anorektální manometrie

Anorektální manometrie

Jiří DolinaInterní gastroenterologická klinika FNB

a LF MUEndoskopické centrum FNB a LFMU

Definice metody ANRM

Anorektální manometrie je neinvazivní, objektivní vyšetřovací metoda využívající měření statických i dynamických tlakových paramterů k posouzení anorektální funkce.

Informace takto získané jsou komplementární a jejich interpretace závisí na integrovaném posouzení.

Indikace ANRM

1.Symptomatologie obstipace (diff.dg.M.Hirschsprung)

2.Symptomatologie inkontinence (diff.dg.leze svěračů,etc.)

3.Funkční onemocnění anorekta

Přínos ANRM

• U obstipace- vyloučení M.Hirschsprung nepřínosná pro ODS• U inkontinence- verifikace a identifikace mezi

vnitřním a zevním svěračem• Pro kontroly při rehabilitaci svěračů• Předoperační vyšetření

(polypy,fissury,hemorhoidy – zvláště z forenzních důvodů)

Dělení parametrů ANRM 1)Kvalitativní RAIR, Valsalvův manévr

2)Kvantitativní Basální tonus, maximální tlak při sevření, vypuzení, HPZ a další

Metodika

• Přístrojové vybavení- perfuzní nebo mechanoelektrický systém měření, polygraf, katetr

• Poučení a souhlas pacienta• Příprava- nevyprazdňovat! po spont. defekaci• Vyšetření - poloha pacienta na boku - klidná místnost - dostatečně dlouhá adaptace

Bazální tlak-resting pressurezávislý na pohlaví a věku. . . 43-164mmHgIAS 75%EAS 15%

anální fissura inkontinence anismus věk M. Hirschprung neuropatie

Maximální tlak při sevření-squeeze pressure

Kontrakce EAS, hodnotící 2 aspekty- amplituda a doba sevření

I.AmplitudaFyziologické hodnoty variabilní, v závislosti na bazálním

tlaku. . . . 64-380mmHg, cca 2xRP

inkontinence myotonie nespolupráce spastické pánevní dno

Maximální tlak při sevření

II. Doba sevřeníFyziologicky 45-56 sZávislost na věku.Neschopnost udržet sevření nad 10 s je projevem snížení vláken tonického typu. (věk, systém. onemocnění, etc. )

ANRM-Inkontinence

HIGH-RESOLUTION MANOMETRYHRM

HRM-ANR

HRM-ANR

HRM-ANR – inkontinence

HRM-ANR – inkontinence

RAIR-rektoanální inhibiční reflex

Za fyziologických podmínek distenze rekta vyvolá relaxaci IAS (via intrinsický relfex).

*absence RAIR. . . . . . . . . . viscerální neuropatie M. Hirschsprung*inkompletní relaxace. . . . . pudendální blok ischemisace recta, sy.kaudy, sklerodermie*rebound kontrakce. . . . . . . myotonická dystrofie anální fissura*kontrakce EAS při distenzi rekta. . .klinicky nesignifkantní

ANRM-RAIR

ANRM M.Hirschsprung

Kašlací manévr- Valsalvův manévr

Fyziologicky zvýšení intraabdominálního tlaku vede k reflexní kontrakci EAS.

Hodnotící parametry- výbavnost. . . . . . . . .Signifikantní doba nástupu . . . . . Nesignif. délka sevření EAS . . Nesignif. amplituda EAS. . . . . Nesignif.

Kašlací manévr- souvislosti a význam hodnocení

*abnormní kašlací manévr + norm. squeeze= hrozící stress-inkontinence- neuronální leze

sacrálního refl. oblouku (sy. kaudy, pudendální neuropatie při DM)

*norm. kašlací manévr + snížený squeeze= simulace, nespolupráce, poškození CNS

Anokutánní reflex

Podrážděním kůže perianálně dochází ke kontrakci EAS. Jde o nepodmíněný typ reflexu.

Nepřítomnost reflexu u pacientů s poškozením míchy.

Defekační manévrDefekace zahrnuje abdominální kompresi spojenou s

poklesem perinea a relaxaci anu, vyúsťující v evakuaci. Jeho použití je velmi sporné, nahrazuje defekografie.

Compliance rekta

Vyjadřuje vztah tlaku a objemu při distenzi rekta. megarectum funkční outlet-obstrukce

inkontinence-ztráta rezervoárové schopnosti rekta dráždivý tračník

Závěr I.

Anorektální manometrie je objektivní metoda k měření kontrakce a relaxace análního sfinkteru.

Metoda ANRM je bezpečná (během 20 leté celosvětové zkušenosti pouze 4 případy krvácení),komplementární metoda k dalším vyšetřením anorekta: defekografii

endosonografii elektromyografii

Závěr II.

ANRM je vhodnou metodou k posouzení a diferenciální diagnostiku inkontinence,obstipace,funkčních poruch anorekta a kontrolu pacientů během léčebného procesu (biofeedback nebo kontroly po chirurgických intervencích)

Bazální tonus- legendy a mýty

• tzv. délka análního kanálu (HPZ)-teoretická významnost

• oscilující klidové vlny- 1-2cpm a 8-12 cpm bez patofyziologické významnosti

• spontánní relaxace tlaku v anu- neznámý spouštěcí mechanismus, nález u DM, inkontinentních žen, noční inkontinence, po ileálním pouchi

ANRM

• Anorektální dysfunkce

-obecné označení poruchy koordinace svaloviny anorekta pro zajištění kontinence nebo evakuace rekta.

• Etiologie anorektální dysfunkce: I.Organická II.Funkční

Organická etiologie anorektální dysfunkce

Symptomatologie inkontinence:• primární-vrozená-postižení svaloviny

svěračů,neurologická forma• primární -získaná-trauma,pooperační

stavy,poporodní,rektální prolaps,neurologická-SM,TU CNS,sy.caudae equinae,PNP

• sekundární-průjmové stavy,metabolická onemocnění,abuzus laxativ,intoxikace léky,IBD,chronická obstipace

Organická etiologie anorektální dysfunkce

Symptomatologie obstipace Primární• aganglionosa-M.Hirschsprung• nádory rektosigmatu• vývojové vady-atrezie• stenozy anu-radiace,IBD• intususcepce,invaginace,prolapsy rekta a

sigmatu,enterokély,rektokély

Organická etiologie anorektální dysfunkce

Symptomatologie obstipace Sekundární• metabolicko-endokrinní (hypotyreosa,hyperkalcemie,porfyrie)• neurologická (m.Parkinsoni,SM,PNP)• psychiatrická• léková (opiáty,antidepresiva,anticholinergika)• výživa a návyky

Funkční nemoci anorektální oblasti

• F1. Funkční inkontinence• F2. Funkční bolest v anorektální oblasti F2a. Syndrom levatoru ani F2b. Proctalgia fugax• F3. Dyssynergie pánevního dna

F1. Funkční inkontinence stolice

Definice- rekurentní nekontrolovaná pasáž faeces, po dobu nejméně jednoho měsíce, při vyloučení organické etiologie.

Prevalence těžko zjistitelná, nelze přesně odlišit od inkontinence organického podkladu (US 2,2%).

Diagnostika:Koloskopie, endosonografiemanometrie, EMG, defekografie

Funkční inkontinence stoliceOpomíjená diff. dg. :

Rektální prolapsMentální retardace, počínající demence a

psychozyPorucha motoriky se zpomalením možnosti

dosáhnutí toaletyAntisociální cítění W.E. Whitehead 2000

F2a. Syndrom levatoru ani

Synonyma- spastický levátorový sy. , puborektální sy. , chronické proktalgie, pyriformní sy. , pelvická myalgie

Prevalence: 6, 6%, více postiženy ženy, 29% konzultují lékaře

Definice:chronická nebo rekurentní bolest v rektu nebo píchání, s dobou trvání alespoň 20 minut při vyloučení org. nálezu

(ischemie, IBD, absces, kryptitida, TU, fissura, ulcus recti, hemorhoidy)

Doporučovaná vyšetření u sy. levatoru ani:• Bolestivá palpace sv.pán. dna, asymetrická- Rectoskopie- Anorektální manometrie- Endosono- CT malé pánve- Defekografie

Terapie: - fyzioterapie, biofeedback, relaxancia, sedací koupele

F2b. Proctalgia fugax

Definice: záchvatovitá, krátkodobá silná bolest v oblasti konečníku, spontánně odeznívající

10% pacientů > 5min51% pacientů < 5xročněPrevalence 8-18%Hereditární PF – hypertrofie IASTerapie: inhalace salbutamolu, clonidin, NTG,

rehabilitace, biofeedback

F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dnaPatofyziologie: paradoxní kontrakce nebo

porucha relaxace svalů pánevního dna při pokusu o defekaci

Definice: naplnění dg. kriterií pro funkční obstipaci a manometricky, EMG nebo radiologicky prokázanou nepatřičnou kontrakci nebo neschopnost relaxace sv. pán. dna během pokusu o defekaci, spojenou s inkompletním vyprázdněním

F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna

Prevalence: 25-50% u pacientů s obstipacíKlinická symptomatologie:nucení na stolici (F 22,5% vs M 14,5%)- inkompletní evakuace (F 39% vs M 37%)- digitální facilitace defekace 25%Doporučená vyšetření:vyloučení org. nálezu , manometrie, EMG,

defekografie, transit-time

Co může nabídnout gastroenterolog ?

Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM EndosonografieSpolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm

při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze

minimálně účinná léčba symptomatická

Co může nabídnout gastroenterolog ?

Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM EndosonografieSpolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm

při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze

minimálně účinná léčba symptomatická

Terapie AND Individualizovaná

Multioborová spolupráce

Chirurg

Gynekolog RHB

Gastroenterolog

NeurologRTG

Biofeedback je fyzioterapeutickou metodou pro léčbu inkontinence stolice a obstipace.(P.W.Marcello,J.A.Coller 1997)

Obecným principem je schopnost ovlivnit svoje autonomní funkce na základě informace o této funkci ve formě biologického signálu.

(Skinner 1953)

Biofeedback

Výsledky biofeedbacku u inkontinence:

N Měs. Klin. zl. Objektivně

Cerulli 1979 50 4-108 73% -Engel 1974 6 6-60 86% 86%Wald 1984 11 52 73% 45%

Buser 1986 13 16-30 92% 90% Keck 1994 15 - 73% 90%

Dle P.W.Marcello,J.A.Coller 1997

Biofeedbackové cvičení u obstipace

Autor Rok N Dg. Metoda Efektivita

• Bennings 1993 29 ENC manom 55%• Wexer 1992 18 PPC EMG 89%• Turnbull 1992 7 PPC manom 71%• Dahl 1991 17 PPC EMG/bal 93%• Loening 1991 38 ENC EMG 37%

Dlouhodobý efekt biofeedbacku:?

Sporný,studie mají v průměru 2 leté sledování, většinou dle dotazníků,nikoliv manometricky nebo Rtg-defekograficky.

Jsou nutné větší soubory,prospektivně a multicentricky řešených studií s důkladnou objektivisací krátkodobého i dlouhodobého efektu.

Závěr

Pro řešení pacientů s AND je nutný individualizovaný přístup a multioborová spolupráce gastroenterologa-chirurga-rentgenologa-rehabilitačního lékaře-gynekologa.

Gastroenterolog má pouze omezené možnosti pro konzervativní řešení pacientů s AND a mnohdy i nereálná očekávání od chirurgické konzultace.

Hlavní pozice gastroenterologa by měla být při vyšetření a koordinaci pacientů během léčby.