antisépticos en el tratamiento de la enfermedad periodontal

BasconesMartnezA, MudarraS,PereaEAnUspUcos en el tratamlento de la enfermedad perlodontal

Antispticosenel tratamientodelaenfermedadperiodontal

BASCONES MARTINEZ A *MUDARRA MORANTE S **PEREA PEREZ E ***

RESUMEN

BasconesMartnez A, Mudarra Morante S,Perea Prez E. Antispticosen el tratamiento de la enfermedad periodontal. Av PeriodonImplantol.2002;14,3:101-114.

El controldeplacabacterianaeselmtodoprincipalenlaprevencindelasenfermedadesperiodontales.Cadavezestmsextendidoel denominadocontrolqumicodelaplacademaneracomplementariaauncontrolmecnicoineficaz.Losfrmacosmsutilizadosatalfinsonlosantispticosbucodentales,siendoampliamenteaceptadalaclorhexidinacomoeldemayoreficacia.Existensinembargomuchasformulacionesde distintosprincipiosactivos,antelocualparecejustificadohacerunarevisinconelobjetivodeaclararlamayoromenoreficaciadelosmismosascomosusdiferentesindicaciones.

PALABRAS CLAVE

Clorhexidina,gingivitis,placadental,enfermedadperiodontal.

l. INTRODUCCIN

El acmulodeplacasupragingival,conduceinevita-blementeagingivitis(Lee,1965)y laperiodontitissedesarrollaa partirdegingivitislocalizada(LindheyLee1975).

Losmecanismosfisiolgicosy bacterianosespecfi-cosdelhusped,queinducenelpasodegingivitisaperiodontitisnosondel todoconocidos,portantolaprevencindelaenfermedadperiodontalsebasaenladisminucindelaplaca.Siaestoaadimosel insu-ficientecontrolmecnicodelamisma,bienportcni-caincorrectadecepillado,bienporhbitoshigini-cosbucodentalesinadecuadosenunaparteextensadelapoblacin,parececlaralanecesidaddeutilizarun agenteantimicrobianoquecomplementeel con-troldelaplacabacterianadeformacontinuaday efi-caz.

Laformacindeplacaesunprocesodinmicoyorde-

nado.Sobreunasuperficiedentarialimpiaseestable-cenprimerolos formadoresde placaprimaria,losestreptococos,cuyapresenciaes esencialpara laadhesindeotrasespeciesbacterianas.Lasespeciessiguientesaportanlos mediosy la creacinde unambienteadecuadoparala adhesiny proliferacinde otrosmicroorganismos,aumentandola placaencantidady calidadbacteriana.En la formacinorde-nadadeplacaestninvolucradosprocesosdeadhe-renciamicrobiana,proliferaciny divisinbacteria-naoLa limpiezamecnicaactasobrela superficiedentarianoesterilizandolasuperficiesinolimitandola masabacterianadejandounapequeaplacanopatgenaqueescompatibleconsaludgingival.

Lassustanciasqumicasactansobrelaplacacuanti-tativay cualitativamenteporlossiguientesmedios:

Evitandola adherenciabacteriana,con agentesantiadhesivos.Lassustanciasantiputrefaccino loshipocloritossonantiadhesivos,perosontxicosen

*Catedrticoy Directordel Departamentode Medicinay Cirugia Bucofacial.Facultadde Odontologa.UniversidadComplutensede Madrid.

**Doctorando.Facultadde Odontologa.UniversidadComplutensedeMadrid.***Catedrticoy DirectordelDepartamentode Microbiologa.Facultadesde Medicinay Odontologade Sevilla.

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el mediooral.No haycompuestoshoyendaconestascaractersticas.

Deteniendooretrasandolaproliferacinbacterianaconantimicrobianos.

Eliminandolaplacaestablecidaconlo queavecesesllamadoel"cepillodentalqumico".

Alterandola formacinde la placa.Estono sehaintentado,dadala incompletacomprensinde laetiologabacterianadelagingivitis.

Los agentesinhibitorios mseficacessonaquelloscuyaaccinpersisteen la bocaduranteel mayortiempoposible,lapersistenciadelaaccino sustan-tividaddependedevariosfactores:

1Retencinprolongadaporadsorcinenlassuperficiesbucales,incluidoslosdientescubiertosporpelcula.

2Conservacinde la actividadantimicrobianaunavezadsorbidos.

3Neutralizacinmnimaolentadelaactividadanti-microbianaenelmediobucalolentadesaparicindelassuperficies.

2.CARACTERSTICAS DE LOSANGENTES ANTIPLACA

Unarevisindelosagentesqumicosparael controlde placa,exigediscutirlos requisitosbsicosquedebenreunir:

2.1.ESPECIFICIDAD

El controldeplacanodebebasarseenantibiticos,quedebenreservarseparausosistmicoeninfeccio-nesdentalesoenfermedadessistmicasespecficas.

2.2.EFICACIA

Lapautateraputicavienedeterminadapor la con-centracinmnimainhibitoriaparalasbacteriasaso-ciadasapatologasdentales.Aceptandolanaturalezanoespecficade la placadental(Loesche1976),lascaractersticasantimicrobianasde los antispticosbucaleshacenqueseanlosfrmacosdeeleccin.

EnelmodelodegingivitisexperimentaldeL6e(l965),enausenciadecontrolmecnicodelaplacadurante21das,elagenteantimicrobianodeberaeliminarplaca,

lO2lAVANCES EN PERIODONCIA

prevenirsuformacinoreducirsucantidadpordeba-jo delnivelpatgeno.Estocorroboralateorainespe-cficadeplaca,yaquenoseatribuyeaunabacteriaogrupode bacteriasel inicioenla progresinde lasenfermedadesperiodontales,porlo tantoelantispti-codeeleccindebeserdeamplioespectro.

2.3.SUSTANTIVIDAD

Cualidadquemideel tiempode contactoentreunasustanciay unsustratoenun mediodado.Al tratarinfeccionesdentalesstaesunacualidadmuyimpor-tante,yaqueelagenteantimicrobianonecesitaciertotiempodecontactoconelmicroorganismoparainhi-birloo eliminarlo,adiferenciadelasinfeccionessis-tmicasen lasqueel tiempode contactodeseadopuedeobtenersemedianteaplicacionesperidicasparenteralesoenteralesdelfrmaco.

Estapropiedaddelosantispticoshadadolugaraunaclasificacinen generaciones(Kornman 1966,Bascones1991)delosagentescomodeprimeragene-racin(bajasustantividad)dondeclasificamosalgu-nosantibiticos,compuestosde amoniocuaternario,compuestosfenlicos,yagentesoxidantesy fluoruros.Losagentesantimicrobianosdesegundageneracin(altasustantividad)sonlasbisguanidas(clorhexidina).Lassustanciasdetercerageneracinsonlasqueinhi-benointerfierenlaadhesinbacteriana.Estassustan-ciasestntodaviaenvasdeestudio.

Porsupotenciadeaccinseclasificanenlassiguien-tescategoras:dealtapotencia,losdeaccinsimilara losantibiticos,enestegruposeencuentralaclor-hexidina;de bajapotenciael fluorurosdico,y demuybajapotenciaelclorurodecetilpiridinio.

2.4.SEGURIDAD

Losagentesantimicrobianossehanensayadoexten-samente,conlo quesuusoestavaladocientfica-mente.Laseguridaddeunfrmacovienecondiciona-daporsu:

Permeabilidad.Se debenabsorberen el tractointestinal,ypasardespusalabolsaperiodontal.Lapermeabilidaddelamembranaesunacaractersti-ca importantede los agentesde pesomolecularrelativamentealtocomolaclorhexidinay lasangui-naria,queseabsorbenmaly sutoxicidadesbaja.

Potencialdetoxicidad.Debeserbajo.Loscom-puestosmstxicossonlassolucionesdefluorurosen concentracionesde 0,2a 2% (Bascones1991),siendolosmenostxicos,losantibiticoscomolastetraciclinas.

BasconesMartnezA, MudarraS,PereaEAntispUcos en el tratamientode la enfermedad periodontal

Tabla 1PROPIEDADES IDEALES DE LOS AGENTES ANTIPLACA

1.-EliminacinslodelasbacteriaspatgenasA1a Generacin:l. Antibiticos2.Derivadosdelamoniocuaternario3.Compuestosfenlicos4.Sanguinaria5.Fluoruros6.Perxidos

2aGeneracin:7.Clorhexidina,Alexidina2.-Sustantividad 3.-Nofacilitareldesarrollodebacteriasresistentes4.-Noserlesivasparalostejidosbucalesalasconcentracionesprescritas5.-Nomancharlosdientes6.-Noalterarelgusto7.-Reducirlaplacabacterianav ainaivitis8.-Precioaccesible9.-Facilidaddeutilizacin10.-Nodesarrollarefectosadversossobrelosdientes

Tabla 2CLASIFICACIN DE LOS ANTISPTICOS POR SU ESTRUCTURA. QUMICA

1.-Componentesfenlicos:fenol,dosfenilfenil,hexilresorcirol,timol,eucaliptol,mentol,metilsalicilato.2.-Componentesdeamoniocuaternario,(clorurodecetilpiridinium,clorurodebenzetonium,bromurodedomiphen).3.-Agentesoxigenantes,perxidos,perborato.4.-Extractosdehierbas,sanguinaria.5.-Bisguadinas,clorhexidina,alexidina.6.-Bispiridinas,octanidina.7.-Pirimidinas,hexetidina.8.-Halgenos,iodina,iodoforos,fluoruros.9.-SalesdemetaleslJesados,platamercuriozinccobre.estao.Adaptado deNewbrun (1985)

2.5.EFICACIA INTRNSECA

Es el porcentajede efectomximoquepuedeconse-guirseconlas limitacionesde solubilidaddel agente.No todoslos agentesutilizados,soncapacesde con-seguirpor enjuaguesunasupresincompletadel cre-cimientobacteriano(Bascones1991).

La actividadantimicrobianain vitro de los antispti-cos,noesens mismounfactorpredictivofiablede laactividadinhibitoriade la placain vivo;asal compa-rar la clorhexidina,el compuestocuaternariode amo-nio catinicoy el clorurode cetilpiridonio,tienenunperfil similarin vitro,pero la sustantividadin vivo esmuchomenorparael cetilpiridonioqueparala clor-hexidina,lo que se puedesuplir aumentandoelnmerode aplicaciones,peroestopuedeinfluirnega-

tivamenteenel cumplimiento.(Tabla1)

Es necesarioconocerla respuestade las siguientescaractersticasde los antispticosen salud:(Tabla2)

1.-Cul es el efectoen la floraoraly en la enferme-dad.

2.-Si esteefectoes clnicamentesignificativo.

3.-Si sepresentanefectosadversosen la floraoral.

4.-Siestosefectossepresentanenlos tejidosdurosoblandos.

5.-Sisuutilizaciny propiedadestienenalgunacom-plicacin.

AVANCES EN PERIODONCIAIl03

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Tabla 3ANTISPTICOS DE USO ORAL

Compuesto

Nombre comercial de colutorios

Clorhexidina

Corsodyl0,2%Peride~0,12%(EEUU)Perio-Aid0,12%CariaxGingival0,12%(confluor0,05%)Fluorurodeestao(SnF2)

Omni(EEUU)Hexetidina

OraldineOraldinepastaSanquinaria

PeriogardTriclosn

Gincilcer(conclorurodeZinc0,20%)Compuestodeamoniocuaternario

Scope(EEUU),Cepacol(EEUU)Aceitesesenciales

ListerineEnzimas

Zendium(pasta)CompuestosqueliberanH202

AmosanDetergentes

Plax

3. SUSTANCIAS UTILIZADAS PARA ELCONTROL DE PLACA DENTAL

Existenmltiplesgrupos de sustanciasutilizadasenel controlde placa:

Antibiticos:penicilina, vancomicina,kanamicina,espiramicina,etc.

Enzimas: proteasa, lipasa, nucleasa, dextranasa,mutanasa,glucosaoxidasa,amiloglucosidasa.

Antispticosbisguandicos:clorhexidina,alexidina,octenidina.

Compuestos de amonio cuaternario:cloruro decetilpiridino,clorurodebenzalconio.

Fenolesy aceitesesenciales:timol,hexilresorcinol,eucaliptol,triclosan.

Productosnaturales:sanguinaria.

Fluoruros:sdico,monofluorofosfatosdico,fluoruroestaoso,fluorurode amina.

Salesmetlicas:estao,zinc,cobre.

Agentesoxidantes:perxido de hidrgeno,peroxi-boratosdico,peroxicarbonatosdico.

Detergentes:laurilsulfatosdico.Alcoholesaminados:octapinos,delmopinol.

Comentaremoslos msutilizadosen la prcticaclni-ca.

l04/AVANCES EN PERIODONCIA

3.1. COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO

Reducenla placaenun35%.Sumecanismode accinparecedeberseal aumentode la permeabilidadde lapared bacterianafavoreciendola lisis y disminuyen-do la capacidadde la bacteriapara adherirse a lasuperficiedentaria.Estoscompuestossonde eficaciamoderaday se eliminanrpidamentede las superfi-ciesbucales.

Los efectoscolateralesindeseablesquetienensonlatincin yla sensacinde quemaznen la mucosabucaly las lesionesulcerosas.

Principalmenteel clorurode cetilpiridino(CPC) quegeneralmenteseusaenpastasdentfricasy colutoriosal 0,005%.DeacuerdoalosestudiosdeHarpery cols.en 1995al compararunaserie de productoscomer-cialesfrancesesentrelosqueseencontrabaunocuyocompuestoera CPC al 0,005%(Alodont) con otros,observaronqueel CPC erael terceroqueproducaunmenordescensode cargabacterianaen saliva,sien-do significativamenteinferior a otroscompuestosdeclorhexidinay hexetidina.

Posteriormenteveremoscmoal aadirloa clorhexi-dinapotencialos efectosde sta.

3.2. ACEITES ESENCIALES

Reducenla placa bacterianay gingivitisen un 34%(DePaolaLG etal., 1989).Sehanusadoencolutoriosy caramelosduranteaos,siendo el ms conocidoListerine,que es un aceiteesencialmezclade timol,mentol y eucaliptol combinados con salicilato demetiloy conunapresentacionendiferentessabores.

- I

Listerineusadoen enjuaguede 20mldurante30segundosdosvecesalda,reducelatasadeplacaenun20,8%y degingivitisenun27,7%(Lamstery cols.1983).Adems,tieneun potenteefectobactericidatantoparabacteriasqueseencuentranensalivacomolasdelaplacadental,muchasdelascualessedestru-yeny muerena los 30 segundosde exposicinaListerine(KatoT etal;1990).

LaefectividaddeListerinefrentealareduccindelaplacaya existente,la prevencinde formacindenuevaplacadentaly contralagingivitisy lahalitosis,hasidodemostradaendiversosestudiosclnicosquesiguentodaslasnormativasdelaADAaADA1989).

Sumecanismodeaccinsedebealaalteracindelaparedcelular(extraccindeliposacridosycidos)yalainhibicindeenzimasbacterianos.

Suefectobactericidahaquedadoprobadoreciente-mentealrealizarunrecuentodebacteriasvivas(Panycols.2000).Tras24hdeausenciadehigiene,serea-lizenjuaguede30segconListerineo consolucinacuosadecontrol.ConListerineel78,7%delasbac-teriasestabanmuertasfrenteal27,9%delgrupocon-trol.

En cuantoal efectoa largoplazocomoproductodeusodiariocoadyuvantea higienediaria(Charlesycols.2001),compararontresgruposdepacientescongingivitisa los queseles realizprofilaxise indicusarandurante6meses:grupo1)pastaColgatecon-trol+Listerine,grupo2)pastaColgatetotalfluorada+Listeriney grupo3)pastaColgatecontrol+coluto-rio control.A los6mesesel IPy el IG delosdospri-merosgruposfuesignificativamentemenora nivelestadstico.

YasehabademostradoqueListerinereducedesarro-llodeplacaalos1,3,6,Y 9mesesydegingivitisalos9 mesesde su uso,comparadocon grupocontrol(Gordon,1985).

Otro estudiorecientenos demuestrasu potenteaccinantisarro(Christineetal 2001).Listerinepluscontieneaceitesesencialesy 0,09%de clorurodezinc.LosionespositivosdelZnevitanlacalcificacindelaplacay assereduceenun18,2%la formacindesarro.

3.3. TRlCLOSAN

Esunantispticobisfenolclorado(Martindale,1993).El triclosanhasidoutilizadoenjabones,y pastasdedientes.Slocomocolutorioal0,2%tieneunefectoinhibitoriomoderadodelaplacay unasustantividadantimicrobianade alrededorde cinco horas.Su

BasconesMartinezA, MudarraS,PereaEAntispticosenel tratamientode la enfermedadperiodontal

accinsevereforzadaporel agregadodecitratodezincoporel copolmeroterpolivinilmetacrlicodelcidomaleico.

Addy Y cols.en 1990demostraronquelos efectossobreel controldeplacaenungrupodepacientesquedejabande cepillarsedurantecuatrodas,eraligeramentemejorconunenjuagueconunadilucindepastadedientesconNaF+2%deterdepolivini-lo +0,3%detriclosanen 10mldeagua,queconuncontroldesolucinsalina(2,26+-0,49vs.2,55+-0,54).Unasolucinde clorhexidinaal 0,12%obtuvounosvaloresde1,63+-0,49.

Msquebeneficiosenelcontroldeplaca,eltriclosanparecetenerimportanciaenelcontroldelagingivitisal tenerun papelantiinflamatorio.Tieneun controlantiplacasimilaralfluorurosdicoperomuyinferiora la clorhexidina0,12%(Addy,1990).No se hanobservadoefectosadversosimportantesconestasus-tancia.

3.4. FLUORUROS

Tienenpropiedadesantiplaca.Los ms utilizadoslocalmentesonel fluorurode estao,el fluorurodesodioyelfluorurofosfatoacidulado.Pareceserqueelmecanismodeaccindelfluorurodeestaoeslaalte-racindelaagregacinbacterianaydesumetabolis-mo.

Especialmenteindicadosenelcontroldelacaries,seadministrangeneralmenteen pastadentfrica.Suefectoa la horadeprevenirla formacinde nuevaplacadentalusndoloscomocolutoriosessimilaraladeltriclosan,peroestosresultadossonmuyinferioresa losobtenidosconclorhexidina(Addyy cols1990).El fabricanterecomiendausarlocada12horas.

UnestudiodecontroldeplacadesarrolladoporReichy cols.(2001)demuestramejoresresultadosparaelfluoruroaminoestaosoqueparala clorhexidinaal0,1%ambosensolucinnoalcohlica,loqueparececontradictorioconotrosestudios(Addy1990).

3.5. HEXETIDINA

Lahexetidinaesunderivadodepirimidinaalquesele atribuyenpropiedadesantispticasascomoladeacelerarla cicatrizacinpost-cirugaperiodontal(Donnazzan,1963;Leydiger1961;Simring,1963).

SumecanismodeaccineslainhibicindelasntesisdeATPmitocondrial(D'Arcangelo,1987).

La hexetidinaes eficazfrentea microorganismos

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grampositivosygramnegativos,incluyendoS.mutans,S.sobrinusy determinadoshongoscomoCandidaalbicans(Ashley,1984).

Sehademostradoendiversosestudiosquelahexeti-dinaoriginaunareduccinestadsticamentesignifi-cativaen el ndicede gingivitis(Kuehry Schmidt,1970)y eliminalahalitosisenun95%deloscasosen15minutos(WanPo1992).

En ancianos,discapacitadosmentales,inmovilizacio-nesde la mandbulay engeneralcasosde higienedeficientedelaboca,elusodeuncolutorioconhexe-tidinano sloaadebienestaral pacientesinoqueaceleraprocesodecicatrizacinyreduceelndicedeplaca significativamente(Mcnamara,1972;Rivera,1986;Cannell,1981).

Sehademostradoquelahexetidinaposeeunaaccininhibitoriayprevienelaformacindecidosenboca,quedandoretenidaendiversassuperficiesincluso8-10horasdespusdeunsoloenjuague.Lasustantivi-dadeselevada(Fosdick,1958).

Puedeserdeutilidadenlahigienedelaslesionesori-ginadasenla cavidadoralpor la radioterapiaeneltratamientode neoplasiasde la cavidadbucal(Ardouin,1969;Graff,1968;Cannell,1981).

Lahexetidinaeseficazenel controlde la gingivitisasociadaaplaca(Kuehr,1969;KuehrySchmidt,1970).

En el estudioMendieta(1999)se demuestraqueelusode hexetidinaen pastadentfricadurantetressemanasreducesignificativamentelossignosclnicosdegingivitis(24,8%dereduccin)y laneoformacindeplacadentalsupragingival(35,6%dereduccin).

Lahexetidinano tieneefectossecundarios,y es uneficazmtodode prevencinenperiodontopatasyparael controldebacteriaspatognicas,por lo quesepuedeutilizaradiario.

SuaccinantiplacasereforzaraconlassalesdeZinc.

Al compararelefectoantibacterianoensalivatrasunenjuaguedeHextril(hexetidinaal0,2%)con4marcasdeclorhexidina,unadeCPCy uncontrol,seobservquetodoslosenjuaguesproducanunadisminucindelosrecuentosbacterianosalos30minutossimila-res,siendolos resultadosmejoresparaHextrilqueparael control,Eludril(clorhexidina0,1%)YAlodont(CPC0,005%),peroalascincoy sietehoras,HextrilobtenalosmismosresultadosquelasolucindeCPCy laclorhexidinaal0,1%siendolosresultadossignifi-cativamentepeoresqueconlasotrasclorhexidinas(Hibident,Paroex,Prexidine).En cuantoal acmulode placa,hexetidinaobtuvounosresultadosligera-

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mentepeoresquelasclorhexidinasmsefectivasymejoresqueelcompuestodeCPCyEludril(Harperycols.1995).

Concluiremosdiciendoquelahexetidinaal0,1%eseficazen la reduccinde la placaen un 33,5%(Sharma2000)y noproducealteracionesimportantesenla floraoralautctona,ni permiteuncrecimientobacterianopatgeno,porlotanto,suusodiarioelimi-nabacteriaspatgenasmanteniendolasno-patge-nasconfuncinprotectoradelafloranormal.

3.6.CLORHEXIDINA

Suutilizacines ampliay es el agentemsefectivoparatratamientosperiodontales(Bascones2001).Lareduccindeplacay degingivitisalcanzael60%.Sumecanismodeaccinserealizamedianteunareduc-cindelaformacindelapelculaadquiridaylaalte-racindeldesarrollobacterianoy de la insercinaldiente.Sepresentadetresformas:digluconato,aceta-to e hidrocloruro,la mayorade productosusaneldigluconatoenconcentradosdel20 12%.

Laclorhexidinafuedesarrolladaenladcadadelos40por ImperialChemicalIndustriesenInglaterraporcientficosquerealizabanunestudiosobrelamalaria.Enesemomentolosinvestigadoresfueroncapacesdedesarrollarun grupode compuestosdenominadospolibiguanidas,que demostrarontenerun amplioespectroantibacterianoy salial mercadoen 1954como antisptico para heridas de la piel.Posteriormentecomenzausarseenmedicinayciru-gatantoparael pacientecomoparael cirujano.Enodontologaseutilizinicialmenteparadesinfeccindelabocay endodoncia.

El estudiodefinitivoqueintrodujolaclorhexidinaenelmundodelaperiodonciafueelrealizadoporL6eySchiotten1970,dondesedemostrqueunenjuaguede60segundosdosvecesaldaconunasolucindegluconatode clorhexidinaal 0,2%en ausenciadecepilladonormal,inhibalaformacindeplacaycon-secuentementeeldesarrollodegingivitis.

3.6.1.Mecanismodeaccin

Estecompuestoesunabasefuertedicatinicaa pHsuperiora3,5condoscargaspositivasencadaextre-model puentede hexametileno.Es estanaturalezadicatinicalaquelahaceextremadamenteinteractivaconlosaniones,lo queesrelevanteparasueficacia,seguridad,efectossecundarioslocalesy dificultadparaformularlaenproductos.Aunqueesunabase,laclorhexidinasemantienemsestableenformadesaly lapreparacinmscomneslasaldedigluconato

por su altasolubilidaden agua(Fardaly Tumbull,1986).

Seunefuertementealamembranacelularbacteriana,lo quea bajasconcentracionesproduceunaumentodelapermeabilidadconfiltracindeloscomponentesintracelularesincluidoelpotasio(efectobacteriostti-co),enconcentracionesmsaltasproducelaprecipi-tacindel citoplasmabacterianoy muertecelular(efectobactericida).Enbocaseadsorberpidamentea las superficies,incluidoslos dientesconpelculaadquirida,protenassalivalesy alahidroxiapatita.

Laclorhexidinaabsorbidaseliberagradualmenteen8-12horasensuformaactiva(Rolla,1974).Despusde24horasanpuedenrecuperarseconcentracionesbajasde clorhexidina,lo que evitala colonizacinbacterianaduranteesetiempo(Yankelll,1979y Case,1977).

SupH ptimoseencuentraentre5,5y 7.EnfuncindelpHejercesuaccinfrenteadiferentesbacterias.ConunpHentre5,0y 8,0esactivafrenteabacteriasGram-positivasy Gram-negativas.El desarrolloderesistenciases muyescaso(AMA Drug EvaluationAnnual,1993).Tambinreducelos microorganismosaerobiosyanaerobiosdelaplacaenun54-97%enunperiododeseismeses(PDR,1993).Enunperiodode2aosnosedesarrollanresistenciasnipresenciadeoportunistaso efectosadversosen la cavidadoral(Lee,1975).

Losestudiosparecenindicarquelaaccininhibitoriaes nicamentedebidaa la clorhexidinaunidaa lasuperficiedelosdientes.Esposiblequelamolculaseadhieraa la superficieporuncatin,dejandolosotroslibrespara interactuarcon las bacteriasqueintentancolonizarlasuperficiedeldiente.Estoexpli-carapor qulaspastasconunabasede sustanciasaninicascomoellaurilsulfatosdicoreducenlainhi-bicindelaplacaporlaclorhexidinasiseusanpocodespusdeloscolutorios.

3.6.2.Concentraciones

Laclorhexidinasuelepresentarseendosconcentra-ciones,al0,12%y al0,2%,serecomiendarealizarunbuchecon10mldeproductoaunaconcentracindel0,2%y de 15mlal 0,12%.Estoes debidoa la dosistotalde clorhexidina,ya que 10mlal 0,2% libera20mg,y 15mlal 0,12%libera18mg,observndosequelosresultadosconambasformulacionessonigualdeefectivos.

Lasltimasinvestigacionesvanencaminadasaconse-guir unaformulacinde clorhexidinaen medionoalcohlicoigualdeefectivaquela formulacindela

BasconesMartinezA, MudarraS,PereaEAntispticos en el tratamiento de la enfermedad periodontal

mismaen solucinalcohlica.Segnel estudiodeSteenberghey cols.(2001)seconsigueconunacom-binacindeclorhexidinaal0,12%sinalcoholalaqueseaadecetilpiridinioal0,005%(nuevaformulacindePerioAid),resultandoigualdeefectivaenel con-troldela formacindenuevaplacaqueclorhexidinaconalcoholal 0,12%(PerioAid)y queclorhexidinaconalcoholal0,2%(Corsodyl).

ConclusionessimilaresreflejanelestudiodeBorrajoycols.enelquecomparandosformulacionesdeclor-hexidina,unaenmedioalcohlicocondigluconatodeclorhexidinaal0,12%,confluorurosdicoal0,05%yetanolal 11%,frentea unaformulacinidnticasinalcohol.Losresultadosindicanla mismaefectividadpara ambasformulacionesen controlde placayreduccindelainflamacingingival.

Porotraparte,Segretoy cols.(1986)compararonlaeficaciay toleranciadeclorhexidinagluconatode0,2yO,12%frenteaplaceboenunestudioatresmeses.Ambasformulacionesseutilizarondosvecesal da,durante30segundosy envolumende15mI.Ladosisdiariadeclorhexidinafuepues,de60mg(0,2% declorhexidinagluconato,dosvecesal da)y 36mg,(0,12declorexidinagluconato,dosvecesal da).Elresultadofueidnticoenambasformulacionesgal-nicas.

Jenkinsy cols.(1989)compararonla eficaciay tole-ranciadeclorhexidina0,2%(Corsodyl)frenteaclor-hexidina0,1% (Eludril)comoagentesantigingivitisy antiplaca.Losndicesdeplacaygingivitisaumenta-ronsignificativamenteconclorhexidina0,1%;asimis-moenestegrupodepacientesseprodujeronescasasdiscoloracionesdentales.Basadosentaleshallazgos,elgrupoinvestigadorconcluyquelareducidaactivi-dadantiplacade clorhexidina0,1%se debaa unainadecuadaformulacingalnicadedichoprincipioactivo,lo cualproducasu inactivacin,msquelaconcentracindeclorhexidinautilizada.

Esporlo tantomuyimportante-dadalacantidaddeclorhexidinasexistentesenelmercado-quelosfabri-cantesproporcionenalosprofesionalesladocumen-tacinadecuada(ensayosclnicoscontroladosconundiseoexperimentalcorrecto)sobre el producto(principioactivoy formulacingalnica),msquesobreel principioactivoal cualconsideramossufi-cientementedocumentado.Adems,lagranmayoradelosensayosclnicospublicadosconclorhexidinaal0,12%en15mlfueronrealizadosconPeride~.

3.6.3.Espectroantibacteriano

In vitrotieneefectividadfrentea Gram-y Gram+incluyendoaerobiosy anaerobiose inclusohongosy

AVANCES EN PERIODONCIA/I01

AVANCESVolumcn14- N 3 - Octubrc2002

levaduras.LoscompuestosqueincorporanCPC a laclorhexidinaobtienenmejoresresultados(Giulianaycols.1997).

Laclorhexidinaesefectivaenlainhibicindelafor-macindeplacadenovo,peronoreducesignificati-vamentelaplacaenunabocasintratar,porloquesuusodeberecomendarsetrasel tratamiento.

3.6.4.Toxicidad,y efectossecundarios

No sehadescritotoxicidadsistmicaporaplicacintpicao ingestin,ni hayevidenciasde teratogeniaenelmodeloanimal.

No sehaobservadoresistenciabacteriana,ni enloscasosdeusoprolongadoenboca,nihuboevidenciasdesobreinfeccinporhongos,levadurasovirus.Elusoprolongadoenbocaproduceunlevedesplazamientode la florahaciamicroorganismosmenossensibles,peroserevirtirpidamentealasituacininicialaltr-minodelestudiodedosaos(Schiottycols.1975).

Su efectoadversomscomnes la pigmentacinmarrndelosdientes,dealgunosmaterialesderes-tauracinydelasmucosas,sobretododeldorsodelalengua.

Lacausaporlaquelaclorhexidinaproducetincinnoes del todoclara,existiendodistintasteorasal res-pecto.Loques parececlaroesqueseproduceunainteraccinentrelamolculaqueporungrupocati-nicoestunidaalasuperficiedeldienteyporelotrogrupoenvezdeunirsea bacterias,seunea sustan-ciasdietticasricasen taninos,producindoseunapigmentacin;asproductoscomoelt,elvinotintooelcafpotencianlapigmentacin(Addyy cols1995).

Seestninvestigandosustanciascomolapolivinilpi-rrolidonaqueposeelacapacidaddeprevenirlastin-cionesoriginadasporclorhexidina(Barnett,1994),sinembargoAddyy cols.(2001)noestndeacuerdoconestacualidadya que en el estudiorealizadonoencuentrandiferenciassignificativasenlatincinpro-ducidapor colutoriosde clorhexidinaal 0,09%y0,02%conosinpolivinilpirrolidona.

Otroefectosecundariodescritofrecuentementeeslaalteracindel gusto,quepodrareducirseevitandoenjuagarsecon aguadespusde la aplicacindeclorhexidina.UnestudiodeStraubycols.(2001)con-cluyequeelalcoholdeloscolutoriosdeclorhexidinaproduceunamayoralteracindelgustoqueloscolu-toriosensolucinnoalcohlica.

Sehandescritotambin(Fltra,1971)lesionesdesca-mativasenlamucosaalveolardespusdebuchesal

lOS/AVANCES EN PERIODONCIA

0,2%.La descamacinde clulasepitelialespuedeocurrirmsfrecuentementecon altaconcentracinqueconbaja(Gjermo,1974).

Labajaabsorcindelaclorhexidinaesunfactorensubajatoxicidad.Semetabolizaenelorganismo,absor-bindosedbilmentepormucosadeltractodigestivoy eliminndosepor las hecesel 90%del frmacoabsorbido,yelrestolohacepororina.Estudiosmoni-torizadoshandeterminadoquenose acumulaenelorganismonisemetabolizaensustanciaslesivas.

Porextrapolacinaladosisletal50delratn,seesti-maquelaDL50paraunhombreadultode70kgserade126.000mg.

Cabedestacarque si unaclorhexidinano tielosdientesnoesefectiva,yaquesignificaquelasegun-damolculacatinicahareaccionadoconalgoenlaformulacin,hacindolainviabletantoparaunefectobeneficioso(unirsea la bacteria)comopara unoindeseado(teir),esel casodeEludril(Addyy cols.1995).Sedeberecomendarqueelpacientesecepillelaboca30minutosantesdelenjuagueconclorhexidi-naparaeliminarsustanciasprovenientesde la dietaquepuedanteirlosdientesy mucosase impedirlainteraccinentreclorhexidinay lauril-sulfatosdico,presenteengrannmerodedentfricos.

3.6.5.lnteracciones

Ademsdelapotencialinactivacinparcialototaldeclorhexidinadebidoa unainadecuadaformulacingalnica(Adyy,1989),debemosconsiderarla inacti-vacinparcialqueseproduceutilizandoenlamismaformulacinasociacionescon fluoruro sdico(Cariax).Estohasidocontrastadopordistintosestu-dios:Mendieta(1994),Steenberghe(2001).

Otrainteraccinimportantees la quepresentaclor-hexidinacon lauril-sulfatosdico,empleadocomoexcipienteennumerososdentfricos,por lo queserecomiendaelcepilladoalmenos30minutosantesdelaaplicacindeclorhexidina(Barkvoll,1989).

3.6.6.Aplicacionesclnicas

Gingivitis.No slo asociadaa placa,tambinesefectivaenel tratamientode gingivitisnecrosanteaguday crnica.

Periodontitis.Aunquela clorhexidinaes ineficazparacontrolarplacasubgingivalenbolsasde 3 omsmm(Gjermo,1977)s pareceunelementotilcombinadoconel tratamientoperiodontal,ya quetrasel raspadoy alisadoradicular,la resolucindel

tejidoinflamadodependedelcontrolefectivoy dia-rio de la placa.As la utilizacinde colutoriosdeclorhexidinaestjustificadacomohandemostradolos estudiosde L6ey Schi6ttt,(1970)y BosmanyPowell,(1977).

Cirugaperiodontal.Todoslos estudiosestndeacuerdoenquelaclorhexidinaesunbuencomple-.mentoteraputicoen el controlde la inflamacingingival y en especialen situacionesagudas.Despusde la cirugaperiodontaly otrotipo decirugaoral,la capacidaddelpacienteparacontro-larlaplacaestdisminuida,porloquelautilizacindelaclorhexidinaesunbuencomplemento.

El estudiode Westfelt,(1983)concluyque losbuchesconclorhexidinapuedenserutilizadoscomoalternativaa la profilaxisprofesionalregularcadadossemanas,traslacirugaperiodontal.

Laincorporacindeclorhexidinaalcementoquirr-gicohadadoresultadoscontradictoriosendiferentesestudios,aunqueparecelgicopensarquelaayudaqumicaalcontroldeplacapuedeayudaralacicatri-zacin,comoresultenelestudiodePluss(1975).

Alveolitis.El controldeplacaestilparareducirlaalveolitisdespuesdelaextraccindetercerosmola-res.Diversosestudioshanconcluidounadisminu-cinen la incidenciade alveolitispost-extraccinconel usodecolutoriosde clorhexidina:Tjenberg(1999),Veksler(1991),Ragno(1991).SinembargoBerwicky Lessin(1990)noencontrarondiferenciassignificativasentreclorhexidina0,12%,cetilpiridi-nio0,05%y solucinsalina,utilizadoscomoenjua-gue preoperatorioe irrigacininmediatapost-extraccindeltercermolarinferiorenlaprevencindelaalveolitis.

Estomatitispor dentaduras(candidiasissubplaca).Encasosdeestomatitispordentaduras,lainfeccininicialestcausadaporcontaminacindelasprte-sisporloshongos.Laclorhexidinaal0,2%esreco-mendadacomodesinfectanteporJ6rgensen(1977).

Unestudiosobrelacapacidadantifngicadecoluto-rios antispticosconcluyequesloclorhexidinaycetilpiridiniotienenpoderantifngicoin vitroperolosresultadosclnicossoncontradictorios,porloquesonnecesariosestudiosinvivoparapoderllegaraconclusionesGiuliana(1997).

Ulceracionesaftosas.Adyy(1977)concluyequelosbuchesdeclorhexidinaal0,2%reducensignificati-vamentela incidencia,severidady duracindelasulceracionesaftosas,mientrasqueenformadegelse reduceslola gravedady duracinperono laincidencia.Estoes corroboradopor Hunter(1987)

BasconesMarlnezA, MudarraS,PereaEAnUspUcos en el tratamiento dela enfermedad periodontal

queafirmaqueclorhexidinaal0,2%enbuchestresvecesaldareduceelnmerodedasconlalceray aumentaelperodoentrelasrecurrencias.

3.6.7.Prescripcin

Debidoatodoloanteriormentereseado,deberemosrecomendarenjuaguesde clorhexidinaduranteperiodosde2semanasenaquellassituacionesenlasquelahigieneoralseencuentredificultadao imposi-bilitadacomo:

Despusdelacirugabucal,incluidalaperiodontaloelRAR:previniendolaformacindeplacaenlosmomen-tosenquelahigenepuedesermsdificultosa.

Enpacientesconfijacindemandbula.

Endiscapacitadosfsicosy psquicos.

En pacientesmdicamentepredispuestosa lasinfeccionesbucales:transplantadosde mdula,radiados,leucmicos,VIH,etc.

En pacientesconaltoriesgode caries,ya quelaclorhexidinareduceconsiderablementeel nmerodeS.Mutansenlaspersonaspropensasalacaries.

Enlcerasbucalesrecurrentes:reducelaincidencia,duracinygravedaddelaslcerasaftosasrecurren-tes.

En pacientesportadoresde aparatosortodncicosdondeel controldeplacaenlasprimerassemanasescomplicado.

Laclorhexidinatienecapacidadparcialdepenetrarenlossurcosobolsasgingivales,porloqueeneltra-tamientodelaperiodontitisdeberserutilizadacomoelementocoadyudante.

3.6.8.Presentaciones

Colutorios.Principalmenteendosconcentraciones(0,12%Y 0,2%)queadosistotalsimilartienenunosresultadosmuyparecidos.Msadelantelosveremosconmsdetalle.

Gel.Al 0,2%o al0,12%paraaplicacinenlocaliza-cionesconcretas.

Sprays.Especialmenterecomendadosparadiscapa-citadosfsicos.

Dentfricos.Esdifcilformularlaclorhexidinadentrodeunacremadental.

AVANCES EN PERIODONCIA/I09

AVANCESVolumen14- N 3 - Octubre2002

Barnices.Cornoprevencinde la cariesradicu-lar.

Irrigadores.Fracasanenconseguirunbuencontrolde placay gingivitiscuandono se combinanconmedidasde higienemecnica,aunquese handemostradoeficacesen el controlde lasregionesinterproximalesy subgingivales.Sinembargohansidoeficacesparareducirla inflamacinperiodon-taly controlarlaplacasubgingival.

3.6.9.Formulacionescomerciales

La presentacinquemsfrecuentementeutilizamoseselcolutorio.Encontramosenelmercadodiferentesmarcascomercialescuyocompuestoprincipales laclorhexidinapero su formulacindifieresegnelfabricante.

As encontramoslos siguientesproductos(losmsconocidos):

Paroex: clorhexidina al 0,12% sin alcohol.Recientementecomercializadaen Espaa,existenestudiosfrancesesquedemuestransueficacia.

Cariaxgingival:clorhexidinaal0,12%sinalcohol+NaF.

PerioAid:clorhexidinaal 0,12%conun 11,6%dealcohol.

PerioAidsinalcohol:clorhexidinaal0,12%+cloru-rodecetilpiridinio.

ClorhexidinaLacer:clorhexidinaal0,12%sinalcohol.

Eludril:clorhexidinaal0,1+clorbutanol.

Corsodyl:clorhexidinaal0,2%conalcoholal0,7%.EslamsusadaenEstadosUnidos.

Halita:bajaconcentracinde CHD,indicadoeneltratamientodelahalitosis.

PerioAidmantenimiento:clorhexidinaal 0,05%+CPCal0,05%,indicadocornocolutoriodeusodiarioenlospacientesenmantenimiento.Nohayartculospublicadossobresusresultados.

3.6.10.Sontodosloscolutoriosdeclorhexidinaigualdeefectivos?

De acuerdoa diferentesestudios,el restode com-puestosincluidosenlaclorhexidinatienenimportan-ciaenlosresultadosclnicos.

1lO/AVANCES EN PERIODONCIA

Losestudiosde Addyy cols.1995y Harpery cols.1995evalanla eficaciade un grupode productosfrancesescornoson:Hibident(CHD0,2%),Hextril(Hexetidina0,2%),Paroex (CHD 0,12%),Alodont(CPC0,005%),Prexedine(CHD0,12%),Eludril(CHD0,1%)Y uncontrol(solucinsalina).

Enestosestudiosencontraronquelosresultadosenelrecuentobacterianoensalivaalas7horaseransigni-ficativamentemejoresparaHibident(0,2%)yprexidi-ne (0,12%)en un tercerlugarParoex(0,12%).Encuantoal ndicedeplacaalos4 dastodaslasCHDobtuvieronunosresultadossimilaresexceptoEludril.Lahexetidinatambinobtuvounosresultadosinferio-res.En cuantoa la capacidadde tincinin vitroobservaronquetodaslasclorhexidinastenanunosresultadossimilaresa excepcinde Eludril quealigualqueAlodont(CPC)produjeronescasatincinencomparacinal control;la hexetidinaobtuvounosresultadossimilaresalasclorhexidinas.

EnEspaaunodelosltimosestudiosrealizadoeseldeHerreraycols.en2001,dondesevalorlaeficaciamicrobiolgicadedistintoscolutoriosdeclorhexidi-naal0,12%alas7horasdeunenjuaguecondiferen-tesformulacionespor cambiosen el contenidodealcohol,o por la adicinde otroscomponentes.Seevaluaronlossiguientesproductos:

- PerioAid:clorhexidinaal0,12conalcoholal5%.

- ClorhexidinaLacer:clorhexidinasin alcoholal0,12%.

- Cariax:clorhexidinaal0,12%sinalcohol+fluorurosdico.

- PerioAidsinalcohol:clorhexidinaal0,12%sinalco-hol+clorurodecetilpiridino.

Se observque:PerioAidsin alcohol,PerioAidyLacerobtienenunosresultadossimilaresalas7horas,siendoligeramentemejoresparabacteriasaerobiasconPerioAidyparaanaerobiasconPerioAidsinalco-hol.Losresultadosa los 5 minutossonsignificativa-mentemejoresconPerioAidsinalcoholparaambosgruposbacterianos.

Estosresultadossecorrelacionanconlos obtenidosenUSAporQuiryneycols.en200l.

4. CONCLUSIONES

Clorhexidinaeselantispticomseficaz,peroslose debeusaren perodosde tiempocortosde 2

semanasensituacionesenlasquelahigieneseveadisminuida.Sin embargolos estudiosdemuestranquesuutilizacinalargoplazonoproduceresisten-ciasbacterianas,aunquedeberacontrolarselaapa-ricindetinciones,realizandosloprofilaxisperi-dicas.

Lacomposicindelaclorhexidinaesimportante,yaquealgunoscomponentescomoel fluorurosdicodisminuyelaeficaciadeclorhexidina.

Listerineha demostradoayudaren el controldeplacadiario,porlo quepuedeseruncolutoriovli-doparalaprevenciny unbuenmantenimientodelahigienediaria(ocomocoayudante).

Hexetidinaesuncolutorioseguroy eficazparalostratamientosdemantenimiento.

La formulacinno alcohlicade clorhexidinaesigualdeeficazquelasolucinalcohlicacuandosecombinaconcetilpiridinoal0,05%.

Loscomponentesaadidosa la clorhexidinaparadisminuirel ndicede tincinpuedendisminuirlaeficaciadelamisma.

ABSTRACT

Plaquecontrolis the mainmethodfor preventingperiodontaldisease.Currentlyisacceptedthechemi-calplaquecontrolasacomplementarywaytoaninef-ficientmechanicalcontrol.Drugsmostusedaretheoralantisepticsbeingwidlyrecognizedclorhexidineasthemostefficacyagent.Howevertherearemanydifferentformulationsofthese,thereforecane usefuIarevisionwiththeaimofclarifythemoreorlesseffi-cacyoftheseandtheirdifferentindications.

KEYWORDS

Clorhexidine,gingivitis,dentalplaque,periodontaldisease.

CORRESPONDENCIA

AntonioBasconesMartnezCatedrticoyDirectordelDepartamentodeMedicinay CirugaBucofacial

BasconesMartinezA, MudarraS,PereaEAnUspticosenel tratamientodela enfermedadperiodontal

FacultaddeOdontologaUniversidadComplutensedeMadridCI Ramny Cajal,sin28040MadridTel:915334212Fax:915345860E-mail:antbasco@odon.ucm.es

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AVANCES EN PERIODONCIAIl13

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