, SINTETIZA LA NOVOCAINA, BENZOCAINA, NUPERCAINA Y BENZOCAINA, NUPERCAINA Y TETRACATETRACAÍÍNA.NA.

1943:1943: LOGFREN, SINTETIZA LOGFREN, SINTETIZA LIDOCALIDOCAÍÍNANA1955:1955: CLOROPROCA CLOROPROCAÍÍNA.NA.1963:1963: BUPIVACA BUPIVACAÍÍNA.NA.1972:1972: ETIDOCA ETIDOCAÍÍNA.NA.

ESTRUCTURA QUIMICA

ESTRUCTURA QUIMICA

UNION A PROTEINAS

SUBFAMILIAS

 Derivados del ac. acético: Lidocaína.

– Derivados del ac propiónico: Prilocaína.

– Derivados del ac pipecólico: mepivacaína , ropivacaína , bupivacaína racémica y su forma L+ o levobupivacaína

ESTRUCTURA QUÍMICA

a) Nucleo Aromático o Polo LipófiloNucleo Aromático o Polo Lipófilo

Ácido benzioco o paraaminobenzoico,

responsable de la liposolubilidad, fijación y

difusión del producto.

ESTRUCTURA QUÍMICA

b)b) Cadena intermedia de 6 a 9:Cadena intermedia de 6 a 9:

• Alargamiento: aumenta liposolubilidad,

potencia y toxicidad

• Acortamiento: mejora hidrosolubilidad

ESTRUCTURA QUÍMICA

c)c) Polo Hidrófilo o Amina:Polo Hidrófilo o Amina:

Relacionado con la hidrosolubilidad,

difusión sanguinea e ionización de la

molécula.

ESTRUCTURA QUÍMICA

LidocaínaMepivacaínaPrilocaínaBupivacaínaRopivacaínaEtidocaínaDubicaína

CocaínaBenzocaínaProcaínaTetracaínaClorprocaína

Aminoamidas Aminoésteres

Afectan a la potencia:• tamaño, tipos y mielinización de la

fibra• pH• frecuencia de estimulación del nervio

PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS

a)a) Potencia:Potencia: depende de la liposolubilidad

PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS

b)b) Inicio Acción:Inicio Acción:

• BH+ B + H+

• pKa = pH - log(B)/log(BH+)

c)c) Duración de la acción:Duración de la acción:

PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS

Unión a proteínas plasmáticas

d)d) Bloqueo diferencial sensitivo - motorBloqueo diferencial sensitivo - motor

MECANISMO DE ACCIÓN

• La forma no ionizada del AL (B) atraviesa la membrana axonal

• Cambio de forma (BH+ B + H+), por acción del pH más bajo

• Union a un Receptor de los canales Na+

Se bloque así, de forma selectiva, la generación y propagación del potencial de acción.

MECANISMO DE ACCIÓN

Ausencia de potencial de acción

Disminución de la velocidad de despolarización

Bloqueo nervioso Salida de Na+Entrada de K+

Ausencia de potencial de dintelCierre de los canales de sodio

Disminución de la conductancia de sodioEntrada de Na+

Salida de K+

Cierre de los canales de sodioApertura de los canales de sodio

Desplazamiento de Ca++ a partir de los sitios de la membranaLiberación de Ca++ de la membrana

Impulso eléctricoImpulso eléctricoVia normal Con AL

MECANISMO DE ACCION

MECANISMO DE ACCIÓN

2

Perdida de la sensación de temperatura

Alivio del dolor

1-4

Débil

DolorTemperatura

A

3

Perdida de lapropiocepción

5-10

Media

Propiocepción

A

4

Perdida de la sensaciónde tacto y presión

5-12

Media

TactoPresión

A

5

Perdida dela motricidad

12-20

Importante

Motricidad

A

Cronologíadel bloqueo

Signos del bloquenervioso

Diámetro(M)

Mielinización

Función

C B

21Elevación temperatura

0’5-1 1-3

Nula Débil

DolorTemper

atura

Vasoconstricción

MECANISMO DE ACCIÓN

La secuencia del bloqueo es:La secuencia del bloqueo es:

• Vasodilatación y elevación de la temperatura por bloqueo de las fibras B

• Disminución de la sensibilidad al dolor ya que la temperatura al bloquearse las fibras A delta y C

• Disminución de la propiocepción por bloqueo de las fibras A gamma

• Disminución de la sensación de tacto y presión debido al bloqueo de las A beta

• Disminución de la función motora por bloqueo de las fibras A alfa

FARMACOCINÉTICA

a)a) Absorción:Absorción:• Dosis total administrada

• Lugar de administraciónintravenoso > interplenral > intercostal > caudal >

epidural >plexo braquial > ciático > subcutáneo

• Presencia de vasoconstrictores

FARMACOCINÉTICA

a)a) Absorción:Absorción:• Velocidad de inyección

• Propiedades farmacológicas del AL- Vasodilatación intrínseca- Unión tisular

FARMACOCINÉTICA

b)b) Distribución:Distribución:• Perfusión tisular

- fase rápida (α)- fase lenta (β)

• Coeficiente de partición tejido / sangre

• Masa de tejido

FARMACOCINÉTICA

c)c) Metabolismo:Metabolismo:• Ésteres: colinesterasa plasmática

(cocaína, benzocaína, procaína, tetracaína, clorprocaína)

• Amidas: hepático(lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, ropivacaína, etidocaína,dubicaína)

FARMACOCINÉTICA

d)d) Potenciadores de la acción:Potenciadores de la acción: Vasoconstrictores Alcalinización de los AL, bicarbonato

1 meq de NaHCO3 c/10 ml de lido o mepi 0.1 meq de NaHCO3 c/10 ml de bupi

Carbonatación Potasio Dextranos Hialuronidasas

Sobredosificación

Administración intravascular accidental

Absorción sistémica masiva

TOXICIDAD

FISIOPATOLOGIA

Supresión de las vías inhibitorias mediados por receptores GABA

Activación de las vías exitatorias mediadas por receptores NMDA

Posteriormente las vías exitatorias también se inhiben

La cardiotoxicidad se produce por bloqueo de canales de Na, K y Ca

CUADRO CLINICO

Adormecimiento de la lengua y zona peribucal .

Mareos y sabor metálico Tinnitus y dificultad de enfocar Desorientación y alteración conductual Disartria y temblor muscular Estado convulsivo Pérdida de conciencia,

coma, depresión respiratoria y paro respiratorio

DETERMINANTES

Liposolubilidad Lugar de inyección Masa Características del paciente

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

a)a) Toxicidad CardiacaToxicidad Cardiaca

• Contractilidad cardíaca• Velocidad de conducción

b)b) ToxicidadToxicidad Vascular Vascular• Vasocontricción a bajas dosis• Vasodilatación a altas dosis

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

Estadio Signos y síntomas

1. Pródromos Hipertensión y taquicardia durante la fase de excitación del SNC

2. Fase intermedia Depresión miocardio Disminución del gasto cardíacoHipotensión media - moderada

3. Fase final

Vasodilatación periféricaHipotensión profundaBradicardia sinusalAlteraciones de la conducciónArritmias ventricularesColapso circulatorio y shock

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

Aumenta con:• Hipoxia

• Acidosis

• Embarazo

• Hiperpotasemia

• Adición de adrenalina

PARTICULARIDADES

LIDOCAÍNA Se metaboliza en el hígado principalmente,  biotransformándose en un metabolito

biológicamente activo (el MEGX y su derivado; la xilidide de glicina)  con actividad cardiovascular y epileptógena.

 xilidide de glicina - excreción renal tardía- 48 horas postadministración - fenómenos tóxicos en pacientes susceptibles o con alteración hepática o renal.

PARTICULARIDADES

MEPIVACAÍNAMetabolizado en un 99% en el hígado con productos mucho menos tóxicos y activos que la lidocaína. PRILOCAINAMenos tóxico y más potente que lidocaína, incluso con mejor tolerancia FETAL. descartado por metahemoglobinemias (infrecuente) tratamiento: 1 a 2 mg/kg de azul de metileno

PARTUCULARIDADES

BUPIVACAÍNAMUY liposoluble y con alta fijación a proteínas; condiciona una resistencia a la hidrólisis del fármaco por parte del organismo. La acidificación de la orina puede duplicar su eliminación renal, fenómeno aplicable también a la mepivacaína y a la lidocaína.ARTICAÍNAEsta amino-amida; un enlace ester, lo cual origina una muy rápida- ácido articaínico- glucuronido de ácido articaínico, eliminado x orina. 

ROPIVACAINA

Debido al menor tamaño del radical propilo, la potencia del efecto de la Ropivacaína es ligeramente menor que la Bupivacaína

La recuperación del bloqueo del canal de Na tras el potencial de acción cardiaco, es considerablemente más rápido que la Bupivacaína, lo que determina su menor cardiotoxicidad La potencia inotrópica negativa es menor con la Ropivacaína

ROPIVACAINA

La Bupivacaína produce inhibición selectiva de las corrientes de Calcio Mayor facilidad para revertir, mediante maniobras de resucitación cardiaca, los efectos tóxicos producidos en los perros, por la inyección intencionada de Ropivacaína

CARACTERÍSTICAS PROCA TETRA LIDO MEPI PRILO BUPI ROPI Liposolubilidad 1 80 3,6 2 2 30 pKa 8,9 8,5 7,9 7,6 7,9 8,1 8,1 Unión a proteinas%

5,8 75,6 64,3 77,5 55 95,6 94

Potencia relativa 1 8 2 2 2 8 8 Concentración equivalente

2 0,25 1 1 1 0,25 0,25

Latencia (min) 10-20 20-30 5-10 10-15 10-15 20-30 6-7 Duración (min) 30-90 180-360 60-120 90-

180 60-120 180-

360 160-290

Toxicidad + ++++ ++ ++ +/++ ++++ ++

DOSIS MÁXIMAS RECOMENDADAS

  sin adrenalina(mg/kg)

con adrenalina(mg/kg)

dosis convulsivante(mg/kg)

Procaína 7 14 19,2

Tetracaína 1,5 2 2,5

Prilocaína 5,7 8,5 18,1

Lidocaína 3-4 6-7 14,2

Mepivacaína 4,5 7 18,8

Bupivacaína 2 2-2,5 4,4

Ropivacaína 2 2,3 4,9

PREVENCION

Preparación Realizar bloqueos regionales en lugares que se

disponga de todo lo necesario para reanimación Conocimiento adecuado de la técnica Drogas menos tóxicas, con la menor masa

posible y considerar ajuste de dosis

PREVENCION

Sedación con Benzodiacepinas Dosis test de Epinefrina Inyección lenta y aspiración frecuente

Vigilancia

MANEJO

Asegurar la oxigenación Permeabilidad de la vía aérea

Tratamiento de las convulsiones ( Tiopental, Propofol o Benzodiacepinas )

Manejo hidroelectrolítico y ácidobase Circulación extracorpórea ( cardiotoxicidad

refractaria a tratamiento) Antiarrítmicos ( Amiodarona )

Solución lipídica al 20 %

MANEJO

Disponer de 1 litro de solución lipídica al 20%

Solicitar ayuda Iniciar maniobras de reanimación

cardiopulmonar avanzada

SOLUCIONES LIPIDICAS

No está absolutamente dilucidado MECANISMO DE ACCION.

Removería la Bupivacaína desde el miocardio y plasma

Teoría energética: los lípidos aportarían energía al cardiomiocito

Las SL revertirían la inhibición de la Carnitina Translocasa, encargada de transportar ácidos grasos hacia la mitocondria