antibioticoterapia empírica uso racional de antibióticos dr. paulo r. margotto
Post on 16-Apr-2015
117 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Dr. Paulo R. Margotto
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• UTI Neonatal: 75% com antibiótico (peso < 1500g: 100%): estão todos infectados• Uso mais inadequado: profilaxia
cefoxitina (profilaxia de cirurgia/ 3 dias) induz resistência a todo o grupo de
cefalosporina/a si própriaDesrepressão genética (libera gen produtor)
de beta lactamaseUso racional: epidemiologia das infecções na Unidade
( perfil da microbiota)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASRichtman, 2000Tavares, 1996
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Uso inadequado ou discutível de antibióticos– RN pré - termo< RN de muito baixo peso– Rutura prematura de membranas– Aspiração de mecônio– Corioamnionite– Febre materna– Infecção do trato urinário materno– RN com procedimentos invasivos
(cateter vascular, ventilação)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares– Hemograma - total de neutrófilos( Manroe e cl) - I/T : VPP: 43% /VPN : 100%
- Imaturos - Leucocitose > 25000- Leucopenia < 5000
Realizar com 12 horas de vida- Contagem de Plaquetas: < 150000- Proteina C Reativa- Gasometria: Acidose metabólica persistente
pH < 7,25 / HCO3- < 15
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares
– Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória)
– TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece
– IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece
– IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece
Proteina C Reativa: sintentizada no fígado em resposta a IL
24 - 48h após o início da sepses
(vida média: 19h)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Procianoy, 2002
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares– Proteína C Reativa
• a medida que a infecção é tratada• Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%• Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/
cateters centrais:• PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120
de 121 RN não necessitando de antibioticoterapia • PCR seriada: sucesso da terapêutica?
delimita a duração do antibiótico ?
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASPosen, De Lemos, 1998Richtman, 2000
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 h
Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram - negativas (origem materna)
- E. coli- Klebsiella sp- Enterobacter
100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h 2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Ampicilina + Gentamicina
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 hQuando iniciar antibiótico:
- Bolsa rota > 24 h- ITU não tratada ou tratada < 72 h- Febre materna- Leucocitose materna- LA fétido ou purulento- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura- PCR diário (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas
– IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:
• peptideos catiônicos,
• Betalisina,
• Complexo de zinco,
• Transferina, peroxidase,
• Todas as classes de imunoglobulinas
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Mataloun, 1997
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:
•Não iniciamos o antibiótico
•Hemograma com 12 - 24 - 48 h
•PCR seriado (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Iniciar o antibiótico se:
– DMH que não responde ao surfactante / cursa com
hipotensão necessitando de drogas vasoativas
– Acidose metabólica persistente
– Hiperglicemia
– Distermia
– Má perfusão
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão
• Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiótico
• A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua introdução
( a briga tem que ser para suspender)
Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Sepses tardia > 72 h
• (Realizar Punção Lombar, sempre que possível)
• Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com local)
• Tempo de internação no diagnóstico da sepses
• Momento epidemiológico (SURTO)
• Complexidade da Unidade
• Germes:
– Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou
oxacilina - resistente - ORSA)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Sepses tardia > 72 h• Germes:
– Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar)– Enterobacter sp– Klebsiella sp– Citrobacter sp– E. Coli– Serratia-Meropenem + Amicacina / Vancomicina(60 mg/Kg/dia 8/8h) <=29sem:7,5mg/Kg-1x
30-36 sem:10mg/Kg-1x >=37sem: 15mg/Kg-1xCiprofloxacim(6-8mg/Kg/d-2xAnfoctericina B
RN < 2000g RN> 2000g
0 – 7 d > 7 d 0 – 7 d > 7 d
30 (2) 30 (2) 30 (3) 45 (3) RN < 29 sem:0-4sem:15mg/Kg/d-1x
Vancomicina:
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Fonte : NCIH / HRAS 2004.
Distribuição dos isolados em hemoculturas de sepses neonatal precoce e tardia (grená).UTI - NEO / HRAS - 1º semestre de 2004.
0
24
68
10
1214
16
1820
2224
26
2830
Staph
.epid
erm
idis
Staph
.hae
moly
ticus
Staph
.sp
Staph
.sim
ulans
SCN
Staph
.hom
inis
S.aur
eus
Coryn
ebac
teriu
m s
pBGP
CGP
Pseu.
aeru
g.
Kleb.s
p
Acinet
.sp
Serra
tia
Steno
troph
omon
as
Enter
.sp
Citro.
freud
dii
E.coli
Leve
dura
s
SLCP SLCTFonte : NCIH / HRAS 2004.
Nº
de
Cas
os
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase
- Taxa de Mortalidade: 70%- EUA: resistência a ceftazidime: 1,5% (1987) – 3,6% (1991) e 20% (1993) - Nova York (1999): 34% produtores de ß-lactamase• Fatores Riscos:
– Uso de cefalosporina (3ª geração)– Cateterização arterial e venosa central– Internação prolongada na UTI– RN pré-termo– Ventilação Mecânica– MÃOS: disseminação
• Terapêutica: – Ciprofloxacin: 18% de resistência– Carbapenêmicos: penetram através dos poros dos bacilos gram – Pode emergir Acinetobacter spp resistente
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Gupta, 2003
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Ibrahim, 2001
Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus
-trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial
e ao choque séptico
-alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana)
-se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo)
-coagulase (proteina extracelular do S.aureus)
-se liga a protrombina complexo stphylotrombina
conversão do fibrinogênio em fibrina Ibrahim H (2001
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Resistência bacterianaResistência bacterianaEvolução temporalEvolução temporal
S.aureus resistente à Penicilina19441944MRSA - S. aureus resistente à Meticilina19611961
MRSA - S.aureus multiresistente19751975GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos
19971997
GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos
20022002
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Vanderlei Simões da Costa Rocha
MR3 Pneumologia pediátrica-HDB
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Vanderlei Simões da Costa Rocha
MR3 Pneumologia pediátrica-HDB
Resistência bacterianaResistência bacterianaGISA GISA –– mecanismo de resistênciamecanismo de resistência
Ainda não bem estabelecidoGlicopeptídeos interação com precursor D-alanil-D-alanina inibem síntese da parede celular Espessamento importante da parede celularAcúmulo de material ou alterações na parede celular
Resistência bacterianaResistência bacterianaGISA GISA –– mecanismo de resistênciamecanismo de resistência
GISAGISA MRSAMRSA GISAGISA
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Vanderlei Simões da Costa Rocha
MR3 Pneumologia pediátrica-HDB
– Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina
– Hiramatsu e cl (1996) S aureus da susceptibilidade
– Smith e cl ( 6 / 2002 ) S aureus com resistência interm GISA
– Sievert / Boulton ( 06/02) S aureus resitente ( GRSA)
( Paciente adulto )
Mecanismo troca de materila genético a partir do enterococo resist.
a vancomicina (gene VAN A)
Sensível a linezolida, quinupristina/dalphopristina
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Importante o controle do uso Antimicrobriano www.medico.org.br
– Internações > 10 - 14 dias( 3º Esquema)
Bactérias gram - negativas não fermentadoras - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp
- Estafilococos coagulase negativos (cateteres vasculares)-Outras bactérias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea
Ciprofloxacina (6 – 8 mg/Kg/dia de 12/12 h) +Vancomicina
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Ciprofloxacim:• Fluorquinolona de amplo espectro• Efetivo nas infecções por bactéria gram – multiresistentes• Efeito colateral: toxicidade na cartilagem Drossou – Agakidou e cl (2004) – Grécia: follow-up de 1 ano
116 RN – ciprofloxacin / 100 RN sem uso de ciprofloxacin89 RN pré-termos 88 RN pré-termos27 RN a termo 12 RN a termo
• Sem diferenças nos índices hematólogicos, bioquímicos e função
renal e hepática entre os grupos• Sem incidência clínica de artropatia• Sem efeitos adversos no crescimento
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Meningite Precoce:
Ampicilina + Cefotaxima(200 - 300 mg/Kg/dia 12/12h) ( 100mg/Kg/dia 12/12h)
– Meningite Tardia:
Cefepima/Vancomicina + Amicacina
– Enterocolite Necrosante:
Ampicilina + Amicacina + Metronidazol
Se Insuficência Renal Vancomicina Teicoplanina
12 mg/Kg/dia 12/12 h ( 2 dias)
12 mg/Kg/dia : manutenção
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Meningite :LCR: PL em toda sepses tardia
> 15 mm3 : Suspeito
> 20/mm3 : Meningite
Proteína: > 100 mg%
Glicose: 80 % da glicemia
PL atraumática: < 1000 hemáceas/mm3
Descontar hemáceas : nº hemáceas /700
Descontar proteínas: 1000 hemáceas : descontar 1,5 mg%
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Meningite:
– Resposta clínica adequada: não necessária controle
liquórica
Não usamos dexametasona: sem melhora prognóstico
- Complicações:
* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)
* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)
US cerebral semanal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Duração do tratamento:– S aureus/ S. epidermidis : 21 dias
– Pseudomonas: 14 dias
– Klebsiellas: 10 - 14 dias
– Meningite: Gram - positivos : 21 dias
Gram - negativos: 14 dias
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Meningite Neonatal
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Antibioticoterapia EmpíricaAntibioticoterapia na Cirurgia
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
• Hérnia umbilical , inguinal
• Hidrocele , fimose , criptorquia
• Fístulas cervicais ( não infectadas)
• Cisto de tireoglosso
• Estenose hipertrófica de piloro, biópsia
incisional,etc...
Cirurgias que não requerem antibióticosCirurgias Limpas
Antibioticoterapia EmpíricaAntibioticoterapia na Cirurgia
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Cirurgias que requerem antibióticos profilática
• Gastrostomia , colostomia , mal-rotação• Mal-formações do trato urinário ( sem infecção comprovada) , • Nefrostomia , Nefrectomia• Eventração diafragmática• Atresia jejuno-ileal ( sem perfuração ou peritonite tardia )• Eventração diafragmática • Malformação adenomatoide cística• Enfisema lobar congênito, • Abaixamento de cólon ( com preparo adequado e sem contaminação da cavidade),
• Brida , • Apendicite sem perfuração, Refluxo gastroesofágico, etc...
Antibioticoterapia EmpíricaAntibioticoterapia na Cirurgia
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Cirurgias que requerem antibióticos terapêuticos
Sujas/ Infectadas/ Contaminadas
• Peritonite (perfuração do TGI, necrose da alça etc...),
• Apendicite c/ perfuração
• Toracotomias em pacientes com pneumonia ou pneumonite
• colecistectomia ( com colecistite)
• Trato urinário ( c/ ITU)
• Incisões onde se verifica inflamação aguda não purulenta
• Ferimentos infectados ou contaminados etc...
– Infecção Fúngica 10% dos RN < 1500g
Agentes Etiológicos: - Candida albicans: 60 - 80% - 40%- Candida parapsilosis: 6% - 30% (ECN)- Candida tropicales: 8% - 20%Fatores
predisponentes: - pré -termos extremos- Antibióticos amplo espectro
(Amicacina, Vancomicina, Ceftazidima, Imipenen)- Ventilação Mecânica (6X)- Cateters centrais e periféricos (heparina )
Malasseia furfur - Nutrição Parenteral prolongada- Uso de esteróides - Cirurgia gastrointestinal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASMakhoull, 2001Sanches, 2001
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
0
5
10
15
20
25
30
Jan.
Fev.
Mar
.Abr
.M
ai. Jun. Ju
l.
Leveduras Nº Infecção
Grafico das Infecções por Leveduras na UTI-Neo / HRAS - 2004 .
Fonte: NCIH / HRAS 2004.
Nº Casos
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Proporção de agentes infecciosos isolados em hemoculturas UTI - NEO / HRAS 1º Semestre de 2004.
Gram Positivos57,03%
Gram Negativos25,62%
Fungos17,35%
Fonte: NCIH/HRAS 2004.
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Gráfico das Infecções por Leveduras na UTI-Neonatal / HRAS - 2004 .
Jan.
Fev.
Mar.
Abr.
Mai.
Jun.
Jul.
0
5
10
15
20
25
30
Fonte: NCIH / HRAS 2004.
Percentual
– Infecção Fúngica
Clínica:
- Febre em pré termo: (> 38º C) : 42,8% X1% Infecção bacteriana
- Distensão Abdominal
- Hiperglicemia
- Hipotensão ( Infecção Grave)
- 80% (sangue) ; SNC ( 40 - 60 % 25%) ; Pulmão (80%)
- Rins (60% 7%); Abscesso hepático (3%)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Sanhez, 2001
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
Laboratório:- Isolamento do fungo no sangue: 50 - 60%- LCR: 33% com alterações - pleocitose 39%
- Hipoglicorraquia 25%- Isolamento Candida 74%
Fazer sempre a PL antes do uso da terapêutica , mesmo empírica
- Urina: 14,87% (fungo isolado) - punção supra - púbica- Leucograma: 59,1% com alterações
( leucopenia, leucocitose, I/T)- Fungo em cateter: Iniciar o tratamento?
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASSanhez, 2001Makhoull, 2001
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
Conduta:
1. Isolamento de fungo no cateter : retirar
Mortalidade : 36% x 0% (retirada)
2. Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepses
fúngica (colher culturas)
Benefício:
( mortalidade) maior que o risco (complicações da Anfotericina )
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASSanhez, 2001Makhoull, 2001
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
– Anfotericna B: 0,5 - 1 mg/Kg/dia-1x - Total: 40 mg
(iniciar com 0,25 a 0,5mg/Kg)
– Anfotericina Liposomal: 1 – 5mg/Kg/dia-1x
(iniciar com 1mg/Kg)
– Monitorar
– Função renal
– Eletrólitos (K+)
– 2 x por semana 1/semana
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtman, 2000Sanhez, 2001Makhoull, 2001Neofax,2002
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
– Imunoglobulina Endovenosa(IGEV)
• Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção)
• Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)
( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose
• Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Procianoy, 2002
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
• Considerações finais
• O melhor antibiótico é não usar o antibiótico
• Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas -
» Tartarugomicinas
e a nova aquisição de resistência
» coelhases
é muito maior
• Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço
• Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Richtmann,2001
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Obrigado pela atenção. Boa tarde!www.medico.org.br
top related