aorta final2
Post on 14-Jun-2015
824 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Funcţionarea valvei aorticeFuncţionarea valvei aortice
Leziunile valvei aortice realizează 3 tipuri de afecţiuni:
1. Stenoza aortică – în sistolă obstacol în calea fluxului VS→Ao
2. Insuficienţa aortică – în diastolă regurgitare sanguină din Ao în VS
3. Boala aortică – coexistă stenoză+insuficienţă
Etiologie SA Etiologie SA
ReumaticăNon-Reumatică Congenitală
Degenerativă
5
Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice
Morfologie1. Stenoza aortică calcificată
- Congenitală:
Unicuspidă
sau
Bicuspidă
- Vârsta: de obicei la 50-70 de ani
dar se întâlneşte şi la vârsta de 20-30 de ani
- Calcificări preponderent la inel
RapheRaphe
Willerson 1998
ValvValvă ă aorticaortică ă bicuspidbicuspidă ă congenitalcongenitalăă
Fluxul sanguin prin valva bicuspidă şi arcul aorticFluxul sanguin prin valva bicuspidFluxul sanguin prin valva bicuspidă ă şi arcul aorticşi arcul aortic
Liniile de flux sanguin în aortă cu valva bicuspidă în faza iniţLiniile de flux sanguin în aortă cu valva bicuspidă în faza iniţialială ă a sistoleia sistolei
Stres de Stres de flexieflexie
FuncFuncţiaţia valvulara este asociat valvulara este asociată ă cu:cu:Stresuri Stresuri ssemnificativeemnificative::
StresStres dede contactcontact
StresStres datoratdatorat presiuniipresiunii
Valva aortică normală(nativă) are un stress funcţional scăzut
Valve aortice congenital bicuspide extrase operatorStephan et al,Am J Cardio 1997;79:166-172
Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice
Morfologie2. Stenoza aortică reumatică
- Îngroşare fibroasă
- 3 cuspe
- Calcificare medie mai mult spre marginea liberă
- Antecedente de reumatism articular acut la aproximativ 60% din pacienţi
- Des întâlnită în zona noastră
Willerson 1998
Se produce stenozarea valvei saudistrugerea ţesutului moale din
inelul aortic rezultând o dilatare a acestuia precum şi regurgitare aortică.
Are o incidenţă scăzută în stateledezvoltate
Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice
Morfologie3. Stenoza aortică degenerativă (senilă)
- Calcificări nodulare difuze
- Valve tricuspe
- Fără leziune comisurală
- Vârstă inaintată 60-90 ani
- Asociere cu calcificări de aortă ascendentă
- Calcificări de inel mitral
- Extindere pe valva mitrală şi SIV
Willerson 1998
Stenoză aortică cu calcificări
Paul W. Fedak et al., Circulation. 2002 106:900-904
FiziopatologieFiziopatologieSA ↓
Încărcare de presiune↓
↑ Stress sistolic↓
Îngroşare perete↓
HVS concentrică
Epuizarea rezervelor funcţionale / afectare miocardică intrinsecă/ disfuncţie ireversibilă de VS
Principalele Principalele stressstress--uriuri ap apăărute în funcţionarea valvelorrute în funcţionarea valvelor
Simptomatologia SASimptomatologia SAPerioadă asimptomatică lungă
1. Sincopa (efort, episoade de TV)2. Angina pectorală (mai ales în asociere cu boala
coronariană) – la 2/3 din cei cu SA severă3. Dispneea / insuficienţă cardiacă congestivă
Iniţial ↓ toleranţa la efort = disf. diast. VS ↑PTDVSUlterior disf. sist. → dispnee, SDCSAlte manifestări: EI, embolii calcice
DiagnosticDiagnosticExamen fizic:Calitatea pulsului arterial;Z2 unic – (A2→P2)Z4 Suflu sistolic de ejecţie, rugos, iradiat pe arterele carotideEKG nespecific, HVS, tulb. cond. IV sau AVRx HVS, calcificări valvulare
DiagnosticDiagnosticECO / mod M / mod B / Doppler / Color Flow MappingFurnizează date despre: EtiologieAnatomie: diametru inel aortic / diametru LVOT
diametru JST, rădăcină Ao, Ao asc.Mobilitate cuspeSeveritate: grd. sistolic max., mediu / aria OA / VmaxExclude alte cauze de LVOTO Gradul insuficienţei aortice asociate Leziuni sec.: dilatarea post stenoticăFuncţia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetică parietalăVTSVS, VTDVS
Cateterism / Cateterism / aortografieaortografie / / coronarografiecoronarografie / ventriculografie/ ventriculografie
Severitate (AOA – Gorlin, gradient transvalvular)Număr cuspe CalcificăriDilatare post stenoticăAnatomia arterelor coronare – obligatoriu > 40 ani, angor pectoris sau echivalenteEvaluarea IAo asociatăFuncţie VS: FEVS, PTDVSPresiuni, rezistenţe în circulaţia pulm.
Severitatea stenozei aorticeSeveritatea stenozei aortice
1. Uşoară > 1,5 cm2 2. Medie 1,0 – 1,5 cm23. Severa < 1,0 cm2gradient presional sistolic mediu > 50 mmHg
Vmax > 4ms
IndicaIndicaţii operatorii în stenoza aorticăţii operatorii în stenoza aorticăPrezenţa Simpt. (prognosticnefavorabil din momentul debutului Simptomatologiei)În absenţa simptomelor (dacă riscul operator este ↓):AOA < 0,8 cm2Grd. Pres. Sist. Mediu > 50 mmHg + HVS Vmax a fluxului transAo. > 4ms
• În aceste situaţii există riscul deteriorării ireversibile a funcţiei VS
• SA moderată la pacienţii care suportă o altă intervenţie cardiacă: BPAC, IVM, Înloc. Ao Asc.
Insuficienţa aortică sau regurgitarea aortică. Etiologie
Defect localizat la unul sau mai multe nivele ale complexului valvular aorticLeziuni cuspale: calcificări, degenerescenţă-prolaps, EI, RAA, Bicuspidie, UnicuspidieEctazii ale inelului aortic: HTA, sifilis, arterite, Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza imperfectă;Afectarea sinusurilor – JST: disecţii de aortă, HTA, traumatisme, anevrismecongenitale de sinus
REGURGITAREA AORTICREGURGITAREA AORTICĂĂDupă modul de constituire
Acută– Edocardită infecţioasă– Disfuncţie a unei valve protetice– Disecţia de aortă– TraumaticăCronică– RAA– Valvă bicuspidă, unicuspida– Hipertensiune– Un proces degenerativ sau inflamator (sindromul
Marfan)
Fiziopatologie Fiziopatologie IA ↓
Încărcare de volum↓
↑ Stress diastolic↓
↑ Volum VS↓
HVS excentrică
Epuizarea rezervelor funcţionale / afectare miocardică intrinsecă / disfuncţie ireversibilă de VS
Simptome / SemneSimptome / Semne– Dispnee– Oboseală / scăderea toleranţei la efort– Ameţeli, sincopă (hTA),– Angină pectorală (↓presiunea de perf. Coro.)– Palpitaţii (debit bătaie ↑)– Presiunea pulsului ↑: dans arterial / puls Corrigan,
puls capilar (lipsesc în IAo acută)– Semne asociate insuf. cardiace congestive (raluri
pulmonare, Z3)– În IAo acută domină tabloul de insuf. cardiacă acută
Diagnostic+aprecierea severiDiagnostic+aprecierea severittăăţiiţiiExamen clinic
Suflu diastolic de regurgitare +/- suflu sistolic de SA funcţionalăA2 ↓P2 ↑Z4
ECG ax QRS stâng, HVS de tip diastolic, tulb. Cond. intraV.
Rx Creşterea în volum a VS , dilatarea aortei ascendente
Diagnostic+aprecierea severiDiagnostic+aprecierea severittăăţiiţiiECO transtoracic, mod M / Mod B / Doppler / Flow mappingECO transesofagian (mai ales în disecţia de Ao)
Prezenţa regurgitării aorticeSeveritatea (cu flow mapping)Etiologie Morfologia valveiVegetaţiiCalcificăriFuncţia VS, FE, VTDVS, VTSVS, DTSVS, DTDVSHVS, Gradul HTPFlutter al VMA, închidere prematură a VMMonitorizarea bolii valvulare, funcţiei VS, la pacienţii asimptomatici pentru detectarea evoluţiei spre decompensare ireversibilă
Diagnostic+aprecierea severiDiagnostic+aprecierea severittăăţiiţiiRMN – rezoluţie mai bună a cuspelor
- cuantificare mai bună a fluxului regurgitant şi a funcţiei VSCateterism – severitatea insuf. Ao. – fluxul regurgitant (debitul angiografic – debitul anterograd)
- PTDVS, FEVS- presiuni, rezistenţe în circulaţia
pulm. - asocierea bolii coronariene obligator
peste 40 ani, angină pectorală sau echivalente
Criterii de severitate IACriterii de severitate IA
Dilatare VS > 55 mmPTDVS > 40-50 mmHgFE < 40%Viteza de scurtare a fibrelor circumferenţiale < 0,6 cm/s
Indicaţii operatorii în IAIndicaţii operatorii în IAIA acută IA simptomatică (dispnee, angor, sincopă)IA asimptomatică chiar daca este severă nu are indicaţie operatorie dacă funcţia VS şi toleranţa la efort sunt normale (necesită urmărire periodică clinică şi ecografică). Se intervine dacă există semne de deteriorare a funcţiei VS: FE < 55%DTDVS > 75mm, DTSVS > 55mm;FS < 25%VTSVS > 60mL / m2Raza cavităţii VS / grosime perete VS > 3.8
Evoluţie naturală – stenoza aortică1. Afectare hemodinamică severă, simptomatică sau
asimptomatică
– Risc major de moarte subită
– Operaţie de urgenţă
2. Afectare hemodinamică moderată, asimptomatică
– 50% rămân liberi de evenimente clinice majore timp de 4 ani
– Operaţie de elecţie
– Pacienţii asimptomatici necesită urmărire atentă: → boala progresează rapid
Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice
Evoluţie naturală – stenoza aortică
3. Afectare hemodinamică medie sau moderată; simptomatic
– 1/3 din pacienţi – deces la 4 ani
– Indicaţie de operaţie cu promptitudine
Evoluţie naturală – insuficienţa aortică
1. Perioadă lungă de decompensare cardiacă latentă
– Odată începută deteriorarea, VS se decompensează rapid
– Nu este caracterizată moartea subită în această perioadă
2. Pacienţi simptomatici cu semne de insuficienţă cardiacă, angină, sincope
– Operaţie promptă
Evoluţie naturală – insuficienţa aortică
3. Pacienţi asimptomatici
– Dilatare VS – deces la 4 ani
– ↓FE
↓
Operaţie planificată
Urmărire ECHO
Asocierea cardiopatiei ischemice
– Leziunile coronariene trebuie tratate concomitent cu înlocuirea valvulară
* BAC + IVA
– BAC creşte supravieţuirea la distanţă
– Coronarografie indicată la toţi pacienţii de peste 40 de ani care urmează să fie protezaţi aortic
– Coronarografie la toţi pacienţii cu angină
TipuriTipuri de de intervenintervenţţii ii chirurgicalechirurgicale
Inlocuirea valvulară aortică– proteze mecanice – valve tisulare – cu stent (proteze biologice)
- stentless
Autogrefă (operaţia Ross)Homogrefă
TipuriTipuri de de intervenintervenţţii ii chirurgicalechirurgicale• Repararea valvei aortice (valvuloplastia aortică)- Sutura perforaţiei (patch pericard)- Extensie cuspală (pericard)- Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii
libere, excizie sutură, plicaturarea triunghiurilor subcomisurale, ranforsare+scurtare margine liberă, resuspendare de cuspă
- Anuloplastia aortică (Carpentier)- Conservarea valvei aortice în anevrisme de Ao Asc.
sau anevrisme ale rădăcinii aortei: remodelare sinusuri, op.Tyrone David
Performanţă ventriculară după protezarea valvulară aortică
– Protezarea aortică îmbunătăţeşte performanţele VS
– Disfuncţia VS properator este predictorpentru disfuncţie de VS postoperator în 60% din cazuri
– Leziunile miocardice microscopice persistă chiar şi în cazul reducerii în dimensiuni a cordului şi îmbunătăţirea simptomatologiei
Vârsta şi protezarea valvulară aortică
– Vârsta înaintată este predictor pentru mortalitate şi evenimente cardiace
– Protezarea valvulară aortică – eficientă şi la 70-80 de ani
– Pacienţii peste 80 de ani au rezerve reduse – mortalitate mare
Alegerea protezelorLeziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice
< 75 de ani -- Proteze mecanice
> 75 de ani -- Proteze biologice stentatesau stentless
Copii, persoane tinere -- Allograft aortic sau autograft pulmonar
* Allograftul sau autograftul lărgeşte orificiul cu 2 mm
* Valvele biologice reduc orificiul aortei cu 2 mm
* Valvele mecanice reduc orificiul aortei cu 5-6 mm
Mărimea protezelor pentru înlocuirea valvelor aortice
Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice
1. 19 mm
Prohibitivă: gradient mare VS / Ao
Soluţie:
– Lărgirea inelului aortic
• Nunez – Nicks
• Manuguen
• Rastan - Canno
– Operaţia Ross
OperaOperaţiaţia RossRoss
Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice
Mărimea protezelor pentru înlocuirea valvelor aortice
2. 21 mm
– Mărime adecvată pentru suprafaţa corporeală de 1,5 – 1,7 m2 şi o viaţă sedentară
– Dacă SC (BSA) > 1,7 m2 → lărgirea bulbului aortic
↓
supravieţuirea la 10 ani este de 80% vs 60%
3. ≥ 23 mm
Gradient acceptabil la toţi pacienţii
RezultateLeziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice
1. Mortalitate spitalicească – 3-6% (literatură)
< 1% CCV Iaşi
2. Supravieţuire la distanţă
5 ani – 75%
10 ani – 60%
15 ani – 40%
3. Cauze de deces
- insuficienţă cardiacă - infecţii
- hemoragie - moarte subită – 20%
- AVC - cauze conexe cu proteza – 20% cauză de deces
în funcţie de starea clinică şi disfuncţia VS preoperator
Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aorticeFactori de risc pentru supravieţuire după
protezarea aortică
– Vârsta înaintată
– Clasa NYHA
– Disfuncţia de VS (în insuficienţa aortică)
– Cardiopatia ischemică cronică dureroasă
– Endocardita
– Anevrism de aortă ascendentă
– Incongruenţa (mismatch) între proteză şi BSA
UrmUrmăărire postoperatorie duprire postoperatorie după ă înlocuiri valvulare aorticeînlocuiri valvulare aortice
Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (2,5-3,5)Profilaxia EIExamen ECO: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VSControl la 1/3/6 luni în clinica CCVReconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale
top related