askep abortus imminens
Post on 01-Dec-2015
284 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLOGI
PADA Ny. E G2P2A0 U26THN DENGAN ABORTUS IMMINENS
DI RUANG GYNEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Maternitas
Pembimbing
Ns. Siti Lia Apriliani S.Kep
Disusun oleh :
JHEFRIN INDRA NOVRIZA
22020110141077
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2013
ASUHAN KEPERAWATAN ABORTUS IMMINENS
PADA NY.E G2P1A0 U26TH RUANG GYNEKOLOGI
RSUD KOTA SEMARANG
I. Ringkasan Kasus
Ny. E usia 26 tahun dengan status gravidium G2P1A0 umur kehamilan 10 minggu
HPHT 8 maret 2013 datang ke RSUD kota semarang pada tanggal 17 Mei 2013 pukul
15.30 WIB dengan keluhan adanya pendarahan pada jalan lahir. Klien mengatakan
sudah mengalami pendarahan sudah sejak 2 minggu, darah yang keluar berupa
gumpalan-gumpalan. Kemudian klien memeriksakan ke bidan. Bidan setempat
mengatakan bila janin klien sudah keluar. Setelah dari bidan, beberapa hari kemudian
klien memijatkan perutnya ke tukang pijat. Bukan semakin merasa enak tetapi perut
klien semakin sakit dan tetap terjadi pendarahan. Klien kemudian di bawa keluarga
untuk di rawat ke RSUD Kota Semarang. Setelah sampai di IGD klien mendapat
terapi infus RL 20tpm, kemudian pada pukul 18.10 WIB klien di sarankan rawat ke
ruang gynekologi. Sampai di ruang gynekologi dilakukan pemeriksaan diketahui TD :
100/60mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36, 5oC, BB : 52kg dan TB :
155cm. Pemeriksaan pada genetalia terdapat pengeluaran darah .
II. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 17 Mei 2013
Jam Pengkajian : 18.10 WIB
Ruang : Ruang Gynekologi
Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Pedagang (Buka counter)
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Menikah pertama
Alamat : Kalisari, Kec. Sayung, Demak
No. RM : 254613
Diagnosa : G2P1A0 U26th H5minggu 6 hari Abortus Imminens
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Bengkel
Pendidikan terakhir : SMK
Hubungan dengan Klien : Suami
III.Riwayat Obstetri
1. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 7 hari
d. Keluhan Haid : kadang merasa disminore
2. Riwayat persalinan
a. Tipe persalinan
Normal, spontan di bantu dengan bidan
b. BB lahir
3500 gram
c. PB lahir
50 cm
d. Umur anak
9 tahun
e. Keadan bayi
Normal, tidak ada kelainan, laki-laki
f. Komplikasi nifas
Tidak ada
3. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Klien mengatakan menggunakan KB suntik selama 2 tahun
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT : 8 Maret 2013
b. HPL : 15 Desember 2013
c. ANC petama umur kehamilan : 3minggu
d. Kunjungan ANC : 30 Maret 2013
Trimester I
Frekuensi : 2x
Keluhan : Mual, lemas, dan keluar darah
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Asam folat
Trimester II
Frekuensi : -
Keluhan : -
Komplikasi : -
Terapi : -
Trimester III
Frekuensi : -
Keluhan : -
Komplikasi : -
Terapi : -
e. Imunisasi TT : 1 kali
TT I tanggal : 30 Maret 2013
f. Pergerakan janin selama 24 jam ( dalam sehari )
Klien enatakan belum merasakan gerakan janin
IV.Riwayat Keperwatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dan mules pada abdomen bagian bawah uteri
b. Riwayat penyakit sekarang
Ny. E datang ke RSUD Kota Semarang pada 17 Mei 2013 pukul 15.20 WIB
dengan keterangan G2P1A0 U26th. Klien mengatakan nyeri dan mules pada perut
selain itu terjadi pendarahan. Klien terlihat sangat lemas sekali. Pada pukul 20.00
wib klien mengatakan perut terasa sangat mules sekali dan nyeri hebat. Setelah di
periksa terjadi pendarahan lagi. Dari jalan lahir klien keluar darah dan banyak
yang berupa gumpalan-gumpalan bukan berupa jaringan melainkan darah.
Pemeriksaan dalam dilakukan dengan hasil Osdium uterus menutup. Pada pukul
20.30 WIB dilakukan pemeriksaan TD 100/60mmHg, Nadi 80x/mnt, RR :
19x/menit, Suhu : 36,5oC dan pada hari senin tanggal 20 Mei 2013 akan dilakukan
pemeriksaan USG untuk melihat serta memastikan apakah jaringan sudah keluar
apa belum.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti asma, hipertensi, DM,
dan lain sebagainya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keterangan
: Laki-laki : Tinggal dalam satu rumah
: Perempuan : Klien
: Menikah
V. Kebutuhan Dasar
A. Kebutuhan aktivitas dan latihan
1. Sebelum dirawat
Mandi 2 kali sehari tanpa bantuan orang lain
Makan 3 kali sehari tanpa bantuan orang lain
Mengganti pakaian 2 kali sehari tanpa bantuan orang lain
Melakukan toileting tanpa ada keluhan serta tanpa bantuan orang lain
Minum tanpa bantuan orang lain
Berjalan tanpa ada keluhan dan tidak dibantu orang lain
2. Selama dirawat
Mandi 1 kali dengan bantuan orang lain yaitu suami menyiapkan
perlengkapan untuk mandi
Makan 3 kali sehari dengan disuapin oleh suami klien
Menganti pakaian 2 kali sehari dengan bantuan suami terkadang oleh
perawat atau bidan
Toileting dengan keluhan nyeri pada bagian abdomen, serta dibantu oleh
suami
Minum tanpa bantuan orang lain
Berjalan dibantu oleh suami karena klien mengeluh nyeri dan lemas
B. Kebutuhan hygien dan integritas kulit
1. Sebelum dirawat
Klien mandi 2 kali sehari
Klien menggosok gigi 2 kali sehari saat mandi
Klien mencuci rambut 2 hari sekali menggunakan shampo
Klien memotong kuku 2minggu sekali dan membersihkannya bila kotor
2. Selama dirawat
Klien mandi 1 kali sehari
Klien menggosok giginya 1 kali saat mandi
Klien belum pernah keramas selama dirawat
Klien tidak pernah memotong kuku dan tidak membersihakannya
C. Kebutuhan istirahat dan tidur
1. Sebelum dirawat
Klien tidak terbiasa tidur siang dikarenakan bekerja menjaga counter
Jumlah jam tidur klien 8-9jam/hari
Kebiasaan tidur memakai guling, bantal dan selimut
2. Selama dirawat
Klien tidak bisa tidur siang karena perutnya selalu terasa mules seperti ingin
BAB dan terkadang juga nyeri
Jumlah jam tidur 4-5 jam
Tidur hanya menggunakan bantal dan selimut
D. Kebutuhan nutrisi dan cairan
1. Sebelum dirawat
a. Makan
Frekuensi : 3 kali/hari
Jenis asupan makan : Nasi, lauk, sayur, dan buah
Porsi : 1 piring habis
Kebiasaan : Menggunakan piring dan sendok
Volume : 3 kali ± 600ml = 1800ml
b. Minum
Frekuensi : 6-7 gelas perhari
Jenis minuman : air putih, susu ibu hamil, teh
Porsi : 1 gelas terkadang tersisa sedikit, tetapi lebih sering habis
Kebiasaan menggunakan gelas
Volume : ± 200ml x 7 = 1400ml
2. Selama dirawat
a. Makan
Frekuensi 3 kali/hari
Jenis asupan makanan : nasi, sayur, lauk, dan buah
Porsi : sisa setengah piring
Volume : 300ml x 3 = 900ml
Kebiasaan makan menggunakan sendok
b. Minum
Frekuensi 5-6 gelas/hari
Jenis minuman : teh dan air putih
Porsi : sisa setengah gelas
Volume 150mlx 5 = 750ml
Kebiasaan menggunakan gelas
E. Kebutuhan oksigenasi
1. Sebelum dirawat
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat bernafas, klien mengatakan
tidak ada gangguan ketika bernafas dan tidak sesak nafas
2. Selama dirawat
Klien mengatakan tifak mengalami kesulitan bernafas, tidak ada gangguan dan
tidak sesak nafas.
F. Kebutuhan eliminasi
1. Sebelum dirawat
a. Eliminasi urine
Frekuensi 6-7 kali/hari
Bau khas
Warna kuninga jernih
Waktu : pagi, siang, sore, malam
Keluhan : tidak ada
b. Eliminasi fekal
Frekuensi 2 kali sehari
Bentuk : semi solid
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas
Waktu : pagi
2. Selama dirawat
a. Eliminasi urine
Frekuensi 4-5 kali/hari
Volume urine 150x 4 = 600ml
Waktu : pagi, siang dan malam
b. Eliminasi fekal
Belum BAB selama dirawat di Rumah sakit
G. Kebutuhan termoregulasi
a. Sebelum dirawat
Klien mentakan tidak mengalami demam dan kedinginan. Klien mengatakan
suhu yang dirasakan klien masih normal. Terkadang bila kedinginan klien
dapat mengatasinya dengan menggunakan selimut atau jaket.
b. Selama dirawat
Klien tidak mengalami demam suhu klien dalam rentang normal 36,7oC
H. Kebutuhan sensori dan kognitif
1. Sebelum dirawat
Klien tidak pernah lupa setelah melakukan sesuatu hal, keluarga klien
mengatakan klien bila ditanya dapat menjelaskan dengan baik dan dapat
dimengerti.
2. Selama dirawat
Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan mudah dimengerti serta
rasional, klien kooperatif walaupun dalam keadaan lemas dan menahan nyeri
pada saat kontraksi uterus.
a. Respon klien membuka mata dengan spontan
b. Respon motorik klien spontan
I. Kebutuhan Kosep diri
1. Sebelum dirawat
Klien sudah siap bila harus kehilangan janin yang ada dikandungannya. Klien
hanya merasa cemas karena janin yang di dalam belum keluar dan sering
keluar gumpalan-gumpalan darah.
2. Selama dirawat
a. Gambaran diri : Klien mengatakan pasrah bila harus kehilangan janin yang
dikandungnya
b. Ideal diri : Klien mengatakan perasaanya sedih
c. Harga diri : Klien mengatakan takut bila janinya tidak kunjung keluar dan
terus mengalami pendarahan
d. Peran diri : klien mengatakan sakit yang dialami ini sedikit menghambat
pekerjaanya dan menjadi ibu bagi anak pertamanya mengalami sedikit
gangguan.
e. Identitas diri : Klien mengatakan setelah mengalami keguguran ini klien
ingin hamil lagi dan akan lebih menjaga kehamilannya.
J. Kebutuhan Seksual reproduksi
1. Sebelum dirawat
Klien mengatakan terkadang melakukan hubungan seksual dengan suaminya
2. Selama dirawat
Hubungan seksualitas klien dengan suaminya melalui perhatian yang
diberikan oleh suaminya dalam memnuhi kebutuhan dasar klien, menemani
klien dan membantu klien untuk minum obat oral.
K. Kebutuhan stress dan koping
1. Sebelum dirawat
Klien mengatakan ketika di rumah sering mengobrol dengan keluarganya dan
menonton tv bersama keluarga.
2. Selama dirawat
Klien mencoba untuk memikirkan hal-hal yang positif dan terkadang klien
ngobrol dengan suami dan anaknya di ruang rawat inapnya.
L. Kebutuhan komunikasi informasi
1. Sebelum dirawat
Klien mengatakan sering menonton TV, ngobrol dengan keluarga dan
terkadang dengan tetangga rumahnya.
2. Selama dirawat
Kebutuhan komunikasi informasi klien kurang terpenuhi, klien hanya tiduran
saja dan hanya berkomunikasi dengan tenaga kesehatan serta suami dan
anaknya.
M. Kebutuhan Rekreasi dan spiritual
1. Sebelum dirawat
Klie mengatakan bila ada waktu luang pergi berlibur dengan keluarganya, dan
klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu.
2. Selama dirawat
Klien tidak melaksankan kewajiban solat dan klien hanya berzikir serta
berdoa.
VI.Pengkajian Fisik
A. Keadaan Umum
1. Klien terlihat lemas, pucat dan nyeri ketika terjadi kontraksi uterus
2. Tinggi Badan : 155 cm
3. Berat Badan : 52 kg
B. Kesadaran
Compos metis
1. Respon mata spontan ketika membuka dan menutup
2. Verbal : orientasi
3. Motorik : sesuai dengan perintah, GCS : 15 E : 4 M : 6 V : 5
C. Vital sign
TD : 100/60mmHg,
Tekanan darah normal Sistol : 100-140mmHg diastol 60-90mmHg.
Nadi : 80x/mnt
Nilai normal 60-100x/mnt
RR : 20x/mnt
12-20x/mnt
Suhu : 36,5oC
Normal : 36oC-37oC
D. Kepala
Bentuk kepala mesosepal, tidak ada benjolan, lesi tidak ada, rambut pendek
bergelombang berwarna hitam, belum ada uban.
E. Mata
1. Posisi mata : Simetris
2. Kelopak mata : Normal
3. Gerakan mata : Normal
4. Pergerakan bola mata : Normal
5. Konjungtiva : Anemis
6. Kornea : Normal
7. Sklera : Ikterik
F. Hidung
1. Rongga hidung : Simetris
2. Hidung bersih, tidak ada lesi
3. Nafas cuping hidung : Tidak ada
G. Mulut
1. Mukosa bibir: Pucat
2. Bibir : Simestri atas dan bawah
3. Caries gigi : Tidak ada
4. Stomatitis : Tidak ada
5. Sputum : Tidak ada
H. Telinga
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada pendarahan, tidak ada lesi
I. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak ada edema.
J. Dada dan paru
1. Inspeksi : simetris antara paru kanan dan kiri, tidak ada retraksi intercosta, lesi
negatif
2. Palpasi : nyeri tidak ada, getaran tidak ada, edema tidak ada
3. Perkusi : letak paru kanan dan kiri simetris, bunyi paru resonan
4. Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
K. Jantung
1. Inspeksi : Tidak ada ictus cordis, perikordium normal.
2. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ictus cordis tidak teraba, getaran negative
3. Perkusi : letak paru kanan dan kiri simetris, suara pekak.
4. Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
L. Abdomen
1. Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada strie gravidium dan bekas luka operasi
2. Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati da limfa
3. Perkusi : Suara tympani
4. Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
M. Genitalia
Terdapat darah pada vagina klien terutama pada jalan lahir
N. Kuku
Capillary refile <3 detik, kuku sedikit kotor.
O. Kulit
Sawo matang, turgor kulit elastic.
P. Ekstremitas
1. Tangan dan kaki teraba dingin
2. Tidak terdapat lesi
Q. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 17 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Golongan darah O
Hemoglobin 12.0 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 33.80 % 37-47
Jumlah lekosit 9.9 /uL 4.8-10.8
Jumlah trombosit 260 10^31,1 150-400
Imunologi
HbsAg - - -
Urin
Gravindex + - -
Tanggal 19 Mei 2013
Pemeriksaan
Hematologi
Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 8.9 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 26.70 % 37-47
Jumlah leukosit 7.3 /uL 4.8-10.8
Jumlah trombosit 235 10^uL 150-400
Hasil : - Hb rendah kurang dari nilai normal
- Hematokrit rendah kurang dari nilai normal
R. Terapi
Jenis terapi Dosis Rute Indikasi dan cara kerja Kontra indikasi Efek samping Peran perawat
Infuse RL 500mg/20
tpm
IV Indikasi :
Mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik.
Ringer laktat menjadi
kurang disukai karena
menyebabkan
hiperkloremia dan
asidosis metabolik,
karena akan
menyebabkan
penumpukan asam laktat
yang tinggi akibat
metabolisme anaerob.
Cara Kerja :
Keunggulan terpenting
Hipernatremia,
kelainan ginjal,
kerusakan sel
hati, asidosis
laktat.
Reaksi-reaksi yang
mungkin terjadi karena
larutannya atau cara
pemberianya termasuk
timbulnya panas,
infeksi pada tempat
penyuntikan, trombosis
vena atau flebetis yang
meluas dari tempat
penyuntikan,
ekstravasasi.
Monitoring dosis
dari larutan Ringer
Laktat adalah komposisi
elektrolit dan
konsentrasinya yang
sangat serupa dengan
yang dikandung cairan
ekstraseluler. Natrium
merupakan kation utama
dari plasma darah dan
menentukan tekanan
osmotik. Klorida
merupakan anion utama
di plasma darah. Kalium
merupakan kation
terpenting di intraseluler
dan berfungsi untuk
konduksi saraf dan otot.
Elektrolit-elektrolit ini
dibutuhkan untuk
menggantikan
kehilangan cairan pada
dehidrasi dan syok
hipovolemik termasuk
syok perdarahan.
Papaverin 10mg
3x1 tablet
Oral Indikasi :
Kolik kandung empedu
& ginjal & kondisi
dimana memerlukan
relaksasi otot polos,
embolisme perifer &
mesentrium. Spasmolitik,
kejang perut, kejang
saluran kemih, saluran
empedu, dismenore,
migrain (emboli perifer
dan mesenterik)
Cara Kerja :
Papaverin merupakan
relaksan non spesifik
yang bekerja secara
langsung pada otot polos.
Glaukoma,
syok, hipotensi,
insufisiensi
jantung,
kerusakan hati,
adenoma
prostat, atoni
usus dan
kandung kemih,
kehamilan dan
menyusui.
Pandangan kabur,
mual, mengantuk,
berkeringat.
Memonitoring
dosis
Cefoperazon 1-2gram/
12 jam
IV Indikasi :
Untuk mengobati infeksi
bakteri tertentu.
Hipersensitif
terhadap
sefalosporin.
Reaksi
hipersensitivitas, reaksi
hematologik,
Memonitoring
dosis
peningkatan sementara
enzim hati, gangguan
gastro intestinal, reaksi
lokal pada tempat
injeksi.
Ranitidin 1 ampul IV Indikasi :
- Pengobatan jangka
pendek tukak usus 12 jari
aktif, tukak lambung
aktif, mengurangi gejala
refluks esofagitis.
- Terapi pemeliharaan
setelah penyembuhan
tukak usus 12 jari, tukak
lambung.
- Pengobatan keadaan
hipersekresi patologis,
misal sindroma Zollinger
Ellison dan mastositosis
sistemik.
Cara Kerja :
Kontraindikasi
bagi pasien
yang yang
hipersensitif
atau alergi
terhadap
Ranitidin.
- Sakit kepala
- Efek samping pada
susunan saraf pusat,
jarang terjadi : malaise,
pusing, mengantuk,
insomnia, vertigo,
agitasi, depresi,
halusinasi.
- Kardiovaskular,
jarang dilaporkan :
aritmia seperti
takikardia, bradikardia,
atrioventricular block,
premature ventricular
beats.
- Gastrointestinal :
konstipasi / susah
Ranitidine adalah
antihistamin penghambat
reseptor H2 (AH2).
Perangsangan reseptor
H2 akan merangsang
sekresi asam lambung.
Dalam menghambat
reseptor H2, ranitidine
bekerja cepat, spesifik
dan reversibel melalui
pengurangan volume dan
kadar ion hidrogen cairan
lambung.
Ranitidine juga
meningkatkan
penghambatan sekresi
asam lambung akibat
perangsangan obat
muskarinik atau gastrin.
Pada pemberian oral,
ranitidine diabsorbsi
dengan cepat dan
buang air besar, diare,
mual, muntah, nyeri
perut, jarang
dilaporkan :
pankreatitis.
- Hematologik :
leukopenia,
granulositopenia,
trombositopenia. Kasus
jarang terjadi seperti
agranulositopenia,
pansitopenia,
trombositopenia,
anemia aplastik pernah
dilaporkan.
- Endokrin :
ginekomastia, impoten,
dan hilangnya libido
pernah dilaporkan pada
penderita pria.
- Kulit, jarang
dilaporkan : ruam,
lengkap, tetapi sedikit
berkurang bila ada
makanan atau antasida.
Pemberian dosis tunggal
150 mg ranitidine, kadar
puncak dalam darah akan
tercapai 1 – 2 jam setelah
pemberian, waktu paruh
kira-kira 3 jam dan lama
kerja sampai 12 jam.
Ranitidine diekskresi
terutama bersama urin
dalam bentuk utuh (30%)
dan metabolitnya, serta
sebagian kecil bersama
feses.
eritema multiforme,
alopesia.
Vit K 1 ampul IV Indikasi :
Digunakan untuk
mencegah atau mengatasi
perdarahan akibat
defisiensi vitamin K.
Vitamin K
peranteral harus
diberikan
dengan
kewaspadaan
terutama pada
Tidak ada toksisitas
yang ditemukan terkait
dengan dosis tinggi
phylloquinone (vitamin
K1), menaquinone
(vitamin K2), dan
Cara kerja :
Pada orang normal
vitamin K tidak
mempunyai aktivitas
farmakodinamik, tetapi
pada penderita defisensi
vitamin K, vitamin ini
berguna untuk
meningkatkan biosintesis
beberapa faktor
pembekuan darah yang
berlangsung di hati.
Sebagai hemostatik,
vitamin K memerlukan
waktu untuk dapat
menimbulkan efek, sebab
vitamin K harus
merangsang
pembentukan faktor-
faktor pembekuan darah
lebih dahulu.
bayi dengan
bayi berat pada
kurang dari 2,5
kg karena
peningkatan
resiko
kernikterus.
menadione (vitamin
K3) serta turunannya.
Namun, asupan tinggi
vitamin K tidak
dianjurkan untuk orang
yang memakai obat
antikoagulan seperti
warfarin (Coumadin).
Dosis harian vitamin K
yang disarankan adalah
22 IU untuk pria dan
wanita di atas usia 19
termasuk wanita hamil,
dan 28 IU untuk wanita
menyusui.
Vitamin K dapat
diperoleh dari sumber
makanan atau melalui
sintesis dalam usus
tubuh kita.
Vitamin K yang
ditemukan dalam
sumber makanan
nabati (sayuran)
disebut phylloquinone,
sedang dalam sumber
hewani disebut sebagai
menaquinone.
VII. Analisa Tindakan
No. Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
1. Ds :
Klien mengatakan sangan
lemas
Klien mengatakan masih
mengalami pemdarahan
Do :
Klien terlihat berbaring lemah
di tempat tidur
Klien terlihat pucat
Devisit volume
cairan
Perdarahan Devisit volume caira
berhubungan dengan
perdarahan
Hb : 8,9g/dl
TD : 100/60mmHg
N : 80x/mnt
S : 36, 5oC
RR : 20x/mnt
2. Ds :
Klien mengatakan nyeri di
bagian abdomen
Klien mengatakan mules-
mules
Klien mengatakan seperti di
tusuk-tusuk dan di remas
Do :
Klien terlihat merintih
kesakitan
Klien terlihat memegangi
perutnya
Klien menyeringai
Skala nyeri
P : Saat terjadi kontraksi
Q : Seperti di tusuk-tusuk dan
Gangguan rasa
nyaman : nyeri
Kerusakan jaringan
intrauteri
Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan kerusakan
jaringan intrauteri
di remas
R : Klien mengatakan nyeri di
bagian abdomen
S : Nyeri skala 8
T : Klien mengtakan nyeri
hilang timbul
3. Ds :
Klien mengatakan lebih sering
di atas tempat tidur
Klien mengatakan lemas saat
akan ke kamar mandi
Do :
Klien terlihat jaran turun dari
atas tempat tidur
Klien tampak selalu berbaring
diatas tempat tidur
Klien jarang ke kamar mandi
Gangguan aktivitas Kelemahan,
penurunan sirkulasi
Gangguan aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan penurunan sirkulasi
VIII. Diagnosa Keperawatan
1. Devisit volume caira berhubungan dengan perdarahan
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan intrauteri
3. Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan penurunan sirkulasi
IX. Perencanaan
No.
Dx
Diagnosa Keperawatan Perencanaan TTD
Tujuan dan Kriteriahasil Tindakan
1. Devisit volume caira berhubungan
dengan perdarahan
Devisit volume cairan kembali
normal setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam :
Seimbang antara Intake dan
ouput baik jumlah maupun
pengeluaran
Klien terlihat segar tidak pucat
Klien tidak lemas
Membran mukosa lembab
Nadi 60-10x/menit
RR 12-20x/menit
Mandiri
Kaji vital sign klien
Dorong peningkatan pemasukan
oral berdasarkan kebutuhan
individu
Catat perubahan turgor kulit dan
membran mukosa
Timbang berat badan klien
Kolaborasi
Berikan cairan IV dapat berupa
RL 20tpm
Berikan injeksi melalui IV untuk
mengehentikan perdarahan dapat
berupa cefopirazon dan vit K
Pemberian transusi darah
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri Nyeri dapat berkurang setelah Mandiri
berhubungan dengan kerusakan
jaringan intrauteri
dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24jam :
Tampak rileks
Klien tidak tampak
menyeringai dan memegangi
bagian nyeri
Klien dapat istirahat dan tidur
Kaji nyeri PQRST
Perhatikan lokasi, intensitas
(skala 0-10 )
Observasi reaksi verbal
Ajarkan teknik relaksasi
Berikan posisi yang nyaman
Kolaborasi
Pemberian obat-obatan analgetik
Pemberian injeksi ranitidin
melalui IV
3. Gangguan aktivitas berhubungan
dengan kelemahan penurunan
sirkulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 3x24 jam
diharapkan gangguan aktivitas
dapat teratasi dengan kriteriahasil :
Klien dapat beraktivitas
Klien tidak hanya berada di
tempat tidur
Dapat kekamar mandi tanpa
rasa khawatir jatuh
Mandiri
Kaji tingkat kemampuan klien
untuk beraktivitas
Kaji pengaruh aktivitas terhadap
kondisi uterus/kandungan
Mengevaluasi perkembangan
kemampuan klien melakukan
aktivitas
Ajarkan keluarga untuk
membantu klien dalam
Dapat melakukan aktivitas
tanpa adanya komplikasi
melakukan tindakan sesuai
dengan kemampuan dan kondisi
klien
X. Implementasi
Dx. Tgl./ jam Implementasi Respon TTD
1
1
2
17-5-2013
18. 15 wib
18.40 wib
18. 55 wib
Mengkaji TTV Klien
Memberikan cairan infus RL
Mengkaji tingkat nyeri klien
S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien Kooperatif
TD : 100/60mmHg
N : 80x/mnt
S : 36, 5oC
RR : 20x/mnt
S : Klien mengatakan infusnya habis
O : Mengganti infus klien dengan yang
baru
S : Klien mengatakan nyeri dibagian
abdomennya
O : Klien terlihat menyeringai
Skala nyeri
P : Saat kontraksi
1
2
3
1
3
19.00wib
19.10 wib
19.20 wib
19. 25 wib
19.50 wib
Memberikan injeksi cefoperazon 10mg/12jam,
Vit K 1 ampul, ranitidin 1 ampul melalui
injeksi IV dan obat oral papaverin 3x1
Mengajarkan teknik relaksasi
Mengkaji tingkat aktivitas klien
Mencatat perubahan turgor kulit dan membran
mukosa
Mengkaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi
uterus/kandungan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian abdomen
S : Nyeri skala 8
T : Hilang timbul
S : Klien diberikan injeksi dan mau
meminum obat
O : Klien kooperatif
S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien tampak melakukan apa yang di
ajarkan perawat
S : Klien mengatakan masih lemas untuk
kamar mandi
O : Klien tampak berbaring lemas di atas
tempat tidur
S : Klien bersedia saat diperiksa
O :
Turgor kulit klien tampak kering
Membran mukosa klien masih
tampak pucat
S : Klien mengatakan saat digunakan
2
1
3
19. 55 wib
20.15 wib
20.20 wib
Memberikan posisi yang nyaman
Menganjurkan klien untuk minum dan makan
Mengajarkan keluarga untuk membantu klien
dalam melakukan tindakan sesuai dengan
kemampuan dan kondisi klien
untuk jalan abdomennya sakit
O : Klien nampak kelelahan dan
memegangi abdomen
S : Klien mengatakan nyaman dengan
posisi terlentang
O : Klien dalam posisi terlentang
S : Klien mangatakan bersedia
O : Klien terlihat minum teh hangat dan
makan buah
S : Keluarga klien bersedia
O : Keluarga klien tampak kooperatif dan
melakukan apa yang diajarkan oleh
perawat
1
2
18 - 5- 2013
07.30 wib
08.00 wib
Memberikan injeksi cefoperazon 10mg/12jam,
Vit K 1 ampul, ranitidin 1 ampul melalui
injeksi IV dan obat oral papaverin 3x1
Mengkaji tingkat nyeri klien
S : Klien diberikan injeksi dan mau
meminum obat
O : Klien kooperatif
S : Klien mengatakan nyeri dibagian
Abdomennya berkurang
O : Klien terlihat sedikit menyeringai
Skala nyeri
P : Saat kontraksi
3
2
1
3
08.05 wib
08. 10 wib
08. 15 wib
08. 50 wib
Mengkaji tingkat aktivitas klien
Memberikan posisi yang nyaman pada klien
Mencatat perubahan turgor kulit dan membran
mukosa
Mengevaluasi perkembangan kemampuan
klien melakukan aktivitas
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian abdomen
S : Nyeri skala berkurang menjadi
6
T : Hilang timbul
S : Klien mengatakan sudah ke kamar
mandi
O : Klien tampak mulai melakukan
aktivitas namun belum maksimal
S : Klien mengatakan nyaman dengan
posisi terlentang
O : Klien dalam posisi tidur terlentang
S : Klien bersedia untuk di periksa
O :
Turgor kulit klien tampak sedikit
kering
Membran mukosa klien masih
tampak pucat
S : Klien mengatakan masih lemas saat
beraktivitas
O : Klien nampak belum mampu untuk
1
1
3
3
2
1
09.00 wib
09. 05 wib
10.18 wib
10.25 wib
10. 55 wib
11. 20 wib
Menimbang berat badan klien
Mendorong klien untuk menabah pemasukan
oral berdasarkan kebutuhan
Membantu klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
Mengevaluasi perkembangan kemampuan
klien
Mengobservasi reaksi verbal klien mengenai
nyeri
Mengkaji TTV klien
beraktivitas
S : Klien bersedia
O : Klien nampak kooperatif
BB : 52kg
S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien nampak makan dan minum
walaupun sedikit
S : Klien meminta bantuan perawat
O : Klien nampak mulai kuat untuk
berjalan ke kamar mandi mesti masih
di bantu.
S : Klien mengatakn sedikit kuat
O : Klien nampak mulai berusaha untuk
Berakhtivitas
S : Klien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang
O : Klien tampak rileks
S : Klien bersedia
O : Klien kooperatif
TD : 110/70mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36, 3oC
RR : 20x/mnt
3
1
2
19-5- 2013
14.30 wib
14. 35 wib
15.47 wib
Mengkaji tingkat aktivitas klien
Mencatat perubahan turgor kulit dan membran
mukosa
Mengaji tingkat nyeri klien
S : Klien mengatakan sudah kekamar
mandi 4 kali
O : Klien nampak mulai kuat untuk
beraktivitas walaupun masih di bantu
oleh keluarga
S : Klien bersedia saat di periksa
O : Klien kooperatif
Turgor kulit sudah tidak kering
Mukosa bibir lembab
S : Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O : Klien tampak biasa
Skala nyeri
P : Saat kontraksi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian abdomen
S : Nyeri skala berkurang menjadi
3
T : Hilang timbul
1
2
2
1
3
1
16. 30 wib
16. 50 wib
17. 10 wib
17. 35 wib
18.05 wib
18. 15 wib
Memberikan injeksi cefoperazon 10mg
5ccmelalui injeksi IV dan obat oral papaverin
3x1
Mengajarkan teknik relaksasi
Memberikan posisi yang nyaman
Mencatat perubahan turgor kulit dan membran
mukosa
Mengevaluasi perkembangan kemampuan
klien
Mengkaji TTV klien
S : Klien bersedia
O : Klien nampak kooperatif saat diberi
injeksi dan dianjurkan untuk meminum
obat oral
S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien tampak melakukan apa yang
diajarkan oleh perawat
S : Klien mengatakan nyaman dalam posisi
berbaring namun kadang mirng
sebentar
O : Klien dalam posisi terlentang
S : Klien bersedia
O : Klien kooperatif
Turgor kulit sudah tidak kering
Mukosa bibir lembab
S : Klien sudah mulai duduk di tempat
tidur dan kadang ke kamar mandi
O : Klien terlihat sudah mulai duduk di
tempat tidur
S : Klien bersedia
O : Klien kooperatif
TD : 100/60mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36, 5oC
RR : 20x/mnt
XI. Evaluasi
Hari/
Tanggal
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Hasil TTD
Jum’at
17-5-2013
1. Devisit volume caira berhubungan
dengan perdarahan
S :
Klien mengatakan masih lemas
Klien mengatakan bibirnya masih terasa kering
O :
Klien tampak masih lemas
Klien terlihat turgor kulitnya kering dan mukosa
bibir kering
Klien tampak tidak segar
Klien tampak masih mengeluarkan darah dari
jalan lahir
Hasil pemeriksaan TTV
TD : 100/60mmHg
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan kerusakan
jaringan intrauteri
N : 80x/mnt
S : 36, 5oC
RR : 20x/mnt
A :
Masalah belum teratasi
O : Lanjutkan intervensi
Kaji vital sign klien
Dorong peningkatan pemasukan oral
berdasarkan kebutuhan individu
Catat perubahan turgor kulit dan membran
mukosa
Berikan injeksi melalui IV untuk
mengehentikan perdarahan dapat berupa
cefopirazon dan vit K
S :
Klien mengatakan masih terasa nyeri di bagian
abdomen
Klien mengatakan nyeri saat berkontraksi
O :
Klien terlihat menyeringai
3. Gangguan aktivitas berhubungan
dengan kelemahan penurunan
sirkulasi
Klien terlihat memegangi perutnya
Skla nyeri
P : Saat kontraksi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian abdomen
S : Nyeri skala 8
T : Hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutka intervensi
Kaji nyeri PQRST
Perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10 )
Observasi reaksi verbal
Ajarkan teknik relaksasi
Berikan posisi yang nyaman
Memberikan injeksi IV ranitidin
S :
Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas
Klien mengatakan belum kuat untuk beraktivitas
Klien mengatakan merasa lemah
O :
Klien terlihat terbaring di tempat tidur
Ketika dikamar mandi klien dibantu oleh suami
Klien terlihat belum dapat berakitivitas banyak
hanya sekali kekamar mandi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
Mengevaluasi perkembangan kemampuan klien
melakukan aktivitas
Ajarkan keluarga untuk membantu klien dalam
melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan dan
kondisi klien
Sabtu
18-5-2013
1. Devisit volume caira
berhubungan dengan perdarahan
S :
Klien mengatakan sudah tidak begitu lemas
Klien mengatakan perdarahannya sudah mulai
berkurang
O :
Klien terlihat sudah tidak begitu lemas
Mukosa bibir klien lembab dan turgor kulit sudah
tidak kering
Hasil pemeriksan TTV
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan kerusakan
jaringan intrauteri
TD : 110/70mmHg
N : 84x/mnt
S : 36,4 oC
RR : 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kaji vital sign klien
Dorong peningkatan pemasukan oral berdasarkan
kebutuhan individu
Timbang berat badan klien
Berikan cairan IV dapat berupa RL 20tpm
S :
Klien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang
Klien mengatakan nyeri terasa saat kontraksi
O :
Klien terlihat menyeringai
Klien terlihat tidak memegangi perutnya terus-
terusan
Skala nyeri
P : Saat kontraksi
3. Gangguan aktivitas berhubungan
dengan kelemahan penurunan
sirkulasi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian abdomen
S : Nyeri skala berkurang menjadi
6
T : Hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kaji nyeri PQRST
Perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10 )
Observasi reaksi verbal
Ajarkan teknik relaksasi
Berikan posisi yang nyaman
S :
Klien mengatakan sudah mulai berakativitas
meskipun masih terbatas
Klien mengatakan sudah mulai duduk di tempat
tidur
O :
Klien terlihat sudah agak sering kamar mandi dan
tidak menahannya ketika ingin BAK
Klien masih di bantu oleh suami saat ke kamar
mandi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
Mengevaluasi perkembangan kemampuan klien
melakukan aktivitas
Minggu
19-5-2013
1. Devisit volume caira berhubungan
dengan perdarahan
S :
Klien mengatakan sudah tidak begitu lemas
Klien mengatakan perdarahannya keluar sedikit-
sedikit
Klien mengatakan pusing
O :
Klien terlihat sudah tidak begitu lemas
Mukosa bibir klien lembab dan turgor kulit sudah
tidak kering
Hasil pemeriksan TTV
TD : 110/60mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,4 oC
RR : 20x/mnt
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan kerusakan
jaringan intrauteri
3. Gangguan aktivitas berhubungan
dengan kelemahan penurunan
sirkulasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kaji vital sign klien
Dorong peningkatan pemasukan oral berdasarkan
kebutuhan individu
Berikan cairan IV dapat berupa RL 20tpm
S :
Klien mengatakan sudah tidak begitu nyeri lagi
O :
Klien terlihat rileks
A : Masalah teratasi
P : -
S :
Klien mengatakan sudah mulai berakativitas
meskipun masih terbatas
Klien mengatakan sudah mulai duduk di tempat
tidur
O :
Klien terlihat sudah agak sering kamar mandi dan
tidak menahannya ketika ingin BAK
Klien masih di bantu oleh suami saat ke kamar
mandi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
Mengevaluasi perkembangan kemampuan klien
melakukan aktivitas
top related