aseguramiento universal (o como hacer que el ges sea auge) david gonzález guzmán marianela...
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Aseguramiento Universal
(O como hacer que el GES sea AUGE)
David González GuzmánMarianela Iglesias Barría
Tatiana Puebla NuñezJulieta Villegas Rosales (col)
Tutor : Gabriel Vivas
INFORMACION GENERAL
• Población. Año 2007 16.596.074 hab.
• Tasa de Fecundidad (2005-2010) 2.0• Natalidad (x 1000 hab. año 2005) 14.9• Pueblos Originarios 6.6%• Ruralidad 13.1%
Medición de la Pobreza 1990 y 2006• Indigencia 13.0 3.2%• Pobres No Indigentes 25.6 10.5%
ALGUNOS INDICADORES DE SALUD
• Mortalidad General x 1.000 hab. 2005 5.3• Mortalidad Infantil x 1.000 NV 2005 7.9• Mortalidad Materna x 10.000 NV 2005 1.8• Atención Institucional del parto 99.8%• Nacidos vivos de madres < 19 años 10,9%• Niños < 6 años con desnutrición 0.3%• Tasa de obesidad en < 6 años 7.4%• Tasa Incidencia x TBC x 100.000 hab. 14.2
GRUPOS DE CAUSAS DE MUERTE 2005
• Sistema Circulatorio 28.2%• Tumores 24.8%• Sistema Respiratorio 9.3%• Sistema Digestivo 7.1%
Organización Estatal de Salud
MINISTRO
Subsecretaria Redes Asistenciales
Subsecretaria de Salud Publica
Servicios de Salud Seremis de Salud
FONASA
CENABAST
INSTITUTO DE SALUD PUBLICA
SUPERINTENDENCIADE SALUD
Sistema de Salud Chileno
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO
PROVISIONDE SERVICIOS
FONASA
Hospitales Públicos
Consultorios Municipales
Clínicas
Consultas
ESTADOImpuestos
TRABAJADORESCotizaciones 7%
GASTO DE BOLSILLO
ISAPRES
GES
GES : Garantías explicitas en Salud
1.Acceso2.Oportunidad3.Calidad4.Protección
Financiera
Patologías Auge561. Insuficiencia Renal Terminal2. Cardiopatías Congénitas3. Cáncer Cervicouterino4. Alivio Del Dolor Por Cáncer Avanzado Y Cuidados Paliativos5. Infarto Agudo Del Miocardio6. Diabetes Mellitus Tipo I7. Diabetes Mellitus Tipo II8. Cáncer De Mama9. Disrrafias Espinales10. Tratamiento Quirúrgico De Escoliosis11. Tratamiento Quirúrgico De Cataratas12. Endoprotesis Total De Cadera En Personas De 65 Años Y Mas Con
Artrosis De Cadera Con Limitación Funcional Severa13. Fisura Labiopalatina14. Cáncer En Menores De 15 Años15. Esquizofrenia16. Cáncer De Testículo En Personas De 15 Años Y Mas17. Linfomas En Personas De 15 Años Y Mas18. Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/Sida19. Infección Respiratoria Aguda (Ira) Baja De Manejo Ambulatorio En
Menores De 5 Años20. Neumonía Adquirida En La Comunidad De Manejo Ambulatorio En
Personas De 65 Años Y Mas21. Hipertensión Arterial Primaria O Esencial En Personas De 15 Años Y
Más22. Salud oral integral para niños de 6 años23. Prematurez24. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15
años25. Trastornos De Generación Del Impulso Y Conducción En personas De
15 Años Y Mas, Que Requieren Marcapaso26. Colecistectomía Preventiva Del Cáncer De Vesícula En Personas De 35
A 49 Años Sintomáticos27. Cáncer Gástrico28. Cáncer De Próstata En Personas De 15 Años Y Mas29. Vicios de refracción de personas de 65 años y más30. Estrabismo En Menores De 9 Años31. Retinoptia Diabética32. Desprendimiento De Retina Regmatógeno No Traumático
33. Hemofilia34. Depresión En Personas De 15 Años Y Más35. Tratamiento Quirúrgico De La Hiperplasia Benigna
De La Próstata En Personas Sintomáticos36. Órtesis (O Ayudas Técnicas) Para Personas De 65
Años Y Mas37. Accidente Cerebrovascular Isquemico En Personas
De 15 Años Y Mas38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica De
Tratamiento Ambulatorio39. Asma Bronquial Moderada Y Severa En Menores De
15 Años40. Síndrome De Dificultad Respiratoria En El Recién
Nacido41. Tratamiento médico en personas de 55 años y mas
con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de
aneurismas cerebrales43. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del
sistema nervioso central en personas de 15 años o más
44. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
45. Leucemia en personas de 15 años y mas46. Urgencia odontológica ambulatoria47. Salud oral integral del adulto de 60 años48. Politraumatizado grave49. Atención de urgencia del traumatismo cráneo
encefálico moderado o grave50. Trauma ocular grave51. Fibrosis quística52. Artritis reumatoide53. Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y
drogas en personas menores de 20 años54. Analgesia del parto55. Gran quemado56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más
que requieren uso de audífono
Financiamiento del Sistema
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
Impu
esto
s Gen
erale
s
Cotiza
cion
FONASA
Cotiza
cion
ISAPRE
Cotiza
cion
ISAPRE 2
Otros
Segur
os
Gasto
Bols
illo
Distribución poblacional según tipo de Seguro
31,0%
24,2%
12,8%
8,8%
13,5%
5,1%
4,6%
Sistema Público grupo A
Sistema Público grupo B
Sistema Público grupo C
Sistema Público grupo D
ISAPRE
Ninguno (particular)
Otros
FONASA
TRAMO 1º NIVELAtención Municipal
Modalidad Institucional (2-3 Nivel MINSAL)
Modalidad Libre elección
(prestadores privados)
ACarente recursos
Gratis Gratis NO
BIgual 1sm
Gratis Gratis Si
C1sm a 1,46sm
Gratis 10% Copago Si
D> 1,46sm
Gratis 20% Copago SI
Sm=us$270
Objetivo
•Establecer un sistema de cobertura universal en Salud (nominal).
Guía de implementación
• Establecer el perfil de los “sin salud”• Evaluación económica• Identificación de actores relevantes• Visibilización de los problemas y las
ventajas• Estrategia de implementación
Estrategia
• Universalizar la cobertura de la seguridad social en salud a todas las personas nacidas en Chile y extranjeros con residencia legal en las condiciones establecidas por el Fondo Nacional de Salud para sus afiliados calificados en el grupo A (carentes de recursos).
Perfil de los Excluidos
• Adulto Jóvenes 20 a 44 años (51,6%)• Hombres (60,3%)• Ocupados (51,4%)• Trabajadores por cuenta propia (44,7%)
= 189.138• Trabajadores dependientes (41,0%)
= 173.114• Otros trabajadores (14,3%)
• Razones posibles : Elección por costo de oportunidadPresencia de barreras de entradaLegislación focalizada en trabajadores dependientes
¿Porqué queremos incluirlos?
• Reducción de costos administrativos al integrar redes sanitarias
• Tender a la optimización en la asignación de recursos, mecanismos de pago y la estructura de incentivos.
• Universalizar el seguro es Universalizar el Auge.
Propuesta
• Agregar a FONASA a todos los excluidos.
• Supuestos– Los excluidos asumirían una conducta de
categorización individual.– Los excluidos tendrían un mejor nivel de
salud / menor nivel de gastos.
Evaluación Económica
• GASTO promedio anual por beneficiario tramo A $147.528
Escenarios de aumento de gasto
020000
4000060000
80000100000
120000140000
1Costo maximo (todos los excluidos en tramo A)Costo 2 (migracion a ISAPRES)
Costo minimo (migracion a ISAPRES y recategorizacion dentro de FONASA)
10,48%8,39%
5,27%
Estrategias de Implementación
• Campaña de difusión masiva
• Inscripción automática– Ampliar la base de datos Fonasa a todos los poseedores
de RUT. (cedula de identidad)– Excluir solo a cotizantes ISAPRES y FFAA.
• Facilitar la validación (vincular a usuario a territorio)– Validación con RUT en cualquier establecimiento de
salud de nivel primario (flujo de recursos per capita).– Validación en atención Urgencias de 2do y 3er nivel.
Estrategias de Implementación
• Mejorar sistema de información, trabajo en red– Lograr registro online de usuarios y territorio asociado– Establecer mayor relación entre FONASA y SII
• Asociar validación con devolución de impuestos – Requerimiento de contar con previsión– Requerimiento de estar validado (asociado) a un centro
de 1er nivel de atención.– Captación de devoluciones de impuestos para el pago
de cotizaciones.
Proyecto de Ley
• Establecer la obligatoriedad de cotización en salud para todos quienes perciban ingresos (con un tiempo de gracia).– Permitir cotización por monto libre (gracia).– Aumentar la fiscalización del pago de cotizaciones
(dependientes) por la direccion del trabajo.– Mediante servicio de impuestos internos captación de
cotizaciones (independientes).
• Disminuir las barreras de entrada de FONASA– Todos los Chilenos son FONASA a menos que cuenten
con ISAPRE o FF.AA.
Actores
• FONASA• ISAPRES• HACIENDA• Subsecretaria de redes• Nivel Primario de atención• Servicio de impuestos internos• Los y las sin seguro de salud
Problemas
• Hacienda puede no entregar los recursos por no considerarlo un grupo prioritario (Gasto Social).
• Las ISAPRES pueden sentir vulnerado su derecho al ingresar a todas y todos los Chilenos al Fonasa por defecto.
• Cambio de gobierno en un año, ya que se plantea un plan a 3 años mínimo.
Problemas
• Saturación de servicios por sobredemanda al contar con gratuidad.
• No contar con el sistema informático ni recursos humanos calificados para su uso.
Escenario Político
Consolidar las bases de un sistema de protección social será la marca histórica de mi gobierno.
Michelle Bachelet Jeria
Las barreras a un aseguramiento universal actualmente son reflejo de una sociedad.
El sistema de protección social tiene varios componentes, como educación, previsión, salud, vivienda. Pero lo central del sistema, lo central de nuestra mirada, lo propio, es la concepción de derechos sociales para los ciudadanos.
Michelle Bachelet Jeria
¡Yapo! tamo…¡Yapo! tamo…¿Cacharon o no?¿Cacharon o no?
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