approccio pratico al paziente con patologia … poggetti.pdf · anamnesi ••intensità,...

APPROCCIO PRATICO AL PAZIENTE APPROCCIO PRATICO AL PAZIENTE

CON PATOLOGIA DI SPALLACON PATOLOGIA DI SPALLA

U.O. Ortopedia e Traumatologia Asl 3 Direttore Prof. G. Maffei

CON PATOLOGIA DI SPALLACON PATOLOGIA DI SPALLA

Dr. Andrea PoggettiDr. Andrea PoggettiOspedale SS. Cosma e Damiano PesciaOspedale SS. Cosma e Damiano Pescia

poggetti.andrea@gmail.compoggetti.andrea@gmail.com+39 3272031697+39 3272031697

… IL SEMPRE PIÙ FREQUNETE IL RICORSO AGLI ESAMI STRUMENTALI HA PROGRESSIVAMENTE

SPINTO IL MEDICO A BASARSI SUI SUSSIDI SPINTO IL MEDICO A BASARSI SUI SUSSIDI DIAGNOSTICI A SCAPITO DI UN ACCURATO

ESAME CLINICO …

COSA SPERA di TROVARE il MEDICO nella DIAGNOSTICA per IMMAGINI

Rapida e Chiara Risposta ai Sintomi del Paziente

1) Dolore1) Dolore

2) Limitazione funzionale2) Limitazione funzionale

3) 3) InstabilitaInstabilita’’

Rx: non si prescrive perchè tanto … non serve a nulla

ECO: abbastanza veloce da eseguire, senza radiazioni

… la fanno tutti gli studi medici!!!

RM: lo sappiamo che è migliore dell’eco, ma … liste di

attesa troppo lunghe !!!

TC: trooooppe radiazioni !!!

1) Dolore1) Dolore

PERCHÉ IL PAZIENTE CERCA IL MEDICO?

2) Limitazione funzionale2) Limitazione funzionale

•• osteotendinite del sovraspinoso, osteotendinite del sovraspinoso,

•• rottura parziale,rottura parziale,

•• sindrome da conflitto, sindrome da conflitto,

•• conflitto coracoideo, conflitto coracoideo,

•• rottura massiva della cuffia, rottura massiva della cuffia,

•• borsite,borsite,

•• tendinite calcificante, tendinite calcificante,

OBIETTIVI

•• tendinite calcificante, tendinite calcificante,

•• tenosinovite, tenosinovite,

•• sublussazione del capo lungo del sublussazione del capo lungo del bicipite, bicipite,

•• retrazione capsulare posteriore, retrazione capsulare posteriore,

•• capsulite adesiva, capsulite adesiva,

•• spalla congelata, spalla congelata,

•• artrosi ...artrosi ...

ESAME CLINICOESAME CLINICO

•Anamnesi

•Ispezione (punti di repere)

•Palpazione

LA VISITA DEL PAZIENTE

•Esplorazione funzionale

•Valutazione neurologica

•Valutazione della stabilità

•Valutazione vascolare

•• Età anagrafica (e biologica)Età anagrafica (e biologica)

•• Patologie associatePatologie associate

•• TraumiTraumi

•• Attività sportiva o lavorativa pregressaAttività sportiva o lavorativa pregressa

ANAMNESI

ANAMNESI

•• serie di domande a punteggio sulla funzionalità dellserie di domande a punteggio sulla funzionalità dell’’arto superiore.arto superiore.

•• Le risposte forniscono un report standardizzato e confrontabile Le risposte forniscono un report standardizzato e confrontabile utilizzabile anche dopo il trattamento.utilizzabile anche dopo il trattamento.

•• Elimina la variabile Elimina la variabile ““esaminatoreesaminatore””..

•• semplice, veloce, economico: ripetibilesemplice, veloce, economico: ripetibile

11--LOCALIZZAZIONE DEL DOLORELOCALIZZAZIONE DEL DOLORE

ANAMNESI

••Intensità, Esacerbazione notturna, Esacerbazione con attivitàIntensità, Esacerbazione notturna, Esacerbazione con attività

ISPEZIONE

• Comparativa

• Anteriore

• Laterale

• Posteriore

•• Acromion claveareAcromion claveare--

clavicolaclavicola--sternoclavearesternoclaveare

ISPEZIONE

clavicolaclavicola--sternoclavearesternoclaveare

•• Gran pettoraleGran pettorale

•• BicipiteBicipite

•• AcromionAcromion

•• Reg deltoideaReg deltoidea

•• Reg scapolareReg scapolare

•• Gran dorsaleGran dorsale

•• Atrofia, ipomiotrofia muscolare Atrofia, ipomiotrofia muscolare

•• TumefazioniTumefazioni

•• AsimmetrieAsimmetrie

•• ArrossamentiArrossamenti

•• Versamento articolareVersamento articolare

COSA CERCARE?

•• Versamento articolareVersamento articolare

•• Cicatrici Cicatrici

•• EcchimosiEcchimosi

•• Distensioni VenoseDistensioni Venose

Osservare come il pz. muove Osservare come il pz. muove ll’’arto interessato (movimento arto interessato (movimento pendolare alla deambulaz, come si pendolare alla deambulaz, come si spoglia)spoglia)

•• Spazio sottoacromiale

• Artic. Acrmionclaveare

• Artic. SternoclaveareArtic. Sternoclaveare

•• CLBCLB

•• Artic. Glenomerale anterioreArtic. Glenomerale anteriorePalpazione sovraspinosoPalpazione sovraspinoso Palpazione sottoscapolarePalpazione sottoscapolare

PALPAZIONE

•• Artic. Glenomerale anterioreArtic. Glenomerale anteriore

•• Processo CoracoideoProcesso Coracoideo

•• Grande tuberositàGrande tuberosità

•• inserzione deltoide sullinserzione deltoide sull’’omeroomero

•• ScapolaScapola

Palpaz. tendine CLBPalpaz. tendine CLBPalpaz. borsa sottodeltoideaPalpaz. borsa sottodeltoidea

CREPITIOCREPITIO

••Ipertrofia bursaleIpertrofia bursale

••Irregolarità superficie acromionIrregolarità superficie acromion

••Irregolarità piano di scorrimento cuffiaIrregolarità piano di scorrimento cuffia

PALPAZIONE

••Irregolarità piano di scorrimento cuffiaIrregolarità piano di scorrimento cuffia

••Conflitto osseoConflitto osseo

••Spesso asintomaticiSpesso asintomatici

DA CORRELARE SEMPRE AGLI ALTRI SINTOMIDA CORRELARE SEMPRE AGLI ALTRI SINTOMI

Rotazione esternaRotazione esterna

ESPLORAZIONE FUNZIONALE: Passiva

(retrazione capsulare post. ant. inf.)(retrazione capsulare post. ant. inf.)

Rotazione internaRotazione interna

••Abduzione 170Abduzione 170°°°°°°°°

••Adduzione 45Adduzione 45°°°°°°°°

R.O.M.R.O.M.

ESPLORAZIONE FUNZIONALE: Attiva

••Adduzione 45Adduzione 45°°°°°°°°

••Flessione 90Flessione 90°°°°°°°°

••Estensione 45Estensione 45°°°°°°°°

••Rot. Esterna 45Rot. Esterna 45°°°°°°°°

••Rot. Interna 55Rot. Interna 55°°°°°°°°

Tests specialiTests speciali

�� TestsTests valutazione cuffia dei rotatorivalutazione cuffia dei rotatori

�� TestsTests di di impingementimpingement

ESPLORAZIONE FUNZIONALE

�� TEST DI JOBETEST DI JOBE

�� TEST DI YERGASONTEST DI YERGASON

�� SPEED TESTSPEED TEST

�� FLESSIONE DEL FLESSIONE DEL GOMITOGOMITO

�� TestsTests di di impingementimpingement

�� TestsTests valutazione A/Cvalutazione A/C

�� TestsTests valutazione C.L.B.valutazione C.L.B.

(spazio sub acromiale)(spazio sub acromiale)GOMITOGOMITO

�� LIFTLIFT--OFF TESTOFF TEST

�� NAPOLEON TESTNAPOLEON TEST

�� TEST DI NEERTEST DI NEER

�� TEST DI YOCUMTEST DI YOCUM

�� TEST DI HOWKINSTEST DI HOWKINS

�� TEST DI GERBERTEST DI GERBER

TEST CUFFIA dei ROTATORI

••TEST DI APLEY: TEST DI APLEY: raggiungere lo stesso punto dietro alla schiena in raggiungere lo stesso punto dietro alla schiena in

extext, , intrarotazioneintrarotazione e adduzione e adduzione orizzorizz..

TEST CUFFIA dei ROTATORI

••TEST DI JOBE TEST DI JOBE (arto ab (arto ab ––

add. Massima intrarotazione , add. Massima intrarotazione ,

TEST CUFFIA dei ROTATORI

add. Massima intrarotazione , add. Massima intrarotazione , 3030°°°°°°°° di anteposizione ) tentativo di anteposizione ) tentativo di sollevamento contro forza per di sollevamento contro forza per

MUSCOLO SOVRASPINOSOMUSCOLO SOVRASPINOSO

•• TEST di PATTE TEST di PATTE rotazione esterna contro resistenza a braccio rotazione esterna contro resistenza a braccio addotto.addotto.

MUSCOLO SOTTOSPINOSOMUSCOLO SOTTOSPINOSO

TEST CUFFIA dei ROTATORI

•• LIFTLIFT--OFF TEST OFF TEST dorso della dorso della mano a livello lombare. Il test è mano a livello lombare. Il test è positivo quando il pz non riesce a positivo quando il pz non riesce a spostare la mano dal dorso con spostare la mano dal dorso con un ulteriore intrarotazione.un ulteriore intrarotazione.

MUSCOLO SOTTOSCAPOLAREMUSCOLO SOTTOSCAPOLARE

TEST CUFFIA dei ROTATORI

•• NAPOLEON TEST NAPOLEON TEST premere premere la mano contro la pancia (… la mano contro la pancia (… guarda il polso, se si flette oltre guarda il polso, se si flette oltre 9090°°°°°°°° è positivo …)è positivo …)

MUSCOLO SOTTOSCAPOLAREMUSCOLO SOTTOSCAPOLARE

TEST di IMPINGMENT

•• SEGNO DELLSEGNO DELL’’IMPINGEMENT IMPINGEMENT DI NEERDI NEER: : elevazione passiva del braccio elevazione passiva del braccio mantenuto in rotazione internamantenuto in rotazione interna

TEST di IMPINGMENT

•• TEST DI NEERTEST DI NEER: : iniezione iniezione anestetico nello spazio sottoacromiale anestetico nello spazio sottoacromiale e scomparsa del dolore alla flessione e scomparsa del dolore alla flessione

TEST di IMPINGMENT

•• TEST DI HAWKINSTEST DI HAWKINS: : spalla flessa a 90spalla flessa a 90°°°°°°°° ed intrarotazioneed intrarotazione

��TEST DI GERBER TEST DI GERBER ( arto ( arto

anteposto gomito flesso spalla a anteposto gomito flesso spalla a

9090°°°°°°°° intrarotazione forzata ) intrarotazione forzata )

CONFLITTO CORACO OMERALECONFLITTO CORACO OMERALE

TEST di IMPINGMENT

��TEST DI YOCUM TEST DI YOCUM ( arto addotto mano ( arto addotto mano

del paziente sulla spalla controlaterale ) del paziente sulla spalla controlaterale )

resistenza ad alzare il gomito resistenza ad alzare il gomito

TEST di VALUTAZIONE A/C

• CROSS ARM TEST isola

l’articolazione

acromionclaveare. Adduzione

attiva forzata con braccio a

90°°°°.Dolore a liv a/c

TEST di VALUTAZIONE A/C

90°°°°.Dolore a liv a/c

(compressione tra i due capi

articolari).

Test valutazione C.L.B. Test valutazione C.L.B. TEST di VALUTAZIONE CLBB

Test valutazione C.L.B. Test valutazione C.L.B.

•• TEST DI SPEEDTEST DI SPEEDSpalla a 90Spalla a 90°°°°°°°° di flessione ,gomito di flessione ,gomito esteso,avambraccio supinato si esteso,avambraccio supinato si chiede di resistere all esaminatore chiede di resistere all esaminatore che spinge in basso il braccio. che spinge in basso il braccio.

TEST di VALUTAZIONE CLBB

•• TEST DI YERGASONTEST DI YERGASONBraccio al fianco, gomito flesso Braccio al fianco, gomito flesso avambraccio pronato. Si chiede di avambraccio pronato. Si chiede di supinare e flettere il gomito supinare e flettere il gomito controresistenzacontroresistenza

..

Test dellTest dell’’apprensioneapprensioneTest dellTest dell’’iperlassitàiperlassità

ESPLORAZIONE FUNZIONALE

VALUTAZIONE DELLA STABILITÀ VALUTAZIONE DELLA STABILITÀ

CASI CLINICI TIPICI

•• Paziente con dolore acuto (Paziente con dolore acuto (insorto recentementeinsorto recentemente))

•• Paziente con dolore cronicizzato e soprattutto Paziente con dolore cronicizzato e soprattutto

con limitazione funzionalecon limitazione funzionale

••Dolore acromionDolore acromion--deltoideodeltoideo••GiovaneGiovane••Dolore acuto, non intollerabile, esacerbazione notturna,Dolore acuto, non intollerabile, esacerbazione notturna,••Intensa attività sportiva o lavorativa recenteIntensa attività sportiva o lavorativa recente••Non limitazioneNon limitazione

PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO

••Non limitazioneNon limitazione••Test distensione cuffia +Test distensione cuffia +

Osteotendinite del sovraspinosoOsteotendinite del sovraspinoso Iperemia, edema, microrottureIperemia, edema, microrotture

Trauma efficiente Trauma efficiente Rottura parzialeRottura parziale

Test per Test per impingmentimpingment + + -- Borsite Borsite associataassociata

PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO

••Dolore anteriore irradiato distale Dolore anteriore irradiato distale prossimaleprossimale

••Paziente giovane e nonPaziente giovane e non

••Associato a dolore acromialeAssociato a dolore acromiale

PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO

Tenosinovite del C.L.B.Tenosinovite del C.L.B.

••Altri episodi minoriAltri episodi minori

••Dolore diffuso acutoDolore diffuso acuto

••Spesso intollerabile di notteSpesso intollerabile di notte

••Spesso trauma più o meno recenteSpesso trauma più o meno recente

••Scarsa collaborazioneScarsa collaborazione

••Notevole limitazione (antalgica)Notevole limitazione (antalgica)

PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO

••Notevole limitazione (antalgica)Notevole limitazione (antalgica)

••Diagnosi difficile Diagnosi difficile

Termotatto positivo Termotatto positivo A.R., CondrocalcinosiA.R., Condrocalcinosi

Dolore Dolore RigiditàRigiditàCapsulite AdesivaCapsulite Adesiva

Algodistrofia (spallaAlgodistrofia (spalla--mano)mano)

Tendinite calcificanteTendinite calcificante

Stadio preStadio pre--calcificocalcifico

Stadio calcifico Stadio calcifico (fase riassorbimento)(fase riassorbimento)

Stadio postStadio post--calcificocalcifico

PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO

Esordio bruscoEsordio brusco

Trauma efficienteTrauma efficiente

Limitazione funzionale vera Limitazione funzionale vera

Rottura MassivaRottura Massiva

Borsite sieroBorsite siero--emorragica emorragica postpost--traumaticatraumatica

Paziente giovanePaziente giovane

•• Storia clinica più lungaStoria clinica più lunga

•• Episodi acutiEpisodi acuti

•• Limitazione funzionale costante o ingravescenteLimitazione funzionale costante o ingravescente

PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALELIMITAZIONE FUNZIONALE

•• Dolore che aumenta con lDolore che aumenta con l’’attivitàattività

•• Valutazione range articolareValutazione range articolare

•• Test per il conflittoTest per il conflitto

•• Test specifici muscolari passivi e attiviTest specifici muscolari passivi e attivi

VALUTAZIONE RANGE ARTICOLAREVALUTAZIONE RANGE ARTICOLARE

Costante limitazione della rotazione internaCostante limitazione della rotazione interna

(retrazione della capsula posteriore)(retrazione della capsula posteriore)

e/o rotazione esternae/o rotazione esterna

PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALELIMITAZIONE FUNZIONALE

e/o rotazione esternae/o rotazione esterna

TEST IMPINGMENT ++TEST IMPINGMENT ++

TEST VALIDITÀ MUSCOLARETEST VALIDITÀ MUSCOLARE

NORMALINORMALI••Conflitto senza lesione di cuffiaConflitto senza lesione di cuffia

PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALELIMITAZIONE FUNZIONALE

NORMALINORMALI••Lesione parzialeLesione parziale

IPOSTENIAIPOSTENIA••Lesione isolata del sovraspinosoLesione isolata del sovraspinoso

IMPOTENZA FUNZIONALEIMPOTENZA FUNZIONALE ••Lesione di almeno 2 tendiniLesione di almeno 2 tendini

PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALE: LIMITAZIONE FUNZIONALE: lesioni osteo articolarilesioni osteo articolari

Atteggiamento dellAtteggiamento dell’’arto arto abbandonato lungo il abbandonato lungo il corpocorpo

Forte limitazione funzionale sia Forte limitazione funzionale sia attiva che passivaattiva che passiva

••Dolore posteriore allDolore posteriore all’’angolo supero mediale scapola angolo supero mediale scapola

(C6(C6--C7)C7)

••Compressione nervo sovrascapolareCompressione nervo sovrascapolare

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

••Cervicobrachialgia C5Cervicobrachialgia C5

••Artrite settica (aspecifica e specifica)Artrite settica (aspecifica e specifica)

••Sinoviti (reumatoide, villonodulare)Sinoviti (reumatoide, villonodulare)

••MetastasiMetastasi

La conoscenza dellLa conoscenza dell’’anatomia patologica consente spesso una anatomia patologica consente spesso una corretta interpretazione dei sintomi:corretta interpretazione dei sintomi:

-- dolore dolore

-- limitazione funzionalelimitazione funzionale

CONCLUSIONICONCLUSIONI

-- limitazione funzionalelimitazione funzionale

•• Seguire sempre una progressione standardSeguire sempre una progressione standard

•• Correlare sintomi e segni per identificare quale è il problema Correlare sintomi e segni per identificare quale è il problema

principaleprincipale

•• RICHIEDERE LRICHIEDERE L’’ESAME STRUMENTALE GIUSTO ESAME STRUMENTALE GIUSTO

PER LA CONFERMAPER LA CONFERMA

•• INSTABILITÀ, SPALLA DEGENERATIVAINSTABILITÀ, SPALLA DEGENERATIVA

I livello RXI livello RX: AP sul piano della scapola (intra ed extra.), LL (outlet view): AP sul piano della scapola (intra ed extra.), LL (outlet view)

II livello RMII livello RM: TUBS, AMBRI, AIOS …: TUBS, AMBRI, AIOS …

•• IMPINGMENT (IMPINGMENT (con poco interessamento dei tendinicon poco interessamento dei tendini))

I livello RX I livello RX

CONCLUSIONICONCLUSIONI

I livello RX I livello RX

•• PATOLOGIE FLOGISTICO DEGENERATIVEPATOLOGIE FLOGISTICO DEGENERATIVE

I livello ECO O RMI livello ECO O RM

•• ARTROSI GLENO OMERALEARTROSI GLENO OMERALE

I livello RXI livello RX

II livello TCII livello TC

•• Ortopedia e TraumatologiaOrtopedia e Traumatologia

•• Chirurgia della manoChirurgia della mano

•• MicrochirurgiaMicrochirurgia

•• Chirurgia dei Nervi PerifericiChirurgia dei Nervi Periferici•• Chirurgia dei Nervi PerifericiChirurgia dei Nervi Periferici

poggetti.andrea@gmail.compoggetti.andrea@gmail.com+39 3272031697+39 3272031697