antikoagulan pada hemodialisis : peranan low molecular...
Post on 06-Feb-2018
216 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Antikoagulan pada hemodialisis : peranan Low Molecular Weight
Heparin (LMWH)
AFIATIN
Pernefri Korwil Jawa Barat
RS Hasan Sadikin-FK Unpad Bandung
CURICULUM VITAE
• Afiatin
• dr. SpPD KGH
• Anggota PAPDI, PERNEFRI, INASH, ISN, ISPD and ISHD
• Ketua Indonesian Renal Registry
• Staf Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RSHS
• Ka Instalasi HD RS Hasan Sadikin
• Penanggung Jawab Unit HD : Klinik Perisai Husada dan RS.
Santosa Bandung
• Supervisor Penjamin Mutu Unit HD : beberapa RS di Jawa Barat
Aktivasi koagulasi pada sirkuit ekstrakorporeal
• Hemodialisis akan menyebabkan turbulensi aliran darah danmeningkatkan “shear” (salah satu jalur trombosit menginduksihemostasis dan trombosis )
• Kontak darah dengan permukaan alat pada sirkuit menginduksiaktivasi plasma (terutama jalur intrinsik )
• Pada semua prosedur pembersihan darah dengan sirkuitekstrakorporeal akan mengaktivasi juga jalur ekstrinsik .
• Semua komponen alat pada sirkuit ekstrakorporeal sepertijarum, kateter, pipa, bubble traps semua bersifat trombogenikyang akan mengakibatkan pembekuan darah .
Fischer KG. Hemodialysis International.2007;11:178-89
INDONESIAN
RENAL REGISTRY
PROPORSI METODE PEMAKAIAN ANTIKOAGULAN
PADA TINDAKAN HD TAHUN 2016
Kontinua82%
Intermiten10%
LMWH2%
Tanpa Heparin6%
Perbedaan struktur UFH and LMWH
Heparin LMWH
Berat molekul 16.000 – 20.000 Da 4.000 – 5.000
Molekul Utuh Depolimerisasi heparin
Ko-faktor Antitrombin III (antitrombin)
Menghambatfaktor :
Trombin (IIa), Xa, IXa, XIa, dan XIIa
Xa, dan IIa
| 10
Since minimum molecular weight to inhibit activity of FIIa is ± 5.000 Da
Activity of LMWH is very low in inhibiting FIIa
Main repeating unit of heparin
Minimum binding heparin structure to
anti-thrombin : pentasaccharide
Gray E, et al.Thromb Haemost.2008;99:807-18 Hirsh J, et al.Chest.2004;126:188S-203S
PANDUAN PEMBERIAN ANTIKOAGULAN PANDUAN PERNEFRI 20134.1.Prinsip pemakaian antikoagulan dalam
hemodialisis
4.1.1.Tindakan hemodialisis memerlukan antikoagulan
untuk mencegah bekuan darah di sirkuit ekstrakorporeal
yang dapat diakibatkan oleh berbagai faktor (lihat tabel
4.1.).
Tabel 4.1. Faktor risiko terjadinya bekuan darah di sirkuit
ekstrakorporealKecepatan aliran darah (Qb) yang rendah
Kadar hematokrit yang tinggi
Kecepatan ultrafiltrasi yang tinggi
Resirkulasi pada akses vaskular
Transfusi darah, produk darah dan lipid intradialitik
Pemakaian drip chambers (paparan udara, terbentuknya buih, turbulensi)
4.1.2Antikoagulan yang umum dipakai adalah heparin dengan
berat molekul besar (unfractionated heparin).
4.2.Penilaian adanya koagulasi selama dialisis
berlangsung1.Inspeksi, dengan melihat adanya bekuan di sirkuit
ekstrakorporeal:
-Darah yang berwarna sangat gelap
-Bayangan atau bercak hitam di dialiser
-Adanya busa diikuti bekuan di drip chamber dan venous trap
-“Tethering” (darah di segmen vena setelah melalui dialiser
tidak dapat kembali ke dalam chamber vena)
-Adanya bekuan di sisi arteri
2.Perubahan tekanan arteri dan vena tergantung lokasi
bekuan.
3.Pemeriksaan waktu pembekuan: prothrombin time (PT) dan
activated partial thromboplastin time (APTT)
4.3Pemberian heparin
Tabel 4.2. Antikoagulan standar dengan heparin: metode infus
kontinyua.Heparin bolus dosis 50 unit/kg; dosis ini dikurangi pada pasien dengan uremikum
berat.
b.Tunggu 3-5 menit agar heparin tersebar merata.
c.Mulai infus heparin dengan kecepatan 10-20 unit/kg/jam.
d.Hentikan infus heparin 1 jam sebelum terminasi dialisis.
4.4Antikoagulan untuk pasien dengan risiko perdarahan
Beberapa pilihan modalitas yang dapat digunakan adalah:4.4.1Dialisis bebas heparin (heparin free)
a.Heparin tidak diberikan saat priming.
b.Kecepatan aliran darah (Qb) dibuat setinggi mungkin.
c.Berikan bolus cairan normal salin 100-250 ml setiap 15-30 menit
ke jalur arteri.
d.Untuk mencegah overload, penarikan cairan ditambahkan dengan
sejumlah volume normal salin yang diberikan.
e.Monitoring ketat alarm tekanan arteri dan vena untuk mendeteksi
adanya bekuan.
f.Indikasi dialisis bebas heparin:
a.Perikarditis (bisa juga dengan heparin minimal)
b.Segera pasca operasi dengan komplikasi perdarahan
c.Pasca biopsi ginjal/hati
d.Koagulopati
e.Trombositopenia
f.Perdarahan intraserebral
g.Perdarahan aktif
4.4.2Heparin minimal
Pemberian bolus heparin dengan dosis 20 unit/kg dilanjutkan infus
kontinyu 5-10 unit/kg/jam.
4.4.3Antikoagulan lain
a.Heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin/LMWH) mahal
dan manfaatnya dalam hal perdarahan terkait dialisis ataupun komplikasi lainnya
tidak berbeda dibandingkan dengan heparin.
b.Antikoagulan regional dengan sitrat.
c.Antikoagulan dengan prostasiklin.
4.5Efek samping heparin
a.Komplikasi perdarahan
b.Hipertrigliseridemia
c.Trombositopenia
Pilihan pada kasus ini:
-Dialisis bebas heparin
-Pindah ke continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)
-Antikoagulan regional dengan sitrat
-LMWH bukan pilihan yang aman karena adanya reaksi silang >90%
-Danaparoid (sejenis heparinoid) atau rekombinan hirudin
d.Pruritus. Pertimbangkan pemakaian LMWH
e.Hiperkalemi. Pertimbangkan pemakaian LMWHf.Osteoporosis
PANDUAN PEMBERIAN ANTIKOAGULANPANDUAN PERNEFRI 2013
GUIDELINE
“ LMWH is recommended over UFH as anticoagulation in the European Best Practice Guidelines for
Hemodialysis “
LMWH dibandingkan dengan UFH direkomendasikansebagai antikoagulan
Shen JI, et al.Am J Kidney Dis.2012;60(3):473-86
1
This brochure is an adapted summary of the
European Best Practice Guidelines
on Haemodialysis (Part 2)
The complete version is available in
Nephrology Dialysis Transplantation,
Vol. 22, Supplement 2, May 2007,
published by Oxford University Press
on behalf of the ERA-EDTA
This summary was prepared by Fresenius Medical Care.
European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association
Section V.2 : Prevention of clotting in the HD patient with normal bleeding risk
• V.2.1. In patients without elevated bleeding risk low-dose unfractionated heparin or LMWH can be used to prevent clotting of the extracorporalsystem during haemodialysis. (Evidence level: A)
• V.2.2. Because of proven safety (evidence level: A), equal efficacy (evidence level: A), and easy handling (evidence level: C) the use of LMWHs is to be preferred over unfractionated heparin.
Other benefits of LMWH are an improved lipid profile (evidence level B), less hyperkalaemia (evidence level: B) and less blood loss (Evidence level: C).
Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 7:63-71.
• Pada pasien tanpa peningkatan risiko perdarahan UFH dosis rendah dan LMWH dapat dipakai untukmencegah pembekuan pada sistem ekstrakorporealselama hemodialisis
• LMWH lebih disukai karena terbukti lebih aman, efikasisama , mudah dipakai
• Keuntungan lain LMWH dapat memperbaiki proifl lipid , kejadian hiperkalemia dan kehilangan darah yang lebih rendah
European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association
Explanation V.2.2
Several reasons to advocate LMWHs :
• the convenience of a single bolus injection
• membrane-associated clotting was less after treatment with LMWH compared with unfractionated heparin.
• beneficial effect of LMWH treatment on lipid profiles reported in some papers.
• in a few studies it was shown that patients treated with LMWHs needed fewer blood transfusions
Disadvantages of LMWHs over UFH : lack of assays that can easily measure anti-Xa activity and their anticoagulant effect can be blocked only partially by
protamine
Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 7:63-71.
Beberapa keuntungan LMWH : • Kenyamanan injeksi bolus tunggal• Bekuan darah pada membran lebih sedikit• Pada beberapa laporan : profil lipid membaik• Beberapa studi : pasien dengan pemakaian LMWH
memerlukan tranfusi darah lebih sedikit
Kerugian : kekurangan pemeriksaan aktivitas anti Xa danefek antikoagulan yang dapat dihambat hanya denganprotamin
Sifat LMWH
• LMWH terikat lebih sedikit dengan protein plasma, trombosit, danendotel dibandingkan heparin sehingga meningkatkanbioavailibilitas , mengurangi komplikasi dan dosis mudahdisesuaikan
• LMWH sedikit menyebabkan Heparin Induced Thrombocytopenia type II
• Beberapa data menunjukkan LMWH lebih sedikit memberikanefek samping terhadap tulang
Saltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703
Fischer KG. Hemodialysis International.2007;11:178-89
Shen JI, et al.Am J Kidney Dis.2012;60(3):473-86 Lim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206
Pembalikan efek antikoagulan enoxaparin denganprotamine
The dose of Protamine sulfate should be equal to the dose of enoxaparin injected
(slow IV injection of protamine sulfate (1% solution). The dose of Protamine sulfate should be equal to the dose of enoxaparin injected) :
If … then …
Enoxaparin was administered < 8 hours 1 mg protamine per 1 mg of enoxaparin sodium may be administered
Enoxaparin was administered > 8 hours0.5 mg protamine per 1 mg of
enoxaparin sodium may be administered it has been determined that a second dose of protamine is required
Enoxaparin was administered > 12 hours protamine administration may not be required
Lovenox [package insert].US:2013
Protamine administration neutralizes max 60% of anti-factor Xa
Comparison of low-molecular-weight heparin (enoxaparin sodium) and standard unfractionated heparin for haemodialysis
anticoagulationSaltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703
Prospective, randomized, cross-over study of enoxaparin to UFH.
Subject : 36 adult patients with end-stage renal failure requiring maintenance dialysis (3-5 h per session; 3 times a week).
Treatment :
• Heparin 50 IU/kg IV into pre-dialyser arterial line; followed by maintenance dose 1,000 IU/hour; monitoring : hourly activated coagulation times
• Enoxaparin 100 IU/kg as a bolus dose into arterial line pre-dialyser; monitoring : visual inspection of the arterial bubble trap
Outcome : Safety; Clinical Efficacy
Comparison of low-molecular-weight heparin (enoxaparin sodium) and standard unfractionated heparin for haemodialysis
anticoagulationSaltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703
Results :
Clot-free dialysis (grade 1) was more commonly observed with enoxaparin (p<0.001)
Clot-free dialysis line (grade 1) were more common with enoxaparin (p<0.001)
Clot-free Clot-freeMinor Clot(2-3)
Minor Clot(2-3)
Significant Clot(4-10)
Significant Clot(4-10)
Comparison of low-molecular-weight heparin (enoxaparin sodium) and standard unfractionated heparin for haemodialysis
anticoagulationSaltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703
Results :
Enoxaparin use was accompanied by a significantly higher
frequency of minor haemorrhagebetween dialyses
After dose reduction, the frequency of minor haemorrhagewas no significant between two
groups
Comparison of low-molecular-weight heparin (enoxaparin sodium) and standard unfractionated heparin for haemodialysis
anticoagulationSaltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703
Results :
This study suggests that a single-dose protocol of enoxaparin is
an effective and very convenient alternative. Recommended
initial dose : 0.70 mg/kg
Safety and Efficacy of Low Molecular Weight Heparins for Hemodialysis in Patients with End-Stage Renal Failure: A Meta-
analysis of Randomized TrialsLim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206
The purpose of this study was to evaluate the safety and efficacy of LMWH compared with unfractionated heparin (UFH) for preventing thrombosis of the extracorporeal dialysis circuit.
Results : 17 trials included in systematic review, 11 in meta analysis
It was found that LMWH did not significantly affect :
• the number of bleeding events (relative risk, 0.96; 95% CI, 0.27 to 3.43),
• bleeding assessed by vascular access compression time (weighted mean
difference, 0.87; 95% CI, 2.75 to 1.02), or
• extracorporeal circuit thrombosis (relative risk, 1.15; 95% CI, 0.70 to 1.91) as compared with UFH
Safety and Efficacy of Low Molecular Weight Heparins for Hemodialysis in Patients with End-Stage Renal Failure: A Meta-
analysis of Randomized TrialsLim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206
Bleeding Risk and Efficacy
Safety and Efficacy of Low Molecular Weight Heparins for Hemodialysis in Patients with End-Stage Renal Failure: A Meta-
analysis of Randomized TrialsLim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206
Bleeding Risk and Efficacy; Outcome :Vascular compresion time
Safety and Efficacy of Low Molecular Weight Heparins for Hemodialysis in Patients with End-Stage Renal Failure: A Meta-
analysis of Randomized TrialsLim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206
Bleeding Risk and Efficacy; Outcome :Extracorporeal circuit thrombosis
Safety and Efficacy of Low Molecular Weight Heparins for Hemodialysis in Patients with End-Stage Renal Failure: A Meta-
analysis of Randomized TrialsLim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206
CONCLUSION : LMWH seem to be as safe as UFH in
terms of bleeding complications and as effective as
UFH in preventing extracorporeal circuit thrombosis.
KESIMPULAN : LMWH sama amannya dengan UFH
dalam terjadinya komplikasi perdarahan dan sama
efektifnya dengan UFH dalam menghambat trombosis
pada sirkuit ekstrakorporeal
KESIMPULAN
• Tindakan hemodialisis membutuhkan antikoagulan untukmempertahankan sirkuit ekstrakorporeal
• Antikoagulan : unfractionated heparin (UFH) , LMWH dapatdipakai
• Pada Panduan PERNEFRI : LMWH dipakai dengan indikasiterbatas
• Pada studi metaanalisis : LMWH sama aman dan samaefektifnya dengan UFH
• Enoxaparin sebagai LMWH memiliki profil yang berbedadengan UFH
• EGBP sudah memasukkan LMWH sebagai antikoagulan rutin
• Tindakan hemodialisis membutuhkan antikoagulan untukmempertahankan sirkuit ekstrakorporeal
• Antikoagulan : unfractionated heparin (UFH) , LMWH dapatdipakai
• Pada Panduan PERNEFRI : LMWH dipakai dengan indikasiterbatas
• Pada studi metaanalisis : LMWH sama aman dan samaefektifnya dengan UFH
• Enoxaparin sebagai LMWH memiliki profil yang berbedadengan UFH
• EGBP sudah memasukkan LMWH sebagai antikoagulan rutin
KESIMPULAN
top related