ผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ...
Post on 09-Jan-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
คมอการพยาบาล
ผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ทไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
(Nursing manual for patients with acute coronary syndrome undergoing
percutaneous coronary intervention through transradial approach)
นางสาว พฒนาพร สปนะ
นางสาว นดดา นาวฒ
งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร
ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
พ.ศ.2558
ก
คานา
ปจจบนแนวทางการรกษาภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Coronary
Syndrome: ACS) ดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน (Percutaneous Coronary Intervention:
PCI) ผานหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial artery) เปนหตถการทแพรหลายมากขน เพอใหหลอดเลอด
แดงโคโรนารยทตบตนถกเปดกวางออกใหม และเมอเปรยบเทยบกบการสวนหวใจผานหลอดเลอด
ทขาหนบพบวา ผปวยมความพงพอใจมากกวา เนองจากผปวยสามารถลกนง ทากจกรรมไดทนท
หลงทาหตถการ อกทงพบภาวะแทรกซอนเชน bleeding, hematoma นอยกวาจงมการทามากขนใน
ปจจบน แตเนองดวยเปนหตถการทตองอาศยบคลากรทมความเชยวชาญเฉพาะทางในการดแลผปวย
ดงนนพยาบาลซงเปนผดแลผปวยอยางใกลชดตลอดเวลาควรมความรความเขาใจในการพยาบาล
ผปวยทไดรบการทาหตถการดงกลาว เพอจะไดใหการดแลผปวยอยางมประสทธภาพและปลอดภย
จากทกลาวมาขางตนคณะผจดทาจงไดจดทาคมอการพยาบาลผปวยภาวะกลามเนอหวใจ
ขาดเลอดเฉยบพลน ทไดรบการขยายหลอดหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท
ขอมอ เพอใหพยาบาลทปฏบตงานในหออภบาลโรคหวใจ และหนวยงานทเกยวของ ไดนาความร
ไปประยกตใชเปนแนวทางปฏบตการพยาบาลผปวยไดอยางถกตองตามมาตรฐาน สงเสรมใหผปวย
ไดรบการดแลทมประสทธภาพ ลดความเสยงและภาวะแทรกซอน เกดผลลพธทดตอผปวยและ
ครอบครว
พฒนาพร สปนะ
นดดา นาวฒ
ผจดทา
ข
กตตกรรมประกาศ
การจดทาคมอการพยาบาลผ ปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute
Coronary Syndrome) ทไดรบการขยายหลอดหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดง
ทขอมอ (radial artery) ฉบบนสาเรจลลวงได เพราะไดรบความชวยเหลอจากบคคลตางๆหลายทาน
ซงผเขยนตองขอกราบขอบพระคณ อาจารยนายแพทย นราธป ชณหะมณวฒน อาจารยประจาสาขา
หทยวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศ รราชพยาบาล ผ ชวยศาสตราจารย
ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล อาจารยประจาภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร
มหาวทยาลยมหดล นางสาวเสาวนย เนาวพาณช พยาบาลชานาญการหอผปวย ซ ซ ย และ นางสาว
สนน สดด หวหนาหอผปวย ซ ซ ย งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล
โรงพยาบาลศรราช ทไดกรณาแนะนา ตรวจสอบเนอหาใหสมบรณและถกตอง รวมทง นางสาว
วชราภรณ รงชวน หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ทใหการสนบสนนการ
จดทาคมอฉบบนจนเสรจลลวงดวยด
พฒนาพร สปนะ
นดดา นาวฒ
ผจดทา
ค
สารบญ
หนา
คานา ก
กตตกรรมประกาศ ข
สารบญ ค
สารบญตาราง จ
สารบญรป ฉ
บทท 1 บทนา
- ความเปนมาและความสาคญ 1
- วตถประสงค 2
- ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3
- ขอบเขตการใชคมอการพยาบาล 3
- นยามศพทเฉพาะ 3
บทท 2 บทบาท หนาท ความรบผดชอบ
- หนาทหลกและเปาหมายทสาคญของหอผปวย 4
- บทบาทหนาทความรบผดชอบของตาแหนง 4
- ลกษณะงานทปฏบต 5
- โครงสรางบรหารจดการในหอผปวย 8
บทท 3 ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
- คาจากดความ 11
- ระบาดวทยาและอบตการณของโรค 12
- สาเหตการเกด Acute Coronary Syndrome 12
- พยาธสรรวทยาของการเกด Acute Coronary Syndrome 13
- ปจจยเสยงตอการเกด Acute Coronary Syndrome 14
- เกณฑการวนจฉย 16
- การรกษาภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 16
ง
สารบญ (ตอ)
- การรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน 18
ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
บทท 4 กระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 24
ทไดรบการรกษาดวยการการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน
ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
บทท 5 กรณศกษา 40
บทท 6 ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา 56
เอกสารอางอง
ภาคผนวก
ก. ภาพแสดง arm board
ข. ภาพแสดง TR band
ค. แนวปฏบตการดแลผปวยภายหลงตรวจสวนหวใจ
ง. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) flow
จ. จดหมายเชญผทรงคณวฒ
ฉ. ความคดเหนของผใชคมอ
ช. ประวตผจดทาคมอการพยาบาล
จ
สารบญตาราง
หนา
ตารางท 1 ผลการตรวจทางหองปฏบตการของกรณศกษา 44
ฉ
สารบญรป
หนา
รปท 1 แผนภมแสดงโครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช 8
รปท 2 แผนภมแสดงโครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร 9
รปท 3 แผนภมแสดงสายการบงคบบญชาของหอผปวย ซซย อายรศาสตร 10
รปท 4 แสดงลกษณะหลอดหลอดเลอดแดงโคโรนารยอดตนชนด UA, NSTEMI, STEMI 12
รปท 5 พยาธสรรวทยาของการเกด Acute Coronary Syndrome 13
รปท 6 แสดงวธทา Allen’s test 19
รปท 7 แสดงตาแหนงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน 21
ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
บทท 1
บทนา
ความเปนมาและความสาคญ
ปจจบนการรกษาภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Corornary Syndrome:
ACS) ดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ผาน
หลอดเลอดแดงทขาหนบ (femoral artery) เปนแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดหวใจทสาคญและ
ทามากขนอยางตอเนอง หตถการดงกลาวเกดขนในเดอนกนยายน ปค.ศ. 1977โดยนายแพทยชาว
เยอรมนชอ Andreas Gruentzigทาการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดหวใจดวยวธการเจาะหลอดเลอด
ผานผวหนงแลวสอดสายสวนหวใจชนดพเศษเขาไปในหลอดเลอดหวใจเพอขยายหรอถาง
หลอดเลอดทตบนน และหาวธการเพอคงสภาพรเปดของหลอดเลอดใหกวางขนหรอคายนไมใหร
หลอดเลอดกลบมาปดใหมเชนการใสขดลวด (stent) การรกษาดวยวธนไมจาเปนตองใชยาสลบ เปน
การฉดยาชาบรเวณผวหนงตาแหนงททาหตถการแตตองทาในหองตรวจสวนหวใจ ซงตองม
เครองมอทใหความสะดวก และปองกนอนตรายอยางครบถวนและทนสมย โดยเฉพาะเครอง
เอกซเรยทมคณภาพสงเปนพเศษ1 นอกจากนนยงตองมทมบคลากรทเชยวชาญประกอบไปดวย
แพทย พยาบาล นกรงสเทคนค และเจาหนาทเทคนคตาง ๆ ทชานาญ ระหวางการทาหตถการน
ผปวยยงคงรสกตว เพยงแตจะไดรบยาเพอชวยใหผปวยรสกผอนคลาย ภายหลงทาหตถการผปวย
ตองถกจากดการเคลอนไหวขาขางททาหตถการเปนเวลา นานประมาณ 6 – 8 ชวโมงเพอปองกน
ภา วะ แท ร ก ซอน ข อง หล อด เ ล อ ดไ ดแ ก ภา วะ เ ล อดอ อก (bleeding) เ ล อ ดออก ใ ตผ วหนง
(hematoma)เปนตน
อยางไรกตามการจากดการเคลอนไหวนามาซงอาการไมสขสบายและอาการปวดหลง
ปวดขา โดยเฉพาะผปวยทมอาการปวดหลงหรอปวดขาอยเดม จะยงทาใหระดบของความไม
สขสบายเพมมากขน ทาใหผปวยเกดความเจบปวด กระสบกระสาย ดนไปมา จนถงไมใหความ
รวมมอในการรกษาพยาบาล เพอลดปญหาดงกลาวในป ค.ศ. 1992 Dr. Ferdinand Kiemeneij
แพทยผเชยวชาญดานโรคหวใจชาวเนเธอรแลนด ผไดรบการยกยองวาเปน "father of transradial
intervention"และคณะไดคดคนการขยายหลอดเลอดหวใจผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial
2
artery) แทน ปจจบนการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท
ขอมอในโรงพยาบาลศรราชมเพมมากขน ขอมลสถตผปวยทเขารบการรกษาดวยวธดงกลาวในป
พ.ศ. 2555 เพมขนจาก 170ราย เปน 250 ราย ในป พ.ศ. 2558 จากจานวนผปวยทไดรบการขยาย
หลอดหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอทเพมมากขน มความจาเปนตอง
ไดรบการดแลรกษาจากบคลากรทมความเชยวชาญเฉพาะทาง รวมทงพยาบาลทดแลผปวยในกลม
ดงกลาว เนองจากแนวปฏบตการพยาบาลมความแตกตางจากเดมดงนนจงมความจาเปนอยางยงท
ตองมการจดทาคมอการพยาบาลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการขยาย
หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเพอใหพยาบาลมแนวทางปฏบตการ
พยาบาลทเปนมาตรฐานสงเสรมใหผปวยไดรบการดแลทมประสทธภาพและปลอดภย
คมอการพยาบาลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาโดย
วธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเลมนประกอบดวย 6 สวน
คอ 1) บทนา 2) บทบาท หนาท ความรบผดชอบ 3) ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
4) กระบวนการพยาบาลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการการขยาย
หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 5) กรณศกษา และ 6) ปญหาอปสรรค
และแนวทางการแกไขปญหา ตามลาดบ
วตถประสงค
1. เพอใหทราบถงพยาธสรรวทยาของการเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
2. เพอใหทราบถงเกณฑการวนจฉยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
3. เพอใหทราบแนวทางในการรกษาผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนท
ไดรบการรกษาโดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
4. เพอใหทราบถงบทบาทพยาบาลในการดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลนทไดรบการรกษาโดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท
ขอมอ
3
ประโยชนทคาดวาจะไดรบ
1. พยาบาลมแนวปฏบตทเปนมาตรฐานในการดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลนทไดรบการรกษาโดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท
ขอมอ
2. ผปวยกลมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ทไดรบการรกษาโดยวธการ
ขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอไดรบการดแลทมประสทธภาพ
และปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน
ขอบเขตการใชคมอการพยาบาล
พยาบาลทปฏบตงานในหออภบาลโรคหวใจ (Cardiac Care Unit:CCU) และหอผปวยท
ดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการขยายหลอดหลอดเลอดหวใจดวย
บอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ รวมทงทมสขภาพทเกยวของ
นยามศพทเฉพาะ หรอคาจากดความ (Definition)
1. กลมผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน หมายถง กลมผปวยทแพทย
วนจฉยวามภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
2. การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial
artery) หมายถง การตรวจสวนหวใจโดยการฉดสารทบรงสผานทาง radial artery เขาไปทหลอด
เลอด โคโรนารย โดยใชเครองเอกซเรยถายภาพหลอดเลอดหวใจประเมนดวาหลอดเลอดโคโรนารย
มการตบตน หรอไม ตาแหนงใด แลวสอดสายสวนหวใจชนดพเศษเขาไปในหลอดเลอดหวใจเพอ
ขยายหรอถางหลอดเลอดทตบนนและอาจจะตองมวธการเพอคงสภาพรเปดของหลอดเลอดใหกวาง
ขนหรอคายนไมใหรหลอดเลอดกลบมาปดใหม เชน การใสขดลวด (stent)
3. การพยาบาลผปวยทไดรบการรกษาหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานสายสวนผาน
ทางหลอดเลอดแดงทขอมอ หมายถง การพยาบาลผปวยทงกอนและหลงไดรบการรกษาหลอดเลอด
หวใจดวยบอลลนผานสายสวนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
บทท 2
บทบาท หนาท ความรบผดชอบ
หนาทหลกและเปาหมายทสาคญของหอผปวย
หอผปวย ซซย อายรศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ใหการดแลรกษาผปวย
วกฤตทางระบบหวใจและหลอดเลอดทมความซบซอนสง โดยมงเนนใหการดแลผปวยเปน
ศนยกลางตามมาตรฐานวชาชพ เพอปลอดภยจากภาวะแทรกซอน
บทบาทหนาทความรบผดชอบของตาแหนง
ปฏบตงานพยาบาล ประจาหอผปวย ซซย ตกอษฎางคชน 1 งานการพยาบาลอายรศาสตร
และจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช เปนหอผปวยทใหบรการรกษาพยาบาล
ผปวยวกฤตทมปญหาระบบหวใจและหลอดเลอดทตองการการดแลรกษาทางยาทเรงดวน มหนาท
ใหการดแลผปวยวกฤต ทตองประเมนอาการเฝาระวงอยางใกลชด รวมทงเตรยมความพรอมของ
ผปวยทจาเปนตองทาหตถการเฉพาะเพอการรกษาและวนจฉยโรค อาท การฉดสขยายหลอดเลอด
หวใจ การใสเครองชวยพยงการทางานของหวใจ (Intra-aortic balloon pump) การใสสายสวนทาง
หลอดเลอดดาเพอวดแรงดนเลอดในหองหวใจ (Swan Ganz) การใสสายควบคมอตราการเตนของ
หวใจชนดชวคราว (Temporary pacemaker) การเจาะน าในเยอหมหวใจ (Pericardiocentesis)
เปนตน โดยใหการดแลครอบคลมแบบองครวมทงดานรางกาย จตใจ อารมณสงคมและจตวญญาณ
ดวยการใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย การประเมนสภาพผปวย การวเคราะหและระบ
ปญหา การวางแผนการพยาบาล มการเฝาระวงตดตามอาการผปวย การประเมนผลลพธการพยาบาล
อยางใกลชด โดยมงเนนใหการดแลผปวยเปนศนยกลางตามมาตรฐานวชาชพ เพอปลอดภยจาก
ภาวะแทรกซอน
5
ลกษณะงานทปฏบต
งานดานบรการ (งานปฏบตการพยาบาล)
ปฏบตงานพยาบาลประจาหอผปวย ซซย ตกอษฎางค ชน 1 งานการพยาบาลอายรศาสตร
และจตเวชศาสตร เปนหอผปวยทใหบรการรกษาพยาบาลผปวยวกฤตทมปญหาโรคหวใจและ
หลอดเลอดทตองการการดแลรกษาทเรงดวนตอเนอง ประกอบดวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลน โรคหลอดเลอดหวใจ โรคลนหวใจ โรคเยอหมหวใจ หวใจพการแตกาเนด หวใจเตนผด
จงหวะ โรคหลอดเลอดแดงใหญ โรคหลอดเลอดสวนปลาย โรคลมเลอดอดตนในหลอดเลอดปอด
รวมทงผปวยทจาเปนตองทาหตถการเฉพาะเพอการรกษาและวนจฉยโรค อาท การฉดสขยาย
หลอดเลอดหวใจ การใสเครองชวยพยงการทางานของหวใจ (Intra-aortic balloon pump ) การใส
สายสวนทางหลอดเลอดดาเพอวดแรงดนเลอดในหองหวใจ (Swan Ganz) ภาวะหวใจเตนชาท
จ าเปนตองใสเครองควบคมและกาหนดอตราการเตนของหวใจชนดชวคราว (Temporary
pacemaker) การเจาะน าในเยอหมหวใจ (Pericardial tapping) การฟอกเลอดทางหลอดเลอดอยาง
ตอเนอง (Continuous Renal Replacement Therapy) ซงมลกษณะงานทปฏบต ดงน
1. ประเมนภาวะสขภาพในภาวะวกฤตของผปวยแตละบคคลเพอวางแผนมอบหมายงาน
แกผรวมทมการพยาบาล ไดแก พยาบาล ผชวยพยาบาล ใหเหมาะสมตามความสามารถของบคลากร
ในทมการพยาบาล
2. ใหการพยาบาลผปวยดานการรกษารวมกบแพทยและทมสหสาขาวชาชพในการให
ขอมล แนวทางการรกษาและวางแผนการดแลใหสอดคลองกบปญหาของผปวยเพอใหผปวยไดรบ
การรกษาพยาบาลรวดเรวทนทวงท ปลอดภยจากภาวะคกคาม
3. ประเมนการรบรความเขาใจและความรสกของญาต/ครอบครวผปวยในภาวะวกฤต
เพอใหเกดการยอมรบการเจบปวยทเกดขนและสามารถเผชญกบภาวะวกฤตความเครยดทเกดขน
และประคบประคอง ดแล สนบสนนใหผปวยฟนหายจากโรคได
4. ใหการพยาบาลผปวยภาวะวกฤตโดยเฉพาะผปวยทมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลนโดยประเมนอาการแนนหนาอก ระดบความรนแรงและปจจยทกระตน รวมทงอาการอนๆ
เชน คลนไส อาเจยน เหงอแตก ใจสน ลกษณะคลนไฟฟาหวใจทผดปกต เพอใหไดรบการรกษาดวย
การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนอยางรวดเรว ครอบคลมทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณ
สงคมและจตวญญาณ ดวยการใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย การประเมนสภาพผปวย การ
วเคราะหและระบปญหา การวางแผนการพยาบาล การประเมนผลการปฏบตงาน โดยอาศยความร
เชงประจกษบรณาการใหเกดความรเพอใหการพยาบาลไดอยางถกตองและรวดเรวทนทวงทกบ
6
อาการท เป ลยนแปลงไป เพอ ปองกนไมให เ กดภย คกคามตอชวตผ ปวย หรอกอให เ กด
ภาวะแทรกซอน พรอมทงเฝาระวงตดตาม ประเมนอาการทเปลยนแปลงอยางใกลชด
5. ตดตาม ประเมนผลการทางานของทมพยาบาล โดยวเคราะหจดออนและจดแขงของ
ทมแตละคน ทงดานความรและทกษะเพอปรบจดออนของทม และใหการปฏบตงานของทมเปนไป
ตามมาตรฐานวชาชพพยาบาล ทาใหผปวยและ/หรอญาตไดรบการดแลทถกตองปลอดภยและ
เหมาะสม
6. สอนงานและเปนพเลยงแกผรวมทมทออนอาวโส เพอใหทม มความร ความสามารถ
เกดประสบการณและทกษะการประเมนปญหา การตดสนใจใหการชวยเหลอภาวะฉกเฉนเพมมาก
ขน
7. กระบวนการทางานเกดการพฒนาคณภาพการดแลเพอใหผปวยไดรบการดแลทด โดย
ใชเครองมอพฒนาคณภาพ เชน เครองมอ Lean โดยมเปาหมายเพอแกปญหาใหผปวยไดรบการดแล
ทดขน ซงผลการปฏบตงานนาไปสผลงานในระดบประเทศและระดบสถาบน รวมทงรางวลหลาย
รางวล
8. เปนผรวมทมกบทมสหสาขาวชาชพเพอพฒนาการดแลผปวย เชน Community of
Practice , PCT ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
9. ผนาทมการพยาบาลในการปฏบตการชวยชวตขนสงและเตรยมรถอปกรณใหพรอมใช
10. ชวยควบคมการตดเชอและปองกนการแพรกระจายของเชอโรค โดย Standard
precaution technique ตลอดจนใหคาแนะนาแกบคลากรทออนอาวโส
11. สอนสขศกษาในหอผปวย
11.1 ใหคาแนะนาปรกษาแกผปวยและญาตเกยวกบภาวะโรคทเปน การปฏบต
ตวขณะรบการรกษาและการฟนฟสขภาพในโรงพยาบาล
11.2 วางแผนใหการดแลผปวยกอนยายออกจากหอผปวยวกฤต ใหคาแนะนา
ปรกษาแกผปวยและครอบครว เกยวกบภาวะโรคทเปน การใชอปกรณพเศษ การปองกนการตดเชอ
การปฏบตตวและการดแลสขภาพ เพอใหสามารถดารงชวตอยในสงคมไดอยางมคณภาพ
12. ดแลการสงตรวจและสงปรกษาใหถกตอง ครบถวน รวมทงตดตามผลเพอใหผปวย
ไดรบการวนจฉยและรกษาพยาบาลทเหมาะสมอยางรวดเรว รวมถงดแลผปวยกอนการเคลอนยาย
ไปตรวจนอกหอผปวย พรอมทงประเมนสภาพและจดเตรยมอปกรณใหพรอมใช
13. ตดตอประสานงานกบบคลากรในหนวยงานอนๆทเกยวของ ไดแก ทมแพทยและ
พยาบาลประจาหองฉกเฉน หองตรวจสวนหวใจ หอผปวย โภชนาการ หองยา หองปฏบตการรงส
7
หนวยตรวจสอบสทธ หนวยเงนรายได เปนตน เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนองและ
ปลอดภย
โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
โรงพยาบาลศรราช
ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
งานการพยาบาล
กมารเวชศาสตร
งานการพยาบาล
จกษฯ โสต นาสกฯ
งานการพยาบาล
ตรวจรกษาผปวยนอก
งานการ
พยาบาลผาตด
งานการพยาบาล
ผปวยพเศษ
งานการพยาบาล
รงสวทยา
งานการพยาบาล
สตศาสตรฯ
งานการพยาบาล
ศลยศาสตรฯ
งานการพยาบาล
อายรศาสตรฯ
งานการพยาบาล
ปฐมภม
งานการพยาบาลระบบ
หวใจและหลอดเลอด
งานพฒนาคณภาพ
การพยาบาล
โรงเรยน
ผชวยพยาบาล
งานวจยและสารสนเทศ
การพยาบาล
งานธรการและ
สนบสนน
งานทรพยากร
บคคล
รปท 1 แผนภมแสดงโครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
8
9
แผนภมแสดงโครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร
โรงพยาบาลศรราช
ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร
1. หอผปวยไอ.ซ.ย.อายรศาสตร 13. หอผปวยอษฎางค 6 เหนอ
2. หอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. 14. หอผปวยอษฎางค 6 ใต
3. หออภบาลการหายใจ 15. หอผปวยอษฎางค 9 เหนอ
4. หอผปวยไอ.ซ.ย. 16. หอผปวยอษฎางค 9 ใต
5. หออภบาลอายรศาสตร 2 (ไอ.ซ.ย. 2) 17. หอผปวยอษฎางค 10 เหนอ
6. หนวยตรวจโรคจตเวช 18. หอผปวยอษฎางค 10 ใต
7. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนออก 19. หอผปวยอษฎางค 11 เหนอ
8. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนตก 20. หอผปวยอษฎางค 11 ใต
9. หอผปวยไตเทยม สงา นลวรางกร 21. หอผปวยอษฎางค 12 เหนอ
10. หอผปวยประเสรฐ กงสดาลย 22. หอผปวยอษฎางค 12 ใต
11. หอผปวย Siriraj Acute Stroke Unit 23. หนวยปลกถายไขกระดก
1.หอผปวย ซซย
12. หอผปวยวกฤต 72 ป ชน 5 ตะวนตก 24. หอผปวยจฑาธช 13 (หรจ.)
25. หอผปวยแยกโรค ทองคา เมฆโต
รปท 2 แผนภมแสดงโครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร
10
แผนภมแสดงสายการบงคบบญชาของหอผปวย ซซย อายรศาสตร
1.พยาบาลระดบชานาญการพเศษ
2.พยาบาลระดบชานาญการ
3.พยาบาลพนกงานมหาวทยาลย
4.พยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
5.ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลย
6.ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
7.เจาหนาทธรการ
8.คนงานลกจางประจาในงบ
9.คนงานลกจางประจานอกงบ
จานวน 3 คน
จานวน 1 คน
จานวน 15 คน
จานวน 9 คน
จานวน 1 คน
จานวน 5 คน
จานวน 1 คน
จานวน 2 คน
จานวน 2 คน
รวม 39 คน
ผตรวจการพยาบาล ระดบชานาญการพเศษ 4 คน
ผตรวจการพยาบาล พนกงานมหาวทยาลย 1 คน
ขาราชการ 1 คน
หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร
พนกงานมหาวทยาลย
หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
พนกงานมหาวทยาลย
หวหนางานหอผปวย ซซย อายรศาสตร
พนกงานมหาวทยาลย
รปท 3 แผนภมแสดงสายการบงคบบญชาของหอผปวย ซซย อายรศาสตร
บทท 3
ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
คาจากดความของภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน หรอ Acute Coronary Syndrome (ACS)
หมายถง กลมอาการทางคลนกทเกดขนขณะพก โดยมลกษณะบงชวากลามเนอหวใจมการขาดเลอด
อยางรนแรงและเฉยบพลน จดเปนภาวะทเปนอนตรายมากของระบบหวใจและหลอดเลอด
เนองจากมอตราการตายและเกดภาวะแทรกซอนตางๆไดสง โดยมสาเหตจากหลอดเลอดแดง
โคโรนารยอดตน จากการแตกของคราบไขมนรวมกบมลมเลอดอดตน (altheromatous plaque)
สงผลใหการไหลเวยนของเลอดทไปเลยงกลามเนอหวใจลดลงอยางมาก หรอหยดชะงกทนท2
ภาวะ ACS แบงใหญๆ เปน 2 ชนดดงน
1. Non-ST elevation acute coronary syndrome ม 2 ชนดคอ
1.1 Unstable angina (UA)
1.2 Non ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI)
ทง 2 ชนดเปนกลมท ECG ไมม ST segment elevation สวนจะเปนภาวะ UA หรอ
NSTEMI ขนอยกบวาการตบของ coronary artery นนรนแรงมากนอยแคไหน โดยพบวาใน
NSTEMI ะมการตายของกลามเนอหวใจเกดขนผลการตรวจ cardiac marker ในกระแสเลอดจะ
ไดผลบวก แตหาก cardiac marker ในกระแสเลอดไดผลลบกจะวนจฉยเปน UA
2. ST-elevation acute coronary syndrome ไดแก กลมอาการทแสดง
3. ถงภาวะ ST-elevation myocardial infarction (STEMI) เปนกลมผปวยทมโอกาส
เสยชวตกะทนหน โดยจะตรวจพบวา ECG มST segment elevation รวมกบ cardiac marker ให
ผลบวก
ลกษณะหลอดหลอดเลอดแดงโคโรนารยอดตนชนด UA, NSTEMI, STEMI แสดง
ดงรปท 4
12
รปท 4 แสดงลกษณะหลอดหลอดเลอดแดงโคโรนารยอดตนชนดUA, NSTEMI, STEMI
(ดดแปลงมาจาก
http://www.nottingham.ac.uk/nursing/practice/resources/cardiology/acs/arteries.php.)
ระบาดวทยาและอบตการณของโรค
จากขอมลสถตขององคการอนามยโลกในป พ.ศ.2553 พบผเสยชวตจากโรคหลอดเลอด
หวใจสงถง 7.2 ลานคนหรอคดเปน 12.2 % ของสาเหตการตายทงหมด และในประเทศไทย ป พ.ศ.
2550 พบมผปวยโรคหวใจขาดเลอดทรบไวในโรงพยาบาล (ไมนบรวมกรงเทพมหานคร) มจานวน
ถง 206,816 รายคดเปน 328.63 ตอประชากร 100,000 คน และในป พ.ศ. 2556 เพมสงขนเปน
279,109 ราย คดเปน 431.91 ตอประชากร 100,000 คน ทงนจานวนและอตราตายดวยโรคหวใจ
ขาดเลอดมแนวโนมสงขนเชนเดยวกน โดยเพมขนจาก 13,395 ราย คดเปน 21.19 ตอประชากร
100,000 รายในป 2550 เปน 15,070 ราย คดเปน 23.45 ตอประชากร 100,000 คน ในป พ.ศ. 2556 3
และจากสถตของ Thai Registry of Acute Coronary Syndrome (TRACS) ยงพบวาผปวยในไทยม
อตราเสยชวตในโรงพยาบาลดวย ACS สงถงรอยละ 12.14
สาเหตการเกด Acute Coronary Syndrome 5
สาเหตสาคญททาใหกลามเนอหวใจบาดเจบและขาดเลอดอยางกะทนหนและรนแรง คอ
หลอดเลอดแดงโคโรนารยเกดการอดตนอยางสมบรณหรอเกอบสมบรณ โดยผปวยสวนใหญมกม
ปจจยเสยงสงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดอยกอน รวมกบมคราบไขมนสะสมทผนงหลอดเลอด
หวใจ (artherosclerotic plaques) สาหรบปจจย ท เหนยวนา ทกระตนใหคราบไขมนใน
หลอดเลอดแดงโคโรนารยเกดการปรแตกเฉยบพลน คอ การออกกาลงกายอยางหนก การสบบหร
Lipid
Lipid accumulation
Unstable angina
Lumen
NSTEMI STEMI
Intimal connective tissue (plaque cap)
Thrombus Platelets
13
ภาวะอารมณทเครยดมาก หลงมเพศสมพนธ การอยในสภาพอากาศทรอนหรอเยนจด ซงการปรแตก
ของคราบไขมนมกเปนคราบไขมนทมขนาดใหญและกวางลก ทาใหเลอดออกเกดเปนลมเลอดอดร
หลอดเลอดแดงโคโรนารยไดทนท สาหรบกลไกการเกดปรแตกของ plaque นนยงไมทราบแนชด
แตเชอวาเกดจากการเพมความดนและการไหลของเลอดในหลอดเลอดแดงโคโรนารยทแขงและตบ
แคบอยแลว รวมกบมทรอมบสและเกดภาวะการแขงตวของเลอดมากผดปกต (hypercoagulaber)
ทาใหเกดภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดแดงโคโรนารยตามมา
พยาธสรรวทยาของการเกด Acute Coronary Syndrome 6
กลมภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Coronary Syndrome: ACS) เปนภาวะของ
หลอดเลอดหวใจทมภาวะเสอมสภาพหรอแขงตว (atherosclerosis) แลวเกดมการฉกขาดหรอปร
แตกทดานในของผนงหลอดเลอดสวนทเสอมสภาพอยางเฉยบพลน (plaque rupture, disruption)
เกดแผลขนทผนงดานในของหลอดเลอด (raw surface) เกลดเลอดจะเกาะกลม (platelet
aggregation) อยางรวดเรวตรงบรเวณทมการปรแตกหรอฉกขาด หลงจากนนจะมการกระตนใหเกด
ลมเลอด (thrombus formation) อยางรวดเรวในบรเวณดงกลาว (รปท 5) หากลมเลอดอดกนบางสวน
(partial occlusion) ทาใหขาดเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจบางสวน เกดอาการเจบหนาอกไมคงท
(unstable angina) โดยยงไมมกลามเนอหวใจตาย ถาลมเลอดเกดอดตนโดยสมบรณ (complete
occlusion) จะมผลทาใหเกดโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (Acute Myocardial Infarction: AMI)
รปท 5 แสดงพยาธสรรวทยาของการเกด Acute Coronary Syndrome (ดดแปลงมาจาก
http://drzembroski.com/2013/03/14/cholesterol-and-heart-disease/)
Oxidation
Plaque
deposition
Plaque growth/
vulnerable plaque
Plaque
rupture ACS
14
ปจจยเสยงตอการเกดAcute Coronary Syndrome
ปจจยเสยงตอการเกด ACS แบงเปนปจจยเสยงทควบคมไดและปจจยเสยงทควบคม
ไมไดโดยมรายละเอยดดงน
1. ปจจยเสยงทควบคมไมได
1.1 กรรมพนธ (heredity) ผทมประวตครอบครวเปนโรคหวใจและหลอดเลอด
จะมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดหวใจตบเมอยงอายนอยไดมากกวากลมทไมมประวตครอบครวเปน
โรคหวใจและหลอดเลอด และหากเปนโรคหลอดเลอดหวใจชนดเสนเลอดหวใจตบจะพบรอยโรค
บรเวณเสนเลอดหลก (left main coronary) โดยมการเกาะของแคลเซยมมากกวากลมทไมมประวต
ครอบครวเปนโรคหลอดเลอดหวใจ7
1.2 เพศ (sex) เพศชายมอบตการณการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดสงกวาใน
เพศหญง เนองจากเพศหญงมฮอรโมนเอสโตรเจนซงเปนฮอรโมนทชวยปองกนการอกเสบของ
หลอดเลอด เพมระดบ HDL และลดระดบ LDL 8
1.3 อาย (age) อายทเพมขนมความสมพนธกบการแขงตวของหลอดเลอด
เพมขน เนองจากผสงอายจะมการหยดการเจรญเตบโตของ cell อกทงม DNA damage เพมมากขน9
2. ปจจยเสยงทสามารถควบคมได
2.1 ภาวะไขมนในเลอดสง (dyslipidemia) ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน
จะมระดบของ LDL และ LDL/HDL สง รวมทงยงพบวาในกลมผปวย dyslipidemia จะมรอยโรค
ของการตบของหลอดเลอดหวใจมากกวา 1 ตาแหนง 10 เนองจากระดบของไขมนทาใหเกดภาวะ
หลอดเลอดแขงตวได คอ LDL-C, Triglyceride ทงนระดบLDL-C ทสงเพยงปจจยเดยวกสงผลให
เกดหลอดเลอดแดงแขงตวได เนองจาก LDL-C เปนตวการหลกทกอใหเกดการอกเสบของ
หลอดเลอด โดย LDL-C เกยวของทกขนตอน ตงแตหนาทของเยอบผนงหลอดเลอดผดปกต การเกด
plaque ไปจนกระทงเกดการฉกขาดของ plaque และมกอนเลอดอดตนหลอดเลอด ดงนนระดบ
LDL-C ทสงทาใหผปวยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจได สวน HDL –C ตากเปนปจจยตอ
การเกดหลอดเลอดแดงแขง โดยตว HDL – C จะมบทบาทในจะเปนตวชวยกาจดไขมนบนผนง
หลอดเลอดแดงโดยผานกลไก การนา cholesterol กลบไปทาลาย การยบย งขบวนการออกซเดชน
ของ LDL- C การยบย งเกลดเลอดเกาะตวกน การยบย ง expression ของ adhesion molecules ชนด
ตางๆ กระตนใหเยอบหลอดเลอดผลต nitric oxide ใหเลอดซมเขาสกลามเนอหวใจดขน และยบย ง
การทาลายเยอบหลอดเลอดได ดงนนระดบ HDL-C ทสงจะสงผลดกบตอหลอดเลอดหวใจ11,12
15
2.2 ความดนโลหตสง (hypertension) พบวา ผทมความดนโลหตสงรวมกบการ
สบบหรจะพบมอบตการณเกดโรคหลอดเลอดหวใจตบ ภาวะหวใจวาย และภาวะชอกจากหวใจเพม
มากกวาในกลมทไมมความดนโลหตสง นอกจากน นความดนโลหตสงสงผลเสยโดยตรงตอ
หลอดเลอด เพมความเครยดใหผนงกลามเนอหวใจหองลาง และเพมความตองการออกซเจนของ
กลามเนอหวใจ กลามเนอหวใจหนาตวขน ซงลวนเปนปจจยเสยงของการตายจากโรคหลอดเลอด
หวใจ ดงนนการลดขนาดของกลามเนอหวใจทหนาลงอาจลดอตราตายและภาวะแทรกซอนของโรค
หลอดเลอดหวใจได13
2.3 การสบบหร (smoking) ผทสบบหรมโอกาสเกดภาวะกลามเนอหวใจ
ขาดเลอดเฉยบพลนมากกวาผทไมสบถง 7 เทา เนองจากบหรมสารทาใหเกด endothelial
dysfunction, เพมการอกเสบและอดตนของหลอดเลอดหวใจเกดการ oxidation ของ LDL สงผลให
เกดหลอดเลอดแขงตว14กลาวคอสารในบหรทง ทาร สารนโคตน และคารบอนโมนอกไซด ทาให
เกดโรคหวใจขาดเลอดได โดยเฉพาะคารบอนโมนอกไซดจะขดขวางการลาเลยงออกซเจนของ
เมดเลอดแดงดวยการแยงทออกซเจนในเมดเลอดแดงดวยการไปจบฮโมโกลบนอยางหนาแนนและ
เกาะตดถาวรทาใหคณสมบตการยดหยนของเมดเลอดแดงทจะไหลเวยนซอกแซกไปตาม
หลอดเลอดลดลง เกดการครดกบผนงชนในสดของหลอดเลอดแดงทาใหเกดรอยขรขระ ทาให
ไขมนและเกลดเลอดมาพอกตดไดงายและเพมการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจ สวนสารนโคตน
จะกระตนประสาทอตโนมตและตอมหมวกไตใหหลงสาร Epinephrine ทาใหความดนโลหตสง
ชพจรเตนเรว หลอดเลอดหดตวและนอกจากนนการสบบหรยงเพม Oxidized LDL ลดการสราง
nitric oxide ของเยอบหลอดเลอด เพมระดบ high sensitivity C-reactive protein (hsCRP), soluble
intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), fibrinogen, hemocysteine และการจบตวของ
เกลดเลอด รวมถงเปลยนแปลงปจจยทมผลทาใหเลอดแขงตวงายขน
2.4 ความอวน (obesity) พบวาผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดและม metabolic
syndrome รวมดวย จะมการเกาะของเกลดเลอดมากขนในหลายตาแหนงของหลอดเลอด โดยเฉพาะ
ผปวยทไดรบการรกษาการขยายหลอดเลอดหวใจ อกทงมโอกาสเกดกลามเนอหวใจขาดเลอดซ าได
มากกวากลมทไมม metabolic syndrome 15
2.5 เบาหวาน (diabetes mellitus) ผ ปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดทม
โรคเบาหวานรวมจะม plague ทมขนาดใหญ เกดการตบแคบของหลอดเลอดและมการปรแตกของ
thrombus หลายตาแหนงมากกวากลมทไมเปนโรคเบาหวาน16
16
หลกเกณฑการวนจฉยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
การวนจฉยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนด Non ST-elevation myocardial
infarction (NSTEMI) และ ST-elevation acute coronary syndrome จะตองมการขนและลดลงของ
cardiac biomarker (โดยเฉพาะ คา cardiac troponin) ทสงกวาคา 99th percentile ของคาอางองปกต
ในประชาชนทวไป รวมกบอาการแสดงและผลการตรวจวนจฉย อยางนอย 1 ขอ ดงน17
1.1 อาการทเขาไดกบภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด เชนอาการเจบแนนหนาอก ราวไป
กราม หรอมอาการจกแนนบรเวณลนป เปนตน
1.2 ลกษณะคลนไฟฟาหวใจ พบมการเปลยนแปลงทเกดขนใหมของ ST –segment – T
wave (ST – T) หรอ left bundle branch block (LBBB)
1.3 ตรวจพบ Q wave ในคลนไฟฟาหวใจ
1.4 การตรวจวนจฉยหวใจดวยการแสดงภาพ เชน การตรวจหวใจดวยคลนเสยงความถ
สง (Echocardiography) การตรวจหวใจโดยใชสารกมมนตรงส(Radionuclide Imaging) การตรวจ
หวใจดวยภาพคลนสะทอนในสนามแมเหลก(Magnetic Resonance Imaging) และการตรวจหวใจ
ดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร(Computed Tomography)โดยจะพบลกษณะกลามเนอหวใจมการ
บบตวทผดปกตหรอมการขาดเลอดหรอตาย ซงลกษณะดงกลาวมการเปลยนแปลงไปจากเดมหรอ
เกดขนใหม
1.5 จากการตรวจสวนหวใจ หรอ การผาตรวจพสจนศพพบลมเลอดในหลอดเลอด
หวใจ
การรกษาภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
หลกการรกษาผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนแบงไดดงน2,18-20
1. การใหยาตานเกลดเลอดและยาปองกนการแขงตวของเลอด
1.1 ยาตานเกลดเลอด (antiplatelet agent)
1.1.1 Aspirin
1.1.2 Clopidogrel
1.2 ยาปองกนการแขงตวของเลอด(anticoagulation agent)
1.2.1 Fondaparinuxa
1.2.2 Enoxaparina
1.2.3 Heparin
17
2. การเปดหลอดเลอดหวใจ (coronary reperfusion)
2.1 Pharmacological reperfusion ในผปวย ST elevation acute coronary syndrome
วธการรกษาทเปนมาตรฐานในปจจบนคอการรกษาเพอใหหลอดเลอดเปดหรอ reperfusion therapy
ใหเรวทสดภายในเวลา 12 ชวโมงแรกหลงอาการเจบหนาอก ในปจจบนเปนทยอมรบกนวาการใหยา
ละลายลมเลอด (fibrinolytic หรอ thrombolytic drugs) เปนอกทางเลอกหนงนอกจากการทา primary
PCI โดยยาละลายลมเลอดสามารถลดอตราตายของผปวยทงในระยะส นและระยะยาวไดถงแมวา
โรคหลอดเลอดหวใจตบชนด NSTEMI จะมพยาธสภาพการเกดโรคคลายคลงกบ STEMI เมอมการ
นาเอายาละลายลมเลอดมาใช พบวาไมมประโยชนและอาจเกดโทษไดยาละลายลมเลอดทนยมใชใน
ปจจบนคอ streptokinase (SK), recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) และ tenecteplase
(TNK-tPA) โดยคานวณขนาดของยาทใชตามนาหนกของผปวย
2.2 Mechanical reperfusion (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) คอการ
รกษาผานสายสวนโดยใสสายสวนผานทาง femoral หรอ radial artery ไปท coronary artery ทอดตน
และฉดสารทบรงส พบ occlusive coronary thrombus การรกษาไดแก balloon inflation เพอกดเบยด
ใหลมเลอดแตกออกเปนชนเลก หรอการดดลมเลอดออก (thrombusuction) ออกมา หรอสลาย
(thrombectomy) หรอการถางหลอดเลอดทตบและเพอคงสภาพรเปดของหลอดเลอดใหกวางขนหรอ
คายนไมใหรเลอดกลบมาปดใหมเชน ขดลวด (stent)
3. การลดอาการปวด สามารถลดขนาดของกลามเนอหวใจตายไดดวย ควรรกษารวมไป
พรอมกนกบการเปดหลอดเลอดประกอบดวย
3.1 oxygen therapy : ดแลใหออกซเจน โดยรกษาระดบความอมตวของออกซเจน
ในเลอดมากกวา 95%
3.2 การให nitroglycerine หรอ morphine sulphate เพอบรรเทาอาการปวด
3.3 การให anxiolytic agent เพอบรรเทาหรอคลายความวตกกงวลเนองจากภาวะ
ความเครยดหรอความวตกกงวล จะกระตนsympathetic nervous system ทาใหอตราการเตนของ
หวใจเรวขน ความดนโลหตสงขน สงผลใหกลามเนอหวใจตองการเลอดและออกซเจนเพมขน
4. การลดขนาดกลามเนอหวใจตาย ไดแกการใหยา beta – blocker ถาไมมขอหามใช
เชน โรคหอบหดหวใจวาย และ หวใจเตนชา เปนตน ยาทใชบอยคอ atenolol, carvedilol
5. การลด ventricular remodelingไดแก การใหยา angiotensin converting enzyme
inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin receptor blocker (ARB) โดยยาจะออกฤทธชวยควบคมการปรบ
18
สภาพหวใจทตอบสนองตอกลามเนอหวใจตาย (ventricular remodeling) ทาใหหวใจไมยดขนาด
ออกไปมากตามพยาธสภาพทเกดหลงกลามเนอตาย ลดขนาด ventricular dilation พยงการบบตว
ของหวใจไวไมใหทรดลง
6. การรกษาอนๆ เพอลดอาการจากภาวะหวใจวาย เชน การใหยาขบปสสาวะ การใส
Intra Aortic Balloon Counterpulsation (IABP) เพอพยงการไหลเวยนของเลอด รกษาสมดลของ
oxygen supply และ oxygen demand ของกลามเนอหวใจ
ในคมอการพยาบาลเลมนจะครอบคลมเฉพาะแนวทางการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาด
เลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาโดยวธ mechanical reperfusion ดวยวธการขยายหลอดเลอดหวใจ
ดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเนองจากหตถการดงกลาวมการทาเพมมากขนใน
ปจจบน
การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (Cardiac Catheterization
Through the Radial Artery)21
การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเกดขนครงแรก
ในป ค.ศ. 1992 ทอมสเตอรดม ประเทศเนเธอรแลนดโดยคณะของ Dr. Kiemeneijและคณะ ตามมา
ดวยการขยายหลอดเลอดหวใจโดยการใสขดลวดในป ค.ศ. 1993 แตดวยขอจากดดานเครองมอและ
ความพรอมดานบคลากรจงเปนหตถการทยงไมแพรหลายมากนก ตอมาววฒนาการเรองเทคโนโลย
ดานอปกรณเครองมอและความพรอมของบคคลากรทางการแพทยเพมมากขน การขยายหลอดเลอด
หวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอจงเรมแพรหลายขน หลงจากนนในป ค.ศ. 2007
ประเทศสหรฐอเมรกาไดมการกอตง “Radial Access Center for Transradial Approach” ซงเปน
ศนยกลางสาหรบใหความรและคาปรกษาแกบคลากรทางการแพทยและประชาชนทวไปเกยวกบ
การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเปนการใสสาย
สวนขนาดเลกเขาไปตามหลอดเลอดแดงทบรเวณขอมอ (radial artery) ผานเขาไปทหลอดเลอด
โคโรนารย เพอตรวจสอบพยาธสภาพของเสนเลอดดงกลาววามการตบหรอตนหรอไมมากนอย
เพยงใด และเพอวางแผนเลอกวธการแกไขเสนเลอดดงกลาวตอไป แตดวยเสนเลอดทขอมอมขนาด
เลกกวาเสนเลอดบรเวณขาหนบ (ขนาดประมาณ 2-2.3mm.) สายสวนทใชจงมขนาดเลกประมาณ 4-
8 Fr.โดยเฉลยคนไทยใชขนาดประมาณ 6 Fr. ดงนนการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง
หลอดเลอดแดงทขอมอจงจาเปนตองอาศยบคลากรทางการแพทยทมความชานาญคอนขางสงดวย
19
และกอนการทาหตถการทกครงตองตรวจวาเสนเลอดแดง ulnar และ radial ทไปเลยงบรเวณมอของ
ผปวยมการตบตนหรอไม โดยมวธทดสอบทเรยกวา “Allen’s test” ดงน ผตรวจกดทเสนเลอด radial
artery และ ulnar artery พรอมกนจากนนปลอยนวทกดเสนเลอด ulnar artery สงเกตดมอทซดจะ
แดงขนภายใน 5-10 วนาท แสดงวามเลอดจาก ulnar เขาไปเลยงทมอเพยงพอ แตหากมอยงซดอยจะ
แปลผลวา abnormal Allen’s test ซงเปนขอหามในการตรวจสวนหวใจหรอการฉดสหวใจผานทาง
หลอดเลอดทขอมอ (รปท6)
รปท 6 แสดงวธการทา Allen’s test
(ดดแปลงมาจาก http://smallcollation.blogspot.com/2013/12/allens-test.html)
ท งนการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเมอ
เปรยบเทยบกบการผานหลอดเลอดทขาหนบแลวพบวาผปวยมความพงพอใจคอนขางสงเนองจาก
สามารถลกนงไดหลงทาหตถการโดยไมตองนอนราบหรอนอนศรษะสงไมเกน 30 องศานานถง 6
ชวโมง อกทงภาวะแทรกซอนเชน bleeding, hematoma เปนตน มอตราการเกดนอย22สงผลให
จานวนวนนอนในโรงพยาบาลลดลง และคาใชจายในการรกษาพยาบาลลดลงดวย23
ขอบงชผปวยกลมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทควรไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจ
ดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ21
1. เสนเลอดแดงเอออรโตไอลแอคตบตนอยางรนแรง (severe occlusive aortoiliac
disease)
palmar
arches
กดทเสนเลอด radial artery
และ ulnar artery พรอมกน
ปกต คอ มเลอดจาก
ulnar artery ไปเลยงมอ
ผดปกต คอ หลอดเลอด
ulnar artery อดตน
ulnar artery radial artery
20
2. หลอดเลอดแดงใหญ aorta ซงอยในชองทองเกดการโปงพองผดปกต (abdominal
aortic aneurysm)
3. ความผดปกตของหลอดเลอด (severe vascular disease)
4. อวน เนองจากผปวยในกลมดงกลาวจะม fatty layers คอนขางหนาทาใหยากตอการ
แทงสายสวนทบรเวณขาหนบ รวมถงจะมอบชนบรเวณขาหนบมากสงผลใหตดเชอไดงายกวา
5. ผปวยทไมสามารถนอนราบได เชน กลมผปวยทมอาการปวดหลงมาก หรอในกลม
ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว (Congestive Heart Failure :CHF) เปนตน
ขอหามในการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานหลอดเลอดแดงทขอมอ(Contraindication)21
1. Abnormal Allen’s test
2. ผปวยทมความจาเปนตองใสเครองพยงการทางานของหวใจ (Intra -Aortic –
Balloon - Pump : IABP)
3. ผปวยในกลมทมการอกเสบของหลอดเลอดแดงและดาทงขนาดเลกและขนาดกลาง
บรเวณแขนและขา (Buergersdisease) ผปวยในกลมทมหลอดเลอดแดงหดตวเมอสมผสกบอากาศ
เยนโดยนวมอและนวเทาจะเปลยนเปนสขาวซด จากนนจะคอยๆ เปลยนเปนสมวงคลาเมอสมผสกบ
อากาศเยน (severe Raynauds) ผปวยทมการอดตนของหลอดเลอดสวนปลายบรเวณขอมอ(upper
extremity peripheral vascular disease)
ขอหามทผอนผนไดในการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
(Relative contraindication)21
1. ผปวยทเคยทา Coronary Artery Bypass Graft (CABG) หากมความจาเปนตอง
ไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอควรเลอกทาดาน
เดยวกนกบ graft ทม เชน ผปวยทม left internal mammary artery(LIMA) graft ควรแทงสายสวนท
left radial artery เพองายตอการทาหตถการ แตการแทงสายสวนท right radial artery กสามารถทาได
ในปจจบนแตไมนยมทากนมากนกเนองจากทาไดยากและอาจเกดภาวะแทรกซอนไดงาย
2. ผปวยทมการวางแผนทจะใช radial artery เพอทา CABGหรอ ทา graft สาหรบ
hemodialysis
21
ขนตอนการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 21,24
1. ตรวจ Allen’s test และเฝาตดตามบนทกคาออกซเจนปลายนว
2. ใหสารน าทางหลอดเลอดดาบรเวณแขนดานตรงขามทจะทาหตถการตามแผนการ
รกษา
3. จดทาใหผปวยนอนราบ เหยยดขอมอโดยมวนผารองบรเวณขอมอและจากดการ
เคลอนไหวของขอมอดวยการรองอปกรณทชวยประคองแขน (arm board) (รปดงภาคผนวก ก)
4. ทาความสะอาดบรเวณทจะสอดสายสวนทขอมอ และบรเวณขาหนบเตรยมไว
เนองจากหากทาการตรวจสวนหวใจทขอมอไมสาเรจ อาจมความจาเปนตองเปลยนมาสอดสายสวน
บรเวณขาหนบแทน หรออาจมความจาเปนตองใสเครองพยงการทางานของหวใจ (IABP)
เครองกระตนหวใจทางหลอดเลอดดา (temporary venous pacemaker) เปนตน
5. ใหยาคลายกงวลทางหลอดเลอด (sedative drug) เพอลดโอกาสเกดหลอดเลอดแดง
ทขอมอหดตว (radial arteryspasm)
6. แพทยจะแทงเขมเขาไปบรเวณ radial artery และใส glidesheath ตามดวยการใส
สายสวน (catheter) อยางชาๆผาน brachial และ axillary artery ตามลาดบหยดเมอถงบรเวณ
ascending aorta และทาการฉดสารทบรงส หากมการตบหรอตนพจารณาทาบอลลนหรอขดลวดตาม
แผนการรกษา ดงรปท 7
รปท 7 แสดงตาแหนงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
(ดดแปลงมาจาก http://www.bizjournals.com/stlouis/print-edition/2012/02/10/slu-takes-alternate-
route-for-cardiac.html?page=all)
radial artery
radial artery
22
ขอดของการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ21-25
1. อตราการเกดภาวะแทรกซอนลดลง เชน bleeding, มกอนเลอดในชองทองดานหลง
(retroperitoneal hematoma) และการกดแผลหลงการนา sheath ออกทาไดงาย อกทงบรเวณดงกลาว
เปนจดทมองเหนไดชด ทาใหเจาหนาทพยาบาลหรอผปวยสามารถประเมนลกษณะแผลไดงายถงแม
หากเกดภาวะแทรกซอนกสามารถแกไขไดอยางรวดเรว
2. ลดคาใชจายในการรกษาพยาบาล เนองจากภาวะแทรกซอนทลดลงทาใหลดจานวน
วนนอน ในโรงพยาบาล ผลทตามมาคอคาใชจายในการรกษาพยาบาลกลดลงตามไปดวย
3. ผปวยมความพงพอใจในการรกษาพยาบาลเพมมากขน เพราะผปวยสามารถ ลกนง
เคลอนไหวรางกายไดเรวกวาเมอเปรยบเทยบกบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง
หลอดเลอดแดงทบรเวณขาหนบ ทจะตองนอนราบหามงอขาขางททาหตถการประมาณ 6 ชวโมง
ผลทตามมาคออาการปวดหลง อาการทไมสามารถถายปสสาวะไดแมวาจะไดพยายามแลว(urinary
retention) และอาการทองผกจะลดลงตามไปดวย
ขอจากดของการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 21
ในการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอมขอดดงทได
กลาวมาขางตน ปจจบนจงมการทาหตถการดงกลาวเพมมากขน แตดวยขอจากดในลกษณะดาน
กายวภาคของเสนเลอด radial artery เอง ซงมขนาดประมาณ 2-2.3 mm. โดยมขนาดทเลกกวา
femoral artery ซงจาเปนตองอาศยขนาดของ sheath ทมขนาดเลก (< 7 Fr.)ใสทางหลอดเลอดแดงท
ขอมอ จงตองอาศยทกษะความชานาญของแพทยผรกษาในการสอดใส sheath เขาไป ทผานมาไดม
การศกษาเปรยบเทยบระยะเวลาของการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน ผานทางหลอดเลอดแดง
ทขอมอพบวาใชระยะเวลามากกวาทบรเวณขาหนบ สงผลใหปรมาณรงสทผปวยจะไดรบขณะฉดส
หรอถางขยายหลอดเลอดหวใจเพมมากขน22 จงจาเปนตองอาศยความเชยวชาญของบคคลากรทาง
การแพทยรวมกบเครองมออปกรณททนสมย เพอความแมนยาและลดระยะเวลาการทาหตถการลง
ภาวะแทรกซอนของการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 24,26
1. การหดตวของหลอดเลอดแดงทขอมอ (Radial artery spasm) อาจทาใหเสนเลอด
นนเกดการฉกขาดได โดยปจจยททาใหเกดการหดตวของหลอดเลอด มดงน
23
1.1 ดวยลกษณะทางกายภาพของเสนเลอดทม medial smooth muscle มากม
เสนใยเรยงซอนตวกนอย และมเสนประสาทซมพาเทตกอยเปนจานวนมาก ทาใหเกดหดตวไดงาย
1.2 เกดแรงเสยดสระหวางตว sheath และ เสนเลอด
1.3 อาการปวด (pain)
ในชวงการทาหตถการการใหยาชาเฉพาะทใหและยาคลายกงวลแกผปวยรวมถงการ
เลอกขนาดของ sheath ทเหมาะสมจะสามารถลดการเกดหดตวได
2. หลอดเลอดแดงทขอมออดตน (Radial artery occlusion : RAO) สาเหตททาให
เกด RAO มหลายสาเหตดงน
2.1 การทาหตถการทใชระยะเวลาทนาน
2.2 เสนเลอด radial artery มขนาดเลก
2.3 การบรหารยากนเลอดแขงตว (anticoagulation) ในชวงระหวางทาหตถการ
ไมเหมาะสม
2.4 การใชอปกรณกดหามเลอด (TR band) (รปดงภาคผนวก ข) ทไมเหมาะสม
เชน ใสลม (inflate balloon) เขาไปใน TR band มากเกนไป เปนตน
2.5 ผปวยทมความผดปกตของหลอดเลอด (generalize vascular disease) และ
โรคเบาหวาน
3. ภาวะเลอดออกบรเวณททาหตถการ ดงทกลาวมาขางตนแลววาเสนเลอด
radial artery เปนเสนเลอดทมขนาดเลก อาจเกดภาวะแทรกซอนระหวางทาหตถการไดงาย
ภาวะแทรกซอนทพบมากคอเกดการฉกขาดทะลของเสนเลอดจากท guide wire เกยวโดนเสนเลอด
4. อวยวะสวนปลายขาดเลอดไปเลยง (compartment syndrome) สาเหตทพบไดมาก
เกดจากการกดแผลไมมประสทธภาพทาใหเกด hematoma สงผลทาใหมอขาดเลอดไปเลยง พยาบาล
มบทบาทมากในการปองกนหรอลดโอกาสเกด compartment syndrome โดยการสงเกตบรเวณรอบๆ
TR bandและบรเวณมอวามเลอดไปเลยงเพยงพอหรอไม โดยซกถามถงอาการปวดอาการชาหรอ
ความรสกเจบบรเวณมอวาลดลงหรอไม สงเกตมอวามอซดเยนหรอเคลอนไหวไดลดลงหรอไม และ
คลาชพจรบรเวณ radial หรอ ulnar ไดหรอไมหากประเมนพบcompartment syndrome ตองรายงาน
แพทยทนท
อยางไรกตามเพอผลประโยชนสงสดทผปวยจะไดรบ ปจจบนทมบคลากรทางการแพทย
จงมการศกษา คนควา เรยนร เกยวกบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอด
แดงทขอมอเพมมากขน และคาดวาการทาหตถการดงกลาวจะเปนทแพรหลายมากยงขนในอนาคต
บทท 4
กระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ทไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน
ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
การพยาบาลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการขยาย
หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial artery) ประกอบดวยการดแล
ในหลายขนตอน ตงแตขนตอนการเตรยมผปวยกอนการทาหตถการ ขณะทาหตถการ และภายหลง
การทาหตถการการขยายหลอดเลอดหวใจ โดยทวไปการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง
หลอดเลอดแดงทขอมอ มกทาในผปวยทนดมาทาหตถการ (elective case) เปนสวนใหญ ซงเปน
กลมผปวยทมอาการทวไปคงท สามารถวางแผนการทาหตถการ และอธบายใหผปวยทราบลวงหนา
ถงภาวะของโรค แนวทางการรกษาการตรวจสวนหวใจ การเตรยมตวกอนการทาหตถการ ขนตอน
ขณะทาหตถการ และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน รวมทงขอมลเกยวกบคาใชจายในการรกษาได
แตอยางไรกตาม หากมความจาเปนแพทยอาจพจารณาทาในภาวะเรงดวน (emergency) ไดเชนกน
สาหรบคมอการพยาบาลเลมนจะครอบคลมถงบทบาทของพยาบาลในการดแลผปวย
กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผาน
ทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 2 ระยะคอ 1) ระยะกอนทาหตถการและ 2) หลงทาหตถการโดยม
รายละเอยด ดงน
การพยาบาลระยะกอนทาหตถการ (หอผปวย)
การพยาบาลในระยะกอนทาหตถการ ผปวยจะไดรบการเตรยมความพรอมจากพยาบาล
ในเรองของคาแนะนาการปฏบตตวกอนทาหตถการ ไดแก การตรวจทางหองปฏบตการทเกยวของ
การงดนางดอาหาร การงดยาในวนททาหตถการ เชน ยาเบาหวาน ยาความดนโลหต เปนตน สวนยา
ตานการแขงตวของเลอด (warfarin) จะงดกอนทาหตถการอยางนอย 5-7 วนและการใหคาแนะนา
เกยวกบสทธคารกษาพยาบาล เนองจากผปวยทใชสทธคารกษาพยาบาลดวยสทธหลกประกน
ส ข ภา พ ถวนหนา แล ะ ส ท ธ ป ระ กนส ง ค ม ตอง ดา เ นนก า ร เ รอ ง ใ บ ส ง ตวก า ร รก ษ า ใ ห
25
เรยบรอยในวนนดรวมทงการใหขอมลทเกยวของแกครอบครวผปวย เชน การพาผปวยมารบการทา
หตถการและระยะเวลาการพกรกษาในโรงพยาบาลเปนตน
เมอถงวนนดตรวจ ผปวยจะเขาพกรกษาตวทหอผปวยพกฟนโรคหวใจ เพอเตรยมความ
พรอมดานจตใจ รางกาย และความพรอมดานเอกสาร รายงานในเวชระเบยนดงน
1. เตรยมความพรอมดานจตใจของผปวย
1.1 อธบายใหผปวยและญาตทราบถงขนตอนการขยายหลอดเลอดหวใจดวย
บอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมออกครง พรอมทงตอบขอซกถามของผปวยและญาตเพอให
ผปวยและ/หรอญาตคลายความวตกกงวล
1.2 ใหยาคลายความวตกกงวลตามแผนการรกษาในรายทมความวตกกงวลสง
2. เตรยมความพรอมดานรางกายของผปวย
2.1 งดนา งดอาหาร และงดยา ตามคาสงการรกษา
2.2 ซกประวตการแพยา แพสารทบรงส เพอประเมนถงภาวะเสยงตอการแพ
สารทบรงสทใชในขณะตรวจสวนหวใจ
2.3 ดแลเปลยนเสอผาชดทาหตถการ ถอดฟนปลอม และเครองประดบ เชน
แหวน กาไล และนาฬกาเปนตน และแนะนาใหผปวยปสสาวะกอนเขาหองตรวจ
2.4 บนทกสญญาณชพ เพอประเมนระบบไหลเวยนโลหต พรอมทงตรวจ
ความแรงของชพจรทขอมอทง radial artery และ ulnar artery และทา Allen’s test หากพบความ
ผดปกต บงชวาการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเปนตาแหนง
ทไมเหมาะสม ควรรบรายงานแพทย เพอเปลยนตาแหนงในการตรวจสวนหวใจเปนท femoral
artery แทน พรอมทงตรวจความแรงและความสมาเสมอของชพจรตาแหนง radial pulse, dorsalis
pedis pulse และ posterior tibial pulse เพอเปนขอมลพนฐานประกอบการประเมนหากเกดการ
อดตนของหลอดเลอดสวนปลาย
2.5 ชงนาหนกของผปวย เพอประกอบการคานวณขนาดของยาตานการแขงตว
ของเลอด (heparin) ทใชระหวางการทาหตถการ และวดสวนสงของผปวยเพอประกอบการเลอก
ขนาดของสายสวนหวใจใหเหมาะสมกบผปวย
2.6 ทาความสะอาดผวหนงบรเวณขอมอดวย 4% chlohexidine หรอน าสบและ
โกนขนบรเวณขอมอ เพอปองกนการตดเชอตามแผนการรกษา รวมทงทาความสะอาดและโกนขน
บรเวณขาหนบดวย เนองจากหากการตรวจสวนหลอดเลอดหวใจทขอมอไมประสบความสาเรจหรอ
26
เกดภาวะแทรกซอน จาเปนตองใสเครองพยงหวใจ (Intra -Aortic – Balloon - Pump : IABP) แพทย
อาจพจารณาเปลยนตาแหนงโดยทาหตถการผานทาง femoral artery แทน21
2.7 เปดเสนเลอดดาเพอใหสารนาและยาตามแผนการรกษา
2.8 ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการไดแก CBC, coagulation, renal
function และผลเลอดอนๆ ตามดลยพนจของแพทย
2.9 เตรยมความพรอมของอปกรณชวยชวต
2.10 ประสานงานกบหองตรวจสวนหวใจ สงตอขอมลเกยวกบอาการและ
อาการแสดง การดแลรกษาทไดรบเพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาอยางตอเนอง
3. เตรยมความพรอมดานเอกสาร รายงานและเวชระเบยน
3.1 ตรวจสอบความพรอมและความสมบรณของใบยนยอมรกษาการทา
หตถการ (informed consent)
3.2 ตรวจสอบสทธการรกษา เพอประสานหนวยงานทเกยวของกอนการทา
หตถการ
การพยาบาลขณะทาหตถการ (หองตรวจสวนหวใจ)
การพยาบาลขณะทาหตถการ (หองตรวจสวนหวใจ) ผปวยจะไดรบการดแลจากพยาบาล
ในการเตรยมอปกรณสวนหวใจ ความพรอมของเครองมอ ความพรอมของอปกรณชวยชวต และ
เตรยมอปกรณชวยแพทยนาสายสวน (sheath) ออกโดยมขนตอนดงน27
1. สวมเครองวดคาความอมตวของออกซเจนในเลอด (pulse oximeter) ทนวมอขางท
ทาหตถการ
2. ชวยแพทยใสอปกรณกดหามเลอด (TR band) และใสลม (inflate balloon) เขาไปใน
TR band กดแผลไว จนรปกราฟคาความอมตวของออกซเจนในเลอด บนหนาจอ pulse oximeter
แบนราบ (damping)
3. แพทยนา sheath ออก และกด ulnar artery เรมปลอยลม TR band ออก (deflate
balloon) จนรปกราฟคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแสดงกลบมาเปนปกต จงหยด deflate
balloon
4. ใส TR band กดรดแผลไวนานประมาณ 2 ชวโมงหลงทาหตถการ จงจะเรมปลอย
ลมออก (deflate balloon) ตามแนวปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวนหวใจ (ดงภาคผนวก ค)
27
การใชอปกรณกดแผล (TR band) ใหมประสทธภาพนน เปนปจจยสาคญทจะชวยลด
การเกดภาวะแทรกซอน เชน ภาวะเลอดออกจากบรเวณแผล Radial artery occlusion (RAO) และ
Compartment syndrome ได ดงนนพยาบาลในหองตรวจสวนหวใจจงมบทบาทสาคญในการเฝา
ระวงการเกดภาวะแทรกซอนดงกลาว ตงแตวธการใสลม (inflate balloon) เขาไปใน TR band ให
เหมาะสมขณะชวยแพทยนา sheath ออก และการประเมนระบบไหลเวยนบรเวณทมอขางททา
หตถการ ขณะทผปวยใส TR band มการขาดเลอดหรอไม เชน ลกษณะสผว อณหภม การรบร
ความรสก ประเมนความแรง ความสมาเสมอของ radial pulse หรอ capillary refill time ตดตามคา
และลกษณะรปกราฟคาความอมตวของออกซเจนในเลอดเปนตน
การพยาบาลระยะหลงการทาหตถการ(Intermediate Cardiac Care Unit)
ภายหลงทาหตถการผ ปวยจะเคลอนยายมาพกรกษาทหอผ ปวยพกฟนโรคหวใจ
(Intermediate Cardiac Care Unit) ผปวยจะไดรบการดแลตามแนวปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวน
หวใจ ดงน
1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท จานวน 2 ครง ทก 30 นาทจานวน 2 ครง และทก
1 ชวโมงจนกวาจะคงท28, 29
2. ตรวจคลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram) ภายหลงทาหตถการเสรจ เปรยบเทยบ
การเปลยนแปลงกบคลนไฟฟาหวใจเดม เพอชวยประเมนความสาเรจของการรกษาและชวยประเมน
ภาวะแทรกซอนภายหลงการตรวจสวนหวใจเชน stent thrombosis เปนตน
3. ประเมนและบนทกอาการเจบหนาอก หากผปวยมอาการการเจบแนนหนาอก ให
รายงานแพทยทนท และตรวจคลนไฟฟาหวใจหรอใหยาตามแผนการรกษา
4. กระตนใหผปวยดมน า หรอใหสารน าตามแผนการรกษาหากไมมขอหาม เพอชวย
ขบสารทบรงสออกทางปสสาวะ
5. แนะนาผปวย หามงอขอมอขางททา แตสามารถขยบปลายนวมอได เพอกระตนการ
ไหลเวยนของเลอดไปยงสวนปลายมอได หากมอาการชา เจบทปลายนวมอแจงแพทย/พยาบาลได
ทนท
6. ดดลม (deflate balloon) ออกจากอปกรณกดหามเลอด (TR band) ตามแนว
ปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวนหวใจ (ดงภาคผนวก ค) ระหวางการ deflate balloon สงเกตอาการ
ผดปกต เชน เลอดออก กอนเลอด เปนตน หากพบรบรายงานแพทยเพอใหการชวยเหลอตอไป
28
7. เมอ deflate balloon หมด นา TR band ออก28,30และเตรยมอปกรณชวยแพทยทา
ความสะอาดแผล ดวย sterile technique และปดแผลดวย transparent film
8. หามผปวย งอขอมอขางททานาน 6 ชวโมง (นบเวลาเรมตนทเอาอปกรณรดเหนอ
แผลออก)
9. แนะนาใหผปวยมกจกรรมบนเตยง รวมทงลกนงได ภายหลงทาหตถการหรอตาม
แผนการรกษาของแพทย ทงนผปวยสามารถเดน ambulate ภายหลงทาหตถการ 1 ชวโมงหากไมม
อาการงวงซม (ผลขางเคยงของยาระงบปวด) หรอมภาวะความดนโลหตตา เปนตน 28
10. ดแลใหผปวยรบประทานอาหารออนยอยงาย และยาระบาย ปองกนภาวะทองผก
ตามแผนการรกษา
11. ประเมนภาวะแทรกซอนทอาจเกดภายหลงทาหตถการ
11.1 สงเกตแผลวามเลอดออก (bleeding) หรอ กอนเลอด (hematoma) หรอไม
แนะนาใหผปวยหลกเลยงการใชขอมอ ไมเหยยด งอ ใน 24 ชวโมงแรก โดยใช arm board ชวย
ประคอง29,30 รวมทงหลกเลยงการวดความดนโลหต เจาะเลอดหรอเปดเสนเลอดดาใหสารละลายใน
ขางททาหตถการอยางนอย 24 ชวโมง 28
11.2 ประเมนการแพสารทบรงส เชน อาการคลนไส อาเจยน อาการคนและผน
ตามผวหนง
11.3 ประเมนระบบไหลเวยนบรเวณทมอขางททาหตถการวามการขาดเลอด
หรอไม เชน ลกษณะสผว อณหภม การรบรความรสก ประเมนความแรง ความสมาเสมอของ radial
pulse หากพบความผดปกตหรอ capillary refill time มากกวา 2 วนาท ตดตามคาและลกษณะ
รปกราฟคาความอมตวของออกซเจนในเลอด หากนอยกวา 90 เปอรเซนตใหรบรายงานแพทย28
เนองจากเปนอาการบงบอกวาอาจเกด limb ischemia
11.4 ประเมนอาการไมพงประสงคจากสารทบรงสทมผลตอไต(nephrotoxicity)
เชน ตดตามประเมนความสมดลของปรมาณน าทเขา-ออก (intake-output) จากรางกาย สงเกตวา
ปสสาวะลดลง หรอคา creatinine ในเลอดสงขนเกน 25% ของคาพนฐานของผปวยหรอไม หากพบ
ความผดปกตดงกลาวควรรบรายงานแพทย31
12. ใหคาแนะนาการปฏบตตวกอนกลบบานประกอบดวย
12.1 ใหคาแนะนาเรองการดแลแผล ไดแก
12.1.1 ดแลปดแผลใหสนทใน 24 ชวโมงแรก
12.1.2 งดการแชหรอโดนน านานๆเชน ลางจาน ซกผา ในชวง 3 – 5วน
แรก30
29
12.1.3 สงเกตลกษณะแผลมการตดเชอหรอไม เชน ปวด บวม แดง รอน
มหนอง ใหรบไปพบแพทย
12.1.4 หากปวดแผล หรอแผลบวม ใหประคบดวยความเยนหรอทายา
บรรเทาอาการปวด หากไมทเลาใหไปพบแพทย 24
12.1.5 หากพบแผลมเลอดออก ใหทาการกดบรเวณเหนอแผล จนเลอด
หยด หากเลอดยงไมหยดใหรบไปพบแพทย28,30
12.2 ใหคาแนะนาการใชงานของขอมอ
12.2.1 งดการขบรถ 1 วนหลงทาหตถการ29,30
12.2.2 ภายใน 7 วนแรก ควรหลกเลยงการ เหยยด หรอ งอ ขอมอ
รวมถงงดการยกของหนกทมนาหนกมากกวา 1 กโลกรม30
12.3 แนะนาการปฏบตตวทถกตอง เชน การรบประทานยาตามแผนการรกษา
อยางสมาเสมอ การมาตรวจตามนด การปรบเปลยนพฤตกรรม เชน ลดหรองดการรบประทาน
อาหารทมไขมนสง การงดการสบบหร การออกกาลงกายสมาเสมอ หลกเลยงภาวะเครยด เปนตน
อยางไรกตาม ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนบางรายอาจอยในภาวะวกฤต ม
ความผดปกตของระบบไหลเวยนโลหต (hemodynamic instability) มความจาเปนตองไดรบการ
รกษาดวยการเปดหลอดเลอดหวใจอยางเรงดวน เพอลดการเกดกลามเนอหวใจตาย (myocardial
necrosis) โดยเฉพาะอยางยงในผปวยกลมกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนด ST ยก หากภาวะ
ขาดเลอดนานกวา 30 นาทถง 6 ชวโมงจะเกด myocardial injury และถาหากขาดเลอดนานเกน 6
ชวโมง โดยทไมไดรบการรกษาอาจนาไปสการเกดภาวะ แทรกซอนจากพยาธสภาพของโรคไดสง
ไดแก หวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรงชนด ventricular tachycardia, ventricular fibrillation ภาวะ
หวใจหยดเตน (cardiac arrest) หรอเสยชวต (death) ได
ดงนนนอกจากจะใหการพยาบาลตามแนวทางการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลนกอนไดรบการรกษาดวยการการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอด
แดงทขอมอตามมาตรฐานแลวพยาบาลจาเปนตองมความร ความสามารถในการประเมนความ
ผดปกตไดอยางรวดเรว และมทกษะในการจดการอาการผดปกตเบองตนได ทงในระยะกอนทา
หตถการและหลงทาหตถการ โดยในระยะกอนทาหตถการ พยาบาลควรจดการใหผปวยไดรบ
แผนการรกษาเบองตนตามแนวปฏบตการจดการภาวะ myocardial infarction ทใชคายอวา
“MONA” (ประกอบดวย Morphine, Oxygen, Nitrates, และAspirin) ซงเปน primary intervention ท
จะชวยบรรเทาอาการปวดไมสขสบายและลดการเกดลมเลอดเพมขน โดยให Nitroglycerine หรอ
Morphine ตามแผนการรกษาเพอบรรเทาอาการ เจบหนาอกและลดความตองการใชออกซเจน ดแล
30
ใหผปวยนอนพก (bed rest) และดแลใหไดรบออกซเจนทางจมก 2-4 ลตรตอนาท ถาความเขมขน
ของออกซเจนในเลอดแดงทวดจากปลายนว (O2 saturation) ตากวา 95 % เพอลดการทาลายของ
กลามเนอหวใจ30ดแลให Aspirin 162-300 mg และ Clopidogrel 600 mg หรอ Ticagrelor 180 mg
oral ตามแผนการรกษาของแพทย2
นอกจากน พยาบาลควรมการเฝาระวงภาวะหวใจเตนผดจงหวะและพยายามรกษาให
ระบบไหลเวยนเลอดใหคงท โดยดแลใหยาในกลม inotropic และ vasopressor หรอสารน าตาม
แผนการรกษาเนองจากผปวยทมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด จะมความสามารถในการบบตวของ
หวใจลดลง ทาใหปรมาตรเลอดทหวใจบบออกแตละครงลดลง ปรมาตรเลอดทหวใจสงออกตอนาท
กจะลดลงตาม ซงทาใหมโอกาสเกดภาวะชอกจากหวใจได
สาหรบในระยะหลงหตถการ พยาบาลควรเตรยมความพรอมของอปกรณพเศษเฉพาะ
เพอประเมนและตดตามอาการทางคลนกรวมทงชวยชวตผปวยในกรณทเกดภาวะฉกเฉน เชน เครอง
พยงการทางานของหวใจ (Intra Aortic Balloon Pump) ในผปวยทเกดภาวะชอกจากหวใจ
(cardiogenic shock) เครองกระตนไฟฟาหวใจ (pacemaker) ในผปวยทมอตราการเตนของหวใจชา
และมผลตอ hemodynamic การใสสายสวนเพอประเมนสารน าหรอเพอการวนจฉยแยกภาวะของ
โรค การวดความดนในหลอดเลอดดาสวนกลาง (central venous pressure) การวดความดน
หลอดเลอดแดงใหญในปอด (pulmonary artery pressure) และในกรณทผปวยมภาวะหวใจถกกด
(cardiac tamponade) จากการทมน าในชองเยอหมหวใจทมากกวาปกตอาจมความจาเปนตองเจาะ
ชองเยอหมหวใจ (pericardiocentesis) เปนตน นอกจากนพยาบาลควรมการตดตามประสานงานเรอง
สทธการรกษา ในกรณทการจดการเกยวกบสทธการรกษาของผปวยยงไมเสรจสมบรณ
เนองจากผจดทาคมอเปนผปฏบตงานอยทหอผปวย ซ ซ ย ซงใหการดแลผปวยทมภาวะ
วกฤตทางระบบหวใจและหลอดเลอด บรบทของหนวยงานในการดแลผปวยกลามเนอหวใจ
ขาดเลอดเฉยบพลน ทไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง
หลอดเลอดแดงทขอมอ จะเปนในสวนของการดแลตอเนองในผปวยทสงตอมาจากหองตรวจสวน
หวใจ โดยมง เนนการประเมน ตดตาม และใหการดแลผ ปวย เพอเ ฝาระว งและปองกน
ภาวะแทรกซอนภายหลงการทาหตถการดงกลาว ตลอดจนการดแลตอเนองจนพนภาวะวกฤต โดย
ใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย การรวบรวมขอมลทางการพยาบาล (nursing assessment)
การวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis) การวางแผนการพยาบาล (nursing plan) การปฏบต
ตามแผนการพยาบาล (nursing implementation) และการประเมนผล (evaluation) ภายหลงการ
ประเมนและรวบรวมขอมลจากการซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ
การตรวจคลนไฟฟาหวใจ และการประเมนสภาพจตใจ สามารถนามาวเคราะหและกาหนด
31
ขอวนจฉยทางการพยาบาลทสาคญในการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการ
รกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอไดดงน
1. ผปวยมภาวะเจบแนนหนาอกเนองจากมเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจลดลง
2. ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกเนองจากไดรบยา anticoagulant ขณะทา PCI
3. ผปวยเสยงตอการขาดเลอดไปเลยงบรเวณมอขางททา PCI
4. ผปวยมโอกาสเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดกลบซ าเนองจากมเสนเลอดหวใจ
ทตบและยงไมไดรบการรกษา
5. ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบโรคทเปนอย เนองจากไมเขาใจและขาด
ความร ในการดแลตนเองอยางตอเนอง
รายละเอยดของขอวนจฉยทางการพยาบาลแตละขอ มดงน
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 1 ผปวยมภาวะเจบแนนหนาอกเนองจากมเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจ
ลดลง
ขอมลสนบสนน
1. ผปวยบนเจบแนนบรเวณกลางหนาอก หรอ ราวไปไหล แขน หรอ กราม
2. แสดงสหนาหรอพฤตกรรมทแสดงถงความเจบปวด เชน ใชมอกมหนาอก นอนไม
หลบ กระสบกระสาย เปนตน
เปาหมายการพยาบาล
หายหรอทเลาจากอาการเจบแนนหนาอก
เกณฑการประเมนผล
1. ผปวยบอกวาไมมอาการเจบแนนหนาอก หรอบอกวาระดบความเจบปวดลดลง
2. ผปวยแสดงสหนาสดชน นอนหลบ พกผอนได
32
กจกรรมการพยาบาล
1. สอนและแนะนาผปวย เรองการประเมนความเจบปวด โดยใช pain scale (0-10)
2. ตดตามและเฝาระวงอาการเจบแนนหนาอก พรอมทงบนทก ลกษณะ ระยะเวลา
และระดบความรนแรง (โดยใช pain scale) ของอาการเจบแนนหนาอก รวมทงแนะนาใหผปวยแจง
ใหทราบทนททเรมมอาการเจบแนนหนาอก
3. ดแลตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiogram) ขณะทผปวยมอาการเจบแนน
หนาอก
4. ตดตามและเฝาระวง สญญาณชพทก 15 นาท จานวน 2 ครง ทก 30 นาทจานวน 2
ครง และทก 1ชวโมงจนกวาจะคงท
5. ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา โดยรกษาระดบความเขมขนของ
ออกซเจนในเลอดแดงทวดจากปลายนวมากกวา 95%
6. ดแลใหไดรบยาขยายหลอดเลอด หรอบรรเทาอาการเจบแนนหนาอก เชน Isordil
หรอ Morphine ตามแผนการรกษา รวมทงประเมนและบนทกการตอบสนองของยา เฝาระวง
ผลขางเคยงของยาทอาจเกดขน เชน ระดบความดนโลหตตาลง หวใจเตนเรวขน เปนตน
7. ดแลชวยเหลอในการทากจกรรมตางๆ ของผปวยอยางเหมาะสมเชน การจดทานอน
เพอใหสขสบาย การใชกระโถนปสสาวะ อจจาระเปนตน
8. ดแลจดสงแวดลอมใหสงบ เชน ปดไฟหวเตยง ปดประตเปนตน เพอสงเสรมการ
พกผอน
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 2 ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกเนองจากไดรบยา anticoagulant
ขณะทา PCI
ขอมลสนบสนน
ไดรบ heparin ทางหลอดเลอดดาขณะทา PCI
เปาหมายการพยาบาล
1. ไมมเลอดออกจากบรเวณขอมอขางททา PCI ไมมเลอดออกในสมอง ในระบบ
ทางเดนอาหาร และระบบทางเดนปสสาวะ
33
2. ประเมนและชวยเหลอภาวะเลอดออกไดอยางทนทวงท
เกณฑการประเมนผล
1. ไมมเลอดออกจากบรเวณขอมอขางททา PCI ไมมเลอดออกในสมอง ในระบบ
ทางเดนอาหาร และระบบทางเดนปสสาวะ
2. ไมเกดเลอดออกใตผวหนง (hematoma)ไมมรอยฟกชา (echymosis) บรเวณขอมอ
ขางททา PCI
3. สญญาณชพอยในเกณฑปกต
- อตราการเตนของชพจร อยในชวง 60 -100 ครงตอนาท
- อตราการหายใจ อยในชวง 16 – 20 ครงตอนาท
- ระดบความดนโลหต อยในชวงตามเกณฑการรกษาของแพทย
4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน CBC, coagulogram อยในเกณฑปกต
- Hematocrit = 37-52% Hemoglobin = 12.0-18.0 g/dl
- WBC count = 4.0-11.0 X 10*3 /ul Platelet count = 150-440 X 10*3 /ul
- PT = 11-13 sec INR = 2.00-3.00
- APTT = 23.5-31 sec
กจกรรมการพยาบาล
1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท จานวน 2 ครง ทก 30 นาทจานวน 2 ครง และทก
1 ชวโมง เพอประเมนอาการทเปลยนแปลง และหากมการเปลยนแปลงรายงานใหแพทยทราบทนท
2. ดแลไมใหเลอดออกจากบรเวณขอมอขางททา PCI โดย
2.1. ตรวจสอบบรเวณขอมอขางท PCIวามbleeding, hematoma หรอ
echymosis หรอไม ถามควรรบรายงานใหแพทยทราบในทนท
2.2. เรมปลอยลมออก (deflate balloon) จากอปกรณกดหามเลอด (TR band)
หลงทาหตถการ 2 ชวโมง ตามแนวปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวนหวใจ (ดงภาคผนวกท 3)
ระหวางการ deflate balloon สงเกตอาการผดปกต เชน bleeding, hematoma หรอ echymosis หรอไม
ถามควรรบรายงานใหแพทยทราบทนท
2.3. หามผปวย งอขอมอขางททานาน 6 ชวโมง (นบเวลาเรมตนตงแตทเอา
อปกรณรดเหนอแผลออก)
34
2.4. แนะนาใหผปวยหลกเลยงการใชขอมอ ไมเหยยด งอ ใน 24 ชวโมงแรก
โดยใช arm board ชวยประคองรวมทงหลกเลยงการวดความดนโลหต จบชพจร เจาะเลอดหรอเปด
เสนเลอดดาใหสารละลายในขางททาหตถการอยางนอย 24 ชวโมง 29,30
2.5. ประเมนและตรวจสอบบรเวณแผลอยางใกลชด เมอ deflate balloon หมด
3. ประเมนอาการเลอดออกในสมอง ไดแก
3.1. ระดบคะแนน glasgrow coma scale ลดลง หรอขนาด pupil เปลยนแปลง
ไปจากเดม
3.2. อาการปวดศรษะอยางทนท และรนแรงไมเคยเปนมากอน
3.3. ระดบความรสกตวเปลยนไป
3.4. มอาการออนแรงของแขนขา
3.5. ทรงตวไมด เดนเซ
3.6. มความผดปรกตเกยวกบการมองเหน
3.7. คลนไสอาเจยนอาเจยนพง
3.8. อาการชก
4. ประเมนอาการเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร ไดแก
4.1. อาเจยนเปนเลอดในรายทใส NG tube พบ content เปน coffee ground
4.2. ถายอจจาระเปนเลอดสดหรอดา (melena)
5. สงเกตสปสสาวะวามปสสาวะเปนเลอด (hematuria) หรอไม
6. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน CBC, coagulogram
7. เมอพบอาการดงกลาวขางตน หรอ ผลการตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต ใหรบ
รายงานใหแพทยทราบในทนทเพอใหการดแลชวยเหลอทเหมาะสมตอไป
8. ดแลจองเลอดหรอสวนประกอบของเลอดตามแผนการรกษา เพอใหพรอมใชหากม
ภาวะเลอดออก
35
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 3 ผปวยเสยงตอการขาดเลอดไปเลยงบรเวณมอขางททา PCI
ขอมลสนบสนน
ผปวยใสอปกรณกดแผล (TR band)
เปาหมายการพยาบาล
1. ไมเกดภาวะขาดเลอดไปเลยงบรเวณขอมอขางททา PCI
2. ประเมนและชวยเหลอไดอยางทนทวงท
เกณฑการประเมนผล
1. ปลายมอขางททา PCI อนไมม cyanosis ไมมอาการชา
2. capillary refill time นอยกวาหรอเทากบ 2 วนาท ตดตามคาและลกษณะรปกราฟคา
ความอมตวของออกซเจนในเลอด มากกวา 90 เปอรเซนต
3. คลา radial pulse และ ulnar pulse ได pulse แรง จงหวะสมาเสมอ
กจกรรมการพยาบาล
1. ประเมนระบบไหลเวยนบรเวณทมอขางททาหตถการวามการขาดเลอดหรอไม เชน
ลกษณะสผว อณหภม การรบรความรสก หรอประเมน capillary refill time มากกวา 2 วนาท (การ
ทดสอบ capillary refill time ทาโดยการกดทปลายนวของผปวยสจะซดและเมอปลอยสจะกลบมา
ชมพอกครง ซงคาปกตทบงบอกถงการมเลอดมาเลยงมอเพยงพอนนจะตองนอยกวา 2 วนาท)
ตดตามคาและลกษณะรปกราฟออกซเจนในเลอดหากนอยกวา 90 เปอรเซนตใหรบรายงานแพทย
2. ประเมนความแรง ความสมาเสมอของ radial และ ulnar pulse หากคลา pulse
ไมได ใหฟงดวยคลนเสยงความถสง (doppler) ถาไมไดยน รายงานแพทยเพอรวมประเมนและให
การรกษาพยาบาลตอไป
3. ดแล keep warm บรเวณทมอขางททาหตถการ โดยการนาผาหมมาคลมมอ เปนตน
4. สอนแนะนาพรอมกระตนใหผปวยเคลอนไหวนวมอ เพอเพมการไหลเวยนโลหต
ไปเลยงบรเวณสวนปลาย
36
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 4 ผปวยมโอกาสเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดกลบซาเนองจากม
เสนเลอดหวใจทตบและยงไมไดรบการรกษา
ขอมลสนบสนน
1. ผปวยบนเจบแนนบรเวณกลางหนาอก หรอ ราวไปไหล แขน หรอ กราม
2. มการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจไปจากเดม
3. ตรวจพบเอนไซมของหวใจ ไดแก CK-MB Mass > 6.22 ng/ml และ ตรวจพบคา
Troponin – T high sense > 14 ng/L
4. ผล PCI : - LM 50% stenosis
- Proximal LAD 70% stenosis, Mid LAD 70% stenosis
- Proximal RCA total occlusion. Post PCI with BMS at Proximal RCA
เปาหมายการพยาบาล
1. ไมเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดกลบซ า
2. ประเมนและชวยเหลอไดอยางทนทวงท
เกณฑการประเมนผล
1. ผปวยไมมอาการเจบแนนบรเวณกลางหนาอก หรอ ราวไปไหล แขน หรอ กราม
2. คลนไฟฟาหวใจไมเปลยนแปลงไปจากเดม
3. เอนไซมของหวใจมระดบลดลงหรออยในเกณฑปกตไดแก
- CK-MB Mass = (0-6.22 ng/ml)
- Troponin – T high sense = (<14 ng/L)
กจกรรมการพยาบาล
1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท 2 ครง ทก 30 นาท 2 ครง และทก 1 ชวโมง 2 ครง
และจนกวาจะคงท
37
2. ประเมนและบนทกอาการเจบหนาอก หากผปวยมอาการการเจบแนนหนาอกใหรบ
รายงานใหแพทยทราบในทนท และดแลตรวจคลนไฟฟาหวใจหรอใหยาตามแผนการรกษา
3. ตด ECG monitoring เพอประเมนการทางานของกลามเนอหวใจและการเกด
คลนไฟฟาหวใจทผดจงหวะ หากพบความผดปกตรายงานใหแพทยทราบในทนท
4. ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา โดยรกษาระดบความเขมขนของ
ออกซเจนในเลอดแดงทวดจากปลายนวมากกวา 95%
5. ดแลใหระบบไหลเวยนเลอดคงทสงเสรมใหหวใจทางานอยางมประสทธภาพลด
การทางานของหวใจ โดยดแลใหไดรบยา และใชเครองพยงการทางานของหวใจ (IABP) ตาม
แผนการรกษา
6. ดแลจดสงแวดลอมใหสงบ เพอสงเสรมการพกผอน เชน ปดไฟหวเตยง ปดประต
เปนตน
7. ดแลชวยเหลอในการทากจกรรมตางๆ ของผปวยอยางเหมาะสมเชน การจดทานอน
เพอใหสขสบาย การใชกระโถนปสสาวะ อจจาระเปนตน
8. สอน อธบาย และแนะนาใหผปวยหลกเลยงการเบงถายอจจาระ หรอใหยาระบาย
ชวยใหผปวยถายงายขน
9. ดแลเตรยมความพรอมของอปกรณในการชวยชวตตลอดเวลา
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 5 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบโรคทเปนอย เนองจากไม
เขาใจและขาดความร ในการดแลตนเองอยางตอเนอง
ขอมลสนบสนน
1. ผปวยและญาตสอบถามสาเหต และอาการของโรค
2. ผปวยและญาตสอบถามถงผลการตรวจสวนหลอดเลอดหวใจ และแนวทางการ
ดแลผปวย ดวยสหนาวตกกงวล
เปาหมายการพยาบาล
1. ผปวยและญาตมความวตกกงวลลดลงหรอหมดไป
2. ผปวยและญาตเขาใจและมความรเกยวกบสภาวะของโรคเพมมากขน
38
3. ญาตมความรในการดแลชวยเหลอผปวยเมอกลบไปบาน
เกณฑการประเมนผล
1. สามารถอธบายสาเหต อาการ การปฏบตตวทถกตองและแนวทางการปองกนการ
กลบเปนซ าของโรคได
2. บอกวธแกไขในภาวะฉกเฉน และแนวทางการรกษาเบองตนได
3. ทราบแหลงชวยเหลอในชมชน
กจกรรมการพยาบาล
1. ประเมนระดบความรและขอมลเกยวกบสภาวะของโรค การดแลตนเองของผปวย
และญาต
2. กระตนและเปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถามขอสงสยในภาวะของโรคของ
ผปวยดวยความเตมใจ
3. ใหขอมลแกผปวยและญาตในเรองของการปฏบตตนอยางถกตองในเรองตางๆ
ไดแก
3.1 โรคและการดาเนนของโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน สาเหตเกด
จากการมไขมนจบทผนงของหลอดเลอดหวใจ ทาใหหลอดเลอดหวใจแขงหนา และตบแคบลง เมอ
กอนไขมนเกดการอกเสบ ฉกขาด รางกายจะซอมแซมผนงหลอดเลอดในสวนเสยหายโดยการจบตว
เปนกอนของเกลดเลอด จะสงผลใหหลอดเลอดตบแคบลงอก เลอดจงไปหลอเลยงกลามเนอหวใจ
ไดนอย และทาใหกลามเนอหวใจขาดเลอดและตายในทสด
3.2 ปจจยเสยงตอการเกดโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนเชน ไขมนใน
เลอดสง โรคเบาหวานซงจะเปนปจจยเสยงใหหลอดเลอดอกเสบ โรคความดนโลหตสงจะสงเสรม
ใหผนงหลอดเลอดแขงการสบบหรโดยสารพษในควนบหรจะทาลายเซลลของหลอดเลอดทาให
หลอดเลอดแขง และยงทาลายกลามเนอหวใจไดโดยตรง เปนตน
3.3 การรกษาทผปวยไดรบ คอ วธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผาน
ทางหลอดเลอดแดงทขอมอ รวมกบการรบประทานยาเพอลดและปองกนการตบซ าของหลอดเลอด
3.4 อาการและอาการแสดง คอ หากผปวยมอาการแนนหนาอกลกษณะเหมอน
มอะไรมาทบ หรอมราวขนไป คอ กราม ไหล เปนตน ควรรบมาพบแพทยหรอหากสงเกตวาแผล
บรเวณขอมอขางททาหตถการ มอาการปวด บวม แดง รอน ควรมาพบแพทย
39
3.5 วธแกไขในภาวะฉกเฉน และแนวทางการรกษาเบองตน เชน หากมอาการ
แนนหนาอกดงทกลาวมาขางตน ใหผปวยนงพก อมยา(ไนโตรกลเซอรน) ใตลน 1 เมด หากอาการ
ยงไมหายใหอมซ าไดทละเมด โดยไมเกน 3 เมด หางกนทก 5 นาท หากอาการไมทเลารบมาพบ
แพทยหรออาจตองแนะนาการชวยฟนคนชพแกญาต
3.6 การออกกาลงกายและการทากจกรรมทเหมาะสม
3.7 การรบประทานยาอยางสมาเสมอ พรอมทงอธบายฤทธและอาการขางเคยง
เชน ยาแอสไพรน (aspirin) และยาพลาวค (plavix) ยา 2 ตวนเปนยาทสาคญตองรบประทานอยาง
สมาเสมอ ซงยาดงกลาวมฤทธตานเกลดเลอดชวยลดและปองกนการตบซ าของหลอดเลอดแต
ผลขางเคยงของยานคอ ทาใหเลอดออกไดงาย โดยเฉพาะ aspirin ซงจะมฤทธเพมกรดใน
กระเพาะอาหาร ทาใหเกดแผลในกระเพาะอาหารได ดงนนควรรบประทานยาทง 2 หลงอาหารทนท
3.8 การมาตรวจตามนดเพอมาประเมนผลของการรกษา และประเมนแผลททา
การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอวามอาการผดปกตหรอไม
3.9 แหลงชวยเหลอดานสขภาพในชมชน เชน หากผปวยมอาการฉกเฉนใหไป
โรงพยาบาลใกลบาน หรอโทร 1669 (อาสาฉกเฉนชมชน)
4. จดทาขอมลเอกสารแกผปวยและญาต เกยวกบ โรคและแนวทางการปฏบตตวท
เหมาะสมตอสภาวะของโรค
5. ผปวยและญาต มสวนรวมในการวางแผนกบบคลากรทมสขภาพเพอเตรยมพรอมท
จะกลบไปดแลตนเอง
โดยรวม พยาบาลมบทบาทสาคญในการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนท
ไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอทง
ในชวงการเตรยมผปวยกอนการทาหตถการ และภายหลงการทาหตถการ โดยพยาบาลจะใช
กระบวนการพยาบาลในการรวบรวมขอมล กาหนดขอวนจฉยการพยาบาล วางแผนการพยาบาล ให
การพยาบาลและประเมนผลในการดแลผปวย ครอบคลมทงปญหาดานรางกาย จตใจ สงคม อารมณ
และจตวญญาณของผปวย เพอนาไปสการปฏบตกจกรรมการพยาบาลทเปนมาตรฐาน ซงจะทาให
เกดผลลพธทด ทงตอผปวย ผปฏบตงาน และองคกร
บทท 5
กรณศกษา
ขอมลทวไป
ผปวย ชายไทย อาย 68 ป สถานภาพ หมาย เชอชาตไทย สญชาต ไทย ศาสนา อสลาม
ทอย เขตบางกอกนอย กรงเทพมหานคร
อาชพ วางงาน
สทธการรกษาพยาบาล สทธหลกประกนหลกสขภาพถวนหนา โรงพยาบาลศรราช
วนทรบไวในโรงพยาบาล 1 ตลาคม 2557
วนจาหนาย 4 ตลาคม 2557
เขารบการรกษาทหออภบาลหวใจ วนท 1 – 4ตลาคม 2557
อาการสาคญทมาโรงพยาบาล
แนนกลางหนาอก 3 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล
ประวตการเจบปวยในปจจบน
3 ชวโมง (เวลา 05.00 น.) กอนมาโรงพยาบาล ขณะผปวยนงดทวมอาการเจบแนน
บรเวณกลางหนาอก ลกษณะเหมอนมอะไรมาบบรด รสกหายใจไมออก มเหงอแตกไมมราวไปทใด
ไมมใจสน ไมมหนามด อาการแนนหนาอกเปนมากขนจนทนไมไหว จงมาตรวจทหนวยปฐมภม
โรงพยาบาลศรราช (เวลา 07.00 น.) อาการแนนหนาอกยงไมทเลา ผปวยใหคะแนนความปวด (pain
score) เตม 10 คะแนน ตรวจ EKG 12 leads : พบ ST segment elevation at lead II, III, aVF,V3R,
V4R,V7-V9 และ ST depression at lead I, aVL, V2-V6 แพทยวนจฉยเปน ST elevation MI
41
(Inferoposterior wall MI) ไดรบการรกษาให ASA gr.V sig 1 tabเคยวทนท, Isordil (5 mg.) sig 1 tab
อมใตลนและสงตวมารกษาตอทหองฉกเฉนโรงพยาบาลศรราช
แรกรบท ER. โรงพยาบาลศรราช (เวลา 08.00 น.) อาการแนนหนาอกทเลาลง pain score
5/10 ตรวจ EKG 12 leads ยงพบ ST segment elevation เทาเดม วดสญญาณชพ BP = 153/84 mmHg
HR = 82 BPM. RR = 24 BPM. Body temperature = 36 องศาเซลเซยส สงทา film chest X-ray เจาะ
เลอดสงตรวจ CBC, BUN, Cr, PT APTT, INR LFT และใหยา Ticagrilor (90 mg.) sig 2 tabs oral
stat ปรกษาแพทยอายรศาสตรโรคหวใจ และสงตวผปวยทาตรวจสวนหวใจฉกเฉนทหองตรวจสวน
หวใจ
ประวตการเจบปวยในอดต
โรคไขมนในเลอดสง โรคความดนโลหตสง และมะเรงตอมลกหมาก
ประวตการเจบปวยในครอบครว
มารดาเปนมะเรงไมทราบชนด นองสาวเปนโรคเบาหวาน
ประวตการแพยาและสารอาหาร
ไมมประวตการแพยา อาหาร
การประเมนสภาพรางกายตามระบบ
- รปรางทวไป : ชายไทยรปรางผอมเตย ไมสามารถชงน าหนกและวดสวนสงได
เนองจากผปวยยนไมไหว
- สญญาณชพ : Body temperature = 34.8 องศาเซลเซยส Pulse = 96 BPM., RR= 18
BPM., BP = 118/56 mmHg ความอมตวของออกซเจนในเลอด (pulse oxygen saturation;SpO2)
= 99%
- ระบบประสาท : รสกตวด พดคยสอสารไดด
42
- ผวหนง : ผวหนงแหง ไมมรอยแตก ไมมผน ไมมจ าเลอด ไมบวม เลบมอสะอาด
ไมซด ไมมนวปม
- ศรษะและใบหนา
: ผมสดาและสขาวประปราย ไมมรงแค หนงศรษะไมแหง คลาดปกต
: ศรษะปกตอยกงกลางลาตว ไมเอยงไปดานใดดานหนง มความสมมาตรทงสอง
ขาง
: ตอมน าเหลองททายทอย หนาห หลงห โคนขากรรไกรลาง ใตกระดกขากรรไกร
ลาง ใตคาง ไมมการอกเสบ คลาไมพบกอนกดไมเจบ
: ตาทงสองขางลกษณะสมมาตรกน เสนผานศนยกลางของรมานตา 3 มลลเมตร ม
ปฏกรยาตอแสงเทากนทง 2 ขาง ไมซด ไมเหลอง
: ใบห จมก ลกษณะภายนอกปกต มความสมมาตรทง 2 ขาง ไมมนามก
: ปากมรปรางสมมาตรกนด ไมมปากแหวง รมฝปากไมแตก ไมมรอยโรคทมมปาก
ภายในปากไมมแผล เยอบภายในและกระพงแกมสชมพ ไมมฟนแท
: คอมกลามเนอลกษณะสมมาตรกนดตอมไทรอยดและตอมนาเหลองไมโต
- หวใจ : การเตนของหวใจสมาเสมอ อตราการการเตน 80 - 90 ครง/นาท ไมมเสยง
murmur
- ทรวงอกและทางเดนหายใจ : ทรวงอกรปรางปกต ลกษณะสมมาตรกนด ไมมอก
บม การเคลอนไหวของทรวงอกสอดคลองกบลกษณะการหายใจเขาออก ลกษณะการหายใจปกต
สมาเสมอ อตราการหายใจ 18 ครง/นาท เสยงการหายใจปกต ไมมเสยง crepitation หรอเสยง
wheezing
- ชองทองและทางเดนอาหาร : ลกษณะทวไปของหนาทองสมมาตรกน ไมมกอน
ไมมภาวะทองมาน (ascites) กดไมเจบทองไมอด ตบมามคลาไมได ไมมรดสดวงทวาร
43
- กลามเนอและกระดก : โครงสรางรางกายปกตไมมการโคงงอของกระดกสนหลง
แขนขาไมมรอยโรคของการหก เคลอน หรอผดรป motor power grade 5
การประเมนสภาพดานจตสงคม
ประเมนโดยการพดคยซกถามและสงเกต จากการซกถามผปวยอาศยอยกบลกและหลาน
และจากการสงเกต มลกและหลานสอบถามถงอาการผปวยดวยสหนาวตกกงวล
การวนจฉยโรค
ST elevation MI (Inferoposterior wall MI)
การรกษาทไดรบขณะอยทหองปฏบตการตรวจสวนหวใจ(Cardiac Catheterization Laboratory)
เวลา (08.50 น.)ไดรกษาโดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอด
เลอดแดงทขอมอพบมเสนเลอดหวใจตบและตนดงน
- Right dominant Left Main (LM) 50% stenosis
- Proximal left anterior descending (LAD) 70% stenosis, Mid LAD 70% stenosis
- Proximal right coronary artery (RCA) total occlusion. Primary Percutaneous
Coronary Intervention (PCI), PCI was performed at RCA. Thrombus aspiration
was performed with thrombuster II.Gazelle (Bair Metal Stent ; BMS) was
implanted into proximal RCA Final angiogram showed Thrombolysis In
Myocardial Infarction (TIMI) flow3 (ภาคผนวก จ)
44
ตารางท 1 แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการ
LAB 1 ตลาคม 2557 2 ตลาคม 2557
Glucose (74-100 mg/dl) 198 125
Hematrocrit (37-52 %) 39.8 -
Hemoglobin (12.0-18.0 g/dl) 11.7 -
WBC count (4.0-11.0 X 10*3 /ul ) 11.70 -
Platelet count (150-440 X 10*3 /ul) 258 -
PT (11-13 sec) 11.7 -
INR (2.00-3.00) 0.97 -
APTT (23.5-31 sec) 20.3 -
BUN (6.0-20.0 mg/dl) 15.6 12.5
Creatinine (0.67-1.17 mg/dl) 0.74 0.63
Sodium (135-145 mmol/L) 139 138
Potassium (3.5-5.1 mmol/L) 3.6 4.1
Chloride (98-107 mmol/L) 98 103
Bicarbonate (22-29 mmol/L) 24 19
Cholesterol (100-200 mg/dl) - 192
Triglyceride (<200 mg/dl) - 77
HDL-CHOL (>40 mg/dl) - 65
LDL (<160 mg/dl) - 123
CK-MB Mass (0-6.22 ng/ml) 3.17 169.90
Troponin – T high sense (<14
ng/L)
47.93 8548
หมายเหต ใชคาอางอง (reference value) จากหองปฏบตการทางการแพทย คณะแพทยศาสตรศรราช
มหาวทยาลยมหดล
45
อาการแรกรบทหออภบาลโรคหวใจ (Cardiac Care Unit : CCU) (วนท 1 ตลาคม 2557)
แรกรบผปวยรสกตว ถามตอบรเรองด แขนขามแรงดเทากนด ไมมอาการเจบแนน
หนาอก หายใจไดรบออกซเจนผานทางสายยางจมก (cannula) 3 LPM ไมเหนอย มอปกรณรดกด
แผลหามเลอดทขอมอขางขวาบรเวณแผลภายหลงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง
หลอดเลอดแดงทขอมอ (TR band) และไดรบ 0.9% Normal Saline.1000 ml. IV drip 60 ml/hr.ท
บรเวณมอซาย สญญาณชพแรกรบ Body temperature = 34.8 องศาเซลเซยส Pulse = 96 BPM., RR=
18 BPM., BP = 118/56 mmHg. และSpO2 = 99%
ภายหลงรบไวในความดแล ประเมนและบนทกสญญาณชพทก 15 นาทจานวน 2 ครง
ทก 30 นาท จานวน 2 ครง และทก 1 ชวโมง สามารถลกนง ทากจกรรมบนเตยงได ไมพบความ
ผดปกตใดๆ ภายหลงรบไวในความดแล 2 ชวโมง แผลทขอมอขวาไมม bleeding ไมม hematoma
เรมดดลม (deflate balloon) ออกจาก TR band ครงละ 1 ml.ทก 15 นาท ตามแนวทางการดแลผปวย
ภายหลงทา PCI (ดงภาคผนวกท 3) เมอดดลมหมด ลกษณะแผลด ไมม bleeding ไมม hematoma มอ
อนด สผวไมเขยวคลา ไมมอาการชาบรเวณปลายนว radial pulse, ulnar pulse คลาไดแรงด capillary
refill time ประมาณ 3 วนาท ดแลชวยแพทยทาความสะอาดแผล ปดดวย transparent with pad และ
ใส arm board ประคองแขนไว
การรกษาทไดรบ
Tab ASA (81mg) sig 1 tab oral OD
Tab Plavix (75 mg) sig 1 tab oral OD
Tab Atrovastatin (40mg) sig 1 tab oral hs.
Tab Isordil (5mg) sig 1 tab sublingual prn. for chest pain
เรมให Tab Enalapril (5mg) sig ½ tab oral bid pc
Tab Ativan (0.5 mg.) sig 1 tab oral hs.
Tab Senokot sig 2tab oral hs.
46
วนท 2 ตลาคม 2557
ผปวยรสกตว สหนาสดชน ไมมอาการเจบแนนหนาอก บรเวณแผลภายหลงการขยาย
หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอขวา แหงด ไมบวมแดง ไมมอาการ
ปวด มออนด ไมมอาการชาบรเวณปลายนวและ radial pulse คลาไดแรงดนา arm board ออกเรมหยา
ออกซเจน หลงหยาออกซเจนไดแลวผปวยไมเหนอย แพทยให ambulate นงขางเตยงและเดนรอบ
เตยงได ขณะ ambulate ผปวยไมมอาการหนามด วงเวยน Body temperature = 37 องศาเซลเซยส RR
= 20 – 24 BPM. SpO2 = 99% BP = 100-140 /56 -60 mmHg. คลนไฟฟาหวใจเปนNormal sinus
rhythm rate 70 – 90 BPM.
ประเมนความรเรองโรคและการปฏบตตวของผปวย พบวาผปวยและญาตมขอสงสยถง
สาเหตของการเกดโรค เนองจากผปวยเดนออกกาลงกายทกเชา ไมรบประทานอาหารทมไขมนสง
และเลกสบบหรมานาน พยาบาลไดอธบายสาเหตของการเกดโรคและปจจยเสยงของผปวยททาให
เกดโรคได เชน โรคไขมนในเลอดสง โรคความดนโลหตสง เปนตน ผปวยเขาใจ และพดวา “ตาแก
แลว กตองมเจบปวยบาง แตดนะทลกและหลานรบพามาโรงพยาบาล ไมงนตาคงแย กลบบานคราว
นตาคงตองปรบตวอกเยอะทงการกน การอย”
การรกษาทไดรบ
ยาเดมและเพม Tab Metroprolol (100mg) sig ¼ tab oral bid pc.
วนท 3 ตลาคม 2557
ผปวยยมแยมแจมใส ไมมอาการแนนหนาอก สามารถลกนงขางเตยงและเดนรอบเตยง
ไดมากขน โดยไมมอาการผดปกตใดๆ แผลภายหลงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง
หลอดเลอดแดงทขอมอขวา แหงด ไมปวดบวมแดง Body temperature = 36.5 องศาเซลเซยส RR=
20 – 22 BPM. SpO2 = 96 – 100 % BP = 100-130 / 56 -60 mmHg. คลนไฟฟาหวใจเปนNormal
sinus rhythm rate 70 – 80 BPM. ประเมนความรเรองโรคและการปฏบตตวหลงจากทไดใหความร
ไป พบวาผปวยมความรเรองโรคมากขน จากคากลาวของผปวยทวา “ตอไปจะตองรบประทานยาลด
ความดนโลหตและยาควบคมระดบไขมนอยางสมาเสมอไมใหขาดเลย” แพทยวางแผนการจาหนาย
ออกจากโรงพยาบาล วนท 4 ตลาคม 2557 ไดแจงใหผปวยและญาตทราบ
47
วนท 4 ตลาคม 2557
อาการทวไปคงท ไมมอาการเจบแนนหนาอก สญญาณชพปกตด แนะนาการปฏบตตว
ของผปวยใหตวผปวยและญาตรบทราบ เชน การรบประทานอาหารทมไขมนตา ไมเคม ไมมรสจด
การรบประทานยาสมาเสมอ การมาตรวจตามนด และการสงเกตอาการแสดงทควรรบมาพบแพทย
ผปวยและญาตบอกวา “กลบบานคราวนตองดแลสขภาพตวเองใหมากขนวาเดม และถามอาการ
แนนหนาอก ลกษณะเหมอนทมาโรงพยาบาลครงน อมยาใตลนตามทคณพยาบาลแนะนาแลวไม
หายตองรบมาโรงพยาบาลแนนอน”
48
การพยาบาล: กรณศกษา
การรวบรวมปญหาสาคญของผปวยทเกดขนและการพยาบาลทใหกบผปวยใน
กรณศกษานาเสนอในรปแบบ focus charting ดงน
FOCUS PROGRESS NOTE
A:Assesment I:Intervention E:Evaluation
Focus 1 :ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออก
เนองจากไดรบยา anticoagulant ขณะทา PCI
Goal :ไมมเลอดออกจากบรเวณขอมอขางท
ทา PCI สมอง ระบบทางเดนอาหาร และ
ระบบทางเดนปสสาวะ
A : ผปวยไดรบ heparin ทางหลอดเลอดดาขณะ
ทา PCI
I : 1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท จานวน 2
ครง ทก 30 นาท จานวน 2 ครง และทก 1 ชวโมง
เพอประเมนอาการทเปลยนแปลง
2. ดแลไมใหเลอดออกจากบรเวณขอมอขาง
ททา PCI โดย
2.1 ตรวจสอบบรเวณขอมอขางท PCI
วาม bleeding, hematoma หรอ echymosis หรอไม
2.2 หลงทาหตถการ 2 ชวโมง เวลา
12.00 น. เรมปลอยลมออก (deflate balloon) จาก
อปกรณกดหามเลอด (TR band) ตามแนว
ปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวนหวใจ (ดง
ภาคผนวก ค) ระหวางการ deflate balloon สงเกต
อาการผดปกต เชน bleeding, hematoma หรอ
echymosis หรอไม
2.3 หามผปวยงอขอมอขางทหตถการ
นาน 6 ชวโมง (นบเวลาเรมตนทเอาอปกรณรด
เหนอแผลออก)
2.4 แนะนาใหผ ปวยหลกเลยงการใช
ขอมอ ไมเหยยด งอ ใน 24 ชวโมงแรก โดยใช
49
FOCUS PROGRESS NOTE
A:Assesment I:Intervention E:Evaluation
arm board ชวยประคอง29,30 รวมทงหลกเลยงการ
วดความดนโลหต เจาะเลอดหรอเปดเสนเลอดดา
ใหสารละลายในขางททาหตถการอยางนอย 24
ชวโมง 28
2.5 ประเมนและตรวจสอบบรเวณแผล
อยางใกลชด เมอ deflate balloon หมด
3. ประเมนอาการเลอดออกในสมอง ไดแก
3.1 ระดบคะแนน glasgrow coma scale
ลดลง หรอขนาด pupil เปลยนแปลงไปจากเดม
3.2 อาการปวดศรษะอยางทนท และ
รนแรงไมเคยเปนมากอน
3.3 ระดบความรสกตวเปลยนไป
3.4 มอาการออนแรงของแขนขา
3.5 ม ค ว า ม ผ ด ป ร ก ต เ ก ย ว ก บ ก า ร
มองเหน
3.6 คลนไสอาเจยนอาเจยนพง
3.7 อาการชก
4. ป ร ะ เ ม น อ า ก า ร เ ล อ ด อ อ ก ใ น ร ะ บ บ
ทางเดนอาหาร ไดแก
4.1 อาเจยนเปนเลอด
4.2 ถายอจจาระเปนmelena เลอดสด
หรอดา
5. สงเกตสปสสาวะวาม hematuria หรอไม
E : - ไมมbleeding ไมม hematoma หรอ
echymosis จากบรเวณขอมอขางททา PCI
- ไ ม ม เ ล อ ดออก ใ น ส ม อง ค อ ผ ป ว ย
รสกตวด ไมมอาการปวดศรษะ ไมมอาการคลนไส
50
FOCUS PROGRESS NOTE
A:Assesment I:Intervention E:Evaluation
อาเจยน ไมมอาการชก การมองเหนปกต แขนขาม
แรงดเทากนทง 2 ขาง ระดบคะแนน glasgrow
coma scale เทากบ 15 คะแนน pupil 3 มลลเมตรม
ปฏกรยาตอแสงไฟดทง 2 ขาง
- ระบบทางเดนอาหาร ผปวยไมมอาเจยน
เปนเลอดถายอจจาระสเหลองด ไมมเลอดปน
- ปสสาวะสเหลองใส ไมม hematuria
Focus 2 : ผปวยเสยงตอการขาดเลอดไปเลยง
บรเวณมอขางททาหตถการ เนองจากมการ
บาดเจบของเนอเยอบรเวณขอมอขางททา
หตถการ
Goal :บรเวณมอขางททาหตถการไมขาด
เลอดไปเลยง
A : ผปวยใสอปกรณกดแผล (TR band)บรเวณมอ
ขางททาหตถการ
I :1. ประเมนระบบไหลเวยนบรเวณทมอขางททา
หตถการวามการขาดเลอดหรอไม เชน ลกษณะส
ผว อณหภม การรบรความรสก ประเมนความแรง
ความสมาเสมอของ radial และ ulnar pulse ตรวจ
capillary refill time ตดตามคาและลกษณะ
รปกราฟออกซเจน
2. ดแล keep warm โดยใชผาหมคลมบรเวณท
มอขางททาหตถการ
3. กระตนใหผปวยเคลอนไหวนวมอ เพอเพม
การไหลเวยนโลหตบรเวณสวนปลาย
E : มอขางททาหตถการ ไมม cyanosis ไมม
อาการชา radial และ ulnar pulse คลาไดแรงด
จงหวะสมาเสมอ ปลายมออนและ capillary refill
time นอยกวา 2 วนาท คาและลกษณะรปกราฟ
ออกซเจนในเลอดประมาณ 97 – 100 เปอรเซนต
51
FOCUS PROGRESS NOTE
A:Assesment I:Intervention E:Evaluation
Focus 3 : ผปวยมโอกาสเกดภาวะกลามเนอ
หวใจขาดเลอดกลบซ าเนองจากมเสนเลอด
หวใจทตบและยงไมไดรบการรกษา
Goal :ไมเกดอนตรายจากภาวะกลามเนอ
หวใจขาดเลอด
A : ผล PCI :
- LM 50% stenosis
- Proximal LAD 70% stenosis, Mid
LAD 70% stenosis
- Proximal RCA total occlusion.
Post PCI with BMS at Proximal
RCA
I : 1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท 2 ครง ทก
30 นาท 2 ครง และทก 1 ชวโมง 2 ครงและจนกวา
จะคงท
2. ประเมนและบนทกอาการเจบหนาอกและ
ดแลตรวจคลนไฟฟาหวใจหรอดแลใหไดรบยาตาม
แผนการรกษา
3. ตด ECG Monitoring เพอประเมนการ
ทางานของกลามเนอหวใจและการเกดคลนไฟฟา
หวใจทผดจงหวะ
- ดแลใหระบบไหลเวยนเลอดคงท สงเสรม
ใหหวใจทางานอยางมประสทธภาพลดการทางาน
ของหวใจ ตามแผนการรกษาโดยการดแลใหไดรบ
ยา metroprolol (100 mg) sig 1/4 tab oral bid pc.
เพอลดขนาดกลามเนอหวใจตาย ยา enalapril
(5mg) sig 1/2 tab oral bid pc.เพอชวยทาใหหวใจท
ตายไมยดขนาดออกไปมาก เปนตน
- ด แ ล ใ ห ผ ป ว ย พ ก ผ อ น ด ว ย ก า ร จ ด
สงแวดลอมใหเงยบสงบรวมกบดแลใหไดรบยา
ativan (0.5mg) sig 1 tab oral hs.ตามแผนการรกษา
และดแลใหไดรบออกซเจน cannula 3 LPM โดย
52
FOCUS PROGRESS NOTE
A:Assesment I:Intervention E:Evaluation
ตองการให SpO2 มากกวา 95%
- ดแลใหผปวยรบประทานยาระบาย คอยา
senokot sig 2 tab oral hs. ปองกนภาวะทองผกตาม
แผนการรกษา
- เตรยมความพรอมของอปกรณในการ
ชวยชวตตลอดเวลา
E : ผปวยไมมอาการเจบแนนหนาอก หลบพกผอน
ไดด RR = 18 -24 BPM. BP = 100 -140 / 55 - 60
mmHg. คลนไฟฟาหวใจเปน normal sinus rhythm
rate 70 – 90 BPM.
Focus 4 :ผปวยและญาตมความวตกกงวล
เกยวกบโรคทเปนอย เนองจากไมเขาใจและ
ขาดความรในการดแลตนเองอยางตอเนอง
Goal : 1.ผปวยและญาตมความวตกกงวล
ลดลงหรอหมดไป
2.ผปวยและญาตเขาใจและมความร
เกยวกบสภาวะของโรคเพมมากขน
3.ญาตมความรในการดแลชวยเหลอ
ผปวยเมอกลบไปบาน
A : 1. ผปวยสงสยวาตนเองเปนโรคนไดอยางไร
เ นองจากผ ปวยเ ดนออกกาลงกายทก เชา ไม
รบประทานอาหารทมไขมนสงและเลกสบบหรมา
นาน
2. ผปวยและญาตสอบถามถงผลการตรวจ
สวนหลอดเลอดหวใจ และแนวทางการดแลตนเอง
และดแลผปวย ดวยสหนาวตกกงวล
I: 1. ประเมนระดบความรและขอมลเกยวกบ
สภาวะของโรค การดแลตนเองของผปวยและญาต
2. กระตนและเปดโอกาสใหผปวยและญาต
ซกถามขอสงสยในภาวะของโรคของผปวยดวย
ความเตมใจ
3. ใหขอมลแกผปวยและญาตในเรองของการ
ปฏบตตนอยางถกตองในเรองตางๆ ไดแก
3.1 โร ค แล ะ ก า ร ดา เ นน ข อง โ ร ค
53
FOCUS PROGRESS NOTE
A:Assesment I:Intervention E:Evaluation
กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน สาเหตเกดจาก
การมไขมนจบทผนงของหลอดเลอดหวใจ ทาให
หลอดเลอดหวใจแขงหนา และตบแคบลง เมอกอน
ไขมนเกดการอกเสบ ฉกขาด รางกายจะซอมแซม
ผนงหลอดเลอดในสวนเสยหาย โดยการจบตวเปน
กอนของเกลดเลอด จะสงผลใหหลอดเลอดตบ
แคบลงอก เลอดจงไปหลอเลยงกลามเนอหวใจได
นอย และทาใหกลามเนอหวใจขาดเลอดและตาย
ในทสด
3.2 ป จ จ ย เ ส ย ง ต อ ก า ร เ ก ด โ ร ค
กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนเชน ไขมนใน
เลอดสง โรคเบาหวานซงจะเปนปจจยเสยงให
หลอดเลอดอก เสบ โรคความดนโลหตสงจะ
สงเสรมใหผนงหลอดเลอดแขงการสบบหรโดย
สารพษในควนบหรจะทาลายเซลลของหลอดเลอด
ทาใหหลอดเลอดแขง และยงทาลายกลามเนอหวใจ
ไดโดยตรง เปนตน
3.3 การรกษาทผปวยไดรบคอ วธการ
ขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอด
เลอดแดงทขอมอโดยหลอดเลอดหวใจมการตบ
และตน2เสน (หลอดเลอดหวใจม 3เสน) รวมกบ
การรบประทานยาเพอลดและปองกนการตบซ า
ของหลอดเลอด
3.4 อาการและอาการแสดง คอ หาก
ผปวยมอาการแนนหนาอกลกษณะเหมอนมอะไร
มาทบ หรอมราวขนไป คอ กราม ไหล เปนตน ควร
รบมาพบแพทยหรอหากสงเกตวาแผลบรเวณ
ขอมอขางททาหตถการ มอาการปวด บวม แดง
54
FOCUS PROGRESS NOTE
A:Assesment I:Intervention E:Evaluation
รอน ควรมาพบแพทย 3.5 วธแกไขในภาวะฉกเฉน และ
แนวทางการรกษาเบองตนเชนหากมอาการแนน
หนาอกดงทกลาวมาขางตน ใหผปวยนงพก อมยา
(ไนโตรกลเซอรน) ใตลน1 เมด หากอาการยงไม
หายใหอมซ าไดทละเมด โดยไมเกน 3 เมด หางกน
ทก 5 นาท หากอาการไมทเลารบมาพบแพทยและ
แนะนาการชวยฟนคนชพแกญาต
3.6 การออกกาลงกายและการทา
กจกรรมทเหมาะสม
3.7 การรบประทานยาอยางสมาเสมอ
พรอมทงอธบายฤทธและอาการขางเคยงเชน ยา
แอสไพรน (aspirin) และยาพลาวค (plavix) ยา 2
ตวนเปนยาทสาคญตองรบประทานอยางสมาเสมอ
ซงยาดงกลาวมฤทธตานเกลดเลอดชวยลดและ
ปองกนการตบซ าของหลอดเลอดแตผลขางเคยง
ของยานคอ ทาใหเลอดออกไดงาย โดยเฉพาะ
aspirin ซงจะมฤทธเพมกรดในกระเพาะอาหาร ทา
ให เ กดแผลในกระเพาะอาหารไดดงน นควร
รบประทานยาทง 2 หลงอาหารทนท
3.8 ก า ร ม า ต ร ว จ ต า ม น ด เ พ อ ม า
ประเมนผลของการรกษา และประเมนแผลททา
การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง
หลอดเลอดแดงทขอมอวามอาการผดปกตหรอไม
3.9 แหลงชวยเหลอดานสขภาพใน
ชมชน เ ชน หากผ ปวยมอาการฉกเฉนใหไป
โรงพยาบาลใกลบาน หรอโทร 1669 (อาสาฉกเฉน
ชมชน)
55
FOCUS PROGRESS NOTE
A:Assesment I:Intervention E:Evaluation
4. จดทาขอมลเอกสารแกผปวยและญาต
เกยวกบ โรคและแนวทางการปฏบตตวทเหมาะสม
ตอสภาวะของโรค
5. ผปวยและญาต มสวนรวมในการวางแผน
กบบคลากรทมสขภาพเพอเตรยมพรอมทจะ
กลบไปดแลตนเอง
E : 1. ผปวยบอกวาเขาใจสภาวะของโรคมาก
ขน และจะปฏบตตวใหเหมาะสมกบโรค เชนการ
รบประทานอาหารทมไขมนตา ไมเคม ไมมรสจด
การรบประทานยาสมาเสมอ และมาตรวจตามนด
ทกครง
2. ญาตผปวยบอกวาเขาใจสภาวะของโรค
การรกษาทไดรบและมนใจวาจะสามารถดแล
ผปวยได
สรป ปญหาสขภาพและการพยาบาลภายหลงไดรบการรกษาดวยการทาหตถการขยาย
หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ ในผปวยรายน พบวาไมมอาการแนน
หนาอก ไมเหนอย กระตนใหม early ambulation พบวาสามารถเดนรอบเตยงไดด ไมมอาการ
ผดปกตใดๆแผลภายหลงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอขวา
แหงด ไมปวดบวมแดง ปลายนวอนไมมอาการชา ไมมไข BP =100 – 130 / 50 -60 mmHg
คลนไฟฟาหวใจเปน Normal sinus rhythm rate 60 -80 BPM. พยาบาลมการประเมนความร ความ
เขาใจ และการปฏบตตวเกยวกบสภาวะของโรค พบวาผปวยและญาตสามารถบอกวธการดแล
ตนเอง และเขาใจเกยวกบโรคทเปนเพมมากขน
บทท 6
ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา
ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Coronary Syndrome:ACS) เปนกลม
อาการทมสาเหตจากหลอดเลอดแดงโคโรนารยอดตน และเกดการแตกของคราบไขมนรวมกบม
ลมเลอดอดตน (altheromatous plaque) สงผลใหการไหลเวยนของเลอดทไปเลยงกลามเนอหวใจ
ลดลงและอาจสงผลใหผปวยเสยชวตได ซงแบงไดเปน 2 ชนด คอ 1) ST Elevation ACS หรอ ST
Elevation Myocardial Infarction (STEMI) 2) Non-ST Elevation ACS ประกอบดวยUnstable
angina (UA) และ Non ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI )ปจจบนแนวทางการรกษา
ผปวยกลมดงกลาวขนกบการวนจฉยของแพทยเพอใหการรกษาเฉพาะเจาะจงมากยงขน ตวอยางเชน
ผปวยทวนจฉยเปน STEMI ตองไดรบการรกษาดวยวธ coronary reperfusion อยางเรงดวน แตหาก
ผปวยไดรบการวนจฉยเปน Unstable angina จะไดรบการรกษาแบบประคบประคองดวยยาตาน
เกลดเลอดเปนตน แตทงนกลมภาวะโรคดงกลาวมแนวทางการรกษาทเปนมาตรฐานเดยวกนซง
ประกอบดวย การรกษาดวยยาเพอลดและยบย งการตายของกลามเนอหวใจหรอทลดการเกด
ventricular remodeling อยางไรกตาม การรกษาดวยยาเปนเพยงการรกษาแบบประคบประคองมให
กาเรบมากยงขน แตหากอาการของโรคทรดลงผปวยอาจจาเปนตองไดรบการรกษาดวยการขยาย
หลอดเลอดหวใจดวยบอลลน
ดวยความกาวหนาทางการแพทย การรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน
ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial artery) เปนหตถการทแพรหลายมากขน ผปวยมความพง
พอใจเนองจากผปวยสามารถลกนงไดทนทหลงทาหตถการ โดยไมตองนอนราบนานถง 6 ชวโมง
อกทงภาวะแทรกซอนทพบ เชน bleeding, hematoma นอยกวาเมอเปรยบเทยบกบการสวนหวใจ
ผานหลอดเลอดทขาหนบ แตเนองจากเปนหตถการทตองอาศยบคลากรทมความเชยวชาญเฉพาะ
ทางในการดแลผปวยกลมดงกลาว โดยเฉพาะแนวปฏบตมความแตกตางจากแนวทางการรกษาเดม
พยาบาลทดแลผ ปวยกลมนจงตองมความร และทกษะในการเฝาระวงปญหาและจดการกบ
ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดอยางรวดเรวเหมาะสม เพอสงเสรมความปลอดภยแกผปวย
57
คมอการพยาบาลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Coronary
Syndrome) ทไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
(radialartery) ฉบบนไดนาเสนอขอมลเกยวกบภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน การทา
หตถการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอกรณศกษา และอธบาย
บทบาทพยาบาลทดแลผปวย 2 ระยะ ประกอบดวยระยะกอนทาหตถการและระยะหลงทาหตถการ
โดยครอบคลมการใชกระบวนการพยาบาล เพอสงเสรมการดแลแบบองครวม โดยมผปวยเปน
ศนยกลาง และเชอมโยงการดแลอยางตอเนอง เพอใหพยาบาลมแนวทางปฏบตการพยาบาลทเปน
มาตรฐาน สงเสรมใหผปวยไดรบการดแลทมประสทธภาพ
58
ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา
ปญหาอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา
1. การสอสารไมมประสทธภาพ เนองจาก
การทาหตถการขยายหลอดเลอดหวใจดวย
บอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ ตอง
อาศยความรวมมอของทมสขภาพทกฝาย ท ง
แพทยเฉพาะทางหวใจ พยาบาลหนวยฉกเฉน
พยาบาลหนวยตรวจสวนหวใจ พยาบาลหนวย
อภบาลโรคหวใจ ทมเกยวกบสทธการรกษา
พยาบาลหนวยการดแลตอเนอง และอนๆ ซงอาจ
ทาใหการดแลบางขนตอน เชน การใหขอมล
ผปวย การสอนแนะนาการปฏบตตว เกดความ
ซ าซอน และอาจสงผลตอความพงพอใจของ
ผรบบรการ
พยาบาลและผ เ กยวของควรมการจดทา
แผนผงกระบวนการดแลตอเนอง (care flow) ท
ช ด เ จ น เ พ อ ก า ร ส อ ส า ร ป ร ะ ส า น ง า น ท ม
ประสทธภาพ และลดความซ าซอนของงานทไม
จาเปนลงเพอใหการดแลผปวยเกดความรวดเรว
ตอเนอง มประสทธภาพ
2. พยาบาลมความรและทกษะไมเพยงพอ
ในการดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลน (Acute Coronary Syndrome) ทงกอน
และหลงทาการขยายหลอดเลอดหวใจดวย
บอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial
artery) เนองจากการทาหตถการดงกลาวมเพม
มากขนและแนวปฏบตการดแลรกษาแตกตาง
จากแนวทางการรกษาเดม (การขยายหลอดเลอด
หวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขา
หนบ)
พฒนาขดความสามารถของพยาบาลท
เกยวของในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ
โดยการเพมพนความร ฝกอบรม การปฏบตการ
ดแลผปวย ทงกอนและหลงทาหตถการ เชน
ในระยะกอนหตถการ ตองตรวจสอบวาเสน
เลอดแดง ulnar และ radial ทไปเลยงบรเวณมอ
ของผปวยมการตบตนหรอไมโดยมวธทดสอบท
เรยกวา “Allen’s test” ดงน ผตรวจกดทเสนเลอด
radial artery และ ulnar artery พรอมกนจากนน
ปลอยนวทกดเสนเลอด ulnar artery สงเกตดมอ
ทซดจะแดงขนภายใน 5-10 วนาท แสดงวาม
เลอดจาก ulnar เขาไปเลยงทมอเพยงพอ แตหาก
มอยงซดอยจะแปลผลวา abnormal Allen’s test
ซงเปนขอหามในการตรวจสวนหวใจหรอการ
59
ปญหาอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา
ฉดสหวใจผานทางหลอดเลอดทขอมอ
ในระยะหลงทาหตถการ บทบาทสาคญคอการ
เ ฝ า ร ะ ว ง ก า ร เ ก ด ภ า ว ะ แ ท ร ก ซ อ น เ ช น
หลอดเลอดแดงทขอมออดตน (Radial artery
occlusion : RAO) ภาวะเลอดออกบรเวณททา
หตถการและอวยวะสวนปลายขาดเลอดไปเลยง
(compartment syndrome) โดยพยาบาลตองม
ความรในเรองการการประเมนระบบไหลเวยน
บรเวณทมอขางททาหตถการมการขาดเลอด
หรอไม เชน ลกษณะสผว อณหภม การรบร
ความรสก ประเมนความแรง ความสมาเสมอ
ของ radial pulse หรอ capillary refill time (การ
ทดสอบ capillary refill time ทาโดยการกดท
ปลายนวของผปวยสจะซดและเมอปลอยสจะ
กลบมาชมพอกครง ซงคาปกตทบงบอกถงการม
เลอดมาเลยงมอเพยงพอน นจะตองนอยหรอ
เทากบ 2 วนาท) ตดตามคาและลกษณะรปกราฟ
คาความอมตวของออกซเจนในเลอดเปนตน
นอกจากการเฝาระวงแลวยงมบทบาทในปองกน
การเกดภาวะแทรกซอนดงกลาวโดยนอกจากจะ
ปฏบตตามแนวปฏบตการดแลภายหลงตรวจ
สวนหวใจ (ดงภาคผนวกท ค) แลวตองแนะนา
หามผปวย งอขอมอขางททานาน 6 ชวโมง (นบ
เวลาเรมตนทเอาอปกรณรดเหนอแผลออก)
หลกเลยงการใชขอมอ ไม เหยยด งอ ใน 24
ชวโมงแรก โดยใช arm board ชวยประคอง29,30
รวมท งหลกเลยงการวดความดนโลหต เจาะ
เลอดหรอเปดเสนเลอดดาใหสารละลายในขางท
ทาหตถการอยางนอย 24 ชวโมง28และกระตนให
60
ปญหาอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา
ผปวยเคลอนไหวนวมอ เพอเพมการไหลเวยน
โลหตสวนปลายเปนตน
3. การประสานสงตอขาดความตอเนอง พยาบาลในหอผปวยวกฤต ควรมกา ร
ประสานสงตอกบหนวยเยยมบาน เพอตดตาม
ขอมลผ ปวยเ กยวกบภาวะแทรกซอนทอาจ
เกดขนเมอกลบไปบาน การจดการตนเองและ
การปองกนการกลบเปนซ าของโรค
4. ผปวยและญาตขาดความรในการปองกน
การเกดเสนเลอดหวใจตบซ า
พยาบาลและทมสขภาพควรมการใหความร
และคาแนะนาแกผปวยและญาต ในการปองกน
โรคเสนเลอดหวใจตบแบบทตยภม (secondary
prevention) ซงเปนการปองกนมใหเสนเลอด
หวใจตบซ า ประกอบดวย 1) การปรบเปลยน
พฤตกรรมในการดาเนนชวต ไดแก การเลกสบ
บหร การออกกาลงกายและการควบคมน าหนก
การจดการเรองความเครยดและ 2) การใหยา 5
ตวประก อบ ดวยAspirin, Clopidogreal,
Angiotensin-converting enzyme (ACE)
inhibitors (ACE-I), B -blocker,statin
5. ผปวยและญาตขาดความรในการดแลแผล
บรเวณขอมอขางททาหตถการ
เนองจากผปวยทไดรบการขยายหลอดเลอด
หวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท
ขอมอจะมวนนอนในโรงพยาบาลนอยกวาการ
ขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง
หลอดเลอดแดงทขาหนบ ดงนนพยาบาลตองให
คาแนะนาเรองการดแลผลกอนกลบบาน ดงน
1. ดแลปดแผลใหสนทใน 24 ชวโมง
แรก
61
ปญหาอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา
2. งดการแชหรอโดนน านานๆ เชน
ลางจาน ซกผาในชวง 3 – 5วนแรก30
3. สง เกตลกษณะแผลมการตดเ ชอ
หรอไม เชน ปวด บวม แดง รอนมหนอง ใหรบ
ไปพบแพทย
4. หากปวดแผล หรอแผลบวม ให
ประคบดวยความเยนหรอทายาบรรเทาอาการ
ปวด หากไมทเลาใหไปพบแพทย 24
5. หากพบแผลมเลอดออก ใหทาการกด
บรเวณเหนอแผล จนเลอดหยด หากเลอดยงไม
หยดใหรบไปพบแพทย28,30
6. ใหคาแนะนาการใชงานของขอมอ
- ง ด ก า ร ขบ ร ถ 1 วน ห ลง ทา
หตถการ29,30
- ภายใน 7 วนแรก ควรหลกเลยง
การ เหยยด หรอ งอ ขอมอ รวมถงงดการยกของ
หนกทมนาหนกมากกวา 1 กโลกรม30
สรป การทาหตถการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ
ยงคงมการพฒนาอยางรวดเรว ทงในดานอปกรณและเทคนคในการทาหตถการ ดงนน ผบรหาร
ทางการพยาบาลจงควรมการพฒนาสมรรถนะพยาบาลอยางตอเนอง และสอดคลองกบการ
เปลยนแปลงทเกดขน เพอใหพยาบาลมความร ทกษะและความสามารถในการเฝาระวงและจดการ
กบปญหาทอาจเกดขนได เพอสงเสรมใหผปวยไดรบการดแลทมประสทธภาพมความปลอดภย และ
เกดความพงพอใจ
เอกสารอางอง
1. ศรญญา ตกชแสง.Coronary artery stent. สบคนจาก
http://medinfo.psu.ac.th/nurse/m_KM/Coronary%20Artery%20Stent(new).pdf. วนทสบคน 6
กนยายน 2555.
2. ประดษฐ ปญจวณน. Unstable Angina/Acute Non – ST elevation Myocardial infarction. ใน
ประดษฐ ปญจวณน, รงโรจน กฤตยพงษ, เรวตร พนธกงทองคา, บรรณาธการ. ภาวะฉกเฉน
ระบบหวใจและหลอดเลอด. พมพครงท 5. กรงเทพฯ : สาขาวชาหทยวทยา ภาควชาอายรศาสตร
แล ะ ศ นยโรค หวใ จส ม เ ดจพระ บ รม รา ช นนา ถ ค ณะ แพท ย ศ า ส ตร ศ รรา ช พ ย า บ า ล
มหาวทยาลยมหดล, 2555. หนา 1-2.
3. สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. ขอมลและสถตโรคไมตดตอเรอรง
ประจาป 2555 [อนเทอรเนต]. 2555 [เขาถงเมอ 2557 พฤศจกายน 2]. เขาถงไดจาก :
http://thaincd.com/information-statistic/non-communicable-disease-data.php.
4. Srimahachota S, Boonyaratavej S, Kanjanavanit R, Sritara P, Krittayaphong R, Kunjara-Na-
Ayudhya R, et al. Thai Registry in Acute Coronary Syndrome (TRACS) -- an extension of
Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACS) group: lower in-hospital but still high
mortality at one-year. J Med Assoc Thai. 2012; 95(4):508-18.
5. ณรงคกร ชยวงศ,สภาภรณ ดวงแพง, เขมารด มาสงบญ.ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการจดการ
ตนเองของผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน.ไทยเภสชศาสตรและวทยาการสขภาพ
2557; (3): 112-119.
6. อาทร เปาสรอย.การพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตนสาหรบผปวยโรคหลอดเลอด
หวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง(พยาบาลศาสตรมหาบณฑต).ขอนแกน :
มหาวทยาลยขอนแกน;2556.
7. Nasir K, Michos ED, Rumberger JA, Braunstein JB, Post WS, Budoff MJ, et al.Coronary
artery calcification and family history of premature coronary heart disease: sibling history is
more strongly associated than parental history. Circulation. 2004;110(15):2150-6.
8. Morris PD, Channer KS. Testosterone and cardiovascular disease in men. Asian Journal of
Andrology. 2012;14(3):428-35.
9. Wang JC, Bennett M. Aging and atherosclerosis: mechanisms, functional consequences, and
potential therapeutics for cellular senescence. Circ Res. 2012;111(2):245-59.
10. Kato M, Dote K, Sasaki S, Ueda K, Kono Y, Naganuma T, et al. Clinical impact of
dyslipidemia for coronary plaque vulnerability in acute coronary syndrome without metabolic
syndrome. J Cardiol. 2009;54(3):394-401.
11. Balci B. The Modification of Serum Lipids after Acute Coronary Syndrome and Importance
in Clinical Practice. Current Cardiology Reviews. 2011;7(4):272-6.
12. Bandeali S, Farmer J. High-Density Lipoprotein and Atherosclerosis: The Role of Antioxidant
Activity. Current Atherosclerosis Reports. 2012;14(2):101-7.
13. Aggarwal A, Aggarwal S, Sarkar PG, Sharma V. Predisposing factors to premature coronary
artery disease in young smokers: a single center retrospective case control study from India. J
Cardiovasc Thorac Res. 2014;6(1):15-9.
14. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular
disease: an update. J Am Coll Cardiol. 2004;43(10):1731-7.
15. Al Suwaidi J, Zubaid M, El-Menyar AA, Singh R, Rashed W, Ridha M, et al. Prevalence of
the metabolic syndrome in patients with acute coronary syndrome in six middle eastern
countries. J Clin Hypertens (Greenwich). 2010;12(11):890-9.
16. Hong YJ, Jeong MH, Choi YH, Ko JS, Lee MG, Kang WY, et al. Plaque characteristics in
culprit lesions and inflammatory status in diabetic acute coronary syndrome patients.
JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(3):339-49.
17. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third
universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012;126(16):2020-35.
18. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for
the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-
segment elevation: Addenda [Internet]. 2011 [cited 2014 Nov 2]. Available from:
http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/ACSGuidelines-NSTE-
ACS-appendix.pdf.
19. บญจง แซจง, สรพนธ สทธสข. การรกษาดวยยาละลายลมเลอด การใหยาละลายลมเลอด
(Thrombolytic Therapy) ในภาวะSTEMI. สบคนจาก http://www.cdi.thaigov.
net/cdi/folder_a/folder_f/1aa.pdf. วนทสบคน 2 พฤศจกายน 2557.
20. ดารส ตรสโกศล. Acute ST elevation Myocardial infarction. .ในประดษฐ ปญจวณน, รงโรจน
กฤตยพงษ, เรวตร พนธกงทองคา, บรรณาธการ. ภาวะฉกเฉนระบบหวใจและหลอดเลอด. พมพ
ครงท 5. กรงเทพฯ : สาขาวชาหทยวทยา ภาควชาอายรศาสตร และศนยโรคหวใจสมเดจ
พระบรมราชนนาถ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล, 2555. หนา 37- 47.
21. Almany Sl, O'Neill WW. Radial Artery access for diagnostic and interventional procedures
[Internet]. 1999 [cited 2014 Nov 2]. Available from: http://www.accumedsystemsinc.com/
resources/radial_artery_access_manual.pdf.
22. Brueck M, Bandorski D, Kramer W, Wieczorek M, Höltgen R, Tillmanns H. A randomized
comparison of transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and
angioplasty. JACC Cardiovasc Enter. 2009;2(11):1047-54.
23. Mitchell MD, Hong JA, Lee BY, Umscheid CA, Bartsch SM, Don CW, Systematic Review
and Cost–Benefit Analysis of Radial Artery Access for Coronary Angiography and
Intervention: Circ Cardiovasc Qual Outcomes [Internet]. 2012 [cited 2014 Nov 2]. Available
from: http://circoutcomes.ahajournals.org.
24. Durham KA. Cardiac catheterization through the radial artery. Am J Nurs.
2012;112(1):49-56.
25. Balaji NR, Shah PB. Radial artery catheterization. Circulation. 2011;124(16):e407-8.
26. Bazemore E, Mann JT. Problems and complications of the transradial approach for coronary
interventions: a review. J Invasive Cardiolo. 2005;17(3):156-9.
27. Pancholy S, Coppola J, Patel T, Roke-Thomas M. Prevention of radial artery occlusion-
patent hemostasis evaluation trial (PROPHET study): a randomized comparison of traditional
versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc
Interv. 2008;72(3):335-40.
28. Bilodeau ML, Simon DI. Transradial Basics: a practical approach to coronary catheterization
and intervention via the radial artery [Internet]. 2010 [cited 2014 Nov 2]. Available from:
http://www.transradialworld.com/news_item.php?newsid=48.
29. Cooney SR. An overview of transradial patient set-up [Internet]. 2000 [cited 2014 Nov 3].
Available from: http://www.transradialuniversity.com/images/Cooney_radial_set_up.pdf.
30. UMC Health System. TR Band Order Set - UMC Health System [Internet]. 2012 [cited 2013
Oct 19]. Available from: https://apps.umchealthsystem.com/forphysicians/medicalorders/
TR%20Band%20Order%20Set%20-%20Cath%20Lab.pdf.
31. Udomvisatsun R. Nursing care in patients with IV administration of contrast media.
Songkla Med J. 2004;22(Suppl 2):415-24.
ภาคผนวก
ภาคผนวกท ก ภาพแสดง arm board (จากนวตกรรม “จงลกษณ support”)
ภาคผนวกท ข ภาพแสดง TR band
ภาคผนวกท ค แนวปฏบตการดแลผปวยภายหลงตรวจสวนหวใจ
Protocol Release Pressure from TR band
Total Pressure = ………cc. Start Release Pressure at ………….น.
ขอปฏบต ให Release Pressure (Air) ครงละ 1 cc. ทก 15 นาท
ครงท เวลา Release (น.) จานวนท Release (cc.) Pressure เหลอ (cc.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
ขนตอนการ Release Pressure from TR band
1. เมอถงเวลา Release Pressure ใหใช syringe ของ TR band (เขยว) Release Pressure (Air)
ออก ครงละ 1 cc. ทก ๆ 15 นาท จนกระทงสามารถ Release Pressure (Air) ออกหมด
2. กรณหลงจาก Release Pressure แลวมเลอดซมออกมา ใหใช syringe ใส Pressure (Air) กลบ
เขาไปใน TR band เทากบจานวนท Release ออกมาในครงนน
3. กรณทมเลอดออกไมหยด ใหนา Manual BP มาพนทตนแขนขางทมแผล แลวขน Pressure
Manual BP ใหสงกวา Systolic BP ของผปวยประมาณ 20 – 40 mmHg. หลงจากนนให
Release Pressure ออกจนหมด ปลด TR band ออก และ เรม Stop bleeding ใหม โดยวาง
TR band บรเวณขอมอและใหจดสเขยวของ TR band อยตรงกบรอยแทงเขมบนขอมอของ
ผปวย แลวใช Syringe ใส Pressure (Air) จานวน 12 cc.
***กรณปฏบตตามขนตอนขางตนแลวยงมเลอดซมอย ใหตดตอหนวยงานดงน
- เวลา 08.00 – 16.00 น. ตดตอทศนยโรคหวใจฯ ชน 2 เบอรโทรศพท 6025 – 6
- เวลา 16.00 – 08.00 น. ตดตอทศนยโรคหวใจฯ ชน 8 เบอรโทรศพท 6080 – 1
ภาคผนวกท ค แนวปฏบตการดแลผปวยภายหลงตรวจสวนหวใจ (ตอ)
ภาคผนวกท ง Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) flow
TIMI flow คอ เครองมอทใชวด การไหลของเลอดใน epicardial coronary โดยการฉดสารทบรงสท
หลอดเลอดหวใจโดยตรง ประเมนการไหลของสารทบรงสทเคลอนทไปยงหลอดเลอดสวนปลาย
แบงเปน 4 ระดบ ไดแก
ระดบท 0 ไมพบสารทบรงสผานตาแหนงทอดตน
ระดบท 1 พบสารทบรงสเคลอนผานตาแหนงทอดตน แตไมถงสวนปลายของหลอด
เลอดนน ๆ
ระดบท 2 พบสารทบรงสเคลอนผานตาแหนงทอดตนชาๆ ไปยงสวนปลายของ
หลอดเลอดนน ๆ
ระดบท 3 พบสารทบรงสเคลอนผานตาแหนงทอดตนอยางรวดเรว ไปยงสวนปลาย
ของหลอดเลอดนน ๆ
ภาคผนวก จ จดหมายเชญผทรงคณวฒ
ภาคผนวก ฉ ความคดเหนของผใชคมอการพยาบาล
ผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบ
กา รข ยา ยห ลอ ดเ ลอ ด ห วใ จ ด วย บอ ลล นผ าน ทา ง
หลอดเลอดแดงทขอมอ
ภาคผนวก ช ประวตผจดทา
คมอการพยาบาล
ประวตผจดทาคมอการพยาบาล
ชอ – สกล นางสาว พฒนาพร สปนะ
วน เดอน ปเกด วนท 24 พฤศจกายน พ.ศ. 2523
วฒการศกษา - พยาบาลศาสตรบณฑต คณะพยาบาลศาสตร ม.มหดล
ปการศกษา 2545
- วทยาศาสตรมหาบณฑต (สาธารณสขศาสตร)
คณะสาธารณสขศาสตร ม.มหดล ปการศกษา 2552
ประวตการทางาน พ .ศ. 2545 – 2560 ปฏบตการพยาบาล
ณ หอผปวย ซ.ซ.ย. งานการพยาบาลอายรศาสตรและ
จตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
top related