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12
ANEXO N° 01
RELACION DE EXÁMENES MÉDICOS, ESTOMATOLÓGICOS Y DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
PARA EL PERSONAL DE TROPA EN EL PROCESO DE LLAMAMIENTO DE INCORPORACIÓN
VOLUNTARIA AL SERVICIO MILITAR EN EL ACTIVO.
N° ÍTEM DESCRIPCION OBSERVACIONES
1. Datos generales
Apellidos y nombres, nacimiento (fecha,
departamento, provincia y distrito), edad,
sexo, grado de instrucción, teléfono,
ocupación actual, DNI, N° de Libreta
Militar, OR inscripción, domicilio, lugar y
fecha de examen.
2. Antecedentes Enfermedades familiares, personales y
alergias.
3. Características Físicas
Color de piel, forma de la cara, ancho de
la frente, color de ojos, pilosidad de cejas,
forma de nariz, tamaño de boca, labios,
mentón, ancho de la frente, cabellos (tipo
y color), pilosidad de cara y otras señas
particulares.
4. Ex. Antropométrico
Talla, peso, índice de masa corporal,
estado nutricional y perímetro de
abdomen.
5.
Examen de piel, Tejido
Celular Subcutáneo y
ganglios.
Examen clínico de ganglios, bazo,
lesiones dermatológicas, adenopatías y
otros.
6.
Examen de Aparato
Respiratorio
Examen clínico
Radiografía de tórax
Considerar hábitos de fumador
Considerar si ha consumido algún tipo de
drogas.
7.
Examen de Aparato
Cardiovascular
Examen clínico
Presión arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
8. Examen
Otorrinolaringológico
Examen clínico de nariz, orofaringe y
oídos.
9. Examen Oftalmológico
Examen clínico
Discromías
Agudeza visual
Uso de correctores
13
10. Examen del Aparato
Digestivo
Examen clínico
Considerar antecedentes consumo de
alcohol, hepatitis, estreñimiento,
Helicobacter Pilori entre otros.
11. Examen del Aparato
Genito Urinario
Examen clínico
Papanicolaou (PAP) Solo personal
femenino
Prueba rápida de embarazo Solo personal
femenino
Otros exámenes
12. Examen del Aparato
Locomotor
Examen clínico
Considerar si realiza actividad física, si ha
sufrido fractura, alteraciones de
columna y presencia de pie plano.
13. Examen de Salud
Mental
Examen clínico
Test de RAVEN (mide área de
inteligencia)
Test de EYSENCK para adultos y Test de
Figura Humana de MACHOVER (mide
área de personalidad)
Test de BENDER (evaluar madurez
visomotora)
14. Examen Neurológico Examen clínico
Antecedentes de convulsiones y TEC
15. Examen
Estomatológico
(a) Odontograma.
(b) Capacidad masticatoria
(c) Anomalías dentarias.
(d) Afecciones y lesiones de partes
blandas.
16.
Exámenes de laboratorio
(a) Análisis
hematológico
Hemograma Completo
Hemoglobina y Hematocrito
(b) Análisis de orina Análisis completo Posterior a
esfuerzo físico.
(c) Análisis serológico VDRL cualitativo
(d) Análisis
inmunológico
Prueba rápida para VIH
ANTI HVC
HBS Ag
(e) Grupo Sanguíneo Grupo sanguíneo y factor RH
14
ANEXO N° 02
FICHA DE EVALUACION MÉDICA – ESTOMATOLÓGICO Y DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
PARA EL PERSONAL DE TROPA EN EL PROCESO DE LLAMAMIENTO DE INCORPORACIÓN
VOLUNTARIA AL SERVICIO MILITAR EN EL ACTIVO.
FICHA Nº FICHA DE EVALUACIÓN MÉDICA –ESTOMATOLÓGICO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL PERSONAL
DE TROPA EN EL PROCESO DE…… LLAMAMIENTO ………………………. AF...........
1 . A P E L L ID O S Y N O M B R ES :
…………………………………………………………………………………… . .
2 . N A C IM IE N T O :
………………………………………………………………………………………………………….. FECHA DPTO PROV DISTRITO
3 . E D A D 4 . S E X O 5 . G R A D O D E IN S T R U C C IÓ N 6. TELEFONO 7. OCUPACION ACTUAL 8. DNI
9. N° LIBRETA MILITAR 10. OR DE INSCRIPCION. 11. DOMICILIO
12. LUGAR Y FECHA DE EXAMEN
EXAMEN MÉDICO
2. ANTECEDENTES.
FAMILIARES: ………………………………………………………………………………………
PERSONALES: ……………………………………………………………………......................
ALERGIAS:……………………………………………………………………............................
CIE 10: ………………………………………………………………………………………………
Sello del médico y N°
RNE.......
3. CARACTERISTICAS FÍSICAS
COLOR DE PIEL: ……………………FORMA DE LA CARA………………………………….
COLOR DE OJOS:……………..........PILOSIDAD DE CEJAS…………………………………
FORMA DE NARIZ…………………..TAMAÑO DE BOCA……………………………………….
LABIOS………………………………..MENTON……………………………………………………
ANCHO DE LA FRENTE:………….……..........CABELLOS(Tipo y color)……………………..
PILOSIDAD DE CARA………………………….OTRAS SEÑAS…………………………………
Sello del médico y N°
RNE.......
4. EXAMEN ANTROPOMÉTRICO
TALLA:…………….PESO…………..…
ÍNDICE DE MASA CORPORAL..………………………………………………………………..
ESTADO NUTRICIONAL.......................................................................................................
PERIMETRO DE ABDOMEN (CMS)……….....................................…..................................
CIE 10..................................................................................................................................
Sello del médico y N°
RNE.......
5. EXAMEN DE PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y GANGLIOS
EX. CLÍNICO: ……………………………………….……………………….……………………..
GANGLIOS,BAZO:…………………………………………………………………………………
LESIONES DERMATOLÓGICAS...……………………………………………………………….
ADENOPATÍAS……………………………………………………………………….…………….
CIE 10...................................................................................................................................
Sello del médico y N°
RNE.......
15
6. EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO
EX. CLÍNICO:……………………………………………….…………………………………
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX..................:…………………………………………..…
FUMA: SI ( ) NO ( ) FUMÓ EN EL PASADO SI ( ) NO ( ) CUANTOS AÑOS…………
¿HA CONSUMIDO ALGUN TIPO DE DROGAS?
NUNCA( ) ALGUNA VEZ ( ) SIEMPRE ( ) indicar ________________
CIE 10.........................................................................................................................
Sello del médico y N°
RNE.......
7. EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR
EX.CLÍNICO:……………………………………………...............................................................
PA:………………….......................……FC.:…........................……………………FR.:…………
CIE 10.....................................................................................................................................
Sello del médico y N°
RNE.......
8. EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO
NARIZ……………………………………………………………………….……………………..
OROFARINGE:…………..……………………………………………..…………………………
OIDO DER……………………………………………OIDO IZQ………………………….....…....
CIE 10.....................................................................................................................................
Sello del médico y N°
RNE.......
9. EXAMEN OFTALMOLÓGICO
EX. CLÍNICO:…………………………………………………………………..…………………
OJO DER……………………...............................OJO IZQ……...................……….............
DISCROMIAS............................................AGUDEZA VISUAL....................................
USO DE CORRECTORES: SI ( ) NO ( )
CIE 10............................................................................................................................
Sello del médico y N°
RNE.......
10. EXAMEN DEL APARATO DIGESTIVO
EX. CLÍNICO…………………………………………………………………………………………
OTROS…………………………………………………………………………………………….
CONSUMO DE ALCOHOL: SI ( ) NO ( ) FRECUENCIA SEMANAL…………………….
HEPATITIS ( ) TIPO………. ESTREÑIMIENTO: SI ( ) NO ( )
HELICOBACTER PILORI: SI ( ) NO ( )
CIE 10....................................................................................................................................
Sello del médico y N°
RNE......
11. EXAMEN DEL APARATO GENITO URINARIO
EX. CLÍNICO (VARONES) ………………………………….......................................
..................................................................................................................................................
CIE 10..............................................................................................................................
EX GINECOLÓGICO (DAMAS) …….……………………………............................………….
...............................................................................................................................................
PRUEBA RÁPIDA DE EMBARAZO.....................................................................
..............................................................................................................................................
EXAMEN DE PAPANICOLAOU (PAP)..................................................................................
CIE 10..................................................................................................................................
Sello del médico y N°
RNE......
16
12. EXAMEN DEL APARATO LOCOMOTOR
EX. CLÍNICO……………………………………….…………………………….
ACTIVIDAD FÍSICA SEMANAL: SI ( ) NO ( ) DIAS........HORAS.......MINUTOS................
TRAUMATISMOS: FRACTURAS SI ( ) NO ( ) INDICAR_______________
PIE PLANO .............................................................................................................................
COLUMNA............................................................................................................................
CIE 10……………………………………………………………………………………………….
Sello del médico y N°
RNE......
13. EXAMEN DE SALUD MENTAL
EX. CLÍNICO...........................................................................................................................
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:
a. Test de RAVEN ………………………………………………………………………………….
……………................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
b. Test de EYSENCK para adultos – Test de Figura Humana de MACHOVER
……………………….……….....................................................................................................
………………………………….……………………………………………………………………….
c. Test de BENDER
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
CIE 10......................................................................................................................................
Sello del médico y N°
RNE.......
14. EXAMEN NEUROLÓGICO
EX. CLÍNICO:………………………………………….…………………………………
CIE 10......................................................................................................................................
CONVULSIONES Y TEC………………………………………………………………………………
Sello del médico y N°
RNE......
15. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
a. ODONTOGRAMA
b. CAPACIDAD MASTICATORIA:……………..%
c . ANOMALÍAS DENTARIAS:
CIE 10.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
d. AFECCIONES Y LESIONES - PARTES BLANDAS:
CIE 10………………………………….... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. OTRAS AFECCIONES
CIE 10 …………………………….....................................................................
Sello del odontólogo
N° COP
18
FICHA Nº
16. FORMATO PARA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
GRADO APELLIDOS Y NOMBRES UNIDAD EDAD
HEMOGRAMA COMPLETO
FICHA Nº
HEMOGRAMA RESULTADOS EXAMEN SOLICITADO RESULTADOS
HEMOGLOBINA *MONOCITOS
HEMATOCRITO *SEGMENTADOS
*ABASTONADOS *MIELOCITOS
*BASOFILOS *METAMIELOCITOS
*EOSINOFILOS *RECUENTO DE PLAQUETAS
*HEMATIES *RETICULOCITOS
*LEUCOCITOS
*LINFOCITOS
ANALISIS DE ORINA COMPLETO FICHA Nº
*ALBUMINA *CRISTALES
*ASPECTO *REACCION
*DENSIDAD *ACETONA
*GLUCOSA *AC ASCORBICO
*NITRITOS *BILIS
*PH *UROBILINA
SEDIMENTOS *BILIRRUBINA
*CEL EPITELIALES *HEMATIES
*CILINDROS *LEUCOCITOS
ANALISIS SEROLÓGICO FICHA Nº
EXAMEN RESULTADO
VDRL
ANALISIS INMUNOLÓGICO FICHA Nº
EXAMEN RESULTADO EXAMEN RESULTADO
PRUEBA RAPIDA PARA
VIH
ANTI HVC
HBS Ag
OTROS EXAMENES FICHA Nº
EXAMEN RESULTADO EXAMEN RESULTADO
GRUPO SANGUINEO FACTOR RH
19
PRUEBA RÁPIDA DE
EMBARAZO
PAPANICOLAOU (PAP)
20
17. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA (CIE 10)
………………………………………………………………………………………………………
….....................................................……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…....................................................……………………………………………………..
18. FACTORES DE RIESGO:
………………………………………………………………………………………………………
…...................................................……………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………
….......................................................……………………………………………………
19. CAUSAS DE INAPTITUD:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...................................................
.
__________________
SELLO Y FIRMA DEL
MEDICO
21
ANEXO N°03
LAS CAUSAS DE INAPTITUD PSICOSOMÁTICA PARA LA PERMANENCIA DEL PERSONAL DEL SERVICIO
MILITAR Y REENGANCHADO, SON LAS SIGUIENTES:
1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS, BACTERIANAS, VIRALES Y PARASITARIAS.
a. Lepra.
b. Leishmaniasis con severas mutilaciones.
c. Tripanosomiasis con lesiones cutáneas o viscerales severas.
d. Hidatidosis generalizada.
e. Toxoplasmosis
f. Micosis profunda a sus secuelas:
- Actinomicosis.
- Blastomicosis.
- Coccidioidomicosis.
- Criptococosis
g. Secuela de enfermedades bacterianas, virales o parasitarias que determinen deterioro
intelectual o déficit motor difuso o foco epileptógeno.
h. Infección con el Virus de Inmuno-Deficiencia Humana (VIH) o enfermedad con el Síndrome
de Inmuno-Deficiencia Adquirida (SIDA).
2. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
a. Psicosis.
b. Síndrome Orgánico Cerebral con síntomas psiquiátricos o deterioro cognitivo.
c. Trastorno por estrés Post Traumático.
d. Adicción a Sustancias Psicoactivas y Ludopatía.
e. Trastornos neuróticos refractarios al tratamiento.
f. Trastornos de la Personalidad.
g. Trastornos de la Conducta con potencial peligro para la seguridad o la vida de sí mismo,
los demás o de la Institución.
h. Trastorno Afectivo Monopolar o Bipolar.
i. Trastorno de la Conducta Alimentaria.
3. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS.
a. Secuela por enfermedad o lesión con deterioro intelectual o con déficit motor.
b. Disminución bilateral de la agudeza o campo visual a límite incompatible con la función
del órgano, no susceptible de rehabilitación.
c. Pérdida o desorganización de uno o ambos ojos.
d. Pérdida Unilateral o Bilateral de la agudeza auditiva por enfermedad o lesión a límite
incompatible con la función del órgano, no susceptible de recuperación.
e. Laberintitis Progresiva con severa perturbación del equilibrio por enfermedad o lesión.
f. Electroencefalograma con actividad paroxismal de cualquier tipo, tanto al registro
espontáneo como a la Hiperventilación.
g. Episodio Convulsivo.
h. Accidente Cerebro Vascular.
i. Trastorno de conciencia Neurogénica.
4. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
a. Pérdida permanente de la fonación.
b. Lesión pulmonar o de la pared torácica con función respiratoria inferior al 60%.
22
5. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
a. Secuela post traumática o post quirúrgica de la boca con severo trastorno funcional o
estético.
b. Pérdida de la lengua que incapacite la articulación de la palabra.
c. Estenosis severa del Aparato Digestivo no recuperable.
d. Hepatitis crónica descompensada e irreversible.
6. ENFERMEDADES DEL APARATO GÉNITO – URINARIO.
a. Insuficiencia Renal.
b. Pérdida anatómica o funcional de un riñón, aunque el otro este indemne.
c. Estrechez uretral no rehabilitable con severo trastorno funcional.
d. Pérdida anatómica o de la función de la vejiga.
e. Fístula uretral no rehabilitable con severo trastorno funcional.
7. ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
a. Cicatriz o Cicatrices que condicionen severa deficiencia funcional o marcada
desfiguración facial no susceptible de recuperación o rehabilitación.
b. Nevus congénito gigante mayor de 20 centímetros en cuerpo y mayor de 5 centímetros en
cara
c. Fotodermatosis crónica.
d. Xeroderma pigmentoso.
8. ENFERMEDAD DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO.
a. Artrosis Deformante con severo trastorno funcional.
b. Espondilopatía con severo trastorno funcional.
c. Miositis con severo trastorno funcional (Enfermedad de Volkman).
d. Osteomielitis crónica.
e. Anquilosis con trastorno funcional de uno o más miembros.
f. Amputación de uno o más segmentos de un miembro con severo trastorno funcional.
g. Secuela de fractura con trastorno funcional de uno o más miembros.
h. Sinostosis ósea, que limite la función de un miembro.
i. Neoplasia Maligna, que condicione la amputación de uno o más miembros y que no remita
enfermedad a pesar de esto.
j. Heridas por Proyectil de Arma de Fuego o explosivos, fracturas expuestas graves, Síndrome
Compartimental, lesiones Vasculo-Nerviosas, infecciones post traumáticas u otra secuela
o secuelas que lo inhabiliten para el desempeño regular de las actividades Institucionales.
k. Escoliosis, cifosis y lordosis que interfiera con la función, actividad física y/o uso adecuado
del uniforme
l. Hiperlaxitud Ligamentaria con inestabilidad articular.
9. ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO.
a. Enfermedad cardiovascular con secuelas limitantes o severas trastorno funcional.
b. Aneurismas Arteriales y/o Malformación Arteriovenosa.
c. Secuela de Tromboflebitis que incapacite severamente al aparato locomotor.
d. Trastorno del ritmo cardiaco de cualquier etiología.
e. Fistulas arterio venosa de etiología cardiaca y/o de grandes vasos.
f. Cardiopatías congénitas de cualquier etiología.
g. Sincope de origen cardiogénico.
23
h. Infarto agudo del miocardio con secuelas limitantes y/o capacidad funcional de consumo
de oxigeno menor a 6 METS.
i. Valvulopatía cardiaca de cualquier etiología que produzca insuficiencia cardiaca con
capacidad funcional de consumo de oxígeno menor a 6 METS.
j. Arritmia ventricular maligna.
k. Enfermedad coronaria obstructiva crónica con capacidad funcional de consumo de
oxigeno menor a 6 METS.
l. Paciente tributario del Cardiodesfibrilador o Resincronizador.
m. Cualquier tipo de Insuficiencia Cardiaca con capacidad funcional de consumo de
oxigeno menor a 6 METS.
24
ANEXO N°04
CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR LA PRUEBA RÁPIDA DEL VIH
Nombre del Establecimiento de salud
CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR LA PRUEBA RÁPIDA DEL VIH
Yo,………………………………………………………………………………………………
(Apellidos y Nombres)
autorizo se me tome la muestra de sangre para el despistaje de VIH/SIDA.
Comprometiéndome a regresar para recibir la consejería post-test y mis resultados.
…………………………………………
FIRMA DEL PACIENTE
GRADO……………………………..
DNI:………………….……………
Fecha:……………………………………………………..…
……………………………………..
SELLO Y FIRMA DEL CONSEJERO
Logo
COSALE
25
ANEXO N° 05
Nombre del Establecimiento de salud
DECLARACION JURADA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EVALUACIÓN MÉDICA Y
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Yo,………………………………………………………………. de ……………. años,
(apellidos y nombres)
sexo………………… identificado con DNI…………………………………. con domicilio
fiscal en …………………………………………………………………………………………….
declaro que toda información brindada es veraz, en pleno uso de mis facultades
mentales, así mismo he sido informado sobre las razones e importancia de las
evaluaciones médicas, estomatológico y de exámenes complementarios para el
personal de tropa en el proceso de llamamiento de incorporación voluntaria al
servicio militar en el activo.
Doy mi consentimiento para que se me realice el examen médico, estomatológico
y exámenes complementarios necesarios, asimismo doy mi consentimiento para
que el establecimiento de salud entregue mis resultados y la información resultante
(archivo físico) de mi examen médico realizado a mi persona, a la dependencia
que la institución determine.
La presente autorización se ampara en lo dispuesto en la Ley General de Salud N°
26842.
FECHA………………………………………………………………………………………………
N° FICHA ……………………………………………….
Firma………………………………………………………….
Nombres…………………………………………………..…
Apellidos……………………………………………………..
DNI…………………………………………………………….
Huella dedo índice
Logo
COSALE
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