arritmias y marcapasos 2008 plus

ArritmiasAbril 2008

USS

Dr. Jaime Venegas

ARRITMIASARRITMIAS

Alteración del ritmo cardiaco.Alteración del ritmo cardiaco.

Cambio de lugar en la iniciación o Cambio de lugar en la iniciación o secuencia de la actividad eléctrica del secuencia de la actividad eléctrica del corazón diferente de lo normal.corazón diferente de lo normal.

Mecanismos de ArritmiaMecanismos de Arritmia

1.- Trastorno de la conducción de los 1.- Trastorno de la conducción de los impulsos. impulsos.

2.- Trastorno del automatismo.2.- Trastorno del automatismo.

3.- Combinación de ambos.3.- Combinación de ambos.

1.- Trastorno de la conducción de los impulsos.1.- Trastorno de la conducción de los impulsos.

Clasificación:Clasificación:

Severidad:Severidad: Bloqueo 1º grado. Bloqueo 1º grado.

Bloqueo 2º grado.Bloqueo 2º grado.

Bloqueo 3º grado.Bloqueo 3º grado.

Localización:Localización: nódulo sinusal nódulo sinusal

nódulo auriculoventricular nódulo auriculoventricular

Bradiarritmias.Bradiarritmias.

Taquiarritmias ( mecanismo de reentrada )Taquiarritmias ( mecanismo de reentrada )

Mecanismo de reentradaMecanismo de reentrada

Arritmias por fenómeno de Arritmias por fenómeno de reentradareentrada

TPSV en síndrome de Wolff Parkinson TPSV en síndrome de Wolff Parkinson White.White.

TPSV en nódulo AV.TPSV en nódulo AV.

Trastorno del Trastorno del automatismoautomatismo

1.-Automatismo exagerado.1.-Automatismo exagerado.

2.-Post - potenciales.2.-Post - potenciales.

Trastorno del automatismo.Trastorno del automatismo.1.-automatismo exagerado1.-automatismo exagerado

Potencial acción sinusalPotencial acción sinusal Taquicardia sinusal.Taquicardia sinusal.

Taquicardia auricular Taquicardia auricular

- Estimulación - Estimulación simpática. - simpática. - Hipokalemia.Hipokalemia.

Trastornos del automatismoTrastornos del automatismo2.- postpotenciales2.- postpotenciales

Taquicardia Taquicardia ventricular polimorfa.ventricular polimorfa.

Intoxicación digitálicaIntoxicación digitálica

Aspectos clinicos : Aspectos clinicos : anamnesisanamnesis

- palpitaciones - palpitaciones

- mareos- mareos

- síncope- síncope

- angina- angina

- insuficiencia cardiaca- insuficiencia cardiaca

Aspectos clínicos: ex. físicoAspectos clínicos: ex. físico

Distinguir elementos diagnósticos de la Distinguir elementos diagnósticos de la arritmia.arritmia.

Evaluar consecuencias hemodinámicas.Evaluar consecuencias hemodinámicas.

Diagnóstico de cardiopatía de base.Diagnóstico de cardiopatía de base.

TaquiarritmiasTaquiarritmiasTaquicardia sinusal.Taquicardia sinusal.

Taquicardia paroxìstica supraventricular.Taquicardia paroxìstica supraventricular.

Fibrilación auricular.Fibrilación auricular.

Flutter auricular.Flutter auricular.

Taquicardia ventricular.Taquicardia ventricular.

Fibrilación ventricular.Fibrilación ventricular.

Taquicardia sinusalTaquicardia sinusal

Normalmente en ejercicio y situaciones de Normalmente en ejercicio y situaciones de stress.stress.

Situaciones patológicas.Situaciones patológicas.

- insuficiencia cardíaca.- insuficiencia cardíaca.

- shock.- shock.

- anemia- anemia

- hipertiroidismo- hipertiroidismo

- síndrome febril- síndrome febril

Tto. taquicardia sinusalTto. taquicardia sinusal

Corregir la causa.Corregir la causa.

Supresión de estimulantes.Supresión de estimulantes.

ß ß - bloqueadores - bloqueadores

Taquicardia paroxística Taquicardia paroxística supraventricularsupraventricular

Habitualmente en personas jóvenes sin Habitualmente en personas jóvenes sin cardiopatía demostrable.cardiopatía demostrable.

ECG - FC. 160- 220 x`, ritmo regular, ECG - FC. 160- 220 x`, ritmo regular, generalmente QRS angosto.generalmente QRS angosto.

Mecanismo: - reentrada congénito.Mecanismo: - reentrada congénito.

- nodal común.- nodal común.

- nodal atípico- nodal atípico

- haz paraespecífico- haz paraespecífico..

Tto. TPSVTto. TPSV

Maniobras vagales.Maniobras vagales.

Terapia farmacológica.Terapia farmacológica.

- verapamil ev.- verapamil ev.

- adenosina ev- adenosina ev

TPSV. Prevención de TPSV. Prevención de recurrenciasrecurrencias

1.- ablación por radiofrecuencia.1.- ablación por radiofrecuencia.

2.- terapia farmacológica.2.- terapia farmacológica.

- b- bloqueadores.- b- bloqueadores.

- amiodarona.- amiodarona.

- verapamil.- verapamil.

Fibrilación auricularFibrilación auricular

Muy frecuente.Muy frecuente.Habitualmente existe cardiopatía de base.Habitualmente existe cardiopatía de base.Puede ser paroxística o crónica.Puede ser paroxística o crónica.Clínicamente se presenta con palpitaciones Clínicamente se presenta con palpitaciones rápidas e irregulares, disnea, angina, incluso rápidas e irregulares, disnea, angina, incluso síncope. “arritmia completa”.síncope. “arritmia completa”.Mecanismo: reentrada de múltiples circuitos Mecanismo: reentrada de múltiples circuitos auriculares.auriculares.

Tto. Fibrilación auricularTto. Fibrilación auricular

Control de respuesta ventricular.Control de respuesta ventricular.

Conversión a ritmo sinusal.Conversión a ritmo sinusal.

Prevención de recurrencias.Prevención de recurrencias.

Prevención de embolías sistémicasPrevención de embolías sistémicas

FA. Control de respuesta FA. Control de respuesta ventricularventricular

Digitálicos. - cedilanid ev.Digitálicos. - cedilanid ev.

- digoxina vo- digoxina vo

ßß - bloqueadores. - bloqueadores.

Amiodarona.Amiodarona.

Diltiazem- verapamilDiltiazem- verapamil

FA. Conversión a ritmo sinusalFA. Conversión a ritmo sinusal

Cardioversión farmacológica.Cardioversión farmacológica.

- digitálicos.- digitálicos.

- amiodarona.- amiodarona.

- flecainide.- flecainide.

FA. Conversión a ritmo sinusalFA. Conversión a ritmo sinusal

Cardioversion eléctrica.Cardioversion eléctrica.

-No se recomienda:-No se recomienda:

- arritmia crónica > 1 año- arritmia crónica > 1 año

- auricula izquierda > 5 cm.- auricula izquierda > 5 cm.

- noxa no corregida.- noxa no corregida.

- hipertiroidismo - EPOC- hipertiroidismo - EPOC

- estenosis mitral- estenosis mitral - FA lenta- FA lenta

- - pericarditis - intoxicación digitálicapericarditis - intoxicación digitálica

Cardioversión eléctricaCardioversión eléctrica

Transtorácica sincronizadaTranstorácica sincronizada

Eficacia > 90 %Eficacia > 90 %

Energía – 100 joulesEnergía – 100 joules

FA > 48 hrs se difiere hasta completar 3 FA > 48 hrs se difiere hasta completar 3 semanas de anticoagulación efectiva y semanas de anticoagulación efectiva y mantener hasta 4 semanas post mantener hasta 4 semanas post cardioversióncardioversión

FA- prevención de recurrenciasFA- prevención de recurrencias

1 año post CVE exitosa1 año post CVE exitosa

- 25 % en ritmo sinusal sin tto.- 25 % en ritmo sinusal sin tto.

- 60 % en ritmo sinusal con - 60 % en ritmo sinusal con amiodaronaamiodarona

FA- prevención embolias FA- prevención embolias sistémicassistémicas

Riesgo presente en FA paroxística y Riesgo presente en FA paroxística y crónica.crónica.Mayor riesgo:Mayor riesgo:

- - valvulopatía mitralvalvulopatía mitral

- hipertensión arterial- hipertensión arterial - Insuficiencia cardíaca - Insuficiencia cardíaca - diabetes- diabetes - aurícula izquierda dilatada- aurícula izquierda dilatada

FA recomendaciones de tto FA recomendaciones de tto anticoagulanteanticoagulante

Cumarínicos:Cumarínicos:

- < 75 años- < 75 años

- IC- IC

-- Embolias previasEmbolias previas

- valvulopatía mitral- valvulopatía mitral

- hipertensión arterial- hipertensión arterial

- diabetes- diabetes

- factores de riesgo ecocardiogr- factores de riesgo ecocardiográáficosficos

FA recomendaciones de tto FA recomendaciones de tto anticoagulanteanticoagulante

Aspirina: Aspirina:

- < 65 años sin cardiopatía, ni otros - < 65 años sin cardiopatía, ni otros factores de riesgofactores de riesgo

- decisión de anticoagulación individual- decisión de anticoagulación individual

- 65 – 75 años sin factores de riesgo- 65 – 75 años sin factores de riesgo

- > 75 años- > 75 años

Flutter auricularFlutter auricular

Arritmia auricular de alta frecuenciaArritmia auricular de alta frecuencia

Generalmente asociado a BAV de 2do Generalmente asociado a BAV de 2do grado, de magnitud variablegrado, de magnitud variable

Muy ocasionalmente conducción 1 / 1Muy ocasionalmente conducción 1 / 1

Se asocia a valvulopatía reumática, Se asocia a valvulopatía reumática, enfermedad coronaria, miocardiopatía, o enfermedad coronaria, miocardiopatía, o sin cardiopatíasin cardiopatía

Flutter - tratamientoFlutter - tratamiento

Tto. Mas efectivo es la CVETto. Mas efectivo es la CVE

Requiere baja energía. < 50 joulesRequiere baja energía. < 50 joules

Prevención de recurrencia: amiodaronaPrevención de recurrencia: amiodarona

Ablación por radiofrecuencia es exitosa en Ablación por radiofrecuencia es exitosa en aproximadamente 80 % de los casos.aproximadamente 80 % de los casos.

Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular

Se origina por debajo de las ramas de haz Se origina por debajo de las ramas de haz de His.de His.

Pueden ser:Pueden ser:

- sostenidas o autolimitadas- sostenidas o autolimitadas

- monomorfas o polimorfas- monomorfas o polimorfas

- recurrentes o aisladas- recurrentes o aisladas

Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular

Síntomas dependen de la frecuencia de la arritmia, Síntomas dependen de la frecuencia de la arritmia, de la duración y cardiopatía de base.de la duración y cardiopatía de base.

Pueden acompañarse de síncope, angina, edema Pueden acompañarse de síncope, angina, edema pulmonar agudo, shock.pulmonar agudo, shock.

Generalmente se presentan en pacientes con Generalmente se presentan en pacientes con cardiopatías avanzadas ( enfermedad coronaria, cardiopatías avanzadas ( enfermedad coronaria, miocardiopatía dilatada o hipertrófica, miocardiopatía dilatada o hipertrófica, valvulopatías con disfunción ventricular, displasia valvulopatías con disfunción ventricular, displasia ventriculo derecho, QT prolongado).ventriculo derecho, QT prolongado).

Pueden degenerar a fibrilación ventricular.Pueden degenerar a fibrilación ventricular.

Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular

Salvas de 3 o más extrasístoles Salvas de 3 o más extrasístoles ventricularesventriculares

TV sostenida: duración > de 30 seg.TV sostenida: duración > de 30 seg.

Diagnóstico diferencial con TPSV Diagnóstico diferencial con TPSV conducida con aberranciaconducida con aberrancia

Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular

Diagnóstico electrocardiográfico:Diagnóstico electrocardiográfico: - disociación auriculoventricular- disociación auriculoventricular - presencia de complejos de fusión- presencia de complejos de fusión - ausencia de R/S en las precordiales- ausencia de R/S en las precordiales - QRS > 0.14 seg- QRS > 0.14 seg - V1 : complejo monofásico- QR – RS.- V1 : complejo monofásico- QR – RS. - V6 : QR – QS- V6 : QR – QS

Ninguno permite certeza diagnóstica absolutaNinguno permite certeza diagnóstica absoluta

Taquicardia ventricular- Taquicardia ventricular- tratamientotratamiento

TV sostenida:TV sostenida:

- CVE sincronizada: 10-50 joules- CVE sincronizada: 10-50 joules

- lidocaína – amiodarona- lidocaína – amiodarona

- corregir factores precipitantes.- corregir factores precipitantes.

TV : prevención de recurrenciasTV : prevención de recurrencias

- amiodarona 200- 600 mg. Al día- amiodarona 200- 600 mg. Al día

- desfibrilador implantable- desfibrilador implantable

Torsades de pointesTorsades de pointes

TVP ocurre en presencia de intervalo QT TVP ocurre en presencia de intervalo QT prolongadoprolongado

Polaridad de los complejos QRS va Polaridad de los complejos QRS va cambiandocambiando

Frecuencia fluctúa entre 200 – 250 x´Frecuencia fluctúa entre 200 – 250 x´

Generalmente autolimitada , puede Generalmente autolimitada , puede provocar síncope y muerte súbitaprovocar síncope y muerte súbita

Torsades de pointesTorsades de pointes

QT prolongadoQT prolongado - congénito- congénito - adquirido: - adquirido: antiarritmicos. I – flecainideantiarritmicos. I – flecainide III – sotalol, amiodaronaIII – sotalol, amiodarona psicotrópicos. Antidepresivos tricíclicospsicotrópicos. Antidepresivos tricíclicos alt. electrolitos (hipokalemia, hipomagnesemia)alt. electrolitos (hipokalemia, hipomagnesemia)

Torsades de pointesTorsades de pointes

Tto.Tto.

- congénito: b-bloqueadores- congénito: b-bloqueadores

marcapaso - desfibriladormarcapaso - desfibrilador

- adquirido: corrección fact. precipitantes- adquirido: corrección fact. precipitantes

administración sulf. Mgadministración sulf. Mg

isuprel 1-2 g/minisuprel 1-2 g/min

Fibrilación ventricularFibrilación ventricular

Actividad eléctrica ventricular rápida y Actividad eléctrica ventricular rápida y desorganizada.desorganizada.

No se distinguen QRS, segmento ST ni onda T.No se distinguen QRS, segmento ST ni onda T.

Causas más frecuentes: isquemia miocardio, Causas más frecuentes: isquemia miocardio, taquicardia ventricular que degenera en taquicardia ventricular que degenera en fibrilación.fibrilación.

Síndrome de brugada: BRD + SDST Síndrome de brugada: BRD + SDST precordiales derechas.precordiales derechas.

Fibrilación ventricularFibrilación ventricular

Tratamiento:Tratamiento:

- - CVE asincrónico 300- 400 joules CVE asincrónico 300- 400 joules asociado a maniobras de resucitación.asociado a maniobras de resucitación.

- - riesgo de recurrencia:riesgo de recurrencia:

- amiodarona- amiodarona

- desfibrilador- desfibrilador

BradiarritmiasBradiarritmias

Normalmente en sujetos vagotónicos y en Normalmente en sujetos vagotónicos y en atletas.atletas.

Situaciones patológicas:Situaciones patológicas:

- hipertensión endocráneana- hipertensión endocráneana

- hipotiroidismo- hipotiroidismo

- infarto agudo miocardio- infarto agudo miocardio

- Enfermedad del nódulo sinusal- Enfermedad del nódulo sinusal

Enfermedad del nódulo sinusalEnfermedad del nódulo sinusal

Criterios electrocardiográficos :Criterios electrocardiográficos :

- Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada.- Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada.

- Presencia de pausas sinusales con o sin ritmo de - Presencia de pausas sinusales con o sin ritmo de escape.escape.

- Evidencia de bloqueo sinoauricular.- Evidencia de bloqueo sinoauricular.

- Fibrilación auricular crónica con respuesta ventricular - Fibrilación auricular crónica con respuesta ventricular espontáneamente lenta.espontáneamente lenta.

- Incapacidad para retomar ritmo sinusal después de - Incapacidad para retomar ritmo sinusal después de CVE en caso de fA.CVE en caso de fA.

- Síndrome taquicardia-bradicardia.- Síndrome taquicardia-bradicardia.

Enf. Nódulo sinusalEnf. Nódulo sinusal

Suele presentarse en personas de edad Suele presentarse en personas de edad avanzada.avanzada.

Alteraciones intrínsecas o extrínsecas del Alteraciones intrínsecas o extrínsecas del automatismo sinusal o de la conducción automatismo sinusal o de la conducción sinoauricular.sinoauricular.

Alteración anatómica y/o funcional del nódulo Alteración anatómica y/o funcional del nódulo sinusal y de estructuras más bajas del sistema sinusal y de estructuras más bajas del sistema excitoconductor.excitoconductor.

Son frecuentes las embolías sistémicasSon frecuentes las embolías sistémicas

Enf. Nódulo sinusal- tratamientoEnf. Nódulo sinusal- tratamiento

Control de los síntomas derivados de las Control de los síntomas derivados de las taquiarritmias y/o bradiarritmias y a taquiarritmias y/o bradiarritmias y a prevenir complicaciones embólicas.prevenir complicaciones embólicas.

Enf. Nódulo sinusal- Enf. Nódulo sinusal- tratamientotratamiento

Tto. Farmacológico de las taquiarritmias pueden Tto. Farmacológico de las taquiarritmias pueden agravar las bradiarritmias.agravar las bradiarritmias.

Bradiarritmia: marcapaso definitivo.Bradiarritmia: marcapaso definitivo.

Prevención embolías: tto. Anticoagulante en Prevención embolías: tto. Anticoagulante en sindrome taqui-bradicardia, antec. Embolías sindrome taqui-bradicardia, antec. Embolías previas, insuficiencia cardíaca, crecimiento previas, insuficiencia cardíaca, crecimiento auricular izquierdo, disfunción ventricular.auricular izquierdo, disfunción ventricular.

Bloqueo auriculo ventricularBloqueo auriculo ventricular

Bloqueo AV 1er grado.Bloqueo AV 1er grado.

Bloqueo AV 2do grado - tipo IBloqueo AV 2do grado - tipo I

- tipo II- tipo II

Bloqueo AV 3er grado - BAVCBloqueo AV 3er grado - BAVC

BAV 1er gradoBAV 1er grado

PR > 0.20 segPR > 0.20 seg

Causas : - congénitoCausas : - congénito

- efecto de drogas - efecto de drogas

- miocarditis- miocarditis

- infarto agudo del miocardio- infarto agudo del miocardio

No requieren tratamientoNo requieren tratamiento

BAV 2do gradoBAV 2do grado

Tipo I o WenckebachTipo I o Wenckebach

- Alargamiento progresivo del intervalo PR con - Alargamiento progresivo del intervalo PR con acortamiento de los intervalos RR hasta que acortamiento de los intervalos RR hasta que un impulso auricular no se conduce.un impulso auricular no se conduce.

- Causas : fiebre reumática- Causas : fiebre reumática

- Tto: no requieren- Tto: no requieren

BAV 2do gradoBAV 2do grado

Tipo II o Mobitz IITipo II o Mobitz II

- Onda P no conducida, sin cambios en los - Onda P no conducida, sin cambios en los intervalos PR precedentes. intervalos PR precedentes.

- Causas: enf. degenerativa- Causas: enf. degenerativa

- Tto.: marcapaso definitivo- Tto.: marcapaso definitivo

BAV 3er grado - BAVCBAV 3er grado - BAVC

Disociación de la actividad auricular y Disociación de la actividad auricular y ventricular.ventricular.

Frecuencia auricular mayor que la Frecuencia auricular mayor que la ventricular.ventricular.

Tto. : marcapaso definitivoTto. : marcapaso definitivo

MarcapasosMarcapasos

Dr. Jaime VenegasDr. Jaime Venegas

Abril 2008Abril 2008

USSUSS

Marcapasos consiste en:Marcapasos consiste en:

Fuente de poder (batería y generador de Fuente de poder (batería y generador de impulso) que provee energía eléctrica impulso) que provee energía eléctrica destinada a estimular al corazón.destinada a estimular al corazón.

La corriente generada pasa a través de un La corriente generada pasa a través de un conductor (catéter electrodo) que se ubica por conductor (catéter electrodo) que se ubica por vía endocavitaria en la o las cámaras vía endocavitaria en la o las cámaras cardíacas que se desea estimular.cardíacas que se desea estimular.

Indicación de marcapaso Indicación de marcapaso definitivodefinitivo

1.1. BAV adquirido en adultos.BAV adquirido en adultos.

- BAVC o de 2° grado permanente o - BAVC o de 2° grado permanente o intermitente, si se asocia con bradicardia intermitente, si se asocia con bradicardia sintomática, ICC o asistolías sintomática, ICC o asistolías prolongadasprolongadas

Indicación de marcapaso Indicación de marcapaso definitivodefinitivo

2.2. BAV congénito.BAV congénito.

- cuando se asocia a bradicardia - cuando se asocia a bradicardia sintomática, asistolía prolongada durante sintomática, asistolía prolongada durante el sueño, cardiomegalia o disfunción del el sueño, cardiomegalia o disfunción del VI VI

Indicación de marcapaso Indicación de marcapaso definitivodefinitivo

3.3. Bloqueo bi o trifascicularBloqueo bi o trifascicular

- cuando aparecen síntomas sugerentes - cuando aparecen síntomas sugerentes de bloqueo de alto grado intermitentesde bloqueo de alto grado intermitentes

4.4. ENS ENS

- cuando se asocia a bradiarritmias - cuando se asocia a bradiarritmias sintomáticassintomáticas

Codificación de los Codificación de los marcapasosmarcapasos

I.I. Cámara estimulada ( V-A-D )Cámara estimulada ( V-A-D )

II.II. Cámara sensada ( V-A-D )Cámara sensada ( V-A-D )

III.III. Modo de respuesta del generador Modo de respuesta del generador frente a una actividad eléctrica frente a una actividad eléctrica espontánea sensada ( I-T-D )espontánea sensada ( I-T-D )

Modo de estimulación más Modo de estimulación más usadosusados

VVI VVI el generador impide que la frecuencia ventricular el generador impide que la frecuencia ventricular

baje de un nivel programado predeterminadobaje de un nivel programado predeterminado

DDD DDD permite mantener la sincronía auriculoventricular, permite mantener la sincronía auriculoventricular,

al estimular y sensar ambas cámaras cardíacasal estimular y sensar ambas cámaras cardíacas

Indicación de marcapaso Indicación de marcapaso transitoriotransitorio

Control de emergencia de cualquier Control de emergencia de cualquier bradicardia sintomática.bradicardia sintomática.

Falla de marcapaso definitivo en pacientes Falla de marcapaso definitivo en pacientes dependientes.dependientes.

Profilaxis en IAM: BAV de 2do o 3er grado Profilaxis en IAM: BAV de 2do o 3er grado cuando hay bradicardia extrema y/ o cuando hay bradicardia extrema y/ o compromiso hemodinámicocompromiso hemodinámico

ComplicacionesComplicaciones

Precoces:Precoces:

- Neumotórax o hemotórax.- Neumotórax o hemotórax.

- Sangramiento /hematoma del bolsillo del - Sangramiento /hematoma del bolsillo del

generador.generador.

- Perforación ventricular.- Perforación ventricular.

- Estimulación frénica o diafragmática- Estimulación frénica o diafragmática

- Falla de conección del generador.- Falla de conección del generador.

- Infecciones- Infecciones

ComplicacionesComplicaciones

Tardías:Tardías:

- Falla de comando o sensibilidad.- Falla de comando o sensibilidad.

- Dislocamiento del electrodo.- Dislocamiento del electrodo.

- Estimulación muscular esquelético.- Estimulación muscular esquelético.

- Migración del generador.- Migración del generador.

- Infección.- Infección.

- Endocarditis.- Endocarditis.

- Síndrome del marcapaso.- Síndrome del marcapaso.

Trazados ArritmiasTrazados Arritmias

Taquicardia sinusalTaquicardia sinusal

FIN