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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
CÂMPUS JABOTICABAL
FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA E CIRURGIA VETERINÁRIA
APOSTILA
VII SIMPÓSIO SOBRE NUTRIÇÃO CLÍNICA DE CÃES E
GATOS - MÓDULO PRÁTICO
Jaboticabal, outubro de 2017
2
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Colaboração e Revisão
Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi
Prof. Dr. Marcio Antonio Brunetto
Profa. Dra. Márcia de Oliveira Sampaio Gomes
M. V. Camila Goloni
M.V. Érico de Mello Ribeiro
M.V. Fabio Alves Teixeira
M.V. Vivian Pedrinelli
M. V. Stephanie de Souza Theodoro
3
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Índice Página
I. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO 5
1. Introdução 5
2. Alterações metabólicas 6
3. Avaliação nutricional e seleção dos pacientes 8
4. Necessidades nutricionais 10
5. Suporte nutricional enteral 13
6. O papel do intestino no paciente grave 14
7. Sondas Nasoesofágicas ou Nasogástricas 15
8. Sondas esofágicas 24
9. Sondas gástricas 29
10. Sondas Intestinais 33
11. Considerações finais 34
12. Referências 35
II. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO 41
1. Resumo 41
2. Introdução 41
3. Fornecendo energia 43
4. Glicose 44
5. Lipídios 45
6. Aminoácidos 46
7. Vitaminas e Minerais 47
8. Eletrólitos 48
9. Cálculo do volume das soluções 50
4
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
10. Preparo da solução final 56
11. Administração da solução 57
12. Complicações da nutrição parenteral 59
13. Considerações finais 62
14. Referências 63
III. DIETAS CASEIRAS PARA CÃES E GATOS 67
5
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
I. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO
1. Introdução
A maioria dos animais que ingressam em uma clínica ou hospital veterinário
está acometida por alguma alteração sistêmica que pode colocar sua vida em risco.
Em muitas ocasiões estes pacientes apresentam resposta catabólica aumentada,
consequente a processos infecciosos, sepse e traumas, que resultam em resposta
inflamatória sistêmica. Estas alterações no metabolismo são efeitos da maior liberação
de mediadores endógenos como hormônios do estresse e citocinas. Estes conduzem
a um estado de balanço calórico negativo que com o passar do tempo leva à
desnutrição, com perda de massa muscular, disfunções sistêmicas, queda na resposta
imune, comprometimento do processo de cicatrização tecidual e alteração no
metabolismo de drogas. Este fato é agravado pelo fato de muitos pacientes
encontrarem-se hiporéticos e anoréticos há dias, sem que algumas vezes isto tenha
sido considerado importante por parte do proprietário.
A escassez de dados mais precisos sobre as necessidades nutricionais de
animais hospitalizados durante as diversas fases da doença complica ainda mais este
quadro. Por este motivo, a abordagem nutricional dos pacientes gravemente enfermos
é um dos grandes desafios da nutrição clínica. Embora existam diferentes métodos,
técnicas e protocolos de fornecimento protéico-energético para pacientes enfermos,
cabe lembrar as dificuldades para a aplicação prática dos mesmos. Animais anoréticos
nem sempre toleram a administração de alimentos pela via enteral por apresentarem
vômitos, distensão abdominal e gastroparesias. Outras dificuldades como restrição no
6
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
fornecimento de líquidos, dificuldade de acesso vascular ou enteral, impossibilidade de
realização de procedimentos invasivos, insuficiência orgânica e a síndrome da
realimentação determinam grande complexidade no processo de nutrição desses
animais.
2. Alterações metabólicas
Animais enfermos apresentam resposta metabólica ímpar, o que os coloca em
maior risco de subnutrição e suas subsequentes complicações1. Pacientes saudáveis,
em situações de déficit calórico, inicialmente suprem sua demanda energética pelo
uso dos estoques de glicogênio hepático e pela mobilização de aminoácidos do tecido
muscular. Embora estes processos possam fornecer a energia necessária, são
ineficientes. Dessa forma, após algum tempo, o organismo se adapta diminuindo o
turnover protéico e aumentando a oxidação de gorduras2. Em resposta a estas
adaptações um animal saudável pode sobreviver por longos períodos sem comida,
desde que haja água disponível3.
De modo contrário, em situações de injúria e doenças a secreção aumentada
de glucagon, catecolaminas, cortisol, hormônio do crescimento e citocinas
antagonizam os efeitos da insulina e induzem hiperglicemia e degradação de proteína
tecidual para fornecer substrato para a gliconeogênese. Este mecanismo perpetua a
perda de massa corporal magra, refletindo-se de forma negativa nos processos de
reparação tecidual, metabolismo de drogas, resposta imune e prognóstico4. Existe
correlação importante entre aptidão imune, sobrevida de pacientes hospitalizados e
sua massa magra. Pacientes em escore de condição corporal pobre, com perda das
7
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
reservas nutricionais orgânicas, demonstraram maior mortalidade do que aqueles em
condição nutricional ideal ou mesmo em sobrepeso5,6.
Além de modificar o metabolismo, situações graves como sepse, isquemia,
traumas e falência múltipla de órgãos podem induzir aumento drástico na produção de
radicais livres de oxigênio, o que pode resultar em estresse oxidativo (EO) com
ativação de células fagocíticas do sistema imune, produção de óxido nítrico pelo
endotélio vascular, liberação de íons de ferro, cobre e metaloproteínas7. A desnutrição
pode ser considerada como um fator determinante do EO, sendo reconhecido que
deficiências de nutrientes relacionados ao sistema de defesa antioxidante, como o
magnésio, selênio, zinco, cobre e vitamina E, e o excesso de outros, como o ferro, se
encontram relacionados com as alterações metabólicas ligadas a aumento na
produção de radicais livres com conseqüente dano oxidativo 8,9. Deve-se então sempre
se considerar que pacientes críticos estão mais suscetíveis a déficits de nutrientes,
pois a condição hipermetabólica induz a aumento das necessidades nutricionais e de
nutrientes do sistema antioxidante, que muitas vezes não são supridos com o uso de
dietas de manutenção10 e encontram-se agravados pela hiporexia ou anorexia.
Desta forma, o suporte nutricional, como fator independente, influencia o
prognóstico e deve ser considerado como parte integral do tratamento do paciente
crítico5. Este apresenta como objetivos prevenir a desnutrição protéico-energética,
situação muito comum devido ao hipermetabolismo e anorexia, e atuar como um
agente modulador da resposta inflamatória e metabólica, resultando em aumento das
chances de recuperação11.
8
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
3. Avaliação nutricional e seleção dos pacientes
Para escolher a abordagem nutricional mais adequada e eficaz, é fundamental
realizar a avaliação nutricional sistemática dos pacientes. Com isto é possível
identificar não só os desnutridos, que necessitam de intervenção nutricional imediata,
mas também os pacientes nos quais a terapia nutricional pode prevenir a
desnutrição12.
A identificação dos animais que necessitam de suporte nutricional baseia-se no
histórico, exame físico e laboratorial. Deve-se realizar o inquérito alimentar para
verificar a qualidade, adequação e consumo diário da dieta empregada. Os
proprietários também devem ser questionados sobre o uso de drogas que podem
interferir na homeostase nutricional dos animais, como corticosteróides, antibióticos,
diuréticos, agentes quimioterápicos para câncer, dentre outros. No Quadro 1
encontram-se as principais situações que determinam a necessidade de suporte
nutricional intensivo.
Quadro 1 - Indicações para a intervenção nutricional intensiva13,14,15.
- Consumo prolongado de dieta considerada inadequada (desbalanceada);
- Ingestão inadequada de alimentos (inferior a necessidade energética basal) por
mais de três dias;
- Rápida perda de peso (> 5% do peso corporal total) ou perda crônica (> 10%)
de peso sem perda de fluidos;
- Cirurgia ou trauma recente e aumento da perda de nutrientes por ferimentos,
vômito, diarréia ou queimaduras;
- Baixo escore de condição corporal: inferior a 3 na escala de 9 pontos e inferior a
2 na escala de 5 pontos;
- Perda acentuada de massa muscular em membros e região frontal e parietal do
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
crânio (baixo escore de massas musculares);
- Concentração de albumina sérica inferior aos parâmetros normais;
- Situações de hipermetabolismo como infecção, traumas, queimaduras e cirurgia;
- Uso prolongado de drogas catabólicas que podem resultar em depleção de
nutrientes.
A determinação do escore de condição corporal16,17 demonstra-se método
bastante útil na avaliação do estado nutricional, devido à sua simplicidade. Porém,
este foi desenvolvido para avaliar os depósitos de massa adiposa e não para detectar
perdas de massa muscular. Ele é bastante subjetivo, devendo ser empregado com
atenção18.
Os exames laboratoriais podem ser medidas mais objetivas do estado
nutricional, porém nem sempre apropriados para seu diagnóstico. A dosagem de
proteínas plasmáticas como as proteínas totais e albumina são parâmetros
interessantes para o diagnóstico de desnutrição calórico-protéica. No entanto,
apresentam tempo de meia vida diferentes e fatores não nutricionais podem interferir
nas suas concentrações19. A dosagem de albumina sérica é o teste bioquímico mais
realizado para avaliação da desnutrição. As concentrações normais de albumina
variam de 2,6 a 4,0 g/dL na espécie canina e 2,6 a 4,3 g/dL nos felinos. Variações
nestes valores podem indicar desnutrição protéica, mas não podem ser interpretados
de forma precipitada, pois devido a sua meia vida sérica relativamente longa
(aproximadamente 8 dias), em geral é necessário prolongado período de privação
alimentar para que suas concentrações caiam abaixo dos parâmetros normais20. Desta
forma, proteínas séricas com meia vida mais curta, como transferrina, fibrinogênio e
pré-albumina também podem ser usadas para se obter informações adicionais mais
dinâmicas e acuradas do estado nutricional do paciente21. Contagens linfocitárias
10
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
totais diminuídas são típicas em cães e gatos criticamente enfermos, assim como
anemia normocítica normocrômica arregenerativa, decorrentes da deficiência protéico-
energética.
O método mais prático e efetivo de se conduzir a avaliação nutricional e
seleção dos pacientes consiste na combinação de todos estes parâmetros. A
integração das informações de composição corporal, escore de massas musculares,
composição e ingestão alimentar, aspecto da pele e pelagem e avaliação bioquímica é
o procedimento mais interessante. Sendo necessário o suporte nutricional intensivo,
parte-se para seu planejamento que inclui a determinação das necessidades
nutricionais do paciente e a seleção do tipo de suporte que será utilizado.
4. Necessidades nutricionais
As necessidades energéticas dos pacientes enfermos são estimadas a partir da
soma da energia necessária para seu metabolismo basal, atividade física voluntária e
enfermidade. A taxa metabólica basal, ou necessidade energética basal, pode ser
estimada como: 70 x (Peso Corporal(kg))0.75 kcal/dia22.
Tradicionalmente, a necessidade energética basal do paciente era multiplicada
por uma constante denominada fator de doença, que variava entre 1,0 e 2,0 vezes,
para considerar o aumento no metabolismo associado a diferentes condições e
enfermidades23,24,25. Recentemente, no entanto, verificou-se que além de bastante
subjetiva, esta abordagem levava ao fornecimento exagerado de calorias, aumento os
riscos de distúrbios metabólicos27,29. Assim, as recomendações atuais são de se
utilizar estimativas mais conservadoras de energia para se evitar
superalimentação26,27,28.
11
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Adicionalmente, embora tenha sido demonstrado que certas condições como
septicemia e queimaduras podem aumentar em 25% a 35% o gasto energético basal
de cães26, dados mais recentes sugerem que as necessidades energéticas basais em
cães criticamente enfermos, no pós-operatório e severamente traumatizados não são
maiores do que as necessidades basais de animais saudáveis. Em estudo que
comparou cães e gatos hospitalizados que receberam aproximadamente sua
necessidade energética basal, com os que receberam até 100% da necessidade
energética de manutenção (aproximadamente 1,8 vezes mais calorias), verificou-se a
mesma alta hospitalar. Estes resultados indicam que o fornecimento em nutrição
intensiva das necessidades energéticas basais pode ser suficiente para atender a
demanda calórica da maioria dos pacientes hospitalizados5,6.
De qualquer forma, o cálculo das necessidades calóricas do paciente é apenas
um ponto de partida. Ajustes deverão ser realizados com base na reposta individual do
animal à alimentação, variações de seu peso corpóreo e mudanças na doença de
base. Deve-se ter em mente que o sucesso do suporte nutricional depende de
monitoramento constante, para assegurar que o fornecimento de calorias esteja
adequadamente ajustado ao cão ou gato.
As necessidades protéicas dos pacientes gravemente enfermos não são
conhecidas até o momento. Os animais jovens em crescimento necessitam de teores
protéicos que correspondam a aproximadamente 17% a 22% das calorias
fornecidas30. Nos pacientes acometidos por doenças que aumentam as perdas
protéicas, como enteropatias ou nefropatia, aconselha-se estimar e repor estas
perdas30,31. Pacientes queimados podem perder quantias relevantes de proteína e
devem ser suplementados com elevadas porcentagens de calorias provindas das
proteínas32. Suplementos caseiros como carne, ovo ou queijos podem ser empregados
12
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
com esta finalidade, tomando-se sempre cuidado destes representarem apenas parte
da dieta e seu conteúdo calórico ser computado na suplementação energética diária
do animal.
Os pacientes hospitalizados também necessitam de ácidos graxos essenciais,
minerais e vitaminas. As necessidades específicas de minerais e vitaminas dependem
do processo mórbido de base. Para a suplementação nutricional por curto período,
devem ser fornecidos pelo menos sódio, cloro, potássio, fósforo, cálcio e magnésio. A
suplementação de zinco também deve ser considerada, especialmente nos pacientes
anoréticos com doença gastrintestinal, quando suas perdas podem estar
aumentadas33. Os alimentos comerciais de elevada energia e digestibilidade (> 4,2
kcal/g; > 20% de extrato etéreo), quando empregadas no suporte nutricional de
animais anoréticos, tanto os que necessitam de alimentação via tubo como os que
consomem voluntariamente, contém todos os nutrientes necessários, provavelmente
não justificando suplementação adicional34. O fornecimento de minerais e vitaminas na
quantidade exata ou próxima às necessidades para crescimento estabelecidas pelo
NRC (2006) parecem razoáveis e sem qualquer contraindicação específica35. Na
Tabela 1 é apresentada sugestão prática do Serviço de Nutrição Clínica da
FCAV/Unesp para seleção de alimentos para suporte nutricional enteral em pacientes
críticos.
13
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Tabela 1 - Guia prático para seleção de alimentos industrializados para suporte
nutricional de pacientes críticos. Serviço de Nutrição Clínica, FCAV/Unesp.
Item Cão Gato
Energia metabolizável (kcal/grama) >4,2 >4,2
Proteína bruta (%) ¹ >27 >33
Extrato etéreo (%) >18 >18
Carboidratos (%) <30 <25
Fibra bruta (%) <2 <2
Matéria mineral (%) <7,5 <7,5
5. Suporte nutricional enteral
A terapia nutricional enteral é definida como o fornecimento de nutrientes na luz
do trato gastrintestinal, administrados pela boca, sondas ou ostomias, com o objetivo
de proporcionar manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente36.
Sempre que possível, o uso do suporte enteral é preferível ao parenteral, por ser mais
próximo do fisiológico, seguro, econômico, além de garantir o aporte de nutrientes no
lúmen intestinal, mantendo desta forma a integridade da mucosa, o que evita atrofia do
órgão, comprometimento imune e translocação bacteriana37,38,39,40,41. A presença de
nutrientes na luz intestinal representa importante estímulo trófico para a mucosa deste
órgão. A absorção de nutrientes diretamente da luz intestinal corresponde a 70% das
necessidades energéticas dos colonócitos e 50% da dos enterócitos, sendo o restante
suprido pela corrente circulatória42. A mucosa intestinal apresenta as maiores taxas de
multiplicação e renovação celular de todo o organismo, o que demonstra a grande
importância do fornecimento de nutrientes para o intestino.
14
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
6. O papel do intestino no paciente grave
Durante muito tempo o intestino dos pacientes críticos foi considerado como
um órgão fisiologicamente inativo e de pouco significado fisiopatológico, sendo
considerado como de importância secundária nos processos de recuperação43. Ao
contrário do que se pensava, no entanto, este apresenta papel muito importante na
recuperação do paciente, desempenhando funções endócrinas, imunológicas e
atuando como barreira protetora, separando os meios corporais interno e externo44.
A capacidade de permeabilidade seletiva da parede intestinal está diretamente
ligada a sua integridade. Situações graves como queimaduras, politraumatismos,
pancreatite aguda e jejum prolongado podem ocasionar a perda desta função, o que
resulta na entrada e translocação de bactérias e produtos bacterianos (endotoxinas,
exotoxinas, fragmentos de parede celular) da luz intestinal para outros territórios
extraintestinais, refletindo-se em queda da resposta imune e da secreção de
substâncias imunológicas. Este aumento da permeabilidade intestinal resulta na
síndrome da resposta inflamatória sistêmica45.
Segundo alguns estudos em humanos e animais, pacientes graves que
receberam algum tipo de suporte nutricional enteral apresentaram índices de infecção
muito menores do que os que receberam nutrição parenteral ou foram mantidos em
jejum alimentar46,47. Estes achados podem ser explicados pelo importante papel
imunológico que o intestino apresenta. Há evidências cada vez maiores que a
manutenção da massa tecidual linfóide do intestino preserva a imunidade local e
sistêmica. A presença intraluminal de alimento relaciona-se com maior produção de
colecistocinina, esta por sua vez aumenta o cálcio disponível para os linfócitos,
servindo como cofator de multiplicação. Outros benefícios associados à nutrição
15
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
enteral é o aumento da IgA intraluminar, regulação da produção de mediadores
inflamatórios e redução da virulência bacteriana, consequente a menor expressão de
adesinas48,49. Outro fator relevante é o estimulo trófico produzido pela presença de
alimentos na luz intestinal, permitindo maiores taxas de replicação e diferenciação
celular com formação de melhor membrana mucosa, com maior capacidade de
absorção de nutrientes e defesa contra penetração de antígenos.
Além de todos os benefícios citados anteriormente, o uso do suporte nutricional
enteral é preferível ao parenteral por ser mais próximo do fisiológico, seguro e
econômico. A seguir são descritos os principais tipos de sondas utilizadas para
nutrição enteral em cães e gatos anoréticos e gravemente enfermos.
7. Sondas Nasoesofágicas ou Nasogástricas
A colocação da sonda pela via nasoesofágica ou nasogástrica é o método mais
indicado para cães e gatos doentes que necessitam de suporte nutricional por período
inferior a uma semana50,51. Permite que o animal beba e coma normalmente, mesmo
com a sonda. Os nutrientes são administrados na porção distal do esôfago ou no
estômago. As vantagens desta técnica são seu baixo custo, facilidade, aceitação pelo
paciente e a dispensa da anestesia geral. No entanto, o pequeno calibre da sonda
permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta o
suprimento calórico e protéico dos animais debilitados e desnutridos, principalmente
quando são de pequeno porte. As complicações associadas com seu uso incluem
obstrução, remoção pelo próprio animal, epífora, atraso no esvaziamento gástrico,
aspiração, vômitos, diarréia, hipocalemia e moléstias nasais e faríngeas relacionadas
à sua permanência prolongada50,51,52.
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Como tipo de sonda para esta técnica podem ser empregadas as siliconizadas
descartáveis ou sonda Levine. Inicialmente deve-se estimar o comprimento da sonda
que será colocada no esôfago, pelo posicionamento da mesma desde o plano nasal
até a extensão do sétimo espaço intercostal (quando esofágica) ou estômago. Em
seguida, marca-se esta medida com o auxílio de um marcador de esparadrapo que
será aderido no tubo. Deve-se então lubrificar a extremidade da sonda com lidocaína a
5% e manter a cabeça do paciente em posição normal. Posteriormente, a sonda deve
ser colocada na face ventrolateral de uma das narinas (direita ou esquerda) e
introduzida em direção caudoventral e medial na cavidade nasal escolhida. Ao se
introduzir cerca de 3 cm na narina, encontra-se uma barreira anatômica, o septo
mediano, no piso da cavidade nasal. Em caso de dificuldade para ultrapassar esta
barreira, pode-se empurrar as narinas externas dorsalmente para facilitar a abertura
do meato ventral. Deve-se, então, elevar a extremidade proximal da sonda e avançá-la
para o interior da orofaringe (Figura 1).
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Figura 1 - Ilustração da técnica de colocação da sonda nasoesofágica/nasogástrica –
6A. Elevação dorsal das narinas; 6B. Introdução da sonda na narina; 6C. Posição da
sonda dentro da narina; 6D. Elevação das narinas para facilitar a passagem do tubo
pelo septo mediano; 6E. Fixação da sonda; 6F. Colocação do colar elisabetano.
Para a confirmação da localização da sonda no tubo digestório e não traqueia,
pode-se injetar cerca de 5 mL de solução fisiológica estéril através do tubo. A ausência
do reflexo de tosse ou espirro sugere posição esofágica. Após este teste, deve-se
realizar avaliação radiográfica, com tomada de radiografia torácica (Figura 2)! Esta é
medida importante de segurança, para verificar correto posicionamento. A Figura 3
demonstra radiografia de sonda dobrada em esôfago. Neste caso ela deve ser
removida e reposicionada. Havendo posicionamento correto, a fixação da sonda pode
ser feita com cola de cianocrilato, na linha média nasal dorsal. Deve-se usar um colar
elisabetano para proteção do tubo.
18
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Figura 2 - Radiografia torácica de paciente canino demonstrando localização de sonda
nasogástrica após passagem de contraste.
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Figura 3 - Radiografia torácica lateral de paciente canino com sonda nasoesofágica
mal posicionada, dobrada (seta) em esôfago.
A dieta a ser empregada dependerá do calibre da sonda. Sondas mais
calibrosas (>12 frenchs) permitem a utilização de determinados alimentos secos,
umedecidos, batidos no liquidificador e coados em peneira (o cálculo da quantidade de
alimento a ser administrado será ilustrado junto com os procedimentos de sonda
esofágica). Sondas mais finas (<10 frenchs) requerem alimentos especiais. Uma
opção é o uso de alimentos úmidos (enlatados) de alta energia para cães ou gatos,
diluídos em água. Define-se um alimento úmido como de elevada energia quando este
apresenta mais de 1,5 kcal por grama. Os alimentos úmidos de manutenção
comercializados no Brasil apresentam entre 0,75 e 0,9 kcal por grama, de forma que
se diluídos em água geram solução com muito baixa caloria e incompatível para
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
fornecer as calorias necessárias dentro do volume estomacal e necessidade hídrica do
animal. Seu emprego leva a baixo fornecimento de energia e a hiperidratação do
paciente, não sendo recomendável. Como alternativa, o Serviço de Nutrição Clínica do
Hospital Veterinário da Unesp, campus de Jaboticabal, desenvolveu fórmulas caseiras
práticas para uso em sondas de reduzido calibre, sendo de fácil preparação e que têm
demonstrado bons resultados ao longo dos anos em mais de 1000 pacientes (Quadro
2).
Durante o suporte nasoesofágico ou nasogástrico pode-se infundir alimento
suficiente para suprir a necessidade energética basal ou a necessidade de
manutenção dos animais. A escolha da quantidade de energia a ser administrada
dependerá basicamente das condições de saúde do paciente. Paciente sem grandes
comprometimentos fisiológicos devem receber sua necessidade de manutenção,
enquanto pacientes severamente debilitados, em anorexia há muito tempo ou com
distúrbios metabólicos importantes devem receber sua necessidade energética basal.
Os procedimentos de cálculo estão ilustrados no Quadro 2.
A alimentação pode ser iniciada logo após a colocação do tubo, tomando-se os
cuidados de adaptação dos pacientes para a realimentação. Assim, o fornecimento de
alimentos deve ser gradual e respeitar a capacidade de digestão e absorção de cada
paciente. Sugere-se fornecer 1/3 da quantidade calculada no primeiro dia, 2/3 no
segundo dia e só no terceiro dia se fornece toda a quantidade calculada o paciente.
Isto é mais importante para pacientes severamente debilitados, ou que estão há
muitos dias sem comer.
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Quadro 2 - Protocolo de nutrição enteral para cães e gatos. Serviço de Nutrição
Clínica do Hospital Veterinário da FCAV/Unesp.
PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA CÃES E GATOS
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA – Hospital Veterinário da FCAV/Unesp
PACIENTES CRÍTICOS E QUE NÃO SUPORTAM GRANDE QUANTIDADE DE
ALIMENTOS
1.0 Determinação da necessidade energética basal dos animais:
1.1 Pesar o animal: (______)kg
1.2 Calcular a necessidade energética de repouso (NER):
NER = 70 x {peso corporal(kg)}0,75
NER = (______) kcal por dia, para cães ou gatos
PACIENTES EM MANUTENÇÃO QUE PODEM RECEBER ALIMENTO EM
QUANTIDADE NORMAL
1.0 Determinação da necessidade energética de manutenção de cães:
1.1 Pesar o animal: (_______) kg
1.2 Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):
NEM = 95 x {peso corporal(kg)}0,75
NEM = (______) kcal por dia
2.0 Determinação da necessidade energética de manutenção de gatos:
2.1 Pesar o animal: (______)kg
2.2 Calcular necessidade energética de manutenção
NEM = 100 x {peso corporal(kg)}0,67
NEM = (______)kcal por dia
3.0 Calcular a necessidade hídrica (NH) – (Cães ou gatos):
NH = peso corporal x 70mL = (______) mL por dia
Considerar o volume fornecido pelo alimento
Suplementação hídrica via sonda = NH – volume de alimento = (______) mL por dia
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
4.0 Dietas caseiras para utilização via sonda nasoesofágica*:
DIETA 1 (padrão) DIETA 2 (baixa proteína)
2,5% Nutrilon ou Mucilon 4,3% Nutrilon ou Mucilon
1,0% dextrose 1,2% dextrose
15,0% extrato solúvel de soja 7,2% extrato solúvel de soja
4,0% creme de leite 8,7% creme de leite
76,8% água 78,0% água
0,7% Complet Balance** 0,6% Complet Balance
Composição química na matéria seca
PB: 30%, EE: 20%, EM: 1,00 kcal/ml PB: 20%, EE: 22%, EM: 1,00 kcal/ml
DIETA 3 (baixa gordura) DIETA 4 (alta proteína)
4,6% Nutrilon ou Mucilon 1,0% Nutrilon ou Mucilon
5,0% dextrose 0,60% dextrose
14,75% extrato solúvel de soja 18,60% extrato solúvel de soja
74,7% água 2,55% creme de leite
0,95% Complet Balance** 76,85% água
0,40% Complet Balance**
PB: 24%, EE: 12,25%, EM: 1,00 kcal/ml PB: 35%, EE: 22%, EM: 1,00 kcal/ml
* Para uso em sondas com 06 ou 08 French;
** Caso empregue outro suplemento comercial, será necessário conferir se ele apresenta
teores compatíveis de cálcio, potássio, fósforo, magnésio e taurina (gatos). Estes
macroelementos e a taurina (gatos) são importantes para os animais doentes, especialmente
potássio e magnésio podem ser deficientes nas formulações. Além disso a suplementação de
todas as vitaminas deve ser verificada e ser consistente com a necessidade do animal.
4.1 Como calcular e como prescrever a dieta:
Exemplo: Cálculo e prescrição de uma dieta enteral para cão adulto de 10 kg.
Dieta selecionada: alimento para sonda de 6 e 8 French. EM da dieta = 1,0 kcal por mL
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Etapa I: Animal em estado crítico, recebendo necessidade energética basal.
Obs.: para os demais pacientes, empregar necessidade energética de
manutenção.
NEM = 70 x (peso em Kg) 0,75
NEM = 70 x (10) 0,75
NEM = 393,6 Kcal por dia
Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em mL.
Quantidade de alimento = NEM / EM dieta
Quantidade de alimento = 393,6 Kcal por dia / 1,00 kcal por mL
Quantidade de alimento = 393,6 395 mL por dia
Etapa III: Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta
Após calcular a quantidade a ser administrada em mL por dia da dieta deve-se calcular
a quantidade de cada ingrediente da mistura, como no exemplo a seguir:
Exemplo (dieta para sonda 6 a 8 french):
Nutrilon: Do total calculado (395 mL), 2,5% será composta por Nutrilon:
395 mL da dieta ------------------ 100 % (total)
x gramas de nutrilon -------------------- 2,50% (% de nutrilon na fórmula)
x = 9,9 gramas de nutrilon por dia (aproximadamente 10 g)
* realizar esse cálculo para todos os ingredientes
Fórmula final:
10,0 gramas de nutrilon;
3,85 gramas de dextrose;
28,2 gramas de extrato solúvel de soja;
34,5 mL de creme de leite;
302 mL de água;
2,8 gramas de Complet Balance
24
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Etapa IV: Administração de água (cálculo para pacientes que não apresentam
retenção de líquido e podem receber água normalmente!)
Após calcular a quantidade de alimentos, verifica-se se existem necessidade de água
suplementar:
Necessidade Hídrica = 70 mL x peso corporal
Necessidade Hídrica = 70 mL x 10 kg = 700 mL por dia
Água suplementar = necessidade hídrica – volume de alimento
Água suplementar = 700 mL – 395 mL = 305 mL por dia
5.0 Modo de uso
5.1 Esta quantidade deve ser pesada e batida em liquidificador, permanecendo em geladeira
até o momento de uso.
5.2 Dividir o alimento em 6 refeições ao dia. Administrar o alimento em temperatura ambiente.
5.3 Injetar água potável para limpar a sonda de resíduos alimentares após seu uso.
5.4 Manter a sonda sempre bem fechada para evitar refluxo e entrada de ar no esôfago ou
estômago.
5.5 Monitorar a produção de fezes, vômito e hidratação.
8. Sondas esofágicas
A colocação de sonda por esofagostomia é de fácil realização e não apresenta
desconforto para o animal, podendo permanecer por meses quando necessário53.
Consiste em via bastante segura por proporcionar infusão e digestão eficiente do
alimento. Permite, também, que o animal beba e coma normalmente, mesmo com a
sonda. A simplicidade do manejo do tubo e administração do alimento permite a
cooperação dos proprietários, minimizando os custos de internação nas clínicas e
hospitais veterinários. Tem como inconvenientes a necessidade de anestesia geral,
pois trata-se de método invasivo com abertura da pele e esôfago do animal, na região
25
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
medial do pescoço, bem como relutância, ou não aceitação, por parte de alguns
proprietários.
Sua vantagem em relação à sonda nasoesofágica/nasogástrica é seu maior
diâmetro, o que permite a administração de alimentos mais consistentes e em maior
quantidade54. As complicações associadas a esta técnica são infecção do campo
operatório, edema de face por pressão exercida pela bandagem, esofagite, aspiração
de alimento, obstrução das vias aéreas superiores, disfagia, vômito, com saída da
sonda através da cavidade oral e gastrite4,55. No entanto, nos 14 anos de sua
utilização pelo Serviço de Nutrição Clínica do HV da FCAV/Unesp Jaboticabal,
nenhuma complicação grave foi encontrada em mais de 800 pacientes alimentados.
Apenas vômito ocasional foi verificado, principalmente em gatos e infecção da ferida
cirúrgica em alguns casos nos quais os proprietários não realizaram a troca diária de
curativo, 57. Como sugestão de sondas, podem ser empregados para cães os tubos de
PVC (Embramed) e Levine (Medical´s) e para cães e gatos a sonda de Foley
(Embramac). Esta última é mais recomendável, pois tem demonstrado melhor
aceitação, principalmente para gatos, com menor ocorrência de vômito. Detalhes do
procedimento cirúrgico para a colocação do tubo podem ser encontrados em livros
texto de cirurgia. E muito importante, no entanto, se reconhecer que o tubo deve ser
colocado no esôfago, e nunca da faringe! Tubos na faringe levam a elevado
desconforto pelo animal, dificultando a aceitação do procedimento. Além disso,
passam próximos a estruturas importantes, como glândulas salivares, vasos e nervos,
oferecendo muito maior risco ao animal. Ilustração do procedimento de colocação de
sonda por esofagostomia encontra-se na Figura 4.
26
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Figura 4 - Ilustração da colocação da sonda pela técnica de esofagostomia – 7A.
Demarque a extensão da sonda que será introduzida dentro do esôfago (sétimo
espaço intercostal); 7B. Coloque o corpo do instrumento na cavidade oral,
pressionando o esôfago contra a musculatura mesocervical, formando uma saliência
na pele cervical, local onde se procederá a incisão; 7C. Com auxílio de uma lâmina de
bisturi, faça incisão na pele e tecidos até exteriorizar o instrumento através da incisão
cutânea. Aumente o orifício para permitir a passagem do tubo, após a fixação do
mesmo ao instrumento; 7D. Retraia o instrumento e puxe o tubo para o interior da
cavidade oral; 7E. Redirecione o tubo com o auxílio de um estilete para o interior do
esôfago; 7F. Fixe o tubo na pele com fio de sutura não absorvível 2-0 utilizando ponto
dedo chinês ou bailarina; 7G. Coloque uma bandagem na região para proteção dos
pontos e da ferida.
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Posicionado o tubo, é também recomendável realização de radiografia para
verificar localização. A sonda de Foley não é visualizada na radiografia, de modo que
o uso de contraste é necessário (Figura 5).
Figura 5 - Radiografia torácica lateral de paciente canino com sonda esofágica após
passagem de contraste.
A alimentação através da sonda esofágica pode se iniciar aproximadamente
duas horas após o término do procedimento cirúrgico e completa recuperação
anestésica do paciente. Normalmente se recomenda o fornecimento da necessidade
energética de manutenção do animal (cães = 95 x PC(kg)0,75; gatos = 100 x PC(kg)0,67
kcal por dia). Todos os pacientes devem passar por um processo inicial de adaptação,
principalmente quando anoréticos há vários dias, sob risco de desenvolverem
síndrome da realimentação ou distúrbios digestivos. É então conveniente se
28
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
administrar no primeiro dia 25% da quantidade total calculada de alimento, 50% no
segundo dia, 75% no terceiro e no quarto dia se infunde via sonda a quantidade total
estipulada. Como alimento pode-se utilizar ração comercial seca adequada ao
paciente. Quando se tratar de doente sem alterações fisiológicas específicas,
recomenda-se alimento de alta energia, conforme teores nutricionais sugeridos na
Tabela 1. No entanto, o perfil nutricional do alimento pode ser bastante variável, a
depender de sua situação clínica e necessidades individuais.
A ração deve ser umedecida em água potável, triturada em liquidificador, coada
em peneira e após administrada via sonda com o auxílio de seringa. A quantidade total
de alimento diário é dividida em 6 refeições, com o intervalo mínimo de duas horas
entre elas e duração de 10 a 15 minutos cada uma, sendo a dieta fornecida em bolus.
Após cada alimentação a sonda precisa ser higienizada com água. A capacidade
gástrica de cães e gatos pode ser estimada em até 50ml por kg de peso corporal em
cada refeição, sendo importante respeitar-se este limite para se evitar sobrecarga de
alimentos e vômito.
A ingestão hídrica pode ser estimada em 50 a 70 ml por kg de peso corpora por
dial, desde que o paciente não apresente retenção de água decorrente da afecção de
base. O alimento administrado, mas o volume hídrico utilizado para umedecer a dieta
e para a higienização da sonda devem ser considerados neste cálculo. Um exemplo
do procedimento de cálculo da quantidade de alimentos e água a ser infundida
encontra-se no Quadro 3.
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Quadro 3 - Exemplo de procedimento de cálculo da quantidade de ração e de água a
ser infundida via sonda esofágica de calibre superior a 12 French:
Cálculo e prescrição da dieta para cão adulto com 10kg de peso corporal.
EM da dieta = 4,2 kcal por grama (ração seca de alta energia)
Etapa I: Calcular a necessidade energética do animal
NEM = 95 x (peso em Kg) 0,75
NEM = 95 x (10) 0,75
NEM = 95 x 5,6 = 534 Kcal por dia
Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em
gramas
Quantidade de alimento = NEM / EM dieta
Quantidade de alimento = 534 Kcal por dia / 4,2 kcal por grama
Quantidade de alimento = 127 gramas por dia (130 gramas aproximadamente),
divididos em 06 refeições.
Etapa III: Calcular a quantidade de água a ser administrada via sonda
Necessidade hídrica= 70mL/kg de peso corporal (animal com hidratação normal, não
apresentando retenção de líquidos).
Necessidade hídrica= 70 x 10 = 700mL
Desse volume calculado (700mL), deverá ser descontado o volume de água utilizado
para umedecer a dieta seca antes de triturá-la, o volume adicionado no momento da trituração
e o volume utilizado para higienizar a sonda após cada refeição. A consistência do alimento
deverá ser semelhante à de mingau.
9. Sondas gástricas
São consideradas formas efetivas de suporte nutricional em cães e gatos, podendo
ser utilizadas por longos períodos (meses a anos)58. As funções do estômago de
30
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
mistura, digestão e estocagem permanecem íntegras, além do que o diâmetro das
sondas utilizadas permite a administração de alimentos mais consistentes e sob a
forma polimérica (não digerida). A boa aceitação do paciente e do proprietário,
somado à facilidade de reiniciar a alimentação oral ou espontânea, mesmo com a
permanência do tubo, representam vantagens para alimentação enteral pela técnica
de gastrostomia59. No entanto, este método apresenta como desvantagens a
necessidade do uso de anestesia geral e aparelho especializado para a colocação dos
tubos61. Complicações associadas incluem peritonite, quando o tubo é retirado pelo
animal precocemente, sem que haja ainda cicatrização e aderência do estômago à
parede abdominal, vômito e diarréia. Os pacientes candidatos a esta terapia são
principalmente aqueles acometidos por doenças orofaringeanas ou distúrbios
esofágicos, mas podendo também ser empregada em casos de lipidose hepática e
outros quadros de anorexia resultantes de distúrbios debilitantes. Porém, a
gastrostomia fica contraindicada nas situações de vômitos incoercíveis, desordens
gastroentéricas, ascite, peritonite, pancreatite e em pacientes que necessitam de
suporte nutricional por um período inferior a cinco dias60. Em função dos riscos muitos
maiores do que os decorrentes da sonda esofágica, o uso da sonda gástrica tem sido
restrito a condições nas quais a esofagostomia é contraindicada, como no
megaesôfago. Mundialmente tem se verificado expressiva redução desta técnica,
substituída pela esofagostomia.
Outra desvantagem são as sondas utilizadas, como o cateter de Pezzer, que
nem sempre são facilmente localizados, pois o procedimento exige o emprego das
sondas especiais apropriadas ao procedimento, como as que apresentam um
cogumelo na ponta (ilustrado no detalhe 8I da Figura 6). As dietas, os cálculos e os
cuidados no emprego da sonda gástrica são os mesmos descritos para o uso de
31
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
sonda esofágica. A demonstração da técnica de colocação da sonda que emprega
aplicador está ilustrada na figura 6 e 6’.
32
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Figura 6 e 6’ - Ilustração da técnica de colocação de sonda de gastrostomia com uso
de aplicador – 8A. Vista esquemática demonstrando como o aplicador se posiciona
dentro do estômago do animal. Este deve empurrar o estômago contra a parede
abdominal e produzir uma saliência para que se possa introduzir o trocater; 8B. Com o
auxílio do trocater perfure a pele e musculatura até posicionar a extremidade distal do
trocater dentro da extremidade distal do aplicador; 8C. Introduza a guia pelo trocater
até o interior do aplicador; 8D. Visualize a guia sendo introduzido pelo trocater e em
um segundo momento esta já está posicionada dentro do aplicador; 8E. Retire o
aplicador, permanecendo apenas a guia dentro do animal; 8F. Fixe o tubo gástrico na
extremidade distal da guia; 8G. e 8H. Depois de fixado a guia, o tubo será arrastado
da cavidade oral para dentro do estômago; 8I. Localização da extremidade distal do
tubo dentro do estômago.
33
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
10. Sondas Intestinais
Os tubos intestinais são colocados em segmentos que ultrapassam o trato
gastrintestinal superior (estômago, duodeno proximal e pâncreas). Estes estão
indicados principalmente nas situações em que o estômago não se apresenta em
condições de uso. As indicações específicas da utilização das sondas alimentares por
enterostomia incluem pancreatite, cirurgia pancreática, cirurgia hepatobiliar, obstrução
gastrintestinal proximal, neoplasia, cirurgia gastrintestinal extensa e naqueles casos
em que existe risco de aspiração, coma, decúbito prolongado e distúrbios de
motilidade esofágica, pois a enterostomia implica em menor risco de refluxo
gastroesofágico, se comparada com as técnicas anteriores. A enterostomia está
contraindicada quando houver obstrução do segmento intestinal posterior ao local de
colocação do tubo e peritonite.
A alimentação pode ser iniciada 24 horas após o processo cirúrgico. O
pequeno calibre dos tubos utilizados exige a administração de dietas líquidas. O fato
de ultrapassar o estômago e infundir alimento diretamente no intestino faz com que
seja recomendado o emprego de dietas monoméricas (pré-digeridas). Como tentativa
pode-se usar as mesmas dietas recomendadas para sondas nasoesofágicas, mas
podem ocorrer diarréia, flatulência e desconforto abdominal pois o alimento não
sofrerá a digestão promovida pelo ácido clorídrico e proteases e lipases gástricas.
Neste tipo de suporte o alimento deve ser administrado por infusão contínua através
de um equipo de administração, pois o intestino não apresenta condições de receber
grandes volumes de alimento rapidamente. O cálculo da necessidade energética
também deve ser o mesmo utilizado para a sonda nasoesofágica. Está técnica implica
na necessidade de hospitalização, freqüente monitoração e o uso de bomba de
34
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
infusão. O uso destes tubos pode ser indicado para períodos longos (semanas a
meses) e o período mínimo recomendado é de 5 a 7 dias, para permitir a formação de
aderência no local da enteropexia.
As complicações mais comuns são a diarréia, vômitos e desconforto abdominal
relacionados com a doença primária, método de alimentação ou dieta empregada61,62.
A peritonite é a complicação mais séria da enterostomia e pode resultar do
extravasamento de alimento no local da cirurgia devido a deslocamento ou retirada
prematura da sonda. O extravasamento também pode resultar em celulite local ou
infecção em torno do local da enterostomia. Os cateteres rígidos de polivinil
apresentam maior incidência de dobradura e perfuração intestinal 63.
11. Considerações finais
O suporte nutricional enteral demonstra-se prática importante e efetiva para
auxilio no tratamento de pacientes em estado crítico. Existem diferentes técnicas de se
administrar este tipo de suporte, o que facilita seu uso pelos clínicos e aumenta as
chances de se instituir uma abordagem nutricional adequada. O uso da nutrição
enteral, além de fornecer nutrientes essenciais à manutenção da imunidade,
capacidade cicatricial e metabolismo de drogas, promove modulação da resposta
inflamatória de fase aguda, manutenção da função gastrintestinal e favorece o
estabelecimento adequado do metabolismo do animal durante os estágios críticos de
diferentes tipos de injúria.
35
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
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40
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
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41
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
II. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO
1. Resumo
A nutrição por via parenteral consiste na administração de todas ou parte das
necessidades nutricionais diárias por meio da via intravenosa. Tem como objetivo
reduzir o catabolismo tecidual, evitar o desenvolvimento da subnutrição em pacientes
que não podem receber toda sua necessidade nutricional pela via enteral. Esta
modalidade terapêutica está em crescente evolução e cada vez mais ocupa papel
importante no manejo de pacientes veterinários críticos. Apesar de ser suporte
nutricional com aplicações crescentes, trata-se de recurso terapêutico caro, possui
indicações clínicas limitadas, demanda tempo, necessita de adequado monitoramento
e cuidado por parte do corpo clínico, uma vez que apresenta complicações
importantes.
Palavras-chave: nutrição parenteral, cão, gato.
2. Introdução
Prevenir ou reverter a má nutrição em qualquer animal deve ser objetivo dos
médicos-veterinários1,2, já que a má nutrição é considerada fator de risco para o
aumento da morbidade e mortalidade3–5. Os principais efeitos da má nutrição,
principalmente nos animais enfermos, são alterações no metabolismo de drogas;
redução da imunocompetência e da capacidade de síntese e reparo tecidual3, menor
tônus muscular e pior prognóstico6. Estudos mostram que pacientes que recebem
42
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
maior parte de sua necessidade energética diária, precocemente, apresentam
melhores taxas de alta hospitalar que os mantidos sob baixa condição nutriciona2,7–12.
Quando as necessidades nutricionais e energéticas do animal não estão sendo
atingidas voluntariamente é necessário um suporte nutricional, adequado através da
nutrição enteral ou parenteral13. A nutrição enteral se refere ao fornecimento de
nutrientes por meio do trato gastrointestinal, enquanto a nutrição parenteral (NP) não
envolve o trato gastrointestinal, sendo fornecida principalmente por via intravenosa2,
através de vasos centrais ou periféricos.
O suprimento de toda a necessidade nutricional diária do paciente, incluindo
calorias, aminoácidos, lípides, vitaminas e minerais é denominada Nutrição Parenteral
Total (NPT). Já a administração de apenas parte dessas necessidades é denominada
de Nutrição Parenteral Parcial (NPP) 5,13,14. Normalmente, na NPP são administrados
os eletrólitos e vitaminas hidrossolúveis e parte das necessidades energéticas e de
aminoácidos do paciente, empregando-se solução com menor osmolalidade que na
NPT5,13,15. Na experiência do Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital
Veterinário da UNESP-Jaboticabal, a NPP é recurso mais simples, prático, barato e
seguro para uso em cateter periférico que a NPT, com bons resultados clínicos.
São objetivos deste suporte alimentar fornecer nutrientes e energia16, prevenir
e tratar deficiências nutricionais13,16, preservar a massa corporal magra13,14,16, dar
condições para que os órgãos mantenham sua capacidade funcional e complementar
a ingestão enteral, principalmente em momentos iminentes de aumento das
necessidades nutricionais do paciente13.
Os candidatos ao recebimento da NP são aqueles que apresentam
comprometimento do trato gastrointestinal significativo, a ponto de se contraindicar o
uso da via enteral. São pacientes com indicações especificas para o uso da NP:
43
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
obstrução gastrintestinal, hipomotilidade gastrintestinal, período pós-operatório de
determinados procedimentos cirúrgicos do trato gastrintestinal, vômitos incoercíveis
(não controlados com medicamentos), pacientes anestesiados, em coma,
inconscientes ou com déficits neurológicos que resultem em reflexo de deglutição
diminuído, má assimilação grave ou insuficiente para suprir a totalidade da
necessidade nutricional do paciente 5,13,15–19. Esta via pode ser empregada, também,
como forma de suplementação da rota enteral, em ocasiões nas quais através das
sondas enterais não seja possível atingir as necessidades do paciente. Animais com
quilotórax também são candidatos a administração de NP, já que os lipídios infundidos
não se relacionam com o sistema linfático ou ducto torácico5.
Antes de se proceder à nutrição parenteral, é importante que o paciente esteja
hidratado e com seu equilíbrio ácido-básico estabelecido. Pacientes com alterações
hidroeletrolíticas e ácido-básicas devem primeiro ser estabilizados, sob pena de
desenvolverem transtornos metabólicos graves durante o procedimento. Vale deixar
claro que a nutrição por via enteral, sempre que possível, deve ser privilegiada,
mesmo que seja para fornecer parte das necessidades nutricionais via enteral e parte
parenteral10,20.
3. Fornecendo energia
O consenso atual entre autores é que o melhor método para se estimar a
necessidade energética de cães e gatos em estado crítico é pela formula
recomendada pelo NRC (2006)21 para cálculo da necessidade energética em repouso
(NER)6,13,15,22,23, na qual NER = 70 * PC0,75, (PC = peso corporal). Reforça-se que esta
deve ser empregada sem o uso de fatores de correção de acordo com a doença.
44
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Estimada a NER, decide-se qual método de nutrição parenteral será utilizado
no paciente: NPT ou NPP. Nas soluções para NPT, recomenda-se que a NER seja
distribuída entre lipídios, carboidratos e aminoácidos a fim de se evitar a
hiperalimentação22. Os autores possuem maior experiência e confiança na utilização
da NPP e, por isso, na grande maioria das vezes optam por não considerar a energia
oriunda dos aminoácidos na distribuição energética, já que não será a totalidade da
NER infundida. Assim, as soluções fornecedoras de energia serão as de glicose e de
lipídios.
4. Glicose
Há soluções de glicose com concentração de 5% a 75%. Soluções a 50%
fornecem aproximadamente 1,7 kcal/mL e são as mais utilizadas nas formulações para
nutrição parenteral devido a elevada concentração e fácil aquisição. Apesar de ser
importante fonte de energia, a administração isolada de glicose é nociva pois, em
grande quantidade, pode gerar aumento na secreção de insulina, que por sua vez
diminui a utilização da gordura como fonte energética, aumentando o uso de
aminoácidos para obtenção de energia6. Outro ponto importante é que muitos animais
enfermos podem apresentar quadro de resistência a insulina, com menor
aproveitamento desta fonte energética e possível ocorrência de hiperglicemia,
glicosúria, poliúria, desidratação e acidose24.
Estudo recente utilizou apenas a glicose como principal fonte de energia e
concluiu que, devido as altas taxas de complicações, esse tipo de solução deve ser
utilizada com restrições e muita cautela21. Para evitar complicações, além da
proporção de energia via glicose, é importante controlar sua taxa de infusão que não
45
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
deve ultrapassar 4 mg/kg de peso corporal/minuto. Devido a isto recomenda-se
inclusão de glicose nas formulaçõesde modo a esta corresponder entre 20% e 60% da
energia metabolizável das soluções para nutrição parenteral6,15,23,25,26.
5. Lipídios
Emulsões lipídicas são utilizadas em nutrição parenteral como fonte energética
e de ácidos graxos essenciais. Em geral, são compostas por triglicérides contendo
ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa e saturados de cadeia média. Seus
principais ingredientes incluem óleo de soja ou de açafrão, óleo de peixe, glicerina,
ácidos graxos essenciais e gema de ovo como emulsificante fosfolipídico. Há no
mercado emulsões comerciais em concentrações de 10 a 20% de lipídios. Estas são
hiposmolares (aproximadamente 270 mOsm/L), o que as torna úteis para
administração periférica. Outra vantagem das soluções lipídicas é apresentar alta
densidade energética, aproximadamente 2 kcal por mL em solução a 20%. Os lipídios
são também mais efetivos em favorecer o estabelecimento de balanço calórico
positivo do que o emprego isolado de glicose como fonte de calorias não protéicas27.
O fornecimento de lípides é fundamental, também, para reduzir as calorias vindas da
glicose. Como carnívoros, cães e gatos quando doentes não utilizam com facilidade
glicose e o fornecimento de lipídeos torna possível a infusão de calorias com redução
deste carboidrato.
Alguns autores sugerem não ultrapassar, em cães e gatos, 2 gramas de lipídios
por quilograma de peso corporal por dia. Em situações de hipertrigliceridemia torna-se
necessária redução maior nas doses desses compostos, ou mesmo evitar seu uso.
Cães acometidos por pancreatite sem cursar com hipertrigliceredemia não necessitam
46
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
de redução na quantidade de lipídeos fornecidos13. A proporção recomendada de
energia provinda de soluções lipídicas varia de 30 a 80% das calorias da formulação23.
Autores relatam sucesso clínico, tanto em cães como gatos, ao fornecer de 80 a 100%
da NER5 dos pacientes como lipídeos.
6. Aminoácidos
Todo paciente deve receber fonte de aminoácidos, que inclua tanto os
aminoácidos essenciais como não essenciais. Sem dúvida esta é a principal solução e
talvez a que mais traga benefícios aos pacientes5,22. Como não existem no mercado
soluções de aminoácidos para cães e gatos, emprega-se soluções para o ser humano.
Devido às diferenças nas necessidades nutricionais, torna-se imperativo estudar a
composição de aminoácidos do produto e empregar apenas os que tenham
composição compatível com o desejado. Arginina é um aminoácido crítico, pois é
essencial para cães e gatos e não ao homem. Taurina é outro exemplo, necessária ao
gato mas não ao homem e aos cães21. Como sugestão, pode-se empregar soluções
aminoacídicas pediátricas, pois estas costumam ter estes dois aminoácidos em
concentrações adequadas. Há disponíveis soluções de 3,5 a 15% de aminoácidos,
com osmolalidade chegando a 1505 mOsm/litro. Existem também soluções que
contêm glicose e eletrólitos. Na experiência dos autores, optar por produtos compostos
unicamente por aminoácidos facilita a formulação completa da nutrição parenteral.
Em geral se recomenda para cães aproximadamente 4 gramas de aminoácidos
para cada 100 kcal de NER e por volta de 5 g/100 kcal para gatos. Esses valores
devem ser diminuídos em animais doentes renais e/ou com encefalopatia hepática e
47
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
aumentados para aqueles com necessidades elevadas ou perdas concomitantes
importantes, como nos casos de enteropatia com perda de proteína ou peritonite5,6,23.
Cuidados devem ser tomados com o fornecimento excessivo de proteína, pois
esta requer energia extra para ser eliminada do organismo, e o excesso de nitrogênio
pode ou não ser adequadamente metabolizado pelo fígado ou rins5.
7. Vitaminas e minerais
Compostos multivitamínicos, com macro e microelementos também devem ser
incorporados à nutrição parenteral. As vitaminas, especialmente as hidrossolúveis, são
rapidamente perdidas durante a anorexia e o estado catabólico, pois o organismo do
animal não apresenta estoque eficiente destes nutrientes. Elas participam como
cofatores de várias etapas do processo de utilização da energia, de forma que a
suplementação de calorias acelera seu consumo e perda. A deficiência de vitaminas
do complexo B, em especial de tiamina e riboflavina, e de alguns eletrólitos como
potássio e fósforo, é um dos fatores responsáveis pela ocorrência da síndrome da
realimentação, um distúrbio metabólico potencialmente fatal que se desenvolve no
paciente anoréxico quando realimentado22,28,29. Como várias vitaminas do complexo B
são destruídas pela luz, é recomendável proteger o recipiente que contém a solução
parenteral com papel alumínio ou outro material que impeça a incidência de luz. Uma
dose de 1 ml de solução de complexo B para uso parenteral para cada 100 kcal de
energia metabolizável administrada é geralmente o suficiente para atender as
necessidades de tiamina e riboflavina15, porém há recomendações especificas para
algumas vitaminas na literatura23.
48
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Quanto às vitaminas lipossolúveis, a vitamina K pode ser administrada via
subcutânea, de acordo com a necessidade14 na dose de 0,5 mg/kg de peso corporal
uma vez por semana15. Para as outras vitaminas lipossolúveis, sua administração
deveria ser considerada naqueles animais com má nutrição prolongada que
apresentem perda de peso grave com pouco ou nenhum estoque de gordura, já que
raramente há necessidade dessa suplementação devido a baixa taxa de turnover e ao
fato de a maioria dos pacientes apresentarem estoques hepáticos e lipídicos
suficientes para manter suas necessidades metabólicas por semanas a meses,
enquanto a suporte parenteral raramente excede 5 a 7 dias em medicina
veterinária5,14,23.
8. Eletrólitos
Como será explicado adiante, no Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos
da FCAV/Unesp a nutrição parenteral é diluída na solução de manutenção hídrica,
permitindo assim sua infusão em vasos periféricos. Desta forma, é necessário que
esta contenha os eletrólitos. Assim, a solução final deverá ter aproximadamente
60 mEq/L de sódio e 60 mEq/L de cloro30. Os principais eletrólitos envolvidos na
síndrome da realimentação são o fósforo, o magnésio e o potássio. Estes são perdidos
durante a destruição tecidual secundária à inanição e podem ter sua concentração
plasmática diminuída por captação celular posteriormente à infusão de calorias,
estimulada pela insulina secretada após a infusão da solução parenteral22,28,29. As
soluções de nutrição parenteral, idealmente devem apresentar concentração de
potássio de acordo com a calemia e necessidade hídrica do paciente, conforme
49
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Tabela 2. Este pode ser acrescentado como cloreto ou fosfato de potássio. Não
podem ser administrados, no entanto, nos animais com hipercalemia23.
Tabela 2 - Recomendação de suplementação de potássio para cães e gatos31
Calemia
(mEq de K+/L)
Reposição
(mEq de K+/L)
Velocidade máxima de infusão da
solução (ml/kg/h)*
3,51 a 5,0 20 25
3,01 a 3,5 28 18
2,51 a 3,0 40 12
2,0 a 2,5 60 8
Menor que 2,0 80 6
Desconhecida 20 25
*Máximo 0,5 mEq de K+/kg/hora
Em relação ao fósforo, como não há recomendação especifica para
fornecimento deste nutriente na NP de cães e gatos, este é considerado como
proveniente dos fosfolipídios da emulsão lipídica e do fosfato de potássio utilizado
como fonte de potássio23. O tratamento parenteral profilático da hipofosfatemia pode
ser razoavelmente obtido mediante a adição de um quarto a metade do teor de
potássio suplementar na forma de fosfato de potássio e o restante como cloreto de
potássio32. Outro nutriente importante é o magnésio. A dosagem intravenosa
recomendada, em infusão lenta é de 0,3 a 0,5 mEq/kg/dia, tendo o sulfato ou o cloreto
de magnésio como as fontes mais utilizadas33.
Aos pacientes mal nutridos que precisam de nutrição parenteral por prolongado
período de tempo (10 a 14 dias), pode se fazer necessária a inclusão de outros
elementos como o zinco, cobre, manganês e cromo5,14,23. Existem soluções comerciais
prontas que contêm estes nutrientes, porém de alto custo e de difícil acesso na
50
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
medicina veterinária. É importante deixar claro que quanto mais nutrientes,
principalmente eletrólitos, forem acrescentados à solução de nutrição parenteral, maior
o risco de desestabilização desta, devido a interação eletrolítica e a emulsão lipídica.
9. Cálculo do volume das soluções
Como escrito de início, tudo se inicia com a determinação da NER do paciente.
Na sequência deve-se estabelecer a proporção de energia distribuída entre glicose e
lipídio, e a necessidade de aminoácidos do paciente. O volume das soluções virá
como consequência destes cálculos e das concentrações dos produtos empregados.
O volume adequado a ser infundido, no entanto, depende da necessidade hídrica do
animal, que deve ser considerada com cuidado. Duas abordagens distintas existem
neste ponto: 1-fornecer a nutrição parenteral isolada, em uma via de acesso central
exclusiva; 2-diluir os nutrientes a serem infundidos na necessidade hídrica do
paciente, reduzindo assim a osmolalidade da solução. A maior parte das instituições
internacionais utiliza a primeira abordagem, suas vantagens são o baixo volume,
melhor chance de fornecimento da totalidade dos nutrientes ao paciente e menor
riscos de complicações mecânicas, suas desvantagens são a elevada osmolalidade
(>1200mOsm/L) que requer infusão em vaso central, elevação dos custos e
dificuldade relativa à colocação do cateter central e maior risco de flebite. Devido a
isto, os autores sugerem a diluição dos nutrientes na necessidade hídrica do animal,
diminuindo a osmolalidade da solução (idealmente < 750 mOsm/L) e seu uso em vaso
periférico. Este protocolo foi desenvolvido pelo Serviço de Nutrição e Nutrição Clínica
da FCAV/Unesp, e vem sendo empregado já há mais de 15 anos.
51
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Nesta abordagem, a diluição dos nutrientes na necessidade hídrica do
paciente, cada solução deve ser considerada como uma fonte de água, e somada no
procedimento de cálculo. A solução final para nutrição parenteral pode ou não conter a
totalidade da necessidade de água do paciente, devendo isto ser corrigido, se
necessário. A grande vantagem de se fornecer a necessidade hídrica na nutrição
parenteral inclui maior diluição dos nutrientes e redução da osmolalidade da solução.
Com isto reduz-se os riscos de complicações relacionadas à infusão muito rápida de
glicose, lipídios, aminoácidos ou eletrólitos, bem como o risco de ocorrência de flebites
causada pela alta osmolalidade da solução. A maior desvantagem a ser considerada
são os problemas mecânicos uma vez que tudo o que interferir na administração do
fluído ao paciente resultará na redução da infusão de nutrientes e da efetividade do
procedimento. Existem inúmeras propostas de formulações e procedimentos de
cálculo. No Quadro 4 demonstra-se as etapas envolvidas no cálculo das necessidades
nutricionais e volumes das soluções para formulação de nutrição parenteral parcial,
juntamente com a necessidade hídrica do paciente. Outras propostas, no entanto,
podem ser conseguidas na literatura.
Quadro 4 - Exemplo de procedimento de cálculo das necessidades nutricionais e
volumes das soluções para formulação de nutrição parenteral parcial.
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA – HVGLN/FCAV/UNESP - Jaboticabal
SUGESTÃO DE FORMULAÇÃO PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL PARCIAL
ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIENTRES E ÁGUA
1. Necessidade Energética de Repouso (NER):
NER = kcal/dia = 70 x (peso corporal)0,75
A = NER x 60% (energia não proteica a ser fornecida, 60% das calorias vindas da
52
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
glicose e lipídios)
A = NER x 60/100
- Exemplo cão de 7 kg: NER = 70 x 70,75 = 301 kcal/dia
- Exemplo cão de 7 kg: A = 301 x 0,6 = 180 kcal/dia
2. Necessidade Hídrica
NH = ml/dia = 60 x peso corporal (kg) (na dependência de cada caso clínico)
- Exemplo cão de 7 kg: NH = 60 x 7 = 420 mL/dia
3. Volume de glicose (B)
Sugestão: fornecimento de 45% da energia não proteica (A) como glicose (na
dependência de cada caso clínico)
Energia não proteico a ser fornecida (A) x 45/100 = energia advinda da glicose (B)
A quantidade de energia oriunda de carboidratos pode ser dividida nas soluções de
glicose a 50% e glicose a 5% para que a osmolalidade final da solução de nutrição parenteral
seja mantida em valores adequados.
B = A x 45% ÷ 1,7 (glicose 50% = 1,7 kcal/ml)
- Exemplo cão de 7 kg; que receberá 45% de A como glicose a 50%:
B = (180 kcal x 45%) ÷ 1,7 = 47,8 mL
4. Volume de lipídios a 20% (D)
Sugestão: fornecimento de 55% da energia não proteica (A) como lipídios (na
dependência de cada caso clínico)
D (ml de lipídios a 20%) = A x 55% ÷ 2,0 (lipídios a 20% = 2,0 kcal/ml)
- Exemplo cão de 7 kg; que receberá 55% de A como solução lipídica a 20%:
D = (180 kcal x 55%) ÷ 2,0 = 49,7 mL
5. Aminoácidos
Exemplo: fornecimento de 85% da necessidade proteica (NP) (na dependência de cada
caso clínico)
Fornecimento proteico (E) depende da necessidade proteica (NP):
Ecão (gramas de aminoácidos) = NER x 4,5 ÷ 100 x 85% (Exemplo de NPcão: 4,5 g de
aminoácidos/100 kcal)
53
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Egato (gramas de aminoácidos) = NER x 5,5 ÷ 100 x 85% (Exemplo de NPgato: 5,5 g de
aminoácidos/100 kcal)
- Exemplo cão de 7 kg; com NP = 4,5 g de aminoácidos/100 kcal
E = ((301 kcal x 4,5/100) x 85%) = 11,5 g de aminoácidos/dia
Volume de aminoácidos:
F (ml de aminoácidos a 10%) = E ÷ 10%
F x 0,4 (EM do aminoácido) = G kcal/dia
- Exemplo cão de 7 kg; com NP = 4,5 g de aminoácidos/100 kcal
F = 11,5 ÷ 10% = 115,2 mL
115,2 x 0,4 = 46 kcal/dia
6. Eletrólitos
EXEMPLO para fornecimento de 420 ml de NH:
Sódio – solução deve ter 60 mEq/l de NH (acrescentar como NaCl 20%)
Quantidade de NaCl 20% (1mL NaCl a 20% tem 3,4 mEq de Na)
420 ml x 60÷1000 = 25,2 mEq de Na
25,2 ÷ 3,4 = 7,41 ml de NaCl a 20%
Potássio – usar tabela de correção. Exemplo para calemia de 4,0 mEq/L
30% como KPO4 (2,0 mEq de K+/ml) e 70% como KCl 19,1% (2,56 mEq de K+/ml)
420 ml x 20mEq K (exemplo para 20mEq/L) ÷1000 = 8,4 mEq de K+
8,4 x 70% ÷ 2,56 = 2,3 ml de KCl a 19,1%
8,4 x 30% ÷ 2,00 = 1,2 ml de KPO4 a 2,0 mEq/ml
Magnésio – fornecer 0,15 mEq/kg de peso corporal (acrescentar como MgSO4 50%)
Quantidade de MgSO4 50% (4,0 mEq de Mg2+/ml)
7,0 x 0,15 = 1,065 mEq de Mg
1,065 ÷ 4 = 0,26 ml de MgSO4
7. Vitaminas hidrossolúveis
54
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Sugestão: 1 ml de vitaminas do complexo B confiável para cada 100 kcal de NER
- Exemplo cão de 7 kg; NER = 301 kcal = 3,0 mL por dia
8. Volume da solução final (V)
V = Somatória do volume de cada solução adicionada (glicoses, lipídios, aminoácidos,
eletrólitos, vitaminas hidrossolúveis)
9. Conferência da osmolalidade da solução (mOsm/l)
Osm = [∑(Osmolalidade de cada solução x Volume de cada solução)] ÷ V x 1000
Osmolalidade das
soluções
(mOsm por
litro)
Volume do
exemplo (mL)
mOsm do
exemplo
Glicose 5% 252 - -
Glicose 50% 2525 47,8 120,8*
Lipideos 20% 290 49,7 14,4
Aminoácidos 10% 990 115,2 114,1
NaCl 20% 6845 7,4 50,7
KCl 19,1% 5124 2,3 11,7
KPO4 (2mEq/L) 4000 1,2 5,0
MgSO4 (50%) 4060 0,26 1,1
TOTAL - 227 317,9
Importante: cada solução possui sua osmolalidade e esta pode variar entre as marcas comerciais, principalmente a de aminoácidos.
*Exemplo do cálculo para a glicose 50%: 2525 x 47,8 ÷1000 = 120,8
- Neste exemplo, o cão de 7 kg receberá a solução de nutrição parenteral por via sanguínea
periférica. A meta é manter a osmolalidade em no máximo 750 mOsm/L.
O volume final da solução foi de 227 mL, com 317,9 mOsm, portanto, 1400 mOsm/L (317,9 ÷
227 x 1000), ou seja, acima da meta de 750 mOsm/L. Para corrigir, pode-se acrescentar água
de injeção (estéril) pois não possui osmolalidade. Calculo:
750
1000=
317
(𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑒 á𝑔𝑢𝑎 + 227)
Volume de água = 196 𝑚𝐿
Ou seja: em 1000mL posso ter 750mOsm, então a osmolalidade encontrada (317mOsm)
55
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
deveria estar em quantos mL de solução?
= 1000 x 317 ÷ 750 = 424 mL de solução
Como já tenho 227 mL de protudos, 423 – 227 = 196mL
Logo, poderia ser adicionado 196 mL de água para injeção (osmolalidade zero), corrigindo a
osmolalidade final da solução para 750 mOm/L. Desta forma, o animal receberia 424 mL/dia
da solução com 750 mOsm/L. Isso ultrapassa em 4,0 mL a necessidade hídrica do paciente
(equivalente a 0,55 mL/kg).
10. Conferir o total de energia administrada no animal
No procedimento de cálculo partiu-se de 60% da necessidade NER aplicada como
energia não proteica (distribuída entre glicose + lipídios). No entanto, foi administrado também
aminoácidos e estes contem energia. Desta forma, as calorias totais administradas podem ser
estimadas como:
Energia total administrada = Energia não proteica (B [glicose] + D [lipídeos]) + energia
dos aminoácidos (E).
- Exemplo cão de 7 kg:
Energia total administrada = 81 + 99 + 46 = 227 kcal (75% da NER)
11. Conferir o volume final da solução final
É importante que seja feita a conferência do volume final da solução para que se
confirme se está de acordo com as necessidades hídricas do paciente. O recomendado é que
para pacientes com suspeita de retenção de líquidos (como cardiopatas) não se ultrapasse a
necessidade hídrica, assim como para pacientes com alterações na osmolalidade sanguínea
ou com predisposição a flebites, não haja alta osmolalidade da solução final. Por exemplo, uma
formulação que ultrapasse a necessidade hídrica de manutenção de cães e gatos, por priorizar
adequada osmolalidade para infusão em vaso periférico pode ser corrigida com aumento na
osmolalidade para manutenção de menor volume hídrico infundido ou a elaboração de novas
fórmulas com baixo volume e baixa osmolalidade. Neste caso, por exemplo, o uso de soluções
finais mais concentradas em lipídios, pode ser alternativa a ser explorada pelo médico-
veterinário.
OBSERVAÇÃO VOLUME HÍDRICO:
Verificar se a necessidade hídrica está sendo atingida corretamente pelas soluções totais,
especialmente para animais de grande porte.
56
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Observações importantes
Com base nesta sugestão de protocolo, a nutrição parenteral total também pode ser
determinada. Basta para isto nas etapas 1 a 5 fornecer a totalidade das necessidades
estimadas. O recomendado é que estas soluções com osmolalidade acima de 750 mOsm/l
sejam infundidas em vaso central e não periférico.
Vale deixar claro que a determinação de todas as variáveis na formulação da nutrição
parenteral é de obrigação do médico-veterinário responsável pelo paciente.
10. Preparo da solução final
Como a solução para nutrição parenteral é um meio propício de cultura para
microorganismos, esta deve ser preparada e sempre manipulada de maneira
asséptica. A melhor opção para preparo da solução final é adquiri-la pronta de
laboratórios ou farmácias de manipulação especializadas, que preparam a solução
final de acordo com a fórmula solicitada. Deve-se utilizar estabelecimentos que sigam
as recomendações da ANVISA para a preparação da solução34. Nesta opção o clínico
deve prescrever com precisão o volume e concentração final de cada nutriente
(lipídios, glicose, aminoácidos, vitaminas, eletrólitos e minerais). As vantagens incluem
maior facilidade, menor custo potencial, maior garantia de assepsia e precisão da
formulação, e a possibilidade do emprego de vários tipos de solução, para nutrição
mais completa. Atenção especial deve ser dada aos aminoácidos, o médico veterinário
deve avaliar a solução comercial de aminoácidos que será empregada para garantir
que seja completa para cães e gatos, e discutir isto com o responsável na empresa de
onde irá adquirir a solução.
Outra opção é utilizar bolsas comerciais prontas para seres humanos, que vem
com as soluções de aminoácidos, glicose e lipídios em separado. Estas devem ser
57
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
criteriosamente avaliadas, quanto a sua composição, para ver se realmente se
adequam às necessidades nutricionais de cães e gatos. A quantidade a ser infundida
destas bolsas comerciais deve ser sempre calculada pelo médico veterinário. Como
terceira opção, também viável segundo a experiência dos autores, mas de maior risco
séptico, é que a preparação seja feita no próprio hospital veterinário, desde que haja
condições adequadas de assepsia: capela de fluxo laminar (totalmente higienizada e
desinfetada), paramentos estéreis (luvas, gorro, máscara, avental e panos de campo);
e disponibilidade das soluções. Além do risco de contaminação, ter as soluções em
estoque é um investimento considerável para o estabelecimento, dificultando esta
opção de uso. Quando a solução for preparada no local, deve ser seguida esta ordem
de inclusão no momento de preparo: solução de glicose, solução de aminoácidos,
água para injeção (ou a solução cristalóide que será utilizada como diluente), sulfato
de magnésio, cloreto de sódio, cloreto de potássio, fosfato de potássio, emulsão
lipídica, solução de polivitaminas. Esta ordem é adotada para minimizar risco de
descontinuidade da emulsão lipídica e formação e êmbolos, que podem trazer
consequências graves aos animais.
11. Administração da solução
Um dos pontos mais importantes em relação a infusão da nutrição parenteral
são os cuidados de assepsia. Desde a colocação do cateter no animal, todos os
cuidados de assepsia devem ser rigorosos (tricotomia, uso de soluções de
higienização, luvas, pano de campo para isolamento - principalmente durante a
colocação do cateter venoso central22). Na NPP podem ser empregados cateteres
endovenosos comuns, utilizados normalmente para fluidoterapia. Os vasos de eleição
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
são as veias cefálica e safena lateral (cães) e safena medial nos gatos. Na NPT,
recomenda-se utilizar cateteres de poliuretano ou silicone, cujo comprimento irá
depender do porte do animal, o vaso a ser canulado deverá ser a veia jugular. O risco
de contaminação bacteriana diminui ao se administrar as soluções de nutrição
parenteral por uma via exclusiva, não sendo usada para nenhum outro propósito6,35.
Com o acesso venoso adequadamente fixado, pode-se iniciar a infusão da
solução. Após fixação do equipo à solução e ao animal, o ideal é que seja mantido
sistema fechado, sem desacoplamento de nenhuma das extremidades, a fim de se
evitar possíveis contaminações. A infusão da nutrição parenteral deve ser feita através
de bomba de infusão, para melhor controle da velocidade de administração. O controle
da velocidade de infusão é de extrema importância uma vez que os transtornos
metabólicos são muito mais suscetíveis de ocorrerem em função da rápida velocidade
de infusão do que em função da qualidade do fluído administrado15. Na experiência
dos autores, utilizar velocidade de infusão de 4 a 6 ml/kg de peso corporal/hora15, com
infusão por aproximadamente 14 horas por dia mostrou boa tolerância por parte dos
animais. A aplicação de taxas de infusão mais rápidas para períodos curtos pode ser
conseguida com o uso de formulações ricas em lipídios, que possam ser mais
toleradas do que as ricas em glicose17. No entanto, aumenta-se muito o risco de
transtornos metabólicos potencialmente graves, como hiperglicemia, hiperlipidemia,
síndrome da realimentação, perda de nutrientes como glicose e aminoácidos pela
urina - não sendo aproveitados pelo animal - poliúria e desidratação subsequente,
dentre outros. A etapa limitante na nutrição parenteral – assim como na fluidoterapia -
é a captação dos nutrientes pelas células, após sua disponibilização venosa. Infundir
os nutrientes é simples, mas o organismo tem uma velocidade de captação celular que
não pode ser excedida sob riscos deste serem eliminados pelos rins, sem benefícios
59
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
ao animal, ou mesmo causar problemas metabólicos. Desta forma, o ideal é
considerar a velocidade máxima de infusão de cada nutriente que está sendo
administrado, e calcular qual o nutriente limitante neste quesito14,15,23,25.
Ao longo de todo o período de infusão cuidados devem ser tomados a fim de
se evitar as possíveis complicações que podem ocorrer devido à infusão de nutrição
parenteral. Na Tabela 3 pode ser observada sugestão de protocolo de monitoramento
dos pacientes submetidos à nutrição parenteral. Estas avaliações têm como objetivo
avaliar e prevenir o desenvolvimento de transtornos metabólicos, e acrescentam custo
significativo ao procedimento.
Tabela 3 - Sugestão de protocolo de monitoramento de paciente sob nutrição
parenteral.
Parâmetros Frequência
Temperatura, pulso, frequência respiratória e cardíaca A cada 6-12h
Hidratação A cada 6-12h
Coloração das mucosas, tempo de preenchimento capilar A cada 6-12h
Peso corporal A cada 24h
Consumo de alimento (quando permitido) A cada 24h
Hematócrito, contagem de plaquetas e lipemia A cada 24h
Glicemia A cada 6-12h
Ureia sérica A cada 12h (inicial)
Eletrólitos e fósforo séricos Cada 24h (inicial)
Hemograma completo 1-2 vezes por semana
Adaptado27
12. Complicações da nutrição parenteral
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Todos os pacientes sob nutrição parenteral estão sujeitos a diversas
complicações5,6,18,22,36. Dentre as complicações metabólicas a hiperglicemia parece ser
a mais prevalente6,22,36,37. A síndrome de hiperglicemia hiperosmótica ocasionada após
a administração de soluções de glicose já foi descrita na medicina veterinária. Quando
grave, essa síndrome pode induzir a coma com fatalidade em mais de 45% dos
animais acometidos37. O segundo problema metabólico importante é a ocorrência de
hiperlipidemia22, muitas vezes causada pelo excesso de infusão que pode gerar
também hiperglicemia, esteatose hepática, lipogênese, disfunção do sistema imune,
disfunção respiratória e alterações nas distribuições de fluidos38. Relacionado ao
excesso de proteínas já foi reconhecida a ocorrência de vômito, neurotoxicidade,
acidose metabólica, hipercalciúria, hiperamonemia, disfunção hepática, azotemia e
colestase23,37.
Ainda sobre as complicações metabólicas, a hipocalemia é o principal
transtorno eletrolítico da nutrição parenteral, também relacionado à síndrome da
realimentação, devendo a concentração sanguínea deste elemento ser
adequadamente monitorada. Outros distúrbios eletrolíticos podem ser provocados ou
piorados pela infusão de nutrição parenteral (hiper/hiponatremia, hiper/hipocloremia,
hiper/hipofosfatemia, hiper/hipomagnesemia) e outras complicações metabólicas são
citadas na literatura como hipoglicemia; hiperbilirrubinemia; hiperamonemia; aumento
da ureia sanguínea e acidose metabólica6,18,22,23,27,36. O risco para efeitos metabólicos
adversos depende da composição da solução, sua velocidade de infusão e duração da
aplicação16.
Já as complicações mecânicas são a infiltração perivascular, desconexão ou
mastigação do equipo, oclusão do cateter e tromboflebites18,22,36. A tromboflebite pode
ocorrer em resposta a lesões no endotélio causada pela inserção e/ou movimento do
61
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
cateter dentro da veia, que leva a vasoconstrição, maior irritação endotelial e
diminuição da diluição venosa da solução infundida17. O uso de soluções ricas em
lipídios parece ter algum efeito protetor sobre a parede endotelial, assim como a
escolha do material do cateter: os de silicone e de poliuretano são menos
trombogênicos35. O monitoramento frequente em busca de eritema, tumefação, dor,
exsudação e mau posicionamento do cateter é fator importante na prevenção de
quadros graves6,35.
Por fim, as complicações sépticas são de grande risco em pacientes sob
nutrição parenteral e o principal fator preventivo é a higiene e assepsia durante todo o
manejo da bolsa, do catéter e do paciente35. Há indícios na medicina veterinária de
que complicações sépticas aconteçam com maior incidência em NPC do que NPP18.
Esta relação da nutrição parenteral e suas complicações sépticas é importante a ponto
de consensos na medicina humana questionarem a indicação de nutrição parenteral
em pacientes com quadro de sepsis no inicio do tratamento39.
Na experiência do Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital
Veterinário da FCAV/UNESP-Jaboticabal, uma baixa freqüência destas complicações
é observada. As mais comuns são obstrução do cateter, rompimento das vias de
administração, interrupção na infusão decorrentes de problemas relacionados a
bomba de infusão ou posição do animal, hiperglicemia e hipertrigliceridemia. Esta
baixa incidência pode ser atribuída ao fornecimento parcial da NER, à diluição das
soluções na necessidade hídrica diária do paciente, ao emprego de bomba de infusão
e de cateteres de boa qualidade adequadamente posicionados.
Além das complicações especificamente relacionadas a infusão das soluções
de nutrição parenteral, é importante ressaltar que diversos estudos deixam claro a
superioridade da nutrição enteral como forma de suprir as necessidades energética e
62
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
nutricional, e principalmente como forma de manter o intestino mais saudável e
consequentemente melhorar o prognóstico do paciente 7,9,20,40,41.
13. Considerações finais
O suporte nutricional intensivo parenteral demonstra-se prática importante e
efetiva para infundir nutrientes, colaborando na recuperação dos pacientes. A terapia
nutricional parenteral pode ser instituída com segurança em cães e gatos
hospitalizados, sugerindo-se a nutrição parenteral parcial, diluída na necessidade
hídrica diária do paciente e infundida em vaso periférico como a mais prática e segura.
Até o momento, não existem estudos em animais comprovando quais são os
pacientes que mais se beneficiam com este tipo de suporte e quais estão mais
propensos ao desenvolvimento de complicações. Apesar dos benefícios, este é um
recurso terapêutico caro, necessita de adequado monitoramento, demanda tempo e
cuidado por parte do corpo clínico e possui indicações clínicas limitadas. A equipe
envolvida, incluído veterinários e enfermeiros deve ter treinamento e capacitação
adequadas para este tipo de suporte alimentar.
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VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
12. Referências
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67
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
III. DIETAS CASEIRAS PARA CÃES E GATOS
Esta seção tem como objetivo introduzir formulação de dietas caseiras
balanceadas para cães e gatos e sua utilização na prática clínica. Como apanhado
geral, não tem objetivo de pormenorizar o procedimento. Atualmente as dietas
caseiras têm sido utilizadas tanto como coadjuvantes em tratamentos de algumas
doenças quanto como principal fonte alimentar em cães e gatos saudáveis. O correto
emprego de dietas caseiras, no entanto, vai além da simples indicação de alguns
ingredientes e suas proporções. É preciso conhecimento técnico sobre formulação e
necessidades nutricionais de cães e gatos para se desenvolver uma dieta completa e
balanceada: Completa - implica em ter se verificado a presença de aproximadamente
45 nutrientes essências; Balanceada – significa que foi verificado que a concentração
presente de cada nutriente está correta, tanto em relação com a energia do alimento
como entre os demais nutrientes.
De acordo com Pedrinelli et al (2017)1, 48% das dietas caseiras para cães e
gatos publicadas em português via internet, livros em biblioteca e publicações em
Medicina Veterinária, não apresentavam precisão dos ingredientes e de suas
quantidades, e 100% das dietas apresentavam pelo menos um nutriente abaixo das
recomendações para a espécie. O ponto de partida para a formulação da dieta caseira
é ter adequado conhecimento sobre as necessidades nutricionais de cães e gatos e
conhecer os ingredientes que serão empregados. As necessidades nutricionais podem
ser conseguidas em publicações especializadas, como o FEDIAF2, NRC3 e AAFCO4.
Cada fonte de informações tem sua particularidade, e pode ser escolhida de acordo
68
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
com a prática do formulador. Recomenda-se como guia nutricional o uso das tabelas
da European Pet Food Industry Federation (http://www.fediaf.org/self-
regulation/nutrition/). Elas são completas e apresentam recomendações nutricionais
em base seca e por 1.000kcal de alimento. As recomendações são baseadas na
expectativa de consumo, com tabelas para cães e gatos com baixa e elevada ingestão
energética. Todo o material é disponibilizado gratuitamente.
Já o conhecimento das matérias primas (ingredientes caseiros) é mais difícil e
nem sempre possível, ao menos de modo satisfatório. Esta fragilidade deve ser
suprida por estudos em tabelas de nutrição humana, buscando as informações
necessárias de composição dos alimentos a serem empregados. Sugere-se como
local apropriado para a busca de informações sobre a composição nutricional de
ingredientes caseiros o National Nutrient Database, United States Department of
Agriculture (http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search). Acessando esta base de dados,
gratuita, informações detalhadas da maioria dos ingredientes caseiros poderão ser
localizadas. Para integrar estes dois bancos de dados, composição nutricional e
composição das matérias primas, o ideal é utilizar um software próprio para
formulação de dietas para animais, ou uma tabela excel própria com banco de dados
consistente.
O processo envolve de início se definir as necessidades nutricionais do
paciente, seguido pela seleção das matérias primas. A seleção de matérias primas
deve considerar tanto sua adequação ao animal como o desejo do proprietário. Por fim
se define a proporção de cada matéria prima no alimento (ou fórmula do alimento),
normalmente com auxílio de um software. Devem ser levadas em consideração,
também, a palatabilidade do ingrediente e preferências individuais, tanto do animal
como do proprietário. O nutricionista, no entanto, deve ter claro que sua tarefa é
69
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
encontrar proporção correta de ingredientes caseiros e suplementos, de modo a que a
mistura final contenha em equilíbrio todos os 45 nutrientes necessários a cães e gatos!
Ao formular, no entanto, suprir apenas o mínimo necessário, como está
descrito nas tabelas nutricionais, não é um objetivo frequente. Por razões que incluem
palatabilidade, macro composição do alimento, equilíbrio e distribuição dos
combustíveis orgânicos (carboidratos, proteínas e gorduras), para se proporcionar
restrição de nutrientes ou aumento de nutrientes em situações clínicas específicas,
dentre outros, grande variação de inclusão de proteínas, gorduras, fibras e
carboidratos existe em casos individuais. Para se ter um guia de formulação, estão
apresentados a seguir (Tabela 4) a classificação nutricional dos alimentos segundo o
Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinária da FCAV/Unesp,
campus de Jaboticabal.
Tabela 4 - Classificação dos alimentos segundo sua concentração nutricional. Valores
com base em 1.000 kcal de energia metabolizável. Serviço de Nutrição Clínica de
Cães e Gatos, Hospital Veterinária da FCAV/Unesp.
Gato Baixa (g/1000kcal)
Médio (g/1000kcal)
Alto (g/1000kcal)
Proteína Restrição de proteína
83,3 – 90 <70
91 - 110 >111
Extrato Etéreo Restrição de gordura
22,5 – 25 <21
26 - 50 >51
Fibra Bruta <4,5 5 - 23 >24
Fibra Dietética <14 15 - 46 >47
Cálcio 1,97 – 2,5 2,6 – 4,0 >4,1
Fósforo Restrição de fósforo
1,67 – 1,9 <1,5
2,0 – 2,4 >2,5
Sódio Restrição de sódio
0,5 – 0,8 <0,4
0,9 – 2,3 >2,4
70
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Cão Baixa (g/1000kcal) Médio (g/1000kcal) Alto (g/1000kcal)
Proteína Restrição de proteína
52 – 59 <40
60 - 94 >95
Extrato Etéreo Restrição de gordura
13,75 – 24 <13
25 - 49 >50
Fibra Bruta <5,0 6 - 24 >25
Fibra Dietética <15 16 - 49 >50
Cálcio 1,45 – 2,5 2,6 – 4,4 >4,5
Fósforo Restrição de fósforo
1,16 – 1,8 <1,0
1,9 – 2,4 >2,5
Sódio Restrição de sódio
0,5 – 0,8 <0,4
0,9 – 2,2 >2,3
A formulação (proporção de mistura dos ingredientes), além de conter os
nutrientes necessários, deve ter boa apresentação, boa digestibilidade e boa
palatabilidade para o animal, sendo ao mesmo tempo de preparação exequível e não
muito complexa para o proprietário. O ideal é que seja feito uso de ingredientes
cotidianos e de fácil acesso, para facilitar o preparo e evitar omissão e/ou substituição
de ingredientes. Estudo que avaliou a percepção do proprietário que usou dieta
caseira para cães revelou que 30,4% dos proprietários substituíram algum ingrediente
da dieta, 40% não forneceu a quantidade indicada dos ingredientes prescritos, 73,9%
dos proprietários interrogados não forneceu a quantidade indicada de óleo de soja e
sal e 34,8% não usaram corretamente vitaminas, minerais ou suplementação de
aminoácidos2.
São ainda duas tarefas do nutricionista: esclarecer o proprietário quanto ao
modo de preparo da receita; esclarecer o proprietário quando ao modo de utilização,
71
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
ou oferecimento para o animal. O modo de preparo e a prescrição alimentar devem ser
claros e objetivos, para que o proprietário compreenda todos os passos e tenha
completo entendimento da importância de seguir as instruções à risca. O preparo das
dietas pode ser, para alguns proprietários, bastante difícil. Uma alimentação caseira
correta depende de se preparar alimentos especialmente para os animais e não se
recolher sobras ou alimentos preparados para o homem e os oferecer a cães e gatos.
Desta forma, conversar sobre estes inconvenientes e esclarecer devidamente o
proprietário é bastante importante.
Além de apresentar todas as instruções de preparo de maneira detalhada,
ainda é preciso realizar acompanhamentos periódicos para se certificar de que todos
os ingredientes estão sendo preparados da maneira correta e fornecidos na
quantidade indicada. Estudos de nosso grupo de pesquisa indicam que os
proprietários tendem a omitir, substituir ou alterar as quantidades dos alimentos por
conta própria, por isso é importante esclarecer e acompanhar. Conversa telefônica ou
mesmo uma consulta presencial são sugeridas após 30 dias e 6 meses de realizada a
prescrição do alimento.
Deve-se considerar que a dieta caseira na maioria das vezes é mais cara e
menos segura, do ponto de vista nutricional, do que o fornecimento de um bom
alimento industrializado, formulado para a condição fisiológica específica de cada
animal. Por isso o proprietário deve estar ciente dos riscos envolvendo o fornecimento
de uma dieta inadequada, e ser bem orientado quanto a custos e preparo da mesma.
Para definição da quantidade de alimentos a ser fornecida, pode-se seguir o Quadro 5.
72
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Quadro 5 - Definição da quantidade de alimento caseiro a ser fornecido ao animal.
Animais em manutenção que podem receber a quantidade normal de calorias
1.Cães adultos:
- Pesar o animal: _________ kg
- Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):
NEM = 95 x (peso corporal atual em kg) 0,75
NEM = _________ kcal por dia
2. Gatos adultos:
- Pesar o animal: _________ kg
- Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):
NEM para ECC 1 - 5 = 100 kcal x (peso corporal atual em kg)0,67
NEM para ECC 6 – 9 (sobrepeso/obeso): 130 kcal x (peso corporal atual em kg)0,4
NEM = _________kcal por dia
3. Cães em crescimento:
NE = 130 x (peso corporal)0,75 x 3,2 x [2,718 (- 0,87 x p) – 0,1] kcal por dia
p = peso atual (kg)/peso estimado adulto
4. Gatos em crescimento:
NE = 100 x (peso corporal)0,67 x 6,7 x [2,718 (- 0,189 x p) – 0,66] kcal por dia
p = peso atual (kg)/peso estimado adulto
Animais debilitados que devem ser alimentados com quantidade moderada de
calorias
1. Cães e Gatos:
- Pesar o animal: ________ kg
- Calcular a necessidade energética de repouso (NER):
NER = 70 x (peso corporal atual em kg)0,75
NER = ________ kcal por dia
73
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Cálculo da quantidade de alimento a ser administrada
Para o cálculo da quantidade de alimento deve-se considerar a necessidade energética
de manutenção (NEM) do animal, calculada anteriormente e a energia metabolizável (EM) por
grama da dieta.
Quantidade de alimento = NEM (kcal por dia) / EM por grama de dieta (kcal).
Quantidade de alimento = ___________ gramas por dia
A seguir segue um exemplo de dieta caseira formulada para cães em
manutenção (Tabela 5). De forma a tornar a fórmula mais prática, duas fontes de
proteína mais comuns podem ser sugeridas como carne moída ou peito de frango, no
exemplo, optou-se por peito de frango. Para facilitar o cálculo, a fórmula foi
arredondada de modo que a soma dos ingredientes não corresponde a exatamente
100%. A composição nutricional prevista está expressa na matéria seca. Variações no
preparo das dietas e na composição química dos ingredientes podem levar a variação
na composição nutricional da dieta efetivamente consumida, devendo este aspecto ser
considerado pelo veterinário.
Tabela 5 - Fórmula caseira para cães em manutenção.
Composição
(% da MS)
Fórmula (% da Matéria Original)
Proteína Bruta
Carboidrato
Extrato Etéreo
Fibra Bruta
Matéria Mineral
Umidade
Cálcio
Fósforo
35
50,4
14
3,5
6,7
66,2
0,64
0,50
Arroz cozido
Peito de frango cozido com pele
Cenoura cozida
Suplemento Mineral e Vitamínico*
Óleo de soja
Energia Metabolizável
52
31,2
13
1,8
2
1,6 Kcal/g
74
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
* Complet Balance®, Biofarm.
Como calcular e como prescrever a dieta:
Exemplo:
Cálculo e prescrição para cão adulto, de 10 kg.
EM da dieta = 1,6 kcal por grama
Etapa I: Calcular a necessidade energética do animal
NEM = 95 x (peso em kg) 0,75
NEM = 95 x (10) 0,75
NEM = 534 kcal por dia
Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia em gramas.
Para calcular a quantidade de alimento a ser fornecida por dia, é necessário
saber qual a energia metabolizável (EM) da dieta a ser prescrita. A EM é diferente
para cada dieta, e depende da composição e ingredientes da mesma. Como exemplo,
utilizamos a dieta acima, que possui 1,6 kcal por grama.
Quantidade de alimento = NEM / EM dieta
Quantidade de alimento = 534 kcal por dia ÷ 1,6 kcal por grama
75
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Quantidade de alimento = 333,7 gramas por dia (335 gramas
aproximadamente)
Etapa III: Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta.
Após calcular a quantidade a ser administrada em gramas por dia da dieta,
deve-se calcular a quantidade de cada ingrediente da mistura. Para isso, é necessário
saber qual a porcentagem de inclusão de cada ingrediente. Se a dieta foi formulada
em matéria seca, é necessário converter as porcentagens para matéria original antes
de calcular as quantidades. Se a dieta foi formulada em matéria original, é só calcular
como no exemplo a seguir:
Exemplo: Arroz*: Do total calculado (335 gramas), 52% será compreendido por arroz:
335 gramas da dieta ------------------100 % (total)
x gramas de arroz ----------------- 52% (% de arroz)
x = 175 gramas de arroz por dia
* realizar esse cálculo para todos os ingredientes
Etapa IV: Como prescrever.
Dieta calculada:
Ingredientes da receita Fórmula (% na MO)
Arroz cozido 52
Peito de frango cozido com pele 31,2
Cenoura cozida 13
Suplemento mineral e vitamínico 1,8
Óleo de soja 2
Arroz cozido 175 gramas por dia
76
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Deve-se conversar com o proprietário sobre a importância de manter
estritamente as quantidades prescritas dos ingredientes. Alguns alimentos são
necessários em muito pequena quantidade, de forma que sua quantificação depende
de uma balança adequada, o que pode não existir na casa do proprietário. Assim,
ajudá-lo a definir como irá medir as quantidades ou volumes, de modo a se manter o
perfil nutricional da dieta, é importante.
Alimentos como os suplementos minerais e vitamínicos, por exemplo, são
extremamente concentrados em nutrientes. No exemplo acima, uma variação de
apenas 1 grama para menos significa o não fornecimento de cálcio e fósforo, enquanto
uma variação de 1 grama para mais no fornecimento excessivo destes elementos,
podendo causar problemas ao animal. Uma alternativa, apesar de onerosa é mandar
aviar em farmácias de manipulação os ingredientes necessários em pequena
quantidade em forma de envelopes e recomendar ao proprietário que este abra e
misture o envelope ao alimento.
Abaixo estão indicadas as quantidades de alguns ingredientes em uma colher
rasa de chá (passar as costas da faca na colher para nivelar tendo assim uma colher
rasa) de aproximadamente 2,5 cm de largura e 4 cm de comprimento:
- 1 colher de chá de carbonato de cálcio: 3,3 gramas
- 1 colher de chá de fosfato bicálcico: 1,8 gramas
- 1 colher de chá de levedura de cerveja: 1,5 gramas
- 1 colher de chá de sal: 2,5 gramas
Peito de frango cozido com pele 105 gramas por dia
Cenoura cozida 43 gramas por dia
Suplemento mineral e vitamínico 6 gramas por dia
Óleo de soja 7 mL por dia
77
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
- 1 colher de chá de sal light: 2,5 gramas
Também estão indicadas as quantidades desses ingredientes em uma colher
rasa de café (nivelar também com as costas da faca) de aproximadamente 2,0 cm de
largura e 3,0 cm de comprimento.
- 1 colher de café de carbonato de cálcio: 1,0 gramas
- 1 colher de café de fosfato bicálcico: 0,6 gramas
- 1 colher de café de levedura de cerveja: 0,5 gramas
- 1 colher de café de sal: 0,7 gramas
- 1 colher de café de sal light: 0,85 gramas
Os ingredientes que são necessários em maior quantidade também podem ser
medidos em colheres rasas de sopa (nivelar também com as costas da faca) de
aproximadamente 4,0 cm de largura e 6,0 cm de comprimento.
- 1 colher de sopa de arroz cozido: 15,0 gramas
- 1 colher de sopa de carne moída ou peito de frango ou músculo gordo: 15,0
gramas
- 1 colher de sopa de cenoura cozida ou lentilha ou vagem: 20,0 gramas
- 1 ovo cozido inteiro: 50,0 gramas
- 1 colher de sopa de óleo: 15 mL
Etapa V: Modo de Preparo
- Cozinhar os ingredientes separadamente. A formulação foi feita considerando
o ingrediente cozido. O cozimento altera a quantidade de água do alimento, podendo
levar a alterações na composição nutricional final da dieta caso a mistura seja feita
com os ingredientes crus.
78
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
- Pesar cada ingrediente na quantidade calculada para a fórmula após o
cozimento;
- Sal e óleo podem ser incorporados durante o preparo do alimento ou
acrescentados após o preparo, logo antes do fornecimento.
- Para gatos recomenda-se não desprezar a água do cozimento das carnes,
pois contém boa parte da taurina destes ingredientes (a taurina sai do tecido para a
água de cozimento).
- O suplemento vitamínico e mineral não deve ser cozido, mas adicionado após
o alimento esfriar.
- Após a adição do suplemento vitamínico e mineral o alimento poderá ser
aquecido somente em banho-maria; portando é recomendado que estes ingredientes
sejam adicionados à dieta no momento em que ela será oferecida.
- Misturar todos os ingredientes após a pesagem e oferecer ao animal a
quantidade total do alimento dividido em, no mínimo, duas refeições diárias.
Etapa VI: Acompanhamento do animal após a prescrição da dieta
O animal deve ser acompanhado frequentemente após a prescrição de dieta
caseira, principalmente se esta for utilizada em longo prazo. O proprietário deve ser
consultado periodicamente sobre o modo de preparo, modo como está medindo as
quantidades de cada um dos ingredientes e, principalmente ser esta emprega todos os
ingredientes do modo como recomendado. É importante verificar se os alimentos
estão sendo fornecidos como prescritos, ou se o proprietário modificou as
quantidades, omitiu ou substituiu algum ingrediente. Especialmente os vegetais
(cenoura) e o suplemento vitamínico tente a ser suprimidos pelo proprietários, seja por
difícil aceitação/consumo por parte do animal, elevado custo, dificuldade de aquisição,
79
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
etc. Estas alterações, no entanto comprometerão seriamente o equilíbrio nutricional do
alimento. É importante monitorar para se intervir antes que alguma alteração se
manifeste em função de má nutrição, prevenindo-se maiores problemas decorrentes
de uma alimentação inadequada.
O acompanhamento deve ser feito mês a mês nos primeiros 3 meses. Em
seguida uma vez a cada 6 meses, ou como achar mais adequado. Nas reavaliações
pode ser necessária à coleta de material biológico para exames de rotina, como
hemograma, função renal e hepática, albumina, triglicérides, glicose e colesterol. Além
de consultas periódicas, o ideal é que o animal seja avaliado por um oftalmologista
pelo menos uma vez ao ano, pois o tecido ocular é extremamente sensível a
deficiências ou excessos nutricionais, e é um dos primeiros tecidos a manifestar as
alterações nutricionais.
Apenas como referência inicial, seguem alguns alimentos e sua composição
bromatológica. Esta, no entanto, é insuficiente pois não se necessita de proteína bruta
para formular, mas sim dos 10 aminoácidos essenciais. Além disso, faltam as
informações de vitaminas, minerais e ácidos graxos presentes.
Tabela 6 - Composição básica de alguns ingredientes para dietas caseiras na matéria
seca.
Ingredientes Água %
ENN %
MM %
FB %
EE %
PB %
EM (100g)
Arroz branco cozido Batata cozida Carne bovina moída Cenoura cozida Carne cordeiro cozida Fígado bovino cozido Lentilha cozida Levedura de cerveja Músculo bov gordo cz Músculo bov magro cz Óleo de soja
68,44 77,00 51,00 87,00 64,00 66,00 70,00 6,00
53,00 58,00 00,00
89,26 60,60 0,00
76,92 0,00 8,82
66,66 51,90 0,00 0,00 0,00
1,30 3,03 2,04 7,69 2,70 2,94 3,33 6,20 4,25 4,70 0,00
1,27 6,06 0,00
23,07 0,00 0,00
26,66 0,37 0,00 0,00 0,00
0,89 0,00
36,73 0,00
22,20 14,70 0,00 0,47
32,00 14,30 99,00
8,52 6,06
61,22 0,00
77,70 70,58 30,00 41,90 66,00 80,90 0,00
399,13 266,64 575,45 338,44 510,60 449,90 386,64 376,19 552,00 452,30 891,00
80
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Ovo cozido Peito frango cozido Vagem cozida
75,00 60,00 89,00
4,00 2,5
63,63
4,00 2,5
9,09
0,00 0,00
27,27
44,00 12,50 0,00
52,00 82,50 27,27
620,00 452,50 363,60
Fonte: USDA – Nutrition data base
Ingredientes Água %
Ca %
P %
Na %
K %
Mg %
Carbonato de cálcio
Fosfato Bicálcico
Levedura de cerveja
Sal comum
Sal light
Suplemento Mineral e Vitamínico
0,00
1,00
6,00
0,20
0,20
0,00
38,40
24,10
0,15
0,02
0,00
12,32
0,00
18,5
1,50
0,00
0,00
6,20
0,00
0,00
0,07
38,83
19,64
0,00
0,00
0,00
1,80
0,008
24,25
0,00
0,00
0,00
0,25
0,001
0,00
0,044
81
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Dietas de manutenção para cães adultos: Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
35 41 14 3,5 6,7
66,2 0,64 0,50
Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.
52 31,2 13 1,8 2
1,6 Kcal/g
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
35 39,5 14 3,5 8
66 0,69 0,57
Arroz cozido Músculo bovino moido Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.
48 33 16 2 1
1,44 Kcal/g
82
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original)
Proteína Bruta () Carboidrato () Extrato Etéreo () Fibra Alimentar () Matéria Mineral () Umidade () Cálcio () Fósforo ()
35 39,5 14 3,5 8 66
0,55 0,5
Arroz cozido Peito de frango cozido com pele ou músculo bovino Fígado (aves ou bovino)* Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico (genérico)* Óleo de soja
Energia Metabolizável () * Importante para suplementar vitaminas e minerais ** Dependerá da formula do suplemento. Alimento pode não ser completo!.
49
25 7
15
2 2
1,6 Kcal/g
Dietas para cães com insuficiência renal crônica ou encefalopatia hepática
(restrição de fósforo para doença renal e de proteína para as duas doenças)
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
16,5 56,5 16 4,0 6
68 0,75 0,21
Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Baixo Fósforo®, Biofarm.
66 11 17 2 4
1,5 Kcal/g
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
16,5 57,5 14 4,5 6
68 0,75 0,21
Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Fígado Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Baixo Fósforo®, Biofarm.
63 9 2
21 1,7 3,3
1,4 Kcal/g
83
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Dietas com alta fibra para cães
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
40 33,3 10 10 6,7 70 0,6 0,6
Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Farelo de trigo Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.
30 31,5 32 1,5 5
1,3 Kcal/g
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
40 24,5 15 13 7,5 68 0,6 0,6
Arroz integral cozido Acém cozido Cenoura cozida Vagem cozida Ervilha cozida Farelo de trigo Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.
18,5 34,5 23
11,5 6 5
1,5
1,35 Kcal/g
Dietas para gatos e para cães com elevada energia e proteína
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
50 18,8 22 2,2 7
68 0,6
0,65
Arroz branco cozido Coxa de frango cozida com pele Fígado cozido Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.
18,5 60 3,5 15 1,5 1,6
1,6 Kcal/g
84
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
50 19,2 22 2,3 6,5 66 0,6 0,6
Arroz branco cozido Acém cozido Fígado cozido Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.
21,5 57 4
16 1
1,5
1,7 Kcal/g
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta () Carboidrato () Extrato Etéreo () Fibra Alimentar () Matéria Mineral () Umidade () Cálcio () Fósforo ()
50 19,2 22 2,3 6,5 66 0,6 0,6
Arroz branco cozido Coxa de frango cozida com pele ou acém cozido Fígado cozido* Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico** Energia Metabolizável () * Importante para suplementar vitaminas e minerais ** Dependerá da formula do suplemento. Alimento pode não ser completo!..
20
55 8
14 1
2,0
1,7 Kcal/g
Dietas para cães e gatos com restrição de gordura
(hiperlipidemia, pancreatite, linfangiectasia, etc.) Baixa fibra
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
40 19,2
5 3,5 6,5
69,5 0,6 0,5
Arroz branco cozido Coxa de frango cozida com pele Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.
50,3 34,5 13 0,5 1,7
1,3 Kcal/g
85
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Dieta para cães com hipersensibilidade alimentar
Dietas de eliminação são utilizadas para o diagnóstico e para o manejo da
alergia ou hipersensibilidade alimentar em cães e gatos. Esta deve se composta de
uma única fonte protéica e uma única fonte de carboidrato. Os ingredientes aqui
propostos para sua formulação são carne de cordeiro, carne de coelho ou peixe e
batata, ingredientes que o animal foi, provavelmente, pouco exposto previamente.
Essa dieta é recomendada para o início do manejo dos animais suspeitos como forma
de se confirmar o diagnóstico, sendo fornecida por período de 4 a 8 semanas. Não
pode em hipótese alguma ser empregada a longo prazo pois não é dieta
completa e balanceada, sendo nutricionalmente inadequada para manutenção.
Alta fibra Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
40 19,2 5,5 10 6,7
67,5 0,6 0,6
Arroz branco cozido Coxa de frango cozida com pele Cenoura cozida Farelo de trigo Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.
40,3 35
17,5 5
0,5 1,7
1,3 Kcal/g
Dietas para gatos com restrição de proteína e de fósforo (doença renal crônica) Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo
28 48 14 4 6
68 0,7
0,28
Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Fígado Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Baixo Fósforo®, Biofarm.
56 21 2
17 1,7 2,3
1,5 Kcal/g
86
VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
As dietas caseiras, em geral, são pobres em cálcio, certas vitaminas e outros
micronutrientes, portanto devem ser suplementadas. Confirmado o diagnóstico,
quando o proprietário não opta pelo emprego de alimentos comerciais hipoalergênicos
(os alimentos comerciais são sempre a melhor opção, por sua segurança nutricional)
ou não se propõem a realizar a exposição provocativa para detecção dos alimentos
para os quais o animal é alérgico, o cão pode receber o mesmo alimento que resultou
em melhora clinica, mas a dieta deve receber novos ingredientes, de forma a tornar-se
nutricionalmente completa e balanceada. Indica-se, nesta opção, passos para a
introdução gradual de outros ingredientes que melhorariam a nutrição do animal.
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Dietas de Eliminação. Fase I – diagnóstico. Fornecer por 4 a 8 semanas, até concluir o diagnóstico da doença. NÃO PODE ser fornecida por período superior a 8 semanas. Peixe
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta () Carboidrato () Extrato Etéreo () Fibra Alimentar () Matéria Mineral () Umidade () Cálcio () Fósforo ()
30 51 16
3 0,5 65
0,01 0,20
Batata inglesa cozida, mandioca cozida ou batata doce cozida Sardinha assada ou tilápia grelhada Cenoura cozida Óleo de soja
Energia Metabolizável
46
35 15
4
1,2 Kcal/g
Cordeiro
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta () Carboidrato () Extrato Etéreo () Fibra Alimentar () Matéria Mineral () Umidade () Cálcio () Fósforo ()
30 47 20
3 0,5 65
0,01 0,20
Batata inglesa cozida, mandioca cozida ou batata doce cozida Carne de cordeiro cozida Cenoura cozida
Energia Metabolizável ()
50 35 15
1,5 Kcal/g
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Fase II – Suplementação de minerais e vitaminas, tornando o alimento completo. Deve ser feito em momento diferente para avaliar possível sensibilidade do animal aos componentes do suplemento empregado para balancear e equilibrar o alimento Peixe
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta () Carboidrato () Extrato Etéreo () Fibra Alimentar () Matéria Mineral () Umidade () Cálcio () Fósforo ()
30 51 16 3
6,7 65
0,65 0,55
Batata inglesa cozida, mandioca cozida ou batata doce cozida Sardinha assada ou tilápia grelhada
Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico*
Energia Metabolizável *Complet Zero Proteína®. Biofarm.
44,3 35 15 4
1,7
1,2 Kcal/g
Cordeiro
Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta () Carboidrato () Extrato Etéreo () Fibra Alimentar () Matéria Mineral () Umidade () Cálcio () Fósforo ()
30 47 20 3
6,5 65
0,6 0,5
Batata inglesa cozida, mandioca cozida ou batata doce cozida Carne de cordeiro cozida Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico*
Energia Metabolizável () *Complet Zero Proteína®. Biofarm.
48,3 35 15 1,7
1,5 Kcal/g
Alternativamente, nos casos:
a) que o animal demonstre sensibilidade ao suplemento comercial b) que o suplemento não possa ser localizado ou adquirido
1) Manter a formula da Fase 1, acrescentando 1% de fosfato tricálcico que
corrigirá os teores de Ca e P do alimento. 2) Fornecer ao animal 250mg de Centrum® para cada 10kg de peso corporal
por dia. Centrum é um suplemento vitamínico-mineral para o homem, que vem em tabletes de 500mg ou 1.000mg. O proprietário deve ser instruído a dividir o tablete ou utilizar farmácia de manipulação para preparar a dose diária de seu animal.
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Referências Bibliográficas
1. PEDRINELLI, V., GOMES, M. O. S.; CARCIOFI, A. C. Analysis of recipes of home-
prepared diets for dogs and cats published in Portuguese. Journal of Nutritional
Science, v. 6, 2017.
2. Fédération Européenne de L’industrie des Aliments Pour Animaux Familiers
Nutritional Guidelines for Complete and Complementary Pet Food for Cats and Dogs.
Brussels: FEDIAF, 2016.
3. National Research Council. Nutrient Requirements of Dogs and Cats. Washington,
DC: National Academies Press. NRC, 2006.
4. DZANIS, D. A. The Association of American Feed Control Officials dog and cat food
nutrient profiles: substantiation of nutritional adequacy of complete and balanced pet
foods in the United States. The Journal of nutrition, v. 124, n. 12. AFFCO, 1994.
5. OLIVEIRA, M. C., BRUNETTO, M. A., da SILVA, F. L., JEREMIAS, J. T., TORTOLA,
L., GOMES, M. O., CARCIOFI, A. C. Evaluation of the owner's perception in the use of
homemade diets for the nutritional management of dogs. Journal of nutritional science,
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6. FASCETTI, A. J. & DELANEY, S. J. Commercial and Home-Prepared Diets. In:
Applied Veterinary Clinical Nutrition FASCETTI, A. J. & DELANEY, S. J., 1st ed. West
Sussex: Wiley-Blackwell, p. 95-107, 2012.
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