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Aus der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
der Medizinischen Hochschule Hannover
(Direktor Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert, M.A.)
Anschlagszeit und Blockadeerfolg bei der ultraschall-gesteuerten
Ischiadikusblockade: Punktion distal der Bifurkation des Nervus
ischiadicus im Vergleich zur proximalen Punktion
Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
in der Medizinischen Hochschule Hannover
Vorgelegt von Jelsche Apel
aus Kiel
Hannover 2014
II
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover
am 16.10.2014
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Professor Dr. med. Christopher Baum
Betreuer: Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert
Referent: Prof’in Dr. med. Susanne Petri
Korreferent: Prof’in Dr. med. vet. Kirsten Haastert-Talini
Tag der mündlichen Prüfung: 16.10.2014
Prüfungsausschussmitglieder: Prof. Dr. med. Hans Anton Adams
Prof. Dr. med. Makoto Nakamura
Prof. Dr. med. Marius Hoeper
III
Inhaltsverzeichnis
I Einleitung ........................................................................................................... 1
I.1 Periphere regionale Blockade .................................................................... 1
I.2 Distale Ischiadikusblockade ....................................................................... 4
I.3 Gegenstand der Untersuchung ................................................................ 12
II Material und Methoden..................................................................................... 13
II.1 Patientenkollektiv ..................................................................................... 13
II.2 Berechnung der Fallzahl .......................................................................... 14
II.3 Randomisierung ....................................................................................... 14
II.4 Patientengruppen .................................................................................... 15
II.5 Patientenvorbereitung .............................................................................. 15
II.6 Ultraschall-Gerät ...................................................................................... 17
II.7 Medikamente ........................................................................................... 18
II.8 Vorgehensweise ...................................................................................... 19
II.8.1 Anästhesietechnik ........................................................................ 19
II.8.2 Schmerzkatheter .......................................................................... 22
II.9 Untersuchungen ...................................................................................... 23
II.9.1 Prüfung der sensiblen Blockade und der chirurgischen Toleranz 24
II.9.2 Prüfung der motorischen Blockade ............................................... 25
II.9.3 Prüfung der kompletten Blockade ................................................. 25
II.9.4 Prüfung der Temperatur ............................................................... 26
II.9.5 Prüfung des postoperativen Schmerzempfindens und
Komplikationen ........................................................................................ 26
II.10 Statistik ................................................................................................. 27
III Ergebnisse ....................................................................................................... 29
III.1 Patientenkollektiv .................................................................................. 29
III.1.1 Soziodemographie und ASA-Klassifikation.................................. 29
IV
III.2 Dauer der Blockadeanlage.................................................................... 31
III.3 Untersuchungsergebnisse .................................................................... 31
III.3.1 Blockadeverlauf ........................................................................... 31
III.3.2 Komplette Blockade ..................................................................... 40
III.3.3 Temperaturverlauf ....................................................................... 43
III.3.4 Postoperatives Schmerzempfinden ............................................. 46
III.4 Katheter-spezifische Komplikationen .................................................... 47
IV Diskussion ........................................................................................................ 49
IV.1 Problemstellung und Aktualität des Themas ......................................... 49
IV.2 Diskussion der Ergebnisse.................................................................... 53
IV.2.1 Blockadeausbreitung ................................................................... 53
IV.2.2 Weitere anlagespezifische Ergebnisse ....................................... 57
V Zusammenfassung ........................................................................................... 60
VI Literaturverzeichnis .......................................................................................... 61
VII Abbildungsverzeichnis...................................................................................... 70
VIII Tabellenverzeichnis ................................................................................. 75
IX Lebenslauf........................................................................................................ 76
X Danksagung ..................................................................................................... 77
XI Erklärung .......................................................................................................... 78
XII Anhang ............................................................................................................. 79
Einleitung
- 1 -
I Einleitung
I.1 Periphere regionale Blockade
Bereits vor ca. 250 Jahren hat man das Problem von Schmerzen bei Operationen
erkannt und auf die Bedeutung der operativen Regionalanästhesie hingewiesen (1).
So schrieb 1784 der Chirurg James Moore (2) : „…having often felt that sensation,
(...) when we say the leg is sleeping; and which entirely proceeds from compressing
the sciatic nerve by sitting in a particular position. In that state, the leg and foot are
numbed, (…) at the same time, our moving them is greatly impaired“. Aufbauend auf
dieser Beobachtung beschreibt Moore wie er experimentell Nerven mit einer
Eisenklemme komprimiert und so eine periphere Betäubung der Extremitäten
während sonst schmerzhaften Operationen ermöglicht (Abbildung 1). Neben der
Nervenkompression wurde aber auch gleichzeitig die Durchblutung unterbrochen, so
dass bezweifelt werden kann, ob sich die Technik in der damaligen Praxis
durchsetzen konnte.
Abbildung 1: Die Methode der Nervenkompression nach James Moore (Aus „Grundlagen und Praxis der Regionalanästhesie“ J.A. Wildsmith / E.N. Armitage (3))
Einleitung
- 2 -
Inzwischen spielt die Regionalanästhesie bei Operationen an der Extremität eine
wichtige Rolle (4). Regionalanästhesie, mit oder ohne Intubationsnarkose, hat im
Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie alleine viele Vorteile (5). Dazu gehören die
Reduktion der Morbidität und Mortalität (6), eine bessere postoperative Analgesie (7)
und, heutzutage immer wichtiger, eine verbesserte Kosteneffizienz (8).
Zusätzlich kann durch die Regionalanästhesie im Vergleich zu einer Vollnarkose der
postoperative Verbrauch an Opioiden und antiemetischen Mitteln reduziert, der
Aufenthalt im Aufwachraum verkürzt und die Patientenzufriedenheit gesteigert
werden (9, 10).
Die Regionalanästhesie kann jedoch, wenn auch relativ selten, mit möglichen
Komplikationen verbunden sein. Dazu gehören vor allem periphere Neuropathien,
Herzstillstand und Krampfanfälle (11). Brull et al. (12) rechneten bei der Durchsicht
von 32 Studien, die sich mit Schäden in Folge von peripheren Nervenblockaden
beschäftigten, eine durchschnittliche Rate an Neuropathien von 3% aus. Im
Vergleich zur spinalen oder epiduralen Blockade ist die periphere
Regionalanästhesie aber deutlich sicherer (11, 13).
Zur Regionalanästhesie werden die intravenöse Regionalanästhesie, die
rückenmarksnahe und die periphere Leitungsanästhesie gezählt. Die periphere
Leitungsanästhesie wird als gezielte Blockade eines Nervenstamms, der ein
bestimmtes Gebiet versorgt, definiert (14).
Die periphere Leitungsanästhesie kann entweder als Einzelinjektion (Single-shot
Verfahren) oder als dauerhafte Blockade erfolgen, bei der ein Katheter an den zu
betäubenden Nerv geführt wird (15). Sowohl die Single-shot-Blockade als auch das
Katheterverfahren müssen dabei nach den aktuellsten Hygieneempfehlungen
durchgeführt werden (16). So können Komplikationen, wie Infektionen,
Nervenschäden oder Katheter-Dislokationen (17) vermieden werden.
Für die erfolgreiche Durchführung eines peripheren Leitungsblocks ist die genaue
Platzierung der Nadel, und damit verbunden des Lokalanästhetikums, in die
unmittelbare Nähe zum Nerven wichtig (15). Die Lokalisation kann mit Hilfe der
Auslösung von Parästhesien, dem Einsatz von Elektrostimulation oder der
Darstellung durch Ultraschallbilder erfolgen. Die älteste Form stellt die Auslösung von
Einleitung
- 3 -
Parästhesien zur Lokalisation der Nadelspitze dar. Dabei berührt der durchführende
Anästhesist mit der Nadel den zu betäubenden Nerven, was beim Patienten in dem
vom Nerv versorgten Gebiet ein Missempfinden auslöst. Da diese Art der
Durchführung eines Nervenblocks stark von der Mitarbeit der Patienten abhängt, ist
die Erfolgsrate eher gering. Die Mitarbeit kann durch starke Sedierung, Nervosität,
Desorientierung oder sehr hohes Alter des Patienten eingeschränkt sein (18).
Die Lokalisierung eines Nervs mit Hilfe einer isolierten Elektrostimulationsnadel
wurde 1912 erstmals von Perthes (19) durchgeführt. Grennblatt et al. (20)
beschrieben einige Jahre später eine Technik, wie sie heute noch in modifizierter
Form benutzt wird. Eine isolierte Nadel wurde nahe des zu betäubenden Nerven
platziert. Daraufhin wurde die Nadel unter einer Spannung von 10 Volt so weit
vorgeschoben, bis eine motorische Stimulation des Neven initiiert wurde. Unter
anderem konnten Magora et al. (21) und Wright et al. (22) in ihren Arbeiten die
Überlegenheit des Nervenstimulators schon früh zeigen. Neben der erhöhten
Erfolgsrate gab es noch weitere Vorteile gegenüber der Parästhesie-Technik. Um
eine motorische Antwort zu erhalten, musste der Patient nicht mehr den teilweise
schmerzhaften Parästhesien ausgesetzt sein, da motorische Nervenfasern eine
niedrigere elektrische Schwelle haben als sensible Fasern (23). Durch die genauere
Platzierung der Nadel konnte außerdem die Menge des eingesetzten
Lokalanästhetikums reduziert werden (20). Des weiteren war diese Technik der
Blockadeanlage unabhängig von der Kooperation oder Kommunikation des
Patienten, die durch seine psychische Situation, Koma oder Sprachprobleme
beeinträchtigt sein konnte (21, 22).
Neben den beiden oben genannten Techniken, dem Setzen von Parästhesien und
dem Gebrauch von Elektrostimulation, ist in den letzten Jahren der Einsatz von
Ultraschall bei der Anlage von peripheren Leitungsblockaden immer wichtiger
geworden (24). Ultraschall in der Regionalanästhesie hat im Prinzip keine
Kontraindikationen (25). Während bei den beiden oben genannten Techniken „blind“
injiziert wird, ist einer der wichtigsten Vorteile der ultraschall-gesteuerten peripheren
Nervenblockade der direkte, visuelle Nachweis, dass sich das Lokalanästhetikum um
den Zielnerv verteilt (26). Mit Ultraschall können anatomische Strukturen wie Nerven,
Blutgefäße, Muskeln, Knochen oder Sehnen direkt dargestellt werden (27).
Außerdem können die teilweise schmerzhaften Muskelkontraktionen während der
Einleitung
- 4 -
Nervenstimulation vermieden werden (28). So konnten zum Beispiel Abrahams et al.
(29) die Überlegenheit von Ultraschall gegenüber Nervenstimulation bei der
peripheren Nervenblockade zeigen. Ultraschall-gesteuerte Blockaden haben eine
höhere Erfolgsrate, kürzere Anlagedauer und schnellere Anschlagszeiten. Die
Vorbereitungszeit des Patienten vor der Operation, welche vor allem durch die
Anästhesie beeinflusst wird, kann dadurch verkürzt werden (30). Die damit
verbundene Kosteneinsparung und Ökonomisierung der Arbeitsabläufe konnten
Gonano et al. nachweisen (31).
Zwar kann im Moment die Verwendung von Ultraschall noch nicht als „Goldstandard“
in der peripheren Regionalanästhesie (30) angesehen werden, aber es ist zu
erwarten, dass diese Technik durch Forschungsarbeiten und klinische Versuche
weiter optimiert und ihr Anwendungsbereich ausgedehnt werden kann (5, 32).
I.2 Distale Ischiadikusblockade
Der Nervus ischiadicus erhält seine Fasern aus dem sakralen Plexus, der aus den
Rückenmarksegmenten L4-S3 entspringt, und teilt sich distal in die beiden Nerven,
Nervus tibialis und Nervus peroneus communis (34, 35). Beide Nerven tauschen ihre
Fasern nicht aus (36). Sie sind zwar unabhängig voneinander, verlaufen aber in der
Gluteal-Region und entlang des hinteren Oberschenkels zusammen in einer
Nervenscheide (37), welche von Andersen et al. (38) als „paraneural sheath“ und
von Choquet et al. (39) als „Paraneurium“ bezeichnet wird. Erst in der Kniekehle, der
Fossa poplitea, trennen sich die beiden Nerven (33).
Die Fossa poplitea wird proximal der Kniegelenksfalte von der ischiokruralen
Muskulatur (lateral vom Musculus biceps femoris, medial von den Sehnen des
Muculus semimebranosus und semitendinosus) und distal der Kniegelenksfalte von
den beiden Anteilen des Musculus gastrocnemius begrenzt (40). Ab diesem
rautenförmigen Areal verläuft der Nervus tibialis medial, der Nervus peroneus
communis lateral (41) (Abbildung 2).
Der Tibialis Nerv ist für die sensible Versorgung der Fußsohle und der motorischen
Versorgung der Plantarflexoren zuständig, während der Nervus peroneus communis
für die sensible Versorgung des Fußrückens und der Dorsalfelxoren verantwortlich
Einleitung
- 5 -
ist. Ein dritter Nerv, der rein sensible Nervus saphenus, innerviert außerdem den
medialen Bereich des Unterschenkels. Dieser Nerv ist ein Ast des Nervus femoralis
aus dem Plexus lumbalis (Rückenmarksegmente L1-L4) (35).
Mehrere Forschungsgruppen untersuchten die Nervenscheide und das umliegende
Gewebe und fanden zwei für die distale Ischiadikusblockade wichtige Kompartimente
(38, 42, 43). Zum einen das „subparaneural compartment“, das vom oben genannten
Paraneurium, welches aus verschiedenen Lagen dünnem Fasziengewebe besteht,
gebildet und zum Nerven hin vom Epineurium abgeschlossen wird. Es erlaubt dem
Nervengewebe ein gewisses Maß an Verschieblichkeit gegenüber dem Muskel. Das
zweite wichtige Kompartiment liegt außerhalb des Paraneuriums und kann als
„subepimyseal perineural compartment“ bezeichnet werden. Es wird von dem
äußeren Epimyseum, einer dünnen Trennschicht zum Muskel hin, abgeschlossen
(44). Diese Kompartiment enthält neben Fettgewebe auch Blutgefäße und lässt sich
bis in die Parasakral-Region nachverfolgen (45) (Abbildung 28).
Einleitung
- 6 -
Abbildung 2: Anatomische Darstellung des Verlaufs des Nervus ischiadicus und seiner beiden distalen Anteile, Nervus peroneus communis und Nervus tibialis. (N. = Nervus; M. = Musculus; Ansicht von dorsal/plantar) (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med. A. Schmiedl / Medizinische Hochschule Hannover)
[Ge
Einleitung
- 7 -
Die periphere Nervenblockade des Nervus ischiadicus und seiner Aufzweigungen
eignet sich zur Regionalanästhesie bei chirurgischen Eingriffen am Unterschenkel
und Fuß oder während der postoperativen Schmerztherapie (46, 47, 48). Für eine
vollständige Anästhesie des Unterschenkels ist allerdings immer eine zusätzliche
Blockade des Nervus fermoralis oder seines Astes, dem Nervus saphenus,
erforderlich (49, 50).
Aus anatomischer Sicht ist eine Betäubung nach Durchtritt des Nerven durch das
Foramen ischiadicum majus in seinem gesamten Verlauf möglich (51).
Die Blockaden des Nervus ischiadicus im Bereich des stammnahen Oberschenkels
und Gesäßes für Operationen am Kniegelenk werden als „proximale
Ischiadikusblockaden“ bezeichnet (15, 52).
Die „distalen Ischiadikusblockaden“ werden dagegen über einen Zugang im unteren
Drittel des Oberschenkels bzw. im Bereich der Fossa poplitea ausgelöst und vor
allem bei Eingriffen am Sprunggelenk und Fuß genutzt (15).
Der traditionelle Zugang für die distale Ischiadikusblockade, der sogenannte
„Knieblock“ (15), erfolgt in Höhe der Kniefalte. Dabei werden direkt distal der sehr
variabel gelegenen Bifurkation (33) des Nervus ischiadicus beide Nerven, welche
nun von einander getrennt verlaufen, gesondert aufgesucht.
Zwar kann mit diesem Verfahren eine vergleichsweise kurze Anschlagszeit erreicht
werden (53, 54), allerdings muss die Lage der Injektionsnadelspitze zumindest
einmal verändert und mehrere Injektionen verabreicht werden, was zu einem
erhöhten Risiko einer Nervenschädigung führen kann (55, 56).
Einleitung
- 8 -
Abbildung 3: Anatomische Darstellung der Bifurkation des Nervus ischiadicus. Zugang zum Nerv bei proximaler Blockade (PB) und distaler Blockade (DB) von dorsal. Untere Extremität, Ansicht von dorsal. (Mit freundlicher Genehmigung Prof. Dr. med. A. Schmiedl / Medizinische Hochschule Hannover) Legende: Nervus ischiadicus (1), Nervus tibialis (2), Nervus peroneus communis (3), Bifurkation des Nervus ischiadicus (*).
Beim Zugang nach Meier (50) erfolgt dagegen die Blockade circa 8-12 cm proximal
der Kniefalte (Abbildung 3 „PB“ / Abbildung 4). Damit können beide Anteile des
Nervus ischiadicus (Nervus peroneus communis und Nervus tibialis )mit einer
einmaligen Injektion von Lokalanästhetikum erreicht werden (15). Ein entscheidender
Nachteil dieses Verfahrens ist aber eine relativ lange Anschlagszeit (57) von bis zu
40 Minuten (58). Neben der korrekten Position der Injektionsnadel für die
Einleitung
- 9 -
Ischiadikusblockade ist auch die Lage des Beines für die Anschlagszeit und die
Dauer der Blockade entscheidend. So untersuchten Sertoz et al. (59) bei 90
Patienten die Auswirkung von unterschiedlichen Beinpositionen und der Anlage einer
Stauungsmanschette am Oberschenkel auf die Erfolgsrate der distalen
Ischiadikusblockade. Sie konnten zeigen, dass es bei einem im Knie um 90°
gebeugten Bein (Abbildung 6) zu einer signifikant kürzeren Anschlagszeit für die
sensible und motorische Blockade kommt und die Wirkungsdauer der Blockade
verlängert wird. Ähnlich deutliche Effekte hat auch die Anlage einer
Stauungsmanschette am Oberschenkel.
Des weiteren konnte auch eine deutliche Verbesserung der Erfolgsrate durch die
Einführung von Ultraschall zur Anlage der distalen Ischiadikusblockade gegenüber
der Technik mit Hilfe der Nervenstimulation beobachtet werden (58).
Neben der visuellen Lokalisation der Nerven (60) lassen sich mit Hilfe des
sonografischen Bildes auch Einzelbereiche wie die Teilungsstelle des
Ischiadikusnerven in der Fossa poplitea exakt darstellen (61).
Wie oben beschrieben, ist der Nervus ischiadicus von einer gemeinsamen
Nervenscheide, dem Paraneurium, umgeben (37), welche auch noch über die
Teilungsstelle der beiden Einzelnerven (Nervus peroneus communis und Nervus
tibialis) über eine kurze Strecke hinaus besteht (38). Im sonografischen Bild ergibt
sich dadurch zwischen den abzweigenden Nervenästen ein Raum, das genannte
subparaneurale Kompartiment, in dem sowohl der der Nervus tibialis als auch der
Nervus peroneus communis durch eine einzige Injektion mit Lokalanästhetikum
umspült werden können (38) (Abbildung 3 „DB“ / Abbildung 5).
Tran et al. (62) konnten nachweisen, dass dieses Verfahren, im Vergleich zur
sonografisch gesteuerten Einzelpunktion beider Einzelnerven („Knieblock“, siehe
oben), eine höhere Erfolgsrate und kürzere Anschlagszeit aufweist.
Einleitung
- 10 -
Abbildung 4: Sonografische Darstellung des Nervus ischiadicus und der Injektionsnadel bei einer Proximalen Blockade-Anlage. Der Schallkopf wurde von dorsal ca. 10cm oberhalb der rechten Kniegelenksfalte aufgelegt. (N. = Nervus) (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)
Einleitung
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Abbildung 5: Sonografische Darstellung des Nervus tibialis, Nervus peroneus communis und der Injektionsnadel. Beide Nerven sind von einer gemeinsamen Nervenscheide (Paraneurium) umgeben, welche sich bei Injektion des Lokalanästhetikums von den Nerven abgrenzt. Der Schallkopf wurde von dorsal in Höhe der rechten Kniegelenksfalte aufgelegt. (N. = Nervus) (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)
Einleitung
- 12 -
I.3 Gegenstand der Untersuchung
Sonografisch gesteuerte Blockaden des distalen Nervus ischiadicus mit Applikation
des Lokalanästhetikums proximal wie auch distal der Bifurkation gehören seit vielen
Jahren zu den Routineverfahren in der modernen peripheren Regionalanästhesie.
Nervenblockaden, bei denen lediglich ein einzelner Applikationsort für das
Lokalanästhetikum mit anschließender Verteilung in einem Kompartiment nötig ist,
sind besonders für die kontinuierlichen Regionalverfahren interessant. Neben der
Anästhesie für den operativen Eingriff ermöglicht die zusätzliche zielgenaue
Platzierung eines Schmerzkatheters eine effektive postoperative Schmerztherapie.
Taboada et al. (57) zeigten, dass bei Injektion proximal der Teilungsstelle eine
vollständige Blockade nach ca. 25 min erfolgte. Das Aufsuchen des Nervus
ischiadicus erfolgte mit Hilfe eines Elektrostimulators. Dagegen konnten Tran et al.
(62) zeigen, dass bei einer sonografisch gesteuerten Injektion direkt distal der
Bifurkation innerhalb des Paraneuriums eine vollständige Blockade bereits nach ca.
10 Minuten eintrat.
Die vorliegende prospektive, kontrollierte und randomisierte Studie wurde
durchgeführt, um diese beiden Verfahren ultraschall-gesteuert zu vergleichen. Auf
der Grundlage der beiden oben zitierten Arbeiten von Taboada et al. (57) und Tran
et al. (62) wurde die Hypothese aufgestellt, dass bei der Technik der
Ischiadikusblockade direkt distal der Bifurkation der Blockadeerfolg nach 15 Minuten
größer ist als bei Patienten mit Blockade proximal der Teilungsstelle.
Im Zusammenhang mit dieser Hypothese wurden weiterhin folgende Fragestellungen
überprüft:
Gibt es einen Unterschied im Blockadeerfolg zwischen der Technik proximal bzw.
direkt distal der Ischiadikusbifurkation nach 30 Minuten?
Erweist sich ein Verfahren bezüglich der Anlagedauer als vorteilhaft?
Ist im Falle einer Katheteranlage ein Unterschied im postoperativen
Schmerzempfinden zu verzeichnen?
Gibt es im direkten Vergleich beider Techniken Unterschiede bezüglich
postoperativen Komplikationen bei der Katheteranlage?
Material und Methoden
- 13 -
II Material und Methoden
Nach Beratung durch die zuständige Ethikkommission wurde in randomisierter
Zuordnung bei 120 Patienten eine ultraschall-gesteuerte Ischiadikusblockade mit
einem der zwei zu untersuchenden Blockadetechniken durchgeführt. Die schriftliche
Einverständniserklärung der Patienten zur Teilnahme an der Untersuchung lag vor.
Indikationen zur Ischiadikusblockade stellten elektive Operationen an Unterschenkel,
Sprunggelenk oder Fuß, die in Regionalanästhesie oder kombinierter Regional- und
Allgemeinanästhesie durchgeführt wurden, dar.
Sowohl „Single-Shot“- als auch kontinuierliche Regionalanästhesieverfahren kamen
zum Einsatz.
Alle Eingriffe wurden an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik in Murnau,
Deutschland, zwischen Frühjahr 2012 und Frühjahr 2013 durchgeführt.
II.1 Patientenkollektiv
Einschlusskriterien waren:
Patientinnen und Patienten 18 bis 75 Jahre, die über das Projekt aufgeklärt
wurden und die Einverständniserklärung unterschrieben hatten.
ASA (American Society of Anesthesiologists)-Klassifikation I bis III, ambulant oder
stationär.
Patienten, für die auch außerhalb der Studie die ultraschall-gesteuerte
Ischiadikus-Blockade als geplantes regionalanästhesiologisches Verfahren
gewählt worden wäre.
Ausschlusskriterien waren
Patienten mit ASA Klassifizierung IV oder höher
Allergien auf das verwendete Lokalanästhetikum
Infektion oder Hämatom an der Einstichstelle
bekannte periphere Neuropathie
Schwangerschaft
Material und Methoden
- 14 -
Alkoholabusus
Einnahme von Psychopharmaka
Schwere Koagulopathie
II.2 Berechnung der Fallzahl
Der primäre Endpunkt war der Blockadeerfolg nach 15 Minuten. Sekundäre
Endpunkte waren der Blockadeerfolg nach 30 Minuten, die Anlagedauer, das
postoperative Schmerzempfinden und die Rate an Komplikationen.
Anhand der Daten in der Literatur (53, 63) wurde davon ausgegangen, dass die
sensible Blockade nach 15 Minuten in der Gruppe mit einer Ischiadikusblockade
distal der Bifurkation bei mindestens 50% der Probanden signifikant ausgeprägter ist,
als in der Gruppe mit der proximalen Ischiadikusblockade. Unter der Annahme einer
Standardabweichung eines Score Punktes innerhalb einer Gruppe ergab sich bei
einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 0,05 und einer Power von 0,8 eine Fallzahl von
56 Patienten pro Gruppe. Um die absolute Studienzahl auch dann sicherzustellen,
falls es nachträglich zum Ausschluss einer oder mehrerer Studienpatienten kommt,
wurden zusätzlich in jede Gruppe vier Patienten hinzugefügt. Die Gesamtfallzahl lag
somit bei 120 Patienten.
II.3 Randomisierung
Die Zuordnung der Patienten zu den zwei Behandlungsgruppen erfolgte nach dem
Zufallsprinzip mittels online-Randomisation „QuickCalcs Random Number Calculator“
Graphpad Software (http://www.graphpad.com/quickcalcs/RadMenu.cfm). Die so
generierte Zuordnungssequenz der Probanden zu einer der beiden Studiengruppen
wurde nach Erstellen von nummerierten Umschlägen, die für die Untersucher nicht
einsehbar waren, im Studienkoordinationsbüro der Unfallklinik Murnau verwahrt.
Die undurchsichtigen Umschläge mit der Zuordnung der Patienten zu einer der
beiden Studiengruppen wurden in einem verschlossenen Schrank aufbewahrt. Die
Entnahme einzelner Umschläge in der vorgeschriebenen Reihenfolge wurde mit
Umschlagsnummer, Datum und dem Namen der entnehmenden Person
dokumentiert. Der durchführende Anästhesist erfuhr erst unmittelbar vor Beginn der
Material und Methoden
- 15 -
Blockadeanlage das anzuwendende Verfahren aus dem bis dahin verschlossenen
Umschlag.
Der Raum, in dem die Anlage der Ischiadikusblockade erfolgte, wurde mit einem
Sichtschutz nach außen hin versehen.
Der die Anschlagszeit und Wirkung überprüfende zweite Anästhesist erhielt keine
Informationen bezüglich des durchgeführten Verfahrens.
II.4 Patientengruppen
Alle Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt. In jede Gruppe wurden 60
Patienten aufgenommen.
Bei Patienten der Gruppe „DB“ (Distal Bifurkation) erfolgte eine ultraschall-gesteuerte
Injektion direkt distal der Bifurkation des Nervus ischiadicus in das subparaneurale
Kompartiment zwischen Nervus peroneus communis und Nervus tibialis.
Bei den Patienten der Gruppe „PB“ (Proximal Bifurkation) erfolgte die Applikation des
Lokalanästhestikums zirkumferent um den Nervus ischiadicus proximal der
Teilungsstelle des N. ischiadicus außerhalb der Paraneuriums.
II.5 Patientenvorbereitung
Alle Patienten erhielten spätestens am Vortag der Blockade neben einer mündlichen
Aufklärung über Zweck, Vorgehen und Risiken der Studie einen standardisierten
Aufklärungsbogen (Anhang 2). Die Einwilligung durch den Patienten erfolgte
schriftlich.
Alle Studienteilnehmer erhielten am Morgen des Eingriffs eine orale Prämedikation
mit 7,5mg Midazolam.
Die Fenster des Narkoseeinleitungsraumes wurden verdeckt, so dass von außen
nicht einsehbar war, welches Narkoseverfahren verwendet wurde.
Material und Methoden
- 16 -
Nach Eintreffen im Einleitungsraum wurde über eine periphere Verweilkanüle eine
Vollelektrolyt-Lösung (Jonosteril® Infusionslösung, Fresenius Kabi, Deutschland
GmbH) mit einer Laufrate von 500ml/h infundiert.
In Rückenlage wurde die zu betäubende Extremität in etwa 45° Beugung im Hüft-
und circa 70° Beugung im Kniegelenk mit Hilfe einer Beinstütze gelagert
(Abbildung 6).
Abbildung 6: Lagerung des rechten Beines bei Anlage einer distalen Ischiadikusblockade sowohl für die Blockade proximal (PB) als auch distal (DB) der Bifurkation des Nervus ischiaduicus. (Aus „Atlas der peripheren Regionalanästhesie“ G.Meier / J.Büttner (64))
Bei der permanenten Kreislaufüberwachung der Patienten wurden die Herzfrequenz,
ein 3-Kanal-EKG, nicht-invasiv Blutdruck und die Sauerstoffsättigung gemessen
(Patienten Monitor, IntelliVue MP70, Fa. Philips Healthcare Deutschland GmbH).
Material und Methoden
- 17 -
Unmittelbar vor Beginn der Blockade wurde die Hauttemperatur (in Grad C°) beider
Großzehen gemessen und dokumentiert. (Hautmessfühler, TOF-Watch® SX, Fa.
Organon GmbH, Deutschland)
Nach Desinfektion (Skinsept G, Ecolab Deutschland GmbH) des distalen
Oberschenkels dorsal und lateral erfolgte nach 10-minütiger Einwirkzeit die sterile
Abdeckung des Punktionsareals unter hygienischer Durchführung wie von Morin et
al. (65) empfohlen.
II.6 Ultraschall-Gerät
Bei allen Patienten erfolgte zunächst das Aufsuchen des distalen Nervus ischiadicus
und die Darstellung der Bifurkation durch einen in der Regionalanästhesie
erfahrenen Anästhesisten mittels linearer Ultraschall-Sonde (Ultraschallgerät: MyLab
25 Gold, CE 0051; Sonde: LA523: Vascular, Small Parts, Contrast Agents
Procedures, Rheumatology, Anaesthesiology, 7,5-12 mHz, beide Fa. Esaote
Biomedica Deutschland GmbH). Die Schallquelle wurde von dorsal proximal der
Kniekehle aufgelegt und der Nerv in kurzer Achse als Querschnitt dargestellt
(Abbildung 7).
Material und Methoden
- 18 -
Abbildung 7: Sonografisch gestützte Anlage der distalen Ischiadikus-Blockade. Dabei sitzt der Durchführende in Höhe des Knies mit Blick nach kranial zum Ultraschall-Gerät. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J.Büttner / BG Unfallklinik Murnau)
II.7 Medikamente
Alle Studienteilnehmer erhielten am Morgen des Eingriffs eine orale Prämedikation
mit 7,5mg Midazolam.
Die verwendeten Lokalanästhetika waren alle Lokalanästhetika vom Aminoamid-Typ.
Bei beiden Blockadetechniken wurden 30ml Mepivacain 1% über die
Punktionskanüle verabreicht. Die vorherige lokale Betäubung der Haut erfolgte mit
0,5 ml Mepivacain 1%.
Analgetische Bedarfsmedikation wurde postoperativ gemäß Klinikstandards
verabreicht und dokumentiert.
Im Falle einer postoperativen Katheterbehandlung wurde das Lokalanästhetikum
Ropivacain 0,33% mit einer Laufrate von 6ml/h bis 9 Uhr am Folgetag mittels einer
Infusionspumpe (CADD-Legacy® PCA, Modell 6300, Fa. Smith Medical GmbH,
Material und Methoden
- 19 -
Deutschland) dauerappliziert. Auch die Gabe von zusätzlichen patientengesteuerten
Boli von 10ml Ropivacain 0,33% (max. 1 Bolus / Stunde) wurde dokumentiert.
II.8 Vorgehensweise
Nach schriftlichem Einverständnis der Patienten zur Teilnahme an der Studie wurde
in randomisierter Zuordnung bei 120 Patienten eine ultraschall-gesteuerte
Ischiadikusblockade durchgeführt.
II.8.1 Anästhesietechnik
Die Patienten erhielten zur Blockadeanlage außer der Prämedikation keine
zusätzlichen Analgetika oder Sedativa.
Alle Blockaden wurden ausschließlich von Dr. med. Johannes Büttner, Chefarzt der
Fachabteilung für Anästhesie und Intensivmedizin der Berufsgenossenschaftlichen
Unfallklinik Murnau, durchgeführt.
Die Initiale Betäubung der Haut (Hautquaddel) mit Lokalanästhetikum (0,5 ml
Mepivacain 1%) wurde als Zeitpunkt des Blockadebeginns definiert und dokumentiert
(hh:mm). Die Lokalisation der Hautquaddel und Punktion mit der Injektionsnadel
erfolgte gemäß der zugeordneten Studiengruppe:
Gruppe „DB“ Die Darstellung des Nervus tibialis und des Nervus peroneus erfolgt
ca. 2 cm distal der Teilungsstelle des Nervus ischiadicus in der kurzen Achse.
Unmittelbar distal vom Schallkopf erfolgt die Punktion „out-of-plane“ nach initialer
Betäubung der Haut in einem Winkel von ca. 70° zur Haut mit atraumatischer
Kanüle (SonoLong NanoLine cannula special Sprotte 19G x 60 mm, CE 0124, Fa.
Pajunk GmbH Germany) (Abbildung 8). Es wurde stets angestrebt, das
Lokalanästhetikum unmittelbar zwischen den Nervus tibialis und dem Nervus
peroneus zu applizieren ohne dabei einen der beiden Nerven zu berühren. Bei
Verdrängung der Nerven nach ventral wurde die Kanülenposition angepasst.
Material und Methoden
- 20 -
Gruppe „PB“: Die Darstellung des Nervus ischiadicus erfolgt ca. 2 cm proximal
der Teilungsstelle in der kurzen Achse. Die Punktion erfolgt „in-plane“ von lateral
etwa zwischen dem Musculus vastus lateralis und dem Caput breve des
Musculus biceps femoris mit atraumatischer Kanüle (PlexoLong/Meier NanoLine
SPROTTE Special 19G x 120 mm, CE 0124, Fa. Pajunk GmbH Germany)
(Abbildung 9). Das erste Depot des Lokalanästhetikums wurde ventral des
Nerven appliziert. Kam es hierbei zu einer zirkulären Ausbreitung des
Lokalanästhetikums, erfolgte keine weitere Kanülenkorrektur, im Falle einer
unvollständigen zirkulären Ausbreitung wurde die zweite Hälfte des
Lokalanästhetikums dorsal des Nerven appliziert.
In beiden Gruppen wurden jeweils insgesamt 30 ml 1% Mepivacain verabreicht.
Nach Abschluss der Applikation des gesamten Lokalanästhetikums wurde der
Zeitpunkt „Blockadeende“ (hh:mm) dokumentiert.
Material und Methoden
- 21 -
Abbildung 8: Sonografisch gestützte Anlage der Ischiadikus-Blockade distal der Bifurkation des Nervus ischiadicus (Gruppe DB). Die Injektionsnadel wird ca. 2cm distal des Schallkopfes in das Gewebe von dorsal eingeführt und liegt dann quer zur Schallebene. Der Schallkopf wird in Höhe der Kniegelenksfalte (hier rechtes Bein) platziert. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)
Material und Methoden
- 22 -
Abbildung 9: Sonografisch gestützte Anlage der Ischiadikus-Blockade proximal der Bifurkation des Nervus ischiadicus (Gruppe PB). Die Injektionsnadel wird ca. 10 cm proximal der Kniegelenksfalte in das Gewebe von lateral eingeführt und liegt dann in der Schallebene. Der Schallkopf wird dorsal (hier linkes Bein) platziert. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)
II.8.2 Schmerzkatheter
Im Falle einer postoperativen Schmerztherapie mittels Schmerzkatheter erfolgte das
Einbringen des Katheters (Plexus Catheter 20G x 50 cm, CE 0124, Fa. Pajunk
GmbH Germany) nach Injektion des gesamten Lokalanästhetikums. Platziert wurde
die Katheterspitze 3-5 cm über das Kanülenende hinaus nach proximal (Gruppe DB)
bzw. distal (Gruppe PB). Die Katheterlage wurde durch Injektion von 3 ml NaCl-
Lösung unter sonografischer Sicht kontrolliert und gegebenenfalls durch
Zurückziehen des Katheters korrigiert. Zur Fixierung des Katheters erfolgte eine
subkutane Tunnelung mittels 18 G Verweilkanüle (Vasofix Safety 18 G x 1 ¾, CE
0123, Fa. B. Braun, Melsungen AG Germany) sowie Verkleben auf der Haut mittels
Wundverschlusstreifen (Leukostrip, 13 mm x 102 mm, CE 0086, Fa. Smith & Nephew
Material und Methoden
- 23 -
Ltd, England). Zur postoperativen Beurteilung wurden die Einstichstellen mit
transparentem Wundverband (Tegaderm™Film, CE 0086, Fa. 3M Health Care
Neuss, Germany) bedeckt (Abbildung 10).
Abbildung 10: Fixierung des Katheterschlauchs bei der kontinuierlichen distalen Ischiadikus-Blockade (hier bei Gruppe PB, rechtes Bein). Nach subkutaner Tunnelung wird der Katheter mit Wundverschlussstreifen und Wundverband abgedeckt. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)
II.9 Untersuchungen
Nach Abschluss der Injektion des Lokalanästhetikums wurde bei beiden
Patientengruppen zum Zeitpunkt 15 Minuten und 30 Minuten nach Blockadeende die
Ausbreitung der sensiblen wie auch der motorischen Blockade modifiziert nach Buys
et al. (53) geprüft, die Hauttemperatur gemessen und am ersten postoperativen Tag
das Schmerzempfinden, sofern ein Katheterverfahren durchgeführt wurde, erfragt
Material und Methoden
- 24 -
(Abbildung 11). Alle so erhaltenen Daten wurden dokumentiert und zeitnah in eine
Excel-Tabelle eingegeben. Der Untersucher war weder zum Zeitpunkt der
Blockadeanlage anwesend, noch hatte er Kenntnis über das verwendete Verfahren.
Abbildung 11: Kopie des Protokolls zur Datenerfassung bei und nach der Anlage der Ischiadikus-Blockade.
II.9.1 Prüfung der sensiblen Blockade und der chirurgischen Toleranz
Die Prüfung der sensiblen Blockade erfolgte anhand einer Spitz-Stumpf-
Diskrimination im Ischiadikusversorgungsgebiet (Großzehenballen und Fußrücken
zwischen 2. und 3. Strang) (Tabelle 1). Für die chirurgische Toleranz wurde in
Anlehnung an Penno et al. (66) und Seidel et al. (67) von einem Fehlen der Spitz
Material und Methoden
- 25 -
Stumpf-Diskriminierung sowohl am Großzehenballen als auch am Fußrücken
ausgegangen (Also Sensibilitäts-Skala jeweils: 1).
Skala Beschreibung
0 Sensibilität voll erhalten
1Analgesie: Spitz / Stumpf kann nicht mehr unterschieden werden,
Berührung wird dennoch verspürt
2 Anästhesie: komplette Gefühlslosigkeit
Tabelle 1: Prüfung der sensiblen Blockade (modifiziert nach Buys et al. (53))
II.9.2 Prüfung der motorischen Blockade
Die Prüfung der motorischen Blockade erfolgte mittels Krafttestung durch aktive
Plantar- und Dorsalflexion des Fußes (Tabelle 2).
Skala Beschreibung
0 Kraft voll erhalten
1 Bewegung eingeschränkt möglich
2 keine Bewegung möglich
Tabelle 2: Prüfung der motorischen Blockade (modifiziert nach Buys et al. (53))
II.9.3 Prüfung der kompletten Blockade
Als komplette Blockade wurde für die Sensibilität eine komplette Gefühlslosigkeit
(also Sensibilitäts-Skala = 2) sowohl am Fußrücken als auch am Großzehenballen
vorausgesetzt (somit Sensibilitäts-Skala-Summe = 4). Für die komplette motorische
Blockade galt entsprechend keine Bewegung möglich bei der Plantarflexion (also
Motorik-Skala = 2) als auch der Dorsalflexion (somit Motorik-Skala-Summe = 4).
Material und Methoden
- 26 -
Für die motorische und sensible komplette Blockade zusammen war eine Skala-
Summe von 8 nötig (4 aus Sensibilität und 4 aus Motorik).
II.9.4 Prüfung der Temperatur
Die Messung der Hauttemperatur (in Grad C°) erfolgte an beiden Großzehenballen
beugeseitig (Hautmessfühler, TOF-Watch® SX, Fa. Organon GmbH, Deutschland).
II.9.5 Prüfung des postoperativen Schmerzempfindens und Komplikationen
Am ersten postoperativen Tag wurde das subjektive Wohlbefinden derjenigen
Patienten, bei denen die Anlage eines Schmerzkatheters erfolgte, erfasst. Mittels
Numerischer Analogskala (NAS) (68) wurden Schmerzen im Bereich des
Unterschenkels und Fußes quantifiziert und dokumentiert (Abbildung 12).
Abbildung 12: Kopie einer Numerischen Analogskala zur Erfassung des Schmerzempfindens der Patienten. Dabei kann ein Anzeiger zwischen 0 (kein Schmerz) und 10 (unerträglicher Schmerz) von dem Patienten selber eingestellt werden.
Komplikationen im Rahmen der Katheteranlage wurden bis zum Morgen des ersten
postoperativen Tages erfasst und mittels Freitext auf einem klinikspezifischen
Schmerzkatheter-Protokoll dokumentiert. Zu den möglichen Komplikationen gehörten
das Nässen des Katheters an der Einstichstelle, ein Druckalarm von Seiten der
Injektionspumpe wegen zu hohen Widerstands bei der Injektion des
Lokalanästhetikums und/oder Dislokation.
Material und Methoden
- 27 -
II.10 Statistik
Die beiden Behandlungsgruppen wurden hinsichtlich der Wirksamkeit der distalen
Ischiadikusblockade zu den Zeitpunkten 15 und 30 Minuten verglichen und die
Gültigkeit der Hypothese, dass bei der Technik der Ischiadikusblockade direkt distal
der Bifurkation der Blockadeerfolg nach 15 Minuten größer ist als bei Patienten mit
Blockade proximal der Teilungsstelle (siehe Einleitung), überprüft. Alle
Berechnungen und statistischen Auswertungen wurden nach der Datenerfassung in
einer Excel-Tabelle, EDV-gestützt mit Hilfe des Programms Microsoft Excel 2010 und
dem online Analysetool „daten-konsult“ (69) vorgenommen. In die statistischen
Berechnungen wurden die demographischen Daten der Patienten sowie die
erfassten Daten während und nach der Blockadeanlage aufgenommen.
Nach Berechnung von Mittelwert (MW) und Standardabweichung (SD) für Alter,
Gewicht, Körpergröße und BMI in den einzelnen Gruppen, wurden mit Hilfe des
Student t-Test (zwei unabhängige Größen mit unterschiedlicher Varianz),
beziehungsweise (bzw.) für das Geschlecht (dichotomes Merkmal), mit dem
ChiQuadrat-Test (Vier Felder) mögliche signifikante Unterschiede zwischen den
Gruppen untersucht (70).
Als „signifikant“ galt jeweils ein P-Wert von <0,05.
Ebenso berechnet wurden mögliche Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bei
Anlagedauer und postoperativer NAS (Student t-Test) sowie Anzahl der Katheter-
Anlagen und Komplikationen (Chi-Quadrat-Test (4-Felder)).
Die erhobenen Daten zum Verlauf von Temperatur (0,15 und 30 Minuten), Motorik
und Sensibilität (15 und 30 Minuten) wurden mit dem Student t-Test (zweiseitig,
ungepaart mit gleicher Varianz) auf Signifikanz überprüft.
Für die Berechnung der kompletten motorischen bzw. sensiblen Blockaden wurden
jeweils zum Zeitpunkt 15 und 30 Minuten die Summe aus Plantarflexion und
Dorsalflexion bzw. Sensibilität Großzehe und Fußrücken gebildet. Dabei galt nur
eine Summe von 4 als komplette Blockade (d.h. Skala 2 aus Plantarflexion bzw.
Grosszehenballen + Skala 2 aus Dorsalflexion bzw. Fussrücken = 4 Gesamt). Die
Gruppe der kompletten Blockaden wurde mit der Gruppe der nicht-kompletten
Blockade mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests (vier Felder) auf Signifikanz verglichen.
Material und Methoden
- 28 -
Ebenso wurde mit der kompletten Blockade für die Motorik und Sensibilität
zusammen verfahren, nur das hier eine Summe von 8 als komplette Blockade galt
(d.h. Summe 4 aus Motorik + Summe 4 aus Sensibilität = 8 Gesamt).
Ergebnisse
- 29 -
III Ergebnisse
Für die Studie wurden insgesamt 120 Patienten ausgewählt und nach
Randomisierung in zwei gleich große Gruppen (Zugang proximal (PB) und distal (DB)
der Ischiadikus-Bifurkation) aufgeteilt. Von 118 dieser Patienten wurden die Daten
erfasst, von denen 6 wegen Protokollverletzung nachträglich ausgeschlossen werden
mussten.
Die Ausschlussgründe waren im Einzelnen (in Klammer die Gruppenzugehörigkeit):
Injektion des gesamten Lokalanästhetikum erst über Katheter (1x DB)
Versteifung im Sprunggelenk, d.h. keine motorische Austestung möglich (2x PB,
3x DB)
Vorbestehende periphere Neuropathie (1x PB)
Alter > 75 Jahre (1x PB)
Somit konnten die Daten von 112 Patienten (56 aus Gruppe DB, 56 aus Gruppe PB)
für diese Studie benutzt und statistisch ausgewertet werden. Dies entspricht der vor
Beginn der Studie berechneten nötigen Fallgröße.
III.1 Patientenkollektiv
III.1.1 Soziodemographie und ASA-Klassifikation
In Tabelle 3 sind die demographischen Daten und die Verteilung von Gewicht und
Körpergrößen der Patienten aufgeführt. Es konnte zwischen den beiden
Patientengruppen kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die
soziodemographischen Daten festgestellt werden. Tabelle 4 zeigt die Aufteilung der
ASA-Klassifikation (American Society of Anestesiologists Classification, ASA-
Klassifikation, zur pränarkotischen körperlichen Zustandseinschätzung).
Ergebnisse
- 30 -
ParameterGruppe DB
(MW±SD)Gruppe PB
(MW±SD)P-Wert
Alter (n)
49,8 ± 11,6 47,2 ± 13,7 0,28
Geschlecht (w:m)
16 : 40 13 : 43 0,52
Gewicht (kg)
90,5 ± 21,9 85,6 ± 21,0 0,24
Größe (cm)
176,6 ± 10,0 177,5 ± 15,6 0,61
BMI (kg/m²)
28,9 ± 5,9 27,0 ± 5,4 0,08
Tabelle 3: Darstellung der demographischen Daten der Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Student t-Test und Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen.
ParameterGruppe DB
(n)Gruppe PB
(n)
ASA-Klassifikation **
I 26 23
II 24 28
III 5 5
** In Gruppe "DB" wurde bei einem Patienten keine ASA-Klassifikation erfaßt
Tabelle 4: Darstellung der ASA-Klassifikation bei den Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB.
Ergebnisse
- 31 -
III.2 Dauer der Blockadeanlage
Es wurde die benötigte Dauer für das Setzen der Blockade in den jeweiligen
Gruppen (Tabelle 5) erfasst. Als Anlagedauer galt die Zeit zwischen Setzen der
lokalen Hautbetäubung für die Einführung der Injektionsnadel und dem Ende der
Injektion des Lokalanästhestikums. Zwischen den Blockadegruppen ergab sich
hinsichtlich dieses Parameters keine signifikante Differenz. Die Zeiterfassung war
unabhängig vom Verfahren, also Single-shot oder Katheteranlage.
ParameterGruppe DB
(MW±SD) Gruppe PB
(MW±SD)P-Wert
Anlagedauer (min:sec)
3:06 ± 1:39 2:57 ± 1:10 0,5
Tabelle 5: Darstellung der benötigten Zeit für die Anlage der Blockade bei den Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Student t-Test verglichen.
III.3 Untersuchungsergebnisse
III.3.1 Blockadeverlauf
Zu den Zeitpunkten 15 und 30 Minuten wurde die Ausprägung der sensiblen und
motorischen Blockade gemessen. Dabei wurde jeweils der Mittelwert der Gruppe
errechnet. Die Skala reichte von 0 (volle Sensibilität bzw. volle Kraft) bis 2 (komplette
Anästhesie bzw. keine Bewegung möglich).
III.3.1.1 Sensible Blockade und chirurgische Toleranz
Die Ausprägung der sensiblen Blockade wurde zwischen den beiden Gruppen
verglichen. Dabei ergab sich sowohl auf dem Fußrücken (Abbildung 13) als auch
am Großzehenballen (Abbildung 14) zu den Zeitpunkten 15 und 30 Minuten jeweils
signifikante Unterschiede (P-Wert < 0,05).
Ergebnisse
- 47 -
ParameterGruppe DB
(MW±SD) Gruppe PB
(MW±SD)
Numerische Analogskala (0-10) 2 ± 2,6 2 ± 2,7
Anzahl der erfassten Daten 47 49
Tabelle 6: Darstellung der Numerischen Analogskala zur Beurteilung des Schmerzverlaufs der Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB, bei denen ein Katheter angelegt wurde. Es sollte der maximale Wert zwischen Operationsende und erstem postoperativem Tag 9.00 Uhr vom Patienten angegeben werden. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen (p=1).
III.4 Katheter-spezifische Komplikationen
Die in Tabelle 7 aufgeführte Rate an Komplikationen bezieht sich nur auf diejenigen
Patienten, welche einem Katheter-Verfahren unterzogen wurden. Bei den insgesamt
109 Katheter-Anlagen traten postoperativ insgesamt 9 Komplikationen auf. Dabei
zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen.
ParameterGruppe DB
(n) Gruppe PB
(n)P-Wert
Komplikationen 1 8 0,027*
* signifikanter Unterschied. Irrtumswahrscheinlichkeit p < 0,05 (Chi-Quadrat-Test)
Tabelle 7: Darstellung der Anzahl an Komplikationen in Gruppe DB und Gruppe PB, bei denen ein Katheter angelegt wurde. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen.
Ergebnisse
- 48 -
Zu den Komplikationen gehörten im Einzelnen:
Nässender Katheter: 3 x in Gruppe „PB“
Druckalarm: 3 x in Gruppe „PB“, 1 x in Gruppe “DB“
Dislokation: 2 x in Gruppe „PB“
Diskussion
- 49 -
IV Diskussion
IV.1 Problemstellung und Aktualität des Themas
Während die regionale Betäubung an der oberen Extremität bereits eine lange
Tradition hat, wächst das Interesse der Regionalanästhesie an der unteren
Extremität in den letzten Jahren zunehmend (71, 72). Dazu tragen neue Verfahren,
wie zum Beispiel die Verwendung von Ultraschall, maßgeblich bei (27, 32).
Für Operationen am Unterschenkel und Fuß ist insbesondere die distale
Ischiadikusblockade ein geeignetes Anästhesieverfahren (46, 47). Während Meier et
al. (15) ein mit Nervenstimulation gesteuertes Verfahren proximal der Bifurkation
beschreiben, beschäftigen sich immer mehr anatomische und klinische Studien mit
ultraschall-gesteuerten Zugängen in Höhe der Aufzweigung des Nervus ischiadicus.
Als maßgebende Arbeiten zu diesem Thema sind hier sicherlich diejenigen von Vloka
et al. (33, 37) und Andersen et al. (38) zu nennen. So untersuchten Andersen et al.
die Aufzweigung des Ischiadikusnervs in der Kniekehle an 28 Leichen mit Hilfe von
Ultraschall, Farbstoffinjektion, anatomischer Präparation und histologischen
Schnitten. Sie konnten zeigen, dass das extraneurale Bindegewebe eine
sonografisch und makroskopische Hüllstruktur bildet, welche den Nervus ischiadicus
und die beiden abzweigenden Nerven (Nervus peroneus communis und tibialis)
umgibt. Bezeichnet wird diese Struktur als „paraneural sheath“. Zur Vereinfachung
der Nomenklatur wurde diese bindegewebige Hülle von Franco (34) und Choquet et
al. (39) zu „Paraneurium“ umbenannt. Auf Grundlage dieser anatomischen
Erkenntnisse konnten Seidel et al. (67) in einer Vergleichsstudie zwischen einer
ultraschall- und einer nervenstimulator-geführten distalen Ischiadikusblockade
zeigen, dass eine Injektion unter das Paraneurium genau distal der Bifurkation für
eine erfolgreiche Blockade wichtig ist (Abbildung 28). Während bei der
Nervenstimulator-Gruppe eine Injektion des Lokalanästhetikum unter das
Paraneurium aber noch außerhalb des Epineuriums angestrebt wurde, ging man bei
der ultraschall-geführten Gruppe weiter und injizierte das Lokalanästhetikum unter
das Epineurium. Dies führte zu einer signifikant höheren Erfolgsrate an Blockaden
und einer deutlich kürzeren Zeit bis zur „chirurgischen Analgesie“ (15,1min
ultraschall-geführt versus 28min nervenstimulator-geführt). Diese Technik ist
Diskussion
- 50 -
allerdings mit der Gefahr von schmerzhaften Parästhesien (in dieser Studie in 51,7%
aller Fälle) und Nervenschädigungen verbunden.
Wie Hadzic et al. (73) zeigen konnten führt eine intraepineurale Injektion in
Kombination mit einem hohen Injektionsdruck darüber hinaus zu bleibenden
neurologischen Schäden. So raten immer mehr Autoren wie zum Beispiel Kessler
(74) oder Abdallah et al. (75) von einer intraepineuralen Injektion ab.
Abbildung 28: Schematische Darstellung des Ischiaduksnerv und der umgebenden Nervenscheiden direkt distal der Bifurkation. Schnittbild mit Ansicht von kaudal, linker Fuß. TN= Nervus tibialis, PN = Nervus peroneus communis. (Abbildung modifiziert aus Seidel et al. (67))
Während Erkenntnisse über das Paraneurium anfangs vor allem durch Präparationen
an Leichen gewonnen wurden, konnte durch die Einführung von hochauflösendem
Ultraschall in jüngster Zeit auch durch Untersuchungen an lebenden Menschen das
Paraneurium und die umgebenden Kompartimente exakter dargestellt und definiert
Diskussion
- 51 -
werden. So führten Karmakar et al. (44) ultraschall-geführte distale
Ischiadikusblockaden durch. Neben der exakten Darstellung des Paraneuriums
wurden zusätzlich zwei neue Kompartimente definiert (Abbildung 28), zum einen
das sogenannte „subepimyseal perineural compartment“, welches noch außerhalb
des Paraneuriums liegt, und zum anderen das „subparaneural compartment“
zwischen Paraneurium und dem Epineurium. Insbesondere diese Kompartimente
werden unter anderem von Abdallah et al. (75) als Zielstrukturen für das
Lokalanästhetikum zur erfolgreichen Nervenblockade definiert.
Die zunehmende Nutzung des subparaneuralen Kompartiments als Zielstruktur für
eine erfolgreiche distale Ischiadikusblockade, zeigen die in Tabelle 8 aufgeführten
Arbeiten.
Auch Tran et al. (62) verglichen bei 50 Patienten die ultraschall-gesteuerte Technik
der Injektion in das subparaneurale Kompartiment in Höhe der Bifurkation mit der
einer jeweiligen Einzelinjektion von Lokalanästhetikum um den Nervus tibialis und
Nervus peroneus communis ca. 2-3 cm distal der Bifurkation. Bei den Patienten mit
der Injektion subparaneural gab es eine höhere Erfolgsrate, eine kürzere
Anschlagszeit und kürzere Präparationszeit. Einen ähnlich signifikanten Unterschied
zwischen den beiden Injektionstechniken fanden auch Perlas et al. (43).
In jüngster Zeit wurde die Injektion unter das Paraneurium auch mit der Blockade
unmittelbar proximal der Bifurkation verglichen. Unter anderem konnten Germain et
al. (63) eine signifikant höhere Anzahl an sensiblen Blockaden nach 30 Minuten bei
der Injektion innerhalb des Paraneuriums direkt distal der Bifurkation im Vergleich zu
der proximalen Injektion zeigen. Bei der motorischen Blockade wurden in dieser
Studie dagegen keine eindeutigen Unterschiede gefunden.
Diskussion
- 52 -
Autor-
JahrgangZugang Hilfmittel
Injektionsort des
Lokalanästhetiku
ms in Bezug zur
Bifurkation
Zielnerv
Subpara
neurale
Injektion
ErgebnisseAnschlagszeit komplette
Blockade (Minuten) Erfolgsrate
Dauer der
Blockadeanlage
(Minuten)
Paqueron et al - 1999 (55)
lateralNervenstimul
atorUnterhalb
Tibialis + Peroneus
communis vs Tibialis
Nein / Nein
Höhere Erfolgsrate beim Block N. tibialis und N. peroneus communis
zusammen
Sensibilität: 30 vs 30 Motorik: 25 vs 30
nach 45 min: 88% vs 54% =kompletter Sensorischer Block
und schmerzfreie Operationkeine Angaben
Prasad et al - 2010(54)
posterior UltraschallOberhalb vs
Unterhalb
Ischiadikus vs Tibialis + Peroneus communis
Nein / Nein
Schnellere Anschlagszeit beim Block N.tibialis und N.
peroneus communis zusammen
Sensibilität: 31 vs 21 Motorik: 32 vs 22
Motorik und Sensibilität zusammen: 34 vs 24
keine Angaben
Ab Auflegen des Ultraschallkopfes bis
Ende der Injektion des Lokalanäthetikums:
9 vs 12
Buys et al - 2010 (53)
lateral UltraschallOberhalb vs
Unterhalb
Ischiadikus vs Tibialis + Peroneus communis
Nein / Nein
Schnellere Anschlagszeit beim Block N.tibialis und N.
peroneus communis zusammen
Sensibilität: 26,1 vs 19,2 Motorik N. tibialis: 27,5 vs 17,1 Motorik N. peroneus c.: 15,6 vs 12,7
nach 46 min: 97% vs 100% = kompletter Sensorischer Block
Ab Ansetzten der Injektionsnadel bis
Ende der Injektion des Lokalanästhetikums:
2,9 vs 3,3
Tran et al - 2011 (62)
posterior UltraschallIn Höhe vs Unterhalb
Tibialis + Peroneus
communis vs Tibialis + Peroneus communis
Ja / Nein
Schnellere Anschlagszeit und höhere Rate erfolgreicher
Blockaden bei der Injektion subparaneural zwischen N.
tibialis und N. peroneus communis
Sensibilität: 10,7 vs 16,4 nach 30 min: 84% vs 56%
= kompletter Sensorischer Block
Ab Auflegen des Ultraschallkopfes bis
Ende der Injektion des Lokalanäthetikums:
9,6 vs 12,2
Sala-Blanch et al - 2012 (82)
posterior
Ultraschall vs
Nervenstimulator
In Höhe vs Unterhalb
Tibialis + Peroneus
communis vs Ischiadikus
Ja / Nein
Schnellere Anschlagszeit bei der Injektion subparaneural zwischen N. tibialis und N. peroneus communis. Kein
Unterschied in der Erfolgrate der Blockaden
keine Angaben
nach 15 min:80% vs 4% nach 30 min: 100% vs 100% = Operation mit adäquatem Sensorischem Block ohne
zusätzliche Narkose
keine Angaben
Germain et al - 2012 (63)
posterior UltraschallOberhalb vs
Unterhalb
Ischiadikus vs Tibialis + Peroneus communis
Nein / Nein
Schnellere Anschlagszeit und höhere Rate erfolgreicher
Blockaden bei der Einzelinjektion N. tibialis und
N. peroneus communis
keine Angabennach 30 min: 8 % vs 24 %
= kompletter Block Motorik und Sensibilität
Ab Ansetzten der Injektionsnadel bis
Ende der Injektion des Lokalanästhetikums:
5,00 vs 4,95
Missair et al - 2012 (42)
lateral Ultraschall In Höhe
Tibialis + Peroneus
communis vs Tibialis + Peroneus communis
Ja / Nein
Schnellere Anschlagszeit, höhere Rate erfolgreicher Blockaden und längere Blockadedauer bei der Injektion subparaneural
zwischen N. tibialis und N. peroneus communis
keine Angabennach 30 min: 90% vs 63%
= kompletter Sensorischer Blockkeine Angaben
Perlas et al - 2013 (43)
posterior UltraschallIn Höhe vs Unterhalb
Tibialis + Peroneus
communis vs Tibialis + Peroneus communis
Ja / Nein
Schnellere Anschlagszeit, höhere Rate erfolgreicher Blockaden und längere Blockadedauer bei der Injektion subparaneural
zwischen N. tibialis und N. peroneus communis
Sensibilität: 14 vs 21 Motorik: 15 vs 23
nach 30 min: 76% vs 49% = kompletter Motorischer und
Sensorischer Block
Ab Auflegen des Ultraschallkopfes bis
Ende der Injektion des Lokalanäthetikums:
8 vs 9
Tran et al - 2013 (81)
posterior UltraschallOberhalb vs
in Höhe
Ischiadikus vs Tibialis + Peroneus communis
Ja / Ja
Gleiche Anschlagszeit und Blockadeerfolg bei der
subparaneuralen Injektion in beiden Gruppen
Sensibilität: 15,0 vs 17,7nach 30 min: 29% vs 30%
= kompletter Sensorischer Block
Ab Auflegen des Ultraschallkopfes bis
Ende der Injektion des Lokalanäthetikums:
8,2 vs 8,2
Tabelle 8: Übersicht über eine Auswahl an Studien seit 1999 zur distalen Ischiadikusblockade (siehe auch Anhang 1).
Die meisten der oben genannten Arbeiten untersuchten die Erfolgsraten und
Ausprägungen der motorisch-sensiblen Blockaden zum Zeitpunkt 30 Minuten
(Tabelle 8). Es blieb bei einigen dieser Untersuchungen aber unklar, ob sich auch
schon zum Zeitpunkt 15 Minuten die Auswirkungen der rein ultraschall-geführten
Ischiadikusblockade direkt distal der Bifurkation von denen der Blockade proximal
der Teilungsstelle unterscheiden.
Aus diesem Grund wurde in der hier vorliegenden prospektiven, kontrollierten und
randomisierten Studie die Hypothese überprüft, dass bei der Technik der
Diskussion
- 53 -
Ischiadikusblockade subparaneural direkt distal der Bifurkation (Gruppe DB) der
Blockadeerfolg nach 15 Minuten größer ist als bei Patienten mit Blockade proximal
(Gruppe PB) der Teilungsstelle. Dazu wurde der Temperaturverlauf und die
Ausprägung der senso-motorischen Blockade zu den Zeitpunkten 15 und 30
Minuten, die Anzahl der kompletten Blockaden, Dauer der Blockadeanlage, Rate an
Komplikationen und das postoperative Schmerzempfinden bei Katheteranlage
erfasst.
IV.2 Diskussion der Ergebnisse
Bereits 15 Minuten nach Blockadeanlage kam es in Gruppe DB zu einer signifikant
schnelleren Temperaturerhöhung in der blockierten Extremität und einer stärkeren
Ausprägung der sensiblen Blockade sowohl am Fußrücken als auch am
Großzehenballen. Die motorische Blockade war nur bei der Dorsalflexion in Gruppe
DB zu diesem Zeitpunkt bereits signifikant stärker ausgeprägt. Die Rate an
Komplikationen im Rahmen einer Katheteranlage war in Gruppe PB deutlich höher.
Einen signifikanten Unterschied in der Anzahl kompletter Blockaden gab es erst zum
Zeitpunkt 30 Minuten zu Gunsten Gruppe DB. Keine Unterschiede gab es dagegen
bei der Dauer der Blockadeanlage und dem postoperativen Schmerzempfinden.
IV.2.1 Blockadeausbreitung
Sowohl in Gruppe DB (p< 0,001) als auch in Gruppe PB (p<0,01) kam es zu einem
signifikanten Unterschied in der Hauttemperatur zwischen dem blockierten Bein und
der Gegenseite. Beim Vergleich der beiden Blockadetechniken kam es in Gruppe DB
zu einem signifikant stärkeren Temperaturanstieg als in Gruppe PB (p=0,001). Dies
geschah bereits zum Zeitpunkt 15 Minuten.
Es ist bereits seit längerem bekannt, dass die Anlage einer regionalen Blockade
sowohl spinal als auch peripher eine Temperaturerhöhung der Haut in dem
versorgenden Dermatom verursacht (76, 77). Durch die Sympathikus-Blockade
kommt es zu einer Gefäßerweiterung der Kapillaren, einem erhöhten Blutfluss und
damit zu einem Anstieg der lokalen Hauttemperatur. Stevens et al. (78) und Penno et
al. (66) konnten zeigen, dass eine Temperaturerhöhung der Haut > 1°C ein sicherer
Diskussion
- 54 -
und früher Indikator für eine erfolgreiche Blockade ist. Dabei ist im Rahmen einer
Ischiadikusblockade die größte Temperaturdifferenz und der schnellste
Temperaturanstieg am großen Zeh zu messen (79). Basierend auf diesen Arbeiten
wurde auch in der vorliegenden Studie die Temperatur am Großzeh gemessen.
Während die motorische und sensible Blockade zum Zeitpunkt 15 Minuten noch sehr
marginal ausgebreitet war, gab es vor allem in Gruppe DB schon einen deutlichen
Temperaturanstieg und einen frühen signifikanten Unterschied zur Gruppe PB. Somit
konnte gezeigt werden, dass es bei der alleinigen Betrachtung des
Temperaturverlaufs bereits nach 15 Minuten zu einer signifikant schnelleren
Blockadeausbreitung bei der Injektion subparaneual distal der Bifurkation (Gruppe
DB) kommt.
Die dargestellte Abhängigkeit der Temperaturentwicklung von der Blockadetechnik
korreliert zum Teil auch mit den Ergebnissen bei der Untersuchung der Sensibilität.
Bei der Messung der Sensibilität mit Hilfe des Pin-Prick-Tests sowohl auf dem
Fußrücken als auch am Großzehenballen kam es bereits nach 15 Minuten zu einer
signifikant stärkeren Blockadeausprägung in Gruppe DB als in Gruppe PB (p<0,001
bzw. p=0,035). Bei der Kraftmessung zum Zeitpunkt 15 Minuten konnte nur bei der
Dorsalflexion ein signifikanter Unterschied, mit stärkerer Blockade in Gruppe DB,
gemessen werden (p=0,01). Nach 30 Minuten war dagegen auch bei der
Plantarflexion eine signifikant stärkere motorische Blockade in Gruppe DB im
Vergleich zu Gruppe PB vorhanden (p<0,001). Eine mögliche Erklärung für die
unterschiedlich schnelle Ausbreitung der Blockade zwischen Motorik und Sensibilität
könnte die unterschiedliche Dicke des Myelins der Nervenfasern sein, die
möglicherweise die Infiltration des Lokalanästhetikums beeinflusst. Während die
markhaltigen Nervenfasern vom Typ Aα einen mittleren Durchmesser von 15μm
aufweisen und für die motorische Innervation zuständig sind, wird die Sensibilität aus
der Peripherie über Typ C Fasern mit einem mittleren Durchmesser von 1μm
weitergeleitet (80). Auch die unterschiedlichen Durchmesser der beiden Nerven
spiegelten sich im Ausmaß der Blockadeausbreitung wieder. Der dünnere Nervus
peroneus communis ist für die Dorsalflexion und die sensible Versorgung des
Fußrückens zuständig. Sowohl in Gruppe DB (Abbildung 15, Abbildung 20) als
auch in Gruppe PB (Abbildung 16, Abbildung 21) ist die Blockade sowohl der
Diskussion
- 55 -
Dorsalflexion als auch der Sensibilität vom Fußrücken zum Zeitpunkt 15 und 30
Minuten stärker ausgeprägt.
Auf der Grundlage dieser Ergebnisse kann auch auf eine unterschiedliche Wirkung
des Lokalanästhetikums abhängig von der Injektionslokalisation (Gruppe DB distal
der Bifurkation, Gruppe PB proximal der Bifurkation) geschlossen werden. In Gruppe
DB zeigt sich sowohl bei der motorischen (Abbildung 20) als auch bei der sensiblen
Blockade (Abbildung 15) ein höheres Signifikanzniveau zwischen den beiden
Nerven (bei 30min: p= 0,03 bzw. p= 0,002) als in Gruppe PB (bei 30min: p= 0,4 bzw.
p= 0,02). Es scheint also, dass bei der subparaneuralen Injektion, wie sie in Gruppe
DB distal der Bifurkation erfolgte, beide Nerven getrennt voneinander mit
Lokalanästhetikum umspült wurden, während bei der proximalen Injektion (Gruppe
PB) das Lokalanästhetikum außerhalb des Paraneuriums appliziert wurde und so die
beiden Nerven verzögert erreichte. Dies zeigte sich in den sonografischen Bildern
(Abbildung 4, Abbildung 5) und stimmt auch mit Ergebnissen anderer Studien
überein (Tabelle 8). So war die Anschlagszeit in der Studie von Buys et al. (53) bei
der sensiblen Blockade schneller als bei der motorischen, und Perlas et al. (43)
konnten zeigen, dass es zu einer signifikant schnelleren Anschlagszeit kam, wenn
die beiden Nerven vom Lokalanästhetikum subparaneural umspült wurden.
Für den klinischen Alltag ist der Zeitpunkt, ab dem der Patient für die Operation an
der jeweils zu betäubenden Extremität freigegeben werden kann, interessant. Dieser
Punkt wird über die „chirurgische Toleranz“ bestimmt, die von Penno et al. (66) als
„…fehlende Schmerzreaktion auf die Inzision mit einem Skalpell in der Haut des Pa-
tienten…“ definiert wurde. Dabei wird vor dem Eintreten der chirurgischen Toleranz
von einer fehlenden Reaktion im Pin-prick-Test ausgegangen. Seidel et al. (67)
verglichen in ihrer Studie eine intraepineurale, ultraschall-gesteuerte Injektion für die
distale Ischiadikusblockade mit einer elektrostimulations-gesteuerten Injektion und
benutzten die chirurgische Toleranz als Messkriterium. Dabei wurde die „chirurgische
Analgesie“ als „Verlust der Spitz-stumpf-Diskrimination und des Kälteempfindens“
angesehen. Es konnten Erfolgsraten von 94,9% (ultraschall-gesteuert) bzw. 88,2%
(nervenstimulator-gesteuert) erzielt werden. Eine chirurgische Analgesie im Sinne
von Seidel et al. wäre in der hier vorliegenden Studie mit einer Skala von „1“ bei der
sensiblen Blockade gleichzusetzen (Tabelle 1). Dies führt in Gruppe DB zu einer
Diskussion
- 56 -
hohen Anzahl an Patienten mit chirurgischer Analgesie und bereits nach 15 Minuten
zu einem signifikanten Unterschied gegenüber Gruppe PB (Abbildung 17).
Andere Studien vergleichen verschiedene Injektionstechniken bzw. -orte anhand der
Anzahl kompletter Blockaden. Während bei Perlas et al. (43) und Germain et al. (63)
als Kriterium für eine komplette Blockade die völlige Bewegungslosigkeit und
komplette Gefühlslosigkeit benutzt wurde, galt bei anderen Studien allein der
komplette Verlust der Sensibilität als Referenzpunkt (42, 53, 62, 81, 82).
Um die eigenen Resultate besser mit den Ergebnissen anderer Arbeiten zu
vergleichen, wurden in der hier vorliegenden Studie sowohl die komplette Blockade
für die Sensibilität alleine (Abbildung 22) als auch die komplette Blockade für
Motorik und Sensibilität zusammen (Abbildung 24) bestimmt.
Während es zum Zeitpunkt 15 Minuten in beiden Gruppen jeweils nur einen
Patienten mit kompletter Blockade sowohl sensibel als auch motorisch gab (p=1),
waren es nach 30 Minuten 10 Patienten (~18%) in Gruppe DB und 2 (~4%) in
Gruppe PB, was einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen
anzeigt (p = 0,015) (Abbildung 24). Beim Vergleich der kompletten Blockade für
Sensibilität alleine (Abbildung 22) kam es ebenfalls erst nach 30 Minuten zu einem
signifikanten Unterschied in der Anzahl der Patienten zwischen den beiden
Untersuchungsgruppen (DB versus PB: ~36% versus ~7%; p < 0,001).
Auch in der Studie von Germain et al. (63) wurde nach 30 Minuten ein ähnliches
Verhältnis in der Anzahl an Patienten mit einer kompletten senso-motorischen
Blockade beim Zugang distal (24%) versus einem Zugang proximal (8%) der
Bifurkation beschrieben. In beiden Gruppen wurde das Lokalanästhetikum jedoch
nicht subparaneural, sondern in das subepimyseale perineurale Kompartiment
injiziert.
In der Vergleichsstudie von Tran et al. (81) konnte dagegen bei einem ähnlichen
Versuchsaufbau kein Unterschied in den beiden oben genannten Gruppen
aufgezeigt werden. Es wurde jedoch nur die Anzahl an Patienten mit einer
kompletten sensiblen Blockade betrachtet. Bei einer vergleichsweise kleinen
Studiengruppe von insgesamt 68 Patienten kam es zu einer ähnlichen Anzahl an
Patienten (30%) mit einer kompletten sensiblen Blockade nach 30 Minuten, welche
Diskussion
- 57 -
einen distalen Zugang erhielten, wie in der hier vorliegenden Studie. Allerdings war in
der Gruppe mit einem proximalen Zugang ebenfalls bei fast 30% der Patienten eine
komplette sensible Blockade eingetreten. Während Tran et al. (81) auch in der
proximalen Gruppe eine subparaneurale Lokalanästhetikum-Injektion durchführten,
wurde in der hier vorliegenden Studie und in der Untersuchung von Germain et al.
(63) in der Gruppe PB außerhalb des Paraneuriums injiziert. Dies könnte ein Grund
für die gefundene geringere Anzahl an kompletten sensiblen Blockaden bei der
Technik proximal der Bifurkation sein.
Diese Unterschiede könnten unter Umständen auch durch eine unterschiedliche
Nadelhandhabung erklärt werden. Wie in Kapitel II.8 beschrieben, wurde bei der
Injektion subparaneural in Gruppe DB die Lage der Nadel gegebenenfalls korrigiert,
so dass sowohl der Nervus peroneus communis als auch der Nervus tibialis im
Ultraschall sichtbar von Lokalanästhetikum umspült wurden. Bei Tran et al. (81)
wurde dagegen die Nadel fix gehalten und nicht korrigiert. Bei einer Nadelkorrektur
und damit verbunden einer sicheren zirkulären Ausbreitung des Lokalanästhetikum
wäre es auch im Fall der Studie von Tran et al. (81) denkbar, dass ähnliche
Unterschiede in der Blockadeausbreitung zwischen den beiden Gruppen gefunden
worden wären, wie sie von Germain et al. (63) und in der vorliegenden Studie
beschrieben wurden.
IV.2.2 Weitere anlagespezifische Ergebnisse
Die vorliegende prospektive, kontrollierte und randomisierte Studie wurde primär
durchgeführt, um die ultraschall-gesteuerte Injektion von proximal der Bifurkation mit
der von distal zum Zeitpunkt 15 Minuten zu vergleichen. Sekundäre Endpunkte
müssen mit Vorsicht interpretiert werden, da die Studie nicht primär auf diese
Untersuchungen ausgerichtet war.
IV.2.2.1 Blockadeanlage
Die Dauer der Blockadeanlage (ca. 3 Minuten) in der Gruppe DB (distal der
Bifurkation) unterschied sich nicht signifikant von der Gruppe PB (proximal der
Bifurkation). Die Ergebnisse sind nur zum Teil vergleichbar mit den Daten aus der
Diskussion
- 58 -
aktuellen Literatur. Unter anderem fanden Perlas et al. (43) und Tran et al. (81)
ebenfalls keinen signifikanten Unterschied in der Anlagezeit zwischen den beiden
Gruppen, dafür aber deutlich längere Zeiten in der Anlagedauer (ca. 8 Minuten). Wie
auch in der hier vorliegenden Studie wurde in den oben genannten Arbeiten ab
Auflegen des Ultraschallkopfes bis zum Ende der Injektion gemessen. Ein möglicher
Grund für die unterschiedlich langen Zeiten liegt sicherlich auch in der Auswahl der
ausführenden Personen. Während bei den beiden oben zitierten Arbeiten (43) (81)
jeweils eine Gruppe von Ärzten mit unterschiedlichem Ausbildungsstand und damit
verbunden wahrscheinlich unterschiedlicher Erfahrung die Blockaden durchgeführt
haben, wurden in dieser Studie alle Blockaden nur von einer Person durchgeführt,
die über eine jahrzehntelange Erfahrung in der Regionalanästhesie verfügt. Dies
sollte bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtig werden.
IV.2.2.2 Postoperatives Schmerzempfinden
Neben der Erfassung von Komplikationen im Rahmen der Katheteranlage wurden
die Patienten in beiden Gruppen auch nach ihrem Schmerzempfinden postoperativ
befragt. Dazu wurde eine numerische Analogskala (0=kein Schmerz bis 10=stärkster
vorstellbarer Schmerz) verwendet. Das Schmerzniveau lag sowohl bei der Blockade
distal der Bifurkation (Gruppe DB = 1,9) als auch bei der proximalen Gruppe (Gruppe
PB = 2,3) im unteren Bereich. Es kam zu keinen signifikanten Unterschieden
zwischen den beiden Gruppen (p= 0,41). Diese Daten zeigen aber, das eine
Katheteranlage zur postoperativen Schmerztherapie zu einer suffizienten
Schmerzkontrolle und damit schnellen Erholung führt. Zu ähnlichen Ergebnissen
kommen auch Arbeiten unter anderem von Singelyn et al. (83), Capdevilla et al. (84)
und White et al. (85) unabhängig von der Technik der regionalen peripheren
Blockadeanlage. Erfassungen von Schmerzempfinden mit Hilfe einer numerischen
oder visuellen Analogskala sind allerdings mit Vorsicht zu interpretieren. Bei den
Skalenwerten handelt es sich im Gegensatz zu Mess- und Zählwerten um
Einschätzungen, die subjektiv sind und unter anderem von der psychischen
Verfassung des einzelnen Patienten beeinflusst werden (70, 86).
Diskussion
- 59 -
IV.2.2.3 Katheter-spezifische Komplikationen
Im Rahmen der Katheteranlage wurde als Nebenbefund acht Ereignisse in der
proximalen Gruppe und ein Ereignis in der distalen Gruppe als Komplikation
eingeordnet. Dazu gehörten das Nässen des Katheters, der Druckalarm und die
Dislokation. Bei insgesamt 109 Katheteranlagen ist dies eine Komplikationsrate
beider Gruppen zusammen von 8,3%. Dabei ist allerdings zu beachten, dass der
Zeitraum für die Erfassung der Komplikationen sehr kurz gewählt wurde, nämlich nur
von der Anlage des Katheters bis zum Morgen des ersten postoperativen Tages.
Aufgrund dieser Auswertungsmethode konnten keine längerfristigen Komplikationen
wie Infektionen oder neurologische Schäden erfasst werden. Bei anderen Studien
wurde speziell diese Art von später auftretenden Ereignissen erfasst. So konnten
Neuenburger et al. (17) in ihrer Arbeit zur Erfassung von Komplikationen bei
peripheren Katheteranlagen einen Anteil von 1,7% bzw. 0,3% leichter bzw. schwerer
Infektionen beobachten. Ähnlich niedrige Komplikationsraten bei der Katheteranlage
im Rahmen einer Ischiadikusblockade wurden auch von weiteren Arbeitsgruppen
(87, 88) beschrieben.
Trotz der begrenzten Aussagekraft der in der vorliegenden Studie beobachteten
Komplikationsrate unterstützen diese Ergebnisse die schon vorher auf Grund des
unterschiedlichen Temperaturanstiegs und der unterschiedlichen chirurgischen
Toleranz gemachten Aussagen, dass sich der Zugang distal der Bifurkation als
vorteilhafter herausgestellt hat. Für eine klare Aussage über die möglichen
Auswirkungen der unterschiedlichen Zugangstechniken auf Infektionsraten oder
neurologische Schäden müssten allerdings weitere Untersuchungen durchgeführt
werden.
Zusammenfassung
- 60 -
V Zusammenfassung
Sonografisch gesteuerte Blockaden des distalen Nervus ischiadicus mit Applikation
des Lokalanästhetikums proximal wie auch distal der Bifurkation gehören seit vielen
Jahren zu den Routineverfahren in der modernen peripheren Regionalanästhesie.
Dabei gibt es zwei verschiedene etablierte Verfahren. Zum einen die Injektion unter
die Nervenscheide, dem sogenannten Paraneurium, direkt distal der Bifurkation des
Nervus ischiadicus und zum anderen die proximale Injektion außerhalb des
Paraneuriums.
Die vorliegende prospektive, kontrollierte und randomisierte Studie wurde
durchgeführt, um beide ultraschall-gesteuerte Verfahren zu vergleichen.
Für den klinischen Alltag ist der Zeitpunkt, ab dem der Patient mit einer regionalen
Blockade keine Schmerzen bei der Operation mehr verspürt, entscheidend.
Anhand der Ergebnisse des Temperaturverlaufes, welcher als Indikator für die
Blockadeausbreitung benutzt wurde, und der Anzahl der Patienten mit chirurgischer
Toleranz konnte bereits nach 15 Minuten ein Vorteil bei der Technik distal der
Bifurkation, also subparaneural, gezeigt werden. Dagegen kam es erst nach 30
Minuten zu einem signifikanten Unterschied bei der Anzahl der kompletten
Blockaden, also sowohl der vollen motorischen und als auch sensiblen Betäubung.
Ob das Verfahren der Injektion von Lokalanästhetikum direkt distal der Bifurkation
unter das Paraneurium auch zu einer deutlichen Senkung an postoperativen
Komplikationen und Schmerzempfindungen führt, konnte in dieser Studie nicht
eindeutig geklärt werden. Dazu sind weitere, auf diese Fragestellung hin konzipierte
Studien nötig.
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Abbildungsverzeichnis
- 70 -
VII Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Die Methode der Nervenkompression nach James Moore (Aus
„Grundlagen und Praxis der Regionalanästhesie“ J.A. Wildsmith / E.N. Armitage (3)) 1
Abbildung 2: Anatomische Darstellung des Verlaufs des Nervus ischiadicus und
seiner beiden distalen Anteile, Nervus peroneus communis und Nervus tibialis. (N. =
Nervus; M. = Musculus; Ansicht von dorsal/plantar) (Mit freundlicher Genehmigung
von Prof. Dr. med. A. Schmiedl / Medizinische Hochschule Hannover)...................... 6
Abbildung 3: Anatomische Darstellung der Bifurkation des Nervus ischiadicus.
Zugang zum Nerv bei proximaler Blockade (PB) und distaler Blockade (DB) von
dorsal. Untere Extremität, Ansicht von dorsal. (Mit freundlicher Genehmigung Prof.
Dr. med. A. Schmiedl / Medizinische Hochschule Hannover) ..................................... 8
Abbildung 4: Sonografische Darstellung des Nervus ischiadicus und der
Injektionsnadel bei einer Proximalen Blockade-Anlage. Der Schallkopf wurde von
dorsal ca. 10cm oberhalb der rechten Kniegelenksfalte aufgelegt. (N. = Nervus) (Mit
freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau) ................ 10
Abbildung 5: Sonografische Darstellung des Nervus tibialis, Nervus peroneus
communis und der Injektionsnadel. Beide Nerven sind von einer gemeinsamen
Nervenscheide (Paraneurium) umgeben, welche sich bei Injektion des
Lokalanästhetikums von den Nerven abgrenzt. Der Schallkopf wurde von dorsal in
Höhe der rechten Kniegelenksfalte aufgelegt. (N. = Nervus) (Mit freundlicher
Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau) .................................... 11
Abbildung 6: Lagerung des rechten Beines bei Anlage einer distalen
Ischiadikusblockade sowohl für die Blockade proximal (PB) als auch distal (DB) der
Bifurkation des Nervus ischiaduicus. (Aus „Atlas der peripheren Regionalanästhesie“
G.Meier / J.Büttner (64)) ........................................................................................... 16
Abbildung 7: Sonografisch gestützte Anlage der distalen Ischiadikus-Blockade.
Dabei sitzt der Durchführende in Höhe des Knies mit Blick nach kranial zum
Ultraschall-Gerät. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J.Büttner / BG Unfallklinik
Murnau) .................................................................................................................... 18
Abbildungsverzeichnis
- 71 -
Abbildung 8: Sonografisch gestützte Anlage der Ischiadikus-Blockade distal der
Bifurkation des Nervus ischiadicus (Gruppe DB). Die Injektionsnadel wird ca. 2cm
distal des Schallkopfes in das Gewebe von dorsal eingeführt und liegt dann quer zur
Schallebene. Der Schallkopf wird in Höhe der Kniegelenksfalte (hier rechtes Bein)
platziert. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)
................................................................................................................................. 21
Abbildung 9: Sonografisch gestützte Anlage der Ischiadikus-Blockade proximal der
Bifurkation des Nervus ischiadicus (Gruppe PB). Die Injektionsnadel wird ca. 10 cm
proximal der Kniegelenksfalte in das Gewebe von lateral eingeführt und liegt dann in
der Schallebene. Der Schallkopf wird dorsal (hier linkes Bein) platziert. (Mit
freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau) ................ 22
Abbildung 10: Fixierung des Katheterschlauchs bei der kontinuierlichen distalen
Ischiadikus-Blockade (hier bei Gruppe PB, rechtes Bein). Nach subkutaner
Tunnelung wird der Katheter mit Wundverschlussstreifen und Wundverband
abgedeckt. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik
Murnau) .................................................................................................................... 23
Abbildung 11: Kopie des Protokolls zur Datenerfassung bei und nach der Anlage
der Ischiadikus-Blockade. ......................................................................................... 24
Abbildung 12: Kopie einer Numerischen Analogskala zur Erfassung des
Schmerzempfindens der Patienten. Dabei kann ein Anzeiger zwischen 0 (kein
Schmerz) und 10 (unerträglicher Schmerz) von dem Patienten selber eingestellt
werden. ..................................................................................................................... 26
Abbildung 13: Grafische Darstellung der Messergebnisse zur Sensibilität des
Fußrückens nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von Gruppe
DB mit denen der Gruppe PB verglichen. Legende: Gruppe DB, 15min:
1,00±0,71 (MW±SD); 30min: 1,64±0.,58(MW±SD) // Gruppe PB, 15min:
0,48±0,57(MW±SD); 30min: 1,00±0,63(MW±SD); .................................................... 32
Abbildung 14: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Sensibilität des
Großzehenballens nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von
Gruppe DB mit denen der Gruppe PB verglichen. Legende: Gruppe DB,
15min: 0,75±0,69(MW±SD) ; 30min: 1,27±0,67(MW±SD) // Gruppe PB, 15min:
0,48±0,63(MW±SD); 30min: 0,71±0,67(MW±SD) ..................................................... 33
Abbildungsverzeichnis
- 72 -
Abbildung 15: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Sensibilität von
Gruppe DB nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte vom
Großzehenballen mit denen vom Fußrücken verglichen. ......................................... 34
Abbildung 16: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Sensibilität von
Gruppe PB nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte vom
Großzehenballen mit denen vom Fußrücken verglichen. ......................................... 35
Abbildung 17: Grafische Darstellung der Anzahl an Patienten mit chirurgischer
Analgesie in Gruppe DB und PB. Dabei wurden diejenigen Probanden erfasst, bei
denen der Wert der Skala für die Sensibilität am Großzehenballen bzw. Fußrücken
mindestens 1 betrug (d.h. in der Summe 2). (In Anlehnung an Seidel et al. (67))
Legende: Gruppe DB,15min: n=35; 30min: n=50 // Gruppe PB, 15min: n=18; 30min:
n=31 ......................................................................................................................... 36
Abbildung 18: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Kraft bei der
Dorsalflexion nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von Gruppe
DB mit denen der Gruppe PB verglichen. Legende: Gruppe DB, 15min:
0,77±0,71(MW±SD) ; 30min: 1,59±0,62(MW±SD) // Gruppe PB,
15min:0,45±0,58(MW±SD); 30min: 0,80±0,69(MW±SD) .......................................... 37
Abbildung 19: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Kraft bei der
Plantarflexion nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von Gruppe
DB mit denen der Gruppe PB verglichen. Legende: Gruppe DB, 15min:
0,61±0,56 (MW±SD); 30min: 1,23±0,60(MW±SD) // Gruppe PB, 15min:
0,41±0,53(MW±SD); 30min: 0,70±0,62(MW±SD) ..................................................... 38
Abbildung 20: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Kraft von Gruppe DB
nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von der Dorsalflexion mit
denen der Plantarflexion verglichen. Legende: Dorsalflexion, 15min:
0,77±0,71 (MW±SD); 30min: 1,59±0,62(MW±SD) // Plantarflexion 15min:
0,61±0,56(MW±SD); 30min: 1,23±0,60(MW±SD) ..................................................... 39
Abbildung 21: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Kraft von Gruppe PB
nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von der Dorsalflexion mit
denen der Plantarflexion verglichen. Legende: Dorsalflexion, 15min:
0,45±0,56(MW±SD); 30min: 0,80±0,69(MW±SD) // Plantarflexion 15min:
0,41±0,53(MW±SD); 30min: 0,70±0,62(MW±SD) ..................................................... 40
Abbildungsverzeichnis
- 73 -
Abbildung 22: Grafische Darstellung der Anzahl an kompletten Blockaden für
Sensibilität in Gruppe DB und PB. Dabei wurden nur diejenigen Probanden erfasst,
bei denen der Wert der Skala für die Sensibilität am Großzehenballen bzw.
Fußrücken 2 betrug (d.h. in der Summe 4). Legende: Gruppe DB, 15min: n=3;
30min: n=20 // Gruppe PB, 15min: n=1; 30min: n=4................................................. 41
Abbildung 23: Grafische Darstellung der Anzahl an kompletten Blockaden für
Motorik in Gruppe DB und PB. Dabei wurden nur diejenigen Probanden erfasst, bei
denen der Wert der Skala für die Plantarflexion bzw. Dorsalflexion 2 betrug (d.h. in
der Summe 4). Legende: Gruppe DB, 15min: n=1; 30min: n=18 // Gruppe
PB, 15min: n=1; 30min: n=3; .................................................................................... 42
Abbildung 24: Grafische Darstellung der Anzahl an kompletten Blockaden für
Motorik und Sensibilität zusammen in Gruppe DB und PB. Dabei wurden nur
diejenigen Probanden erfasst, bei denen der Wert der Skala für die Plantarflexion,
die Dorsalflexion, die Sensibilität am Großzehenballen und die Sensibilität am
Fußrücken 2 betrug (d.h. in der Summe 8). .............. Legende:
Gruppe DB, 15min: n=1; 30min: n=10 // Gruppe PB, 15min: n=1; 30min: n=2 ......... 43
Abbildung 25: Grafische Darstellung des Temperaturverlaufs von Gruppe DB vor
(0min) und 15 bzw. 30 Minuten nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die
Mittelwerte von der OP-Seite mit denen der Gegenseite verglichen. ........ Legende:
Temperatur OP-Seite, 0min: 27,04±2,81 (MW±SD); 15min: 30,28±3,45 (MW±SD);
30min: 32,97±2,44 (MW±SD) // Temperatur Gegenseite, 0min: 26,10±2,61
(MW±SD); 15min: 25,93±2,87 (MW±SD); 30min: 25,91±2,83 (MW±SD).................. 44
Abbildung 26: Grafische Darstellung des Temperaturverlaufs von Gruppe PB vor
(0min) und 15 bzw. 30 Minuten nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die
Mittelwerte von der OP-Seite mit denen der Gegenseite verglichen. .. Legende:
Temperatur OP-Seite, 0min: 27,21±3,19 (MW±SD); 15min: 27,96±3,63 (MW±SD);
30min: 30,63±3,82 (MW±SD) // Temperatur Gegenseite, 0min: 26,53±3,22
(MW±SD); 15min: 26,03±2,88 (MW±SD); 30min: 26,00±3,04 (MW±SD).................. 45
Abbildung 27: Grafische Darstellung des Temperaturverlaufs auf der OP-Seite vor
(0min) und 15 bzw. 30 Minuten nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die
Mittelwerte von der Gruppe DB mit denen der Gruppe PB verglichen. ..... Legende:
Temperatur OP-Seite Gruppe DB, 0min: 27,04±2,82 (MW±SD); 15min: 30,28±3,45
Abbildungsverzeichnis
- 74 -
(MW±SD); 30min: 32,97±2,44 (MW±SD) // Temperatur OP-Seite Gruppe PB, 0min:
27,21±3,19 (MW±SD); 15min: 27,96±3,63 (MW±SD); 30min: 30,63±3,82 (MW±SD) 46
Abbildung 28: Schematische Darstellung des Ischiaduksnerv und der umgebenden
Nervenscheiden direkt distal der Bifurkation. Schnittbild mit Ansicht von kaudal, linker
Fuß. TN= Nervus tibialis, PN = Nervus peroneus communis. (Abbildung modifiziert
aus Seidel et al. (67))................................................................................................ 50
Tabellenverzeichnis
- 75 -
VIII Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Prüfung der sensiblen Blockade (modifiziert nach Buys et al. (53)) ........ 25
Tabelle 2: Prüfung der motorischen Blockade (modifiziert nach Buys et al. (53)) .... 25
Tabelle 3: Darstellung der demographischen Daten der Patienten von Gruppe DB
und Gruppe PB. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Student t-Test und
Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen. ............................................................... 30
Tabelle 4: Darstellung der ASA-Klassifikation bei den Patienten von Gruppe DB und
Gruppe PB. ............................................................................................................... 30
Tabelle 5: Darstellung der benötigten Zeit für die Anlage der Blockade bei den
Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden
mit dem Student t-Test verglichen. ........................................................................... 31
Tabelle 6: Darstellung der Numerischen Analogskala zur Beurteilung des
Schmerzverlaufs der Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB, bei denen ein
Katheter angelegt wurde. Es sollte der maximale Wert zwischen Operationsende und
erstem postoperativem Tag 9.00 Uhr vom Patienten angegeben werden. Die
Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder)
verglichen (p=1). ....................................................................................................... 47
Tabelle 7: Darstellung der Anzahl an Komplikationen in Gruppe DB und Gruppe PB,
bei denen ein Katheter angelegt wurde. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit
dem Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen. ....................................................... 47
Tabelle 8: Übersicht über eine Auswahl an Studien seit 1999 zur distalen
Ischiadikusblockade (siehe auch Anhang 1). ........................................................... 52
Danksagung
- 77 -
X Danksagung
Für die Überlassung des Themas der hier vorliegenden Dissertationsarbeit möchte
ich mich ganz besonders bei Herrn Chefarzt Dr. med. Johannes Büttner, ehemaliger
Leiter der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin der
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau, bedanken. Er unterstütze mich
wesentlich bei der Durchführung der Arbeit und konnte mich durch seine persönliche
Art und Arbeitsweise für die Regionalanästhesie begeistern. Auch möchte ich mich
bei seinem Mitarbeiter, Herrn Thilo Geiser, Facharzt für Anästhesiologie, für die
kompetente Betreuung bei der Einführung des Themas, der Umsetzung im klinischen
Alltag und der Auswertung der Daten ganz herzlich bedanken. Nicht zuletzt danke
ich auch den ärztlichen und nicht-ärztlichen Mitarbeitern in der Abteilung für
Anästhesiologie der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau für ihr großes
Engagement bei der Rekrutierung von Patienten und der Umsetzung der Studie.
Besonders danke ich auch meinem Doktorvater Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang
Koppert, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der
Medizinischen Hochschule Hannover, für die wissenschaftliche Betreuung der Arbeit.
Durch sein Vertrauen und seine Unterstützung, war es mir überhaupt erst möglich,
an einem externen Klinikum die Grundlage für meine Dissertationsarbeit zu
erarbeiten.
Für ihr Motivation und Unterstützung möchte ich mich auch ganz herzlich bei meiner
Familie bedanken. Sie haben mir dadurch die Grundlage geschaffen, Humanmedizin
zu studieren und somit diese hier vorliegende Dissertation zu verfassen. Für das
Redigieren des Textes und die vielen sehr konstruktiven Diskussionen während der
Durchführung der Arbeit möchte ich insbesondere meinem Vater, Klaus Apel, ganz
herzlich danken.
Zuletzt möchte ich mich bei allen Patienten der Berufsgenossenschaftlichen
Unfallklinik Murnau bedanken, die sich bereit erklärt haben, an der Studie
teilzunehmen.
Erklärung
- 78 -
XI Erklärung
Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion
eingereichte Dissertation mit dem Titel „Anschlagszeit und Blockadeerfolg bei der
ultraschall-gesteuerten Ischiadikusblockade: Punktion distal der Bifurkation des
Nervus ischiadicus im Vergleich zur proximalen Punktion“ in der Klinik für
Anästhesiologie und Intensivmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover unter
der Betreuung von Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert und mit der Unterstützung
von Dr. med. Johannes Büttner und Thilo Geiser in der Berufsgenossenschaftlichen
Unfallklinik Murnau ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der
Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell
vermittelt worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die
gegen Entgelt Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen
sucht oder die mir obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich
ganz oder teilweise erledigt.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur
Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel
bisher noch nicht erworben habe.
Hannover, den 16.10.2014
Jelsche Apel
Anhang
- 79 -
XII Anhang
Au
tor-
Ja
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an
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ug
an
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l
Inje
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ns
ort d
es
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rfolg
sra
te
Da
ue
r de
r
Blo
ck
ad
ea
nla
ge
(Min
ute
n)
Paqueron et al -
1999 (55)lateral
Nervenstim
ulator
Unterhalb
Tibialis + P
eroneus com
munis vs
Tibialis
Nein /
Nein
Höhere E
rfolgsrate beim
Block N
. tibialis und N.
peroneus comm
unis zusam
men
Sensibilität: 30 vs 30 M
otorik: 25 vs 30
nach 45 min: 88%
vs 54%
=kompletter S
ensorischer Block
und schmerzfreie O
perationkeine A
ngaben
Prasad et al - 2010(54)
posteriorU
ltraschallO
berhalb vs U
nterhalb
Ischiadikus vs Tibialis + P
eroneus com
munis
Nein /
Nein
Schnellere A
nschlagszeit beim
Block N
.tibialis und N.
peroneus comm
unis zusam
men
Sensibilität: 31 vs 21 M
otorik: 32 vs 22 M
otorik und Sensibilität
zusamm
en: 34 vs 24
keine Angaben
Ab A
uflegen des U
ltraschallkopfes bis E
nde der Injektion des Lokalanäthetikum
s: 9 vs 12
Buys et al - 2010
(53)lateral
Ultraschall
Oberhalb vs U
nterhalb
Ischiadikus vs Tibialis + P
eroneus com
munis
Nein /
Nein
Schnellere A
nschlagszeit beim
Block N
.tibialis und N.
peroneus comm
unis zusam
men
Sensibilität: 26,1 vs 19,2
Motorik N
. tibialis: 27,5 vs 17,1 M
otorik N.
peroneus c.: 15,6 vs 12,7
nach 46 min: 97%
vs 100%
= kompletter S
ensorischer Block
Ab A
nsetzten der Injektionsnadel bis
Ende der Injektion des
Lokalanästhetikums:
2,9 vs 3,3
Tran et al - 2011 (62)
posteriorU
ltraschallIn H
öhe vs U
nterhalb
Tibialis + P
eroneus com
munis vs
Tibialis + P
eroneus com
munis
Ja / N
ein
Schnellere A
nschlagszeit und höhere R
ate erfolgreicher B
lockaden bei der Injektion subparaneural zw
ischen N.
tibialis und N. peroneus
comm
unis
Sensibilität: 10,7 vs 16,4
nach 30 min: 84%
vs 56%
= kompletter S
ensorischer Block
Ab A
uflegen des U
ltraschallkopfes bis E
nde der Injektion des Lokalanäthetikum
s: 9,6 vs 12,2
Sala-B
lanch et al - 2012 (82)
posterior
Ultraschall
vs N
ervenstimul
ator
In Höhe vs
Unterhalb
Tibialis + P
eroneus com
munis vs
Ischiadikus
Ja / N
ein
Schnellere A
nschlagszeit bei der Injektion subparaneural zw
ischen N. tibialis und N
. peroneus com
munis. K
ein U
nterschied in der Erfolgrate
der Blockaden
keine Angaben
nach 15 min:80%
vs 4%
nach 30 min: 100%
vs 100%
= Operation m
it adäquatem
Sensorischem
Block ohne
zusätzliche Narkose
keine Angaben
Germ
ain et al - 2012 (63)
posteriorU
ltraschallO
berhalb vs U
nterhalb
Ischiadikus vs Tibialis + P
eroneus com
munis
Nein /
Nein
Schnellere A
nschlagszeit und höhere R
ate erfolgreicher B
lockaden bei der E
inzelinjektion N. tibialis und
N. peroneus com
munis
keine Angaben
nach 30 min: 8 %
vs 24 %
= kompletter B
lock Motorik und
Sensibilität
Ab A
nsetzten der Injektionsnadel bis
Ende der Injektion des
Lokalanästhetikums:
5,00 vs 4,95
Missair et al - 2012 (42)
lateralU
ltraschallIn H
öhe
Tibialis + P
eroneus com
munis vs
Tibialis + P
eroneus com
munis
Ja / N
ein
Schnellere A
nschlagszeit, höhere R
ate erfolgreicher B
lockaden und längere B
lockadedauer bei der Injektion subparaneural
zwischen N
. tibialis und N.
peroneus comm
unis
keine Angaben
nach 30 min: 90%
vs 63%
= kompletter S
ensorischer Block
keine Angaben
Perlas et al - 2013 (43)
posteriorU
ltraschallIn H
öhe vs U
nterhalb
Tibialis + P
eroneus com
munis vs
Tibialis + P
eroneus com
munis
Ja / N
ein
Schnellere A
nschlagszeit, höhere R
ate erfolgreicher B
lockaden und längere B
lockadedauer bei der Injektion subparaneural
zwischen N
. tibialis und N.
peroneus comm
unis
Sensibilität: 14 vs 21 M
otorik: 15 vs 23
nach 30 min: 76%
vs 49%
= kompletter M
otorischer und S
ensorischer Block
Ab A
uflegen des U
ltraschallkopfes bis E
nde der Injektion des Lokalanäthetikum
s: 8 vs 9
Tran et al - 2013 (81)
posteriorU
ltraschallO
berhalb vs in H
öhe
Ischiadikus vs Tibialis + P
eroneus com
munis
Ja / Ja
Gleiche A
nschlagszeit und B
lockadeerfolg bei der subparaneuralen Injektion in
beiden Gruppen
Sensibilität: 15,0 vs 17,7
nach 30 min: 29%
vs 30%
= kompletter S
ensorischer Block
Ab A
uflegen des U
ltraschallkopfes bis E
nde der Injektion des Lokalanäthetikum
s: 8,2 vs 8,2
Anhang 1: Übersicht über eine Auswahl an Studien seit 1999 zur distalen Ischiadikusblockade.
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