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Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo

en 2016 Jorge Mor Dale

Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación Santa Fe de Bogotá

Profesor Clínico y Asociado U. Andes, U. Rosario, U del Bosque

JORNADAS SOLACI CONO SUR CONGRESO CHILENO DE CARDIOLOGÍA NOVIEMBRE 30 DE 2016 PUERTO VARAS

Capsula Fibrosa

Núcleo

Lipídico

Falk E, et al Circulation 1995;92:657-71

PLACA VULNERABLE

Formación de trombo Placa Vulnerable

Ruptura Capa Fibrosa y Trombo

Estandares de cuidado en SCA • ASA1 + antagonista de receptor ADP (DAPT)

– Clopidogrel2 o prasugrel

3 o ticagrelor

• Inhibidores de GP IIb IIIa en PCI5

• Anticoagulación solo en la fase aguda

– Fondaparinux6 o enoxaparina

7 o UFH

8 o bivalirudin9

• Agentes anti-isquémicos (beta-bloqueadores)

• Reperfusion / revascularisación

• Prevensión a largo plazo (Estatina, IECAS, BB y DAPT por un año)

1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71; Yusuf et al. N Engl J Med. 2001;345:494; Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015; Wallentin et al. N Engl J Med 2009;361:1-13; 5. Giuliano N Engl J Med 2009;360:2176-90; 6 Yusuf N Engl J Med 2006;354. and JAMA. 2006;295:(doi:10.1001/jama.295.13.joc60038) ; 7 / 8 Hamm & Bassand Eur Heart J 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr236; 9 Stone N Engl J Med 2008;358:2218-30. and N Engl J Med 2006;355:2203-16.

Estandares de cuidado en SCA • ASA1 + antagonista de receptor ADP (DAPT)

– Clopidogrel2 o prasugrel

3 o ticagrelor

• Inhibidores de GP IIb IIIa en PCI5

• Anticoagulación solo en la fase aguda

– Fondaparinux6 o enoxaparina

7 o UFH

8 o bivalirudin9

• Agentes anti-isquémicos (beta-bloqueadores)

• Reperfusion / revascularisación

• Prevensión a largo plazo (Estatina, IECAS, BB y DAPT por un año)

1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71; Yusuf et al. N Engl J Med. 2001;345:494; Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015; Wallentin et al. N Engl J Med 2009;361:1-13; 5. Giuliano N Engl J Med 2009;360:2176-90; 6 Yusuf N Engl J Med 2006;354. and JAMA. 2006;295:(doi:10.1001/jama.295.13.joc60038) ; 7 / 8 Hamm & Bassand Eur Heart J 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr236; 9 Stone N Engl J Med 2008;358:2218-30. and N Engl J Med 2006;355:2203-16.

• 35% A 60% DE REDUCCIÓN EN AGREGACIÓN PLAQUETARIA.

• 25% DE RESISTENCIA EN PTES CON IAMCEST.

RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL

Prasugrel vs Clopidogrel1

• Mas rápido inicio de acción

• IP mas consistente y mas

potente

1. Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006;152:627-635.

2. Payne CD et al. Am J Cardiol. 2006;98:S8.

Tiempo post carga (Dia/horas)

IAP en sujetos sanos2

Pras 60/10

Clop 300/75

Clop 600/75

tária

Inhibición Plaquetária Con Diferentes Anti Plaquetarios

CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR

CLASE TIENOPIRIDINA TIENOPIRIDINA TRIAZOLOPIRIMIDINA

REVERSIBILIDAD IREVERSIBLE IREVERSIBLE REVERSIBLE

ACTIVACIÓN METABOLITO METABOLITO DROGA ACTIVA

COMIENZO 2-4 HS 30 MIN 30 MIN

DURACIÓN 3-10 DIAS 5-10 DIAS 3-4 DIAS

SUSPENSIÓN 5 DIAS 7 DIAS 5 DIAS

INHIBIDORES P2Y12

TRITON – TIMI 38 PLATO

prasugrel ticagrelor

Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15

Wallentin L, et al. NEJM 2009;361:1045-57

BLOQUEADORES P2Y12 EN SCA

HR= 0,81 (0,73-0,9) NNT=46

HR= 1,32 (1,03-1,68) NNT=167

138 Eventos

35 Eventos

2,4 1,8

0 30 60 90 180 270 360 450

Prasugrel Clopidogrel

Mortalidad cardiovascular, IM no fatal, ACV no fatal Sangrado mayor TIMI no relacionado con CABG

IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía coronaria de revascularización miocárdica

p=0,0004

p=0,03

Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

PRASUGREL-TRITON -TIMI 38

RRR 19%

0.5 1 2

Risk (%)

OVERALL -13

Prasugrel Better Clopidogrel Better

Hazard Ratio

Yes Prior

Stroke / TIA

-16 Pint = 0.006

≥75 Age

-16 Pint = 0.18

≥60 kg

<60 kg Weight

-14 Pint = 0.36

www.timi.org – Accessed on July 16, 2008

TRITON: Net clinical benefit subgroup analysis

Eficacia en Pacientes:≥ 60 kg, < 75 años, sin HC de AVC/AIT

0 30 90 180 270 360 450

Endpoin

Hazard Ratio, 0.75

(95% CI, 0.66 - 0.84)

P < 0.001

Clopidogrel 11.0%

Prasugrel 8.3%

Muerte CV/IAM no-fatal/AVC no-fatal

Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.

Seguridad en Pacientes: ≥ 60 kg, < 75 años, sin HC AVC/AIT

0 30 90 180 270 360 450

Endpoin

Hazard Ratio, 1.240

(95% CI, 0.91 - 1.69)

P = 0.17

Clopidogrel 1.50%

Prasugrel 2.0%

Sangrado Mayor (No-CABG)

Muerte cardiovascular, IM o ACV

11,7 Clopidogrel

9,8 Ticagrelor

Meses después de la aleatorización 0 2 4 6 8 10 12

5.4%Clopidogrel

4.8%Ticagrelor

0–12 meses

p=0,045

p<0,001

HR: 0,88 (IC 95%, 0,77−1,00) ARR=0,6% RRR=12%

HR: 0,84 (IC 95%, 0,77–0,92) ARR=1,9% RRR=16% NNT=54*

Ticagrelor Clopidogrel

IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular. Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A.

TICAGRELOR-PLATO-DESENLACE PRIMARIO

Muerte por cualquier causa Muerte por causas vasculares

p<0,001

p=0,001

HR IC 95% 0,78 (0,69-0,89)

HR IC 95% 0,79 (0,69-0,91)

12 meses de seguimiento

Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A. TICAGRELOR-MORTALIDAD

11,20 11,58

HR 1,04 (IC 95% 0,95-1,13)

Días a partir de dosis de primer

0 60 120 180 240 300 360

p=0,434

Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.c

ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.

TICAGRELOR-SANGRADO MAYOR

Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-

Pacientes con IAM con Supra ST

(STEMI)

1. Por definición: pacientes de alto riesgo

isquémico*.

2. Pacientes con alta reactividad

plaquetária**

3. Cuanto mas rápida es la agregación

plaquetaria mayor es el daño

miocardico**

*Piegas LS et al. Arq Bras Cardiol. 2009.

**Frossard M et al. Circulation. 2004;110:1392-7.

Todos SCA/ICP

N=13.608

SCA Sin SUPRA

N=10.074

Pacientes STEMI N=3.534

ICP Primaria

N=2438 (69%)

ICP Secundaria

N=1094 (31%)*

Clopidogrel

N=1.235

Prasugrel

N=1.203

Clopidogrel

Prasugrel

Sub-análisis TRITON:

Pacientes co IAM con SUPRA DE ST

* 2 patients were missing data for primary or secondary

Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.

Cohorte STEMI (N= 3534)

Desenlace primario de eficacia

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.79 (0.65 - 0.97)

P = 0.02

Clopidogrel

Prasugrel

NNT = 42

Muerte CV / IAM no-fatal

/ AVC no-fatal

N = 3534

0 30 60 90 180 270 360 450

Sangrado Mayor TIMI

no-CABG

Clopidogrel

Prasugrel 2.4%

N = 3534

Cohorte STEMI (N= 3534)

Desenlace de seguridad

HR=1,11

P=0,64

PLATO: IAMCEST

P<0,07 P<0,07

PLATO: IAMCEST

PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016

• 1230 PACIENTES CON IAMCEST

• ICP PRIMARIA

• TICAGRELOR VS PRASUGREL

• PFP: MUERTE, RE-INFARTO, STROKE,

SANGRADO MAYOR

RESULTADOS:

• Riesgo elevado de eventos isquémicos mayores:

Muerte.

• Diversos mecanismos fisiopatológicos.

• Las plaquetas de estos pacientes tienen una

alta reactividad: Aumento del riesgo de

trombosis.

Wiviott SD et al. Circulation. 2008;118:1626-36.

DIABÉTICOS

OVERALL

No GPI GPI

DES BMS

DM No DM

65-74 <65

Female Male

STEMI UA/NSTEMI

0.5 1 Prasugrel Better Clopidogrel Better

Reduction in risk (%)

Pinter = NS

CrCl > 60 CrCl < 60 14

TRITON -TIMI 38-SUBGRUPOS

TRITON-TIMI 38: Diabetic Subgroup Analysis

(n=3,146)

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.70

P<0.001

CV Death, MI, Stroke

ARR 4.8%

NNT=21

2.6 2.5

Non-CABG

TIMI Major Bleeds

Prasugrel

Clopidogrel

21% STEMI

79% UA/NSTEMI Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36

DM NIR

Sin DM

0.3 1 2

Pras Clop

9.2% 10.6%

11.5% 15.3%

14.3% 22.2%

Mejor Prasugrel Mejor Clopidogrel

Reducción de Riesg.

Desenlace primario independente del tipo

de Diabetes

Wiviott SD et al. Circulation. 2008;118:1626-36.

GUÍAS AHA/ACC

GUÍAS EUROPEAS

TRITON-TIMI 38

Study design

“Si el paciente tenía la anatomía coronaria

conocida o si se planeaba hacer una ICP primaria

Pre-tratamiento con las drogas se podía hacer

hasta 24 hs antes del procedimiento.”

CLOPIDOGREL TIENE AÚN ALGÚN PAPEL EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON S.C.A. EN 2016?

Riesgo/Beneficio de antitromboticos en AI/IMSEST en la ultima decada: Eficacia elevada pero con aumento de

sangrado

16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Mu

Sangrado

1988 ASA

1992 ASA+

Heparina

1998 ASA+

Heparina+ Anti-

GPIIbIIIa

2003 ASA+

HBPM + Clopidogrel + Intervencion

5,13,0

5,37,0

18,616,1 15,3

Overall Unstable Angina NSTEMI STEMI

No Major Bleed

Major Bleed

** ** **

**P<0.001

Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.

Tasas de muerte intra hospitalaria de acuerdo a

sangrado mayor

ANTICOAGULACIÓN

PTES DE ALTO RIESGO DE SANGRADO (ECV)

RIESGO HEMORRAGICO ENTES DE ALTO RIESGO DE SANGRAD

CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES

PTES QUE SANGRAN

CON TICAGRELOR O PRASUGREL

PTES CON TERAPIA FARMACO-INVASIVA

SWITCH P2Y12

ALI VS FRAZIER

SUGERENCIAS FINALES

• PRASUGREL

• Ptes con ICP con Stent

SUGERENCIAS FINALES

• PRASUGREL

• Trombosis de Stent

SUGERENCIAS FINALES

• PRASUGREL

• IAMCEST

SUGERENCIAS FINALES

• PRASUGREL

• IAMCEST

• Diabeticos

SUGERENCIAS FINALES

• TICAGRELOR

• Ptes con SCA pre-tratados en ambulancia o urgencias: MORTALIDAD

SUGERENCIAS FINALES

• TICAGRELOR

• Aun en Ptes con ECV o AIT

SUGERENCIAS FINALES

• TICAGRELOR

• Aun en Ptes con ECV o AIT

• Aun en Ptes con CABG

SUGERENCIAS FINALES

• CLOPIDOGREL

• Ptes con necesidad de anticoagulación

SUGERENCIAS FINALES

• CLOPIDOGREL

• Terapia Farmaco-Invasiva

SUGERENCIAS FINALES

• CLOPIDOGREL

• Terapia Farmaco-Invasiva

• Ptes de alto riesgo de sangrado

TRITON – TIMI 38 PLATO

prasugrel ticagrelor

Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15

Wallentin L, et al. NEJM 2009;361:1045-57

Prasugrel

60 mg LD/ 10 mg MD

Clopidogrel

300 mg LD/ 75 mg MD

1o endpoint: CV death, MI, stroke

2o endpoint: Stent thrombosis

Safety endpoints: TIMI major bleeds, life-threatening bleeds

Duration of therapy: 6–15 months

n = 13,608

Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152:627–35.

Double-blind

ACS (STEMI or UA/NSTEMI) and planned PCI

TRITON-TIMI 38 Study design

Mean FU 14.5 months

UA/NSTEMI (TIMI Risk Score ≥ 3)

STEMI (Primary PCI ≤ 12

hours of symptoms

or post-STEMI within

14 days)

TRITON-TIMI 38

HR= 0,81 (0,73-0,9) NNT=46

HR= 1,32 (1,03-1,68) NNT=167

138 Eventos

35 Eventos

2,4 1,8

0 30 60 90 180 270 360 450

Prasugrel Clopidogrel

Mortalidad cardiovascular, IM no fatal, ACV no fatal Sangrado mayor TIMI no relacionado con CABG

IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía coronaria de revascularización miocárdica

p=0,0004

p=0,03

Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

PRASUGREL-TRITON -TIMI 38

TRIPLET

TROMBOSIS DE STENT

DEFINITIVA / PROVABLE critério ARC

HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83

p=0.02

RRR=42%

0 100 200 300 400

TIempo (Dias)

1.6 p=0.008 RRR=51%

Clopidogrel

Prasugrel

Idade-ajustado HR=0.59 (0.37-0.96)

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004

Prasugrel

Clopidogrel

HR 0.80

P=0.0003

HR 0.77

P=0.0001

NNT= 46

ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)

Endpoint Primário

Muerte CV / IAM no-fatal / AVC no-fatal

Trombosis de Stent (ARC Definitiva + Provable

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.48

P <0.0001

Prasugrel

Clopidogrel

NNT= 77

Cualquier Stent n= 12.844

ESTUDIO PLATO: DISEÑO

• N 18,624

• SCA SEST (62%)

• IAM CEST PCI (38%)

• Planeados para PCI

• Ticagrelor 180-90 mg bid

• Clopidogrel 300-75 mg

• 12 meses

ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A. TICAGRELOR

Desenlace primario Muerte cardiovascular, IM o ACV

11,7 Clopidogrel

9,8 Ticagrelor

Meses después de la aleatorización 0 2 4 6 8 10 12

5.4%Clopidogrel

4.8%Ticagrelor

0–12 meses

p=0,045

p<0,001

HR: 0,88 (IC 95%, 0,77−1,00) ARR=0,6% RRR=12%

HR: 0,84 (IC 95%, 0,77–0,92) ARR=1,9% RRR=16% NNT=54*

IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular. Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

TICAGRELOR-PLATO-DESENLACE PRIMARIO

PFP: MUERTE VASCULAR-IAM -ECV

0 2 4 6 8 10 12

Meses después de la aleatorización

0 2 4 6 8 10 12

Tasa de ACV para ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,3% vs 1,1% ), p=0,225

Infarto de miocardio Muerte CV

p=0,005 p=0,001

HR: 0,84 (IC 95% 0,75–0,95) ARR=1,1% RRR=16% NNT=91

HR: 0,79 (IC 95% 0,69–0,91) ARR=1,1% RRR=21% NNT=91

Ticagrelor Clopidogrel Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

TICAGRELOR MUERTE CARDIOVASCULAR

HR 1,04 (IC 95% 0,95-1,13)

Días a partir de dosis de primer

0 60 120 180 240 300 360

p=0,434

TICAGRELOR-SANGRADO MAYOR

TICAGRELOR

• DISNEA:

• 1/3 DE LOS PACIENTES

• NECESIDAD DE DESCONTINUAR LA TERAPIA 9 VECES MAS (PLATO)

TICAGRELOR

• PAUSAS VENTRICULARES:

• PLATO EXCLUYO PTES CON RIESGO

• SUBESTUDIO DEL PLATO: 2908 PTES

PAUSAS >3S PAUSAS NODO S PAUSAS AV

TICAGRELOR

CLOPIDOGREL

P=0.02 5.8%

1.4% 1.2%

P=0.006

TICAGRELOR

• DISFUNCIÓN SINUSAL

• PRINCIPALMENTE EN LA NOCHE

• NO SE RECOMIENDA TRATAR CON TICAGRELOR LOS PTES CON RIESGO DE PADECER BRADICARDIA.

TICAGRELOR

• GINECOMASTIA 5 VECES MAS

• HIPERURICEMIA 15% VS 7.5%

• CREATININA Y EVENTOS ADVERSOS RENALES 4.9%

TICAGRELOR

• DISFUNCIÓN HEPÁTICA-PLATO 400 PTES

• MORTALIDAD: 3.1% VS 0.9%

• EVENTOS ADVERSOS SERIOS: 20.4% VS 16.6%

• SANGRADO MAYOR: 11.2% VS 8.7%

TICAGRELOR

• DISFUNCIÓN RENAL-PLATO

• TASA DE FILTRACION GLOMERULAR<30ml/min

• MORTALIDAD: 26.5% VS 23.4%

• FALLA RENAL AGUDA: 13.6% VS 5.4%

• SANGRADO MAYOR: 19% VS 11.3%

DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY

• MORTALIDAD REPORTADA CON CLOPIDOGREL 5.9% ES MAS ALTA QUE EN LOS ESTUDIOS PREVIOS

• NO COINCIDE CON LAS TASAS HISTORICAS (4%)

• DISCREPANCIA EN MORTALIDAD USA VS EUROPA: 2%

• POLONIA Y HUNGRIA APORTARON EL 21% DE LOS PTES DEL PLATO

• ESTOS PTES GENERARON EL 46% DEL BENEFICIO DEL TICAGRELOR

• USA-RUSIA-GEORGIA TUVIERON AUDITORIA EXTERNA INDEPENDIENTE

• RESULTADOS CONTRADICTORIOS: CLOPIDOGREL FUE MEJOR

• LOS RESULTADOS DE MORTALIDAD SON PARADOJICOS Y DEBEN SER VERIFICADOS INDEPEDENDIENTEMENTE.

• AUDITORIAS INDEPENDIENTES ES LA RECOMENDACIÓN.

• GUIAS EUROPEAS Y DE E.U. DAN DIFERENTES INDICACIONES EN ANTIPLAQUETARIOS EN SCA CON LA MISMA EVIDENCIA.

• REALIZAR NUEVO ENSAYO CLÍNICO EN E.U.

• MORTALIDAD REPORTADA EN PTES CON IAMCEST CON CLOPIDOGREL ES 30% MAS ALTA EN PLATO QUE EN TRITON

• 6.1% VS 4.3%

• TICAGERLOR PRODUJO 34% MAS MUERTES (4.9% VS 3.28%) EN PTES CON STEMI

• EN EL GRUPO DE PTES LLEVADOS TEMPRANAMENTE A ICP (24 HS) NO HUBO BENEFICIO

• PRASUGREL PARECE SER MEJOR EN PTES CON IAM

• EN PTES SOMETIDOS TEMPRANAMENTE A ICP RESULTADOS ADVERSOS PARA TICAGRELOR.

• INCREMENTO EN MORTALIDAD VASCULAR Y DE CUALQUIER CAUSA CON TICAGRELOR.

PTES CON MAYOR RIESGO QUE BENEFICIO CON TICAGRELOR

• HISTORIA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• HISTORIA DE EVENTO TROMBO-EMBOLICO

• HISTORIA DE HEMORRAGIA INTRA CRANEANA

• HISTORIA DE ENFERMEDAD HEPATICA

• PTES CON RIESGO DE BRADICARDIA

CAPACITACIÓN BIOPAS ARMENIA FEBRERO 2015

PRASUGREL

Prasugrel vs Clopidogrel1

• Mas rápido inicio de acción

• IP mas consistente y mas

potente

1. Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006;152:627-635.

2. Payne CD et al. Am J Cardiol. 2006;98:S8.

Tiempo post carga (Dia/horas)

IAP en sujetos sanos2

Pras 60/10

Clop 300/75

Clop 600/75

ição

gaçã

tária

Inhibición Plaquetária Con Diferentes Anti Plaquetarios

TRIPLET

RAPID 1

RAPID 2

PRASUGREL

• TICAGRELOR:

1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP

2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS

PRASUGREL

• TICAGRELOR:

DISNEA

PRASUGREL

• TICAGRELOR:

DISNEA

BRADICARDIA PAUSAS VENTRICULARES

PRASUGREL

• TICAGRELOR:

DISNEA

GINECOMASTIA

PRASUGREL

• TICAGRELOR:

DISNEA

GINECOMASTIA

INCREMENTO DEL ACIDO URICO

• Antagonista directo del receptor P2Y12

• Aprobación: FDA (2011), EMA, INVIMA

• Absorción oral cerca al 90%, excrecion biliar, excreción renal minima

• Vida media:

– Ticagrelor : 6,9 (4,5-12,8 h).

• Bloquea el 92% al 98% de la agregación plaquetaria con ADP

ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A. TICAGRELOR

Clopidogrel

(N=6,795)

Prasugrel

(N=6,813)

PCI / CABG 99 / 1 99 / 1

Any Stent 95 94

BMS 47 48

DES 47 47

Multivessel PCI 14 14

UFH / LMWH / Bival 65 / 8 / 3 66 / 9 / 3

GP IIb/IIIa 55 54

LD of Study Rx

Pre PCI

During PCI

Post PCI

TRITON-TIMI 38 Index Procedure

Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015

PTES CON MAYOR RIESGO QUE BENEFICIO CON TICAGRELOR

• PTES TOMANDO SIMVASTATINA, LOVASTATINA Y ATORVASTATINA

• PTES EN TTO CON DIGOXINA, VERAPAMILO Y CICLOSPORINA

• MUJERES

• JAPONESES

• FALLA RENAL

TICAGRELOR

• INTERACCIÓN CON ARAS:

• AUMENTA EL RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS RENALES 6.5% VS 4.3%

• AUMENTA LA DISNEA 21.4% VS 9.9%

Muerte, IAM, AVC en pacientes con

IAM con supra %

p=0.11

p=0.07

p=0.02

Medicamento: clopidogrel doble dosis Ticagrelor Prasugrel

Seguimiento: 1 mes 6-12 meses 15 meses

n=6364 n=7544 n=3534

TRITON-TIMI 38

Myocardial Infarction in Diabetic Patients

Diabetes Mellitus

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

ial In

No Diabetes Mellitus

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

18HR 0.60 (0.48-0.76), P<0.001 HR 0.82 (0.72-0.95), P = 0.006

Clopidogrel 13.2

Prasugrel 8.2

Clopidogrel 8.7

Prasugrel 7.2

P interaction = 0.02

Preferential Benefit

Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36

DIABETICOS NO DIABETICOS

Stent Thrombosis Rates

According to Diabetes Status

Diabetes Mellitus

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

No Diabetes Mellitus

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

HR 0.52 (0.33-0.84), P = 0.007 HR 0.45 (0.31-0.65), P<0.001

Clopidogrel 3.6

Prasugrel 2.0

Clopidogrel 2.0

Prasugrel 0.9

Pinteraction = 0.63

Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36

DIABETICOS NO DIABETICOS

Evaluado en pacientes con cualquier clase de stent durante el estudio

Ticagrelor

(n=5640)

Clopidogrel

(n=5649)

(IC 95%) Valor de p

Trombosis del stent, n(%)

Definitivo 71 (1,3) 106 (1,9) 0,67 (0,50–0,91) 0,009

Probable o definitivo 118 (2,1) 158 (2,8) 0,75 (0,59–0,95) 0,02

Posible, probable, definitivo 155 (2,8) 202 (3,6) 0,77 (0,62–0,95) 0,01

TICAGRELOR-TROMBOSIS DEL STENT

Incidencia de disnea Pacientes que descontinuaron el tto por disnea

Ticagrelor

Clopidogrel

p<0,001

0,9 0,1

TICAGRELOR-SEGURIDAD

• Por cada 1000 pacientes ingresados al hospital por SCA, el grupo tratado con ticagrelor versus clopidogrel evidenció durante 1 año:

– 14 muertes menos

– 11 infartos de miocardio menos

– 6-8 casos menos con trombosis del stent

– No hay un aumento en el sangrado que requiera transfusión

• NNT (muerte CV, IM o ACV) = 54

SCA: síndrome coronario agudo; CV. Cardiovascular; IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular.

TICAGRELOR

CLASE NIVEL

Un inhibidor P2Y12 debe ser adicionado a

ASA tan pronto sea posible y mantenido

durante 12 meses, a menos que haya

contraindicaciones.

ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011

GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.

PTES CON ECV

IMPACTO POR 1000 PTES TRATADOS

MACE Serious bleeding

Clopidogrel Ticagrelor

30 days

1 year

33 months

J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8

N Engl J Med 2015;372:1791-800.

N Engl J Med 2006;354:1706-17.

Circulation. 2002;106:1622-1626.)

Individualizando la terapia antiplaquetaria

Alto riesgo

sangrado

(~64,5%)

Bajo riesgo

sangrado

(~35,5%)

12 meses > 12 meses

Clopidogrel

Ticagrelor

Prasugrel

• Trombolisis farmacológica (~14%) • Anticoagulación (FA, prótesis

valvulares; ~8%). • Alto riesgo hemorrágico: ACV, >75

años, ERC. (CRUSADE alto a muy alto; ~38%)

• Complicación hemorrágica con ticagrelor o prasugrel (~4,5%)

** Procedimientos en enfermedad coronaria estable Adhoc

• Anatomía coronaria conocida y Diabetes mellitus

World J Cardiol 2014 November 26; 6(11): 1140-1148

Circulation. 2009;119:1873-1882

N Engl J Med 2015;372:1791-800.

N Engl J Med 2006;354:1706-17.

Circulation. 2002;106:1622-1626.

Evento agudo

Studies having detected diabetes mellitus or insulin-dependent diabetes mellitus as

independent predictor of drug-eluting stent thrombosis.

Roffi M et al. Eur Heart J 2011;32:2748-2757

• N 18,624

• SCA SEST (62%)

• IAM CEST PCI (38%)

• Planeados para PCI

• Ticagrelor 180-90 mg bid

• Clopidogrel 300-75 mg

• 12 meses

ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A. TICAGRELOR

CLASE NIVEL

Ticagrelor es recomendado para

pacientes con riesgo moderado a alto

independientemente de la estrategia de

tratamiento inicial

Prasugrel es recomendado para

pacientes (especialmente diabéticos) en

quienes la anatomía coronaria es

conocida y que van a ser sometidos a

PCI, a menos que haya alto riesgo de

sangrado

CLASE NIVEL

Clopidogrel es recomendado para

pacientes que no puedan recibir

ticagrelor o prasugrel.

DAPT PROLONGADA

DURACIÓN DAPT

• CONCLUSIONES:

• PARECE SEGURO TRATAR PTES CON DES CON 12 MESES DE DAPT.

• SE PODRÍA REDUCIR A 3 O 6 MESES SI SE REQUIERE.

• MAS DE 12 MESES PODRÍAN DARSE ASUMIENDO MAYOR RIESGO DE SANGRADO.

DURACIÓN DAPT

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

18,00%

20,00%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Riesgo isquemico

Riesgo sangrado

N Engl J Med 2015;372:1791-800.

N Engl J Med 2006;354:1706-17.

Circulation. 2002;106:1622-1626.)

BALANCE RIESGO BENEFICIO CURE, PLATO, CHARISMA, PEGASUS

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Riesgo isquemico ticagrelor

Riesgo isquemico Clopidogrel

Riesgo de sangrado Clopidogrel

Riesgo de sangrado ticagrelor

N Engl J Med 2015;372:1791-800.

N Engl J Med 2006;354:1706-17.

Circulation. 2002;106:1622-1626.)

BALANCE RIESGO BENEFICIO CURE, PLATO, CHARISMA, PEGASUS

PTES DE ASIA ORIENTAL

ESTENOSIS CORONARIA

Targets for antithrombotic drugs.

Hamm C W et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

• CLOPIDOGREL

• PRASUGREL

• TICAGRELOR

Reactividad Plaquetaria Residual

Capsula Fibrosa

Núcleo

Lipídico

normal

mínima EAC

severa

Se supera la expansión:

el lumen se hace

estrecho

La expansión compensatoria

mantiene constante el lumen

Progresión

moderada

Adaptado de Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.

Hipótesis de remodelamiento coronario de Glagov

Regresión

3.1 mm

Remodelacion Adaptativa

3.1 mm

Remodelacion Adaptativa

0 2 4 6 8 10 12

Meses después de la aleatorización

0 2 4 6 8 10 12

Tasa de ACV para ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,3% vs 1,1% ), p=0,225

Infarto de miocardio Muerte CV

p=0,005 p=0,001

HR: 0,84 (IC 95% 0,75–0,95) ARR=1,1% RRR=16% NNT=91

HR: 0,79 (IC 95% 0,69–0,91) ARR=1,1% RRR=21% NNT=91

Ticagrelor Clopidogrel Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

TICAGRELOR MUERTE CARDIOVASCULAR

CLASE NIVEL

ASA debe ser dada a todos los pacientes

sin contraindicaciones a dosis inicial 150-

300 mgs y a dosis de mantenimiento de 75-

100 mgs/día indefinidamente.

CLASE NIVEL

Un inhibidor P2Y12 debe ser adicionado a

ASA tan pronto sea posible y mantenido

durante 12 meses, a menos que haya

contraindicaciones.

RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL

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