askep gadar gagal nafas.doc
Post on 04-Jun-2018
472 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
1/27
BAB II
TINJAUAN TEORI
I. PENGERTIAN
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk
mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat
mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heni Rokhaeni, dkk, 2001)
Gagal nafas teradi bilamana pertukaran O2terhadap CO2dalam paru!
paru tidak dapat memelihara lau konsumsi O2 dan pembentukan CO2
dalam sel!sel tubuh sehingga menyebabkan "O2 # $0 mmHg (hipoksemia)
dan "CO2 % &$ mmHg (hiperkapnia) ('melter, C 'usane, 2001)
II. ETIOLOGI
a *erusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan
+uka di kepala
"erdarahan trombus di serebral
Obat yang menekan pernafasan
b Gangguan muskular yang disebabkan
-etanus
Obat!obatan
. *elainan neurologis primer
"enyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot!otot pernafasan atau
pertemuan neuromuskular yang teradi pada pernafasa sehingga
mempengaruhi /entilasi
d fusi pleura, hemathorak, pneumothorak
*ondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru
e -rauma
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
2/27
*e.elakakan yang mengakibatkan .edera kepala, ketidaksadaran dan
perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi alan nafas
dan depresi pernafasan
f "enyakit akut paru
"neumonia yang disebabkan bakteri dan /irus, asma bron.hiale,
atelektasis, embolisme paru dan edema paru
III. PATHWAYS
spirasi bahan
kimia berbahaya
Gangguan epitelium el/eolar
danya kuman
dalam al/eolar
*erusakan 3 peningkatan
permiabilitas membran
a/eolarkapiler
Gangguan syaraf pernafasan 3
otot pernafasan
-rauma, kelainan
neurologis
Cairan bo.or dalam al/eoli
4entilasi dan perfusi
tidak seimbang
Gangguan endotelium kapiler
Cairan bo.or ke intertitial
dema interstitial
*omplains paru
menurun
*olaps al/eolar,
atelektasis
"enurunan kapasitas
residu fungsional
dema al/eolar
$
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
3/27
5
IV. TANDA DAN GEJALA
-anda
a Gagal nafas total
liran udara di mulut, hidung tidak terdengar dirasakan
"ada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra kla/ikula
dan sela iga serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi
b Gagal nafas partial
-erdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, gro6ing
dan 6heeing
da retraksi dada
Geala
Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2dalam tubuh lebih
dari &$ mmHg
Hipoksemia teradi takikardia, gelisah, berkeringat atau
sianosis atau "O2menurun
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a 7G
Hipopksemia
Ringan 8 "aO2# 90 mmHg
'edang 8 "aO2 # 0 mmHg
7erat 8 paO2# &0 mmHg
b "emeriksaan rontgen dada
:ntuk melihat keadaan patologik dan atau kemauan proses penyakit
yang tidak diketahui
Hipoksemia
Hiperkapnia
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
4/27
9
. Hemodinamik8 tipe ; teradi peningkatan "C
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
5/27
@
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a 7ersihan alan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan alan
nafas dan kurangnya /entilasi sekunder terhadap retensi lendir
-uuan8 alan nafas efektif
*riteria hasil8
7unyi nafas bersih
'e.ret berkurang atau hilang
;nter/ensi8
Catat karakteristik bunyi nafas
Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
=onitor status hidrasi untuk men.egah sekresi kental
7erikan humidifikasi pada alan nafas
"ertahankan posisi tubuh kepala dan gunakan /entilator
sesuai kebutuhan
Obser/asi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
7erikan la/ase .airan garam faaal sesuai indiaksi untuk
membuang skresi yang lengket
7erikan O2sesuai kebutuhan tubuh
7erikan fisioterapi dada
7erikan bronkodilator
b Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan
.airan dalam interstitial area al/eolar, hipo/entilasi al/eolar,
kehilangan surfaktan
-uuanA pertukaran gas adekuat
Criteria hasil8
"erbaikan oksigenasi adekuat8 akral hangat, peningkatan
kesadaran
7G dalam batas normal
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
6/27
10
7ebas distres pernafasan
;nter/ensi8 *ai status pernafasan
*ai penyebab adanya penurunan "aO2 atau yang
menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan
Catat adanya sianosis
Obser/asi ke.enderungan hipoksia dan hiperkapnia
7erikan oksigen sesuai kebutuhan
7erikan bantuan nafas dengan /entilator mekanik
*ai seri foto dada
6asi 7G saturasi oksigen ('aO2)
. Resiko .idera berhubungan dengan penggunaan /entilasi mekanik
-uuan8 klien bebas dari .idera selama /entilasi mekanik
;nter/ensi8
=onitor /entilator terhadap peningkatan taam pada ukuran
tekanan
Obser/asi tanda dan geala barotrauma
"osisikan selang /entilator untuk men.egah penarikan selang
endotrakeal
*ai panang selang - dan .atat panang tiap shift
7erikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
7erikan sedasi bila perlu
=onitor terhadap distensi abdomen
d Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan
selang - dengan kondisi lemah
-uuan8 klien tidak mengalami infeksi nosokomial
;nter/ensi8
/aluasi 6arna, umlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
7/27
11
-ampung spe.imen untuk kultur dan sensiti/itas sesuai
indikasi "ertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan
Ganti sirkuit /entilator tiap 52 am
+akukan pembersihan oral tiap shift
=onitor tanda /ital terhadap infeksi
lirkan air hangat dalam selang /entilator dengan .ara
eksternal keluar dari alan nafas dan reser/oir humidifier
"akai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan .u.i
tangan prinsip steril
"antau keadaan umum
"antau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensiti/itas
"antau pemberian antibiotik
e "erubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak
mampu makan peroral
-uuan8 klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh
;nter/ensi8
*ai status gii klien
*ai bising usus
Hitung kebutuhan gii tubuh atau kolaborasi tim gii
"ertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
"eriksa laborat darah rutin dan protein
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
8/27
12
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
I. PENGKAJIAN
"engkaian dilakukan pada hari senin tanggal 2B gustus 2010
A. Identita K!ien
ama 8 -n
:mur 8 55 tahun
gama 8 ;slam
"ekeraan 8 "ensiunan "ertamina
lamat 8
-anggal =asuk8 19 agustus 2010 am 1&&$ D =edis 8 Gagal afas, "''H, 'epsis, =R'
o Register 8
B. Ri"a#at Ke$e%a"atan
1 *eluhan :tama8 klien tidak sadar
2 Ri6ayat "enyakit 'ekarang
'ebelum masuk R' klien teratuh terpeleset di kamar mandi terus tidak
sadar, setelah beberapa am klien mengalami demam, nafas sesak
kemudian diba6a ke R'"" le6at ;G> >i ;G> diberikan tindakan
pasang -, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dira6at di
;C: sampai pengkaian dilakukan
B Ri6ayat "enyakit >ahulu
Ri6ayat penyakit antung sudah $ tahun
Ri6ayat "arkinson sudah 2 tahun
Ri6ayat Hemiparese sudah 2 tahun
& Ri6ayat kesehatan keluarga
-idak terkai
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
9/27
1B
C. Pen&'a(ian P%i)e%
1 ir6ays
Ealan nafas se.ret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap
lendir
2 7reathing
=emakai - no 5,$ dengan /entilator mode C"", ?iO28 B0 F, nafas
mesin810, nafas klien8 29 mnt, 'aO28 @, bunyi ron.hi kasar seluruh
area paru
B Cir.ulation
->8 1&59 mmHg, HR8 100 mnt, ="8 @&, suhu8 B,$ oC, edema
ekstremitas atas dan ba6ah, .apillary refill # B detik
D. Pen&'a(ian e'*nde%
1 *epala 8 =esosefal, tidak ada hematomluka pada kepala
2 =ata 8 *onungti/a tidak anemis, s.lera tidak i.terik, pupil isokor
2 mm, tidak ada hematom kelopak mata
B Hidung 8 -erpasang G-, ada lendir kental saat dilakukan
isap lendir
& -elinga 8 -ampak bersih, tidak ada dis.harge
$ +eher 8 -idak ada pembengkakan kelenar tiroid, E4" meningkat
-horak 8
"aru
;nspeksi 8 "engembangan paru simetris kanan dan kiri
"alpasi 8 'term fremitus kanan dan kiri sama
"erkusi 8 'onor seluruh lapang pandang paru
uskultasi 8 Ron.hi terdengar seluruh lapang paru
Eantung
;nspeksi 8 iktus .ordis tak tampak
"alpasi 8 ;ktus kordis teraba pada ';C $, 2 .m +=C'
"erkusi 8 'uara pekak, konfigurasi dalam batas normal
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
10/27
1&
uskultasi 8 7unyi antung ; dan ;; murni, gallops (!), murmur
(!)
5 bdomen
;nspeksi 8 >atar
uskultasi 8 7ising usus normal, 1$ menit
"erkusi 8 -impani
"alpasi 8 -idak ada pembesaran hepar dan lien
9 kstremitas 8 dema ekstremitas atas dan ba6ah
@ >ata "enunang8
a +aboratorium8
-anggal 19 gustus 2010 8
*ultur steril tidak ada kuman
-anggal 20 gustus 20108
*ultur darah8 ditemukan kuman 'tapilokokus pidedermis
*ultur urin8 ditemukan kuman 'tapilokokus eureus
*uman resisten terhadap semua Cephalosforin dan 7eta
+a.tam
=R' dan =R'
-anggal 20 o/ember 2010
>arah
Hb 8 9,5 grF
Ht 8 2,B F
ritro 8 2,5 tmmk
=CH 8 B2,50 pg
=C4 8 @9,50
+euko 8 11,0 rbmmk
:rea 8 10& mgdl
Creatin 8 0,@@ mgdl
a 8 1B0 mmol+
:rin
"H 8
"rot 8 B0 mgdl
Red 8 negati/e
'ediment
p .ell 8 5 10 +"*
+euko 8 10 1$ +"7
ritrosit 8 B0 &0 +"7
Ca o 8 !
sam urat 8 !
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
11/27
1$
* 8 $,0 mmol+
Cl 8 10 mmol+
Ca 8 2,1 mmol+
=g 8 0,@1 mmol+
-riple phosfat8 !
morf 8 !
'el hialin 8 !
'el granula8 !
7akteri 8 positif
7G tanggal 20 gustus 2010 am 0@&$ 6ib
"H 8 5,B
"CO2 8 B5,& mmHg
"O2 8 $9, mmHg
HCOB 8 2&,$
7 8 0,5
7 e.f 8 ! 0,$
a>O28 1&B
'aO2 8 @B F
b ?oto Rontgen
C- '.an tanggal 20 gustus 2010
"erdarahan intra serebral region trans/ersal kiri dengan edema
"erdarahan subara.hnoid
'ubdural higroma region fronto temporal kanan, temporo
parietal kiri dan interhemisfer serebri
?oto -horak 20 gustus 2010
7ronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia
. -erapi
"rogram ;nfus8
Comafusin ;
*albumin ;
?ima Hes ;
Oral8
-eIuien &00 mg tiap 2& am
-i.lopidin 200 mg 2& am
' 90 gr 2& am
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
12/27
1
R+ ;
;neksi8 mikin 1 gr
2& am
ootrophyl
B gram am
4it C 1
amp 9 am
4it * 1
amp 9 am
CaCOB$00 mg 9 am
"ropranolol 10 mg 9 am
Repirator
C""
?iO2B0 F
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
13/27
15
II. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 >'8
>O8
Ealan nafas se.ret kental
produktif
da reflek batuk bila
dilakukan isap lendir
'umbatan alan
nafas dan
kurangnya /entilasi
sekunder terhadap
retensi lendir
7ersihan alan
nafas tidak
efektif
2 >'8
>O8
Ron.hi terdengar seluruh
lapang paru
7ronkiektasis kanan dan kiri,
gambaran pneumonia
7G tanggal
kumulasi protein
dan .airan dalam
interstitial area
al/eolar
Gangguan
pertukaran gas
B >'8!
>O8
-erpasang G-
*lien tidak sadar reflek
menelan tidak ada
C- '.an tanggal 20 gustus
2010 8
"erdarahan intra serebral
region trans/ersal kiri dengan
edema
"erdarahan subara.hnoid
'ubdural higroma regio fronto
temporal kanan, temporo
*etidakmampuan
menelan
"erubahan pola
nutrisi
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
14/27
19
parietal kiri dan interhemisfer
serebri
& >'8
>O8
=emakai /entilator mode
C"", ?iO28 B0 F, nafas
mesin8 10, nafas klien8 29
mnt, 'aO28 @
"enggunaan
/entilasi mekanik
Resiko .idera
$ >'8
>O8
*lien tidak sadar
*lien terpasang >C, G-,
;nfus
*lien terpasang - dan
/entilator
+eukosit8 11,0 rbmmk
Gagal afas, "''H,
"emasangan selang
- dengan kondisi
lemah
Resiko tinggi
terhadap infeksi
>'8
>O8
>D =edis8 'epsis, =R'
-anggal 20 gustus 2010 8
*ultur darah8
ditemukan kuman 'tapilokokuspidedermis
*ultur urin8
ditemukan kuman 'tapilokokus
eureus
*uman resisten
terhadap semua Cephalosforin
dan 7eta +a.tam
danya sumber
penularan dari
kuman stapilokokus
Resiko terhadap
penularan le6at
udara
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
15/27
1@
=R' dan
=R'
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a 7ersihan alan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan alan
nafas dan kurangnya /entilasi sekunder terhadap retensi lendir
b Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan
.airan dalam interstitial area al/eolar
. "erubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
d Resiko .idera berhubungan dengan penggunaan /entilasi mekanik
e Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan
selang - dengan kondisi lemah
f Resiko terhadap penularan le6at udara berhubungan dengan adanya
sumber penularan dari kuman stapilokokus
IV. RENCANA TINDAKAN
TGL DP TUJUAN + KRITERIA HASIL INTERVENSI
2B910 , 'etelah dilakukan tindakan
kepera6atan selama alan nafas
efektif
*riteria hasil8
7unyi nafas bersih
'e.ret berkurang atau
hilang
Catat karakteristik bunyi
nafas
Catat refleks batuk dan lendir
yang keluar
=onitor status hidrasi untuk
men.egah sekresi kental
7erikan humidifikasi pada
alan nafas
"ertahankan posisi tubuh
kepala dan gunakan /entilator sesuai
kebutuhan
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
16/27
20
Obser/asi perubahan pola
nafas dan upaya bernafas 7erikan .airan garam faaal
sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang
lengket
7erikan O2 sesuai kebutuhan
tubuh
7erikan fisioterapi dada
2B910 - 'etelah dilakukan tindakan
kepera6atan selama 12& am
pertukaran gas adekuat
Criteria hasil8
"erbaikan
oksigenasi adekuat8 akral
hangat, peningkatan
kesadaran
7G
dalam batas normal
7ebas
distres pernafasan
*ai status pernafasan
*ai penyebab adanya
penurunan "aO2 atau yang menimbulkan
ketidaknyaman dalam pernafasan
Catat adanya sianosis
Obser/asi ke.enderungan
hipoksia dan hiperkapnia
7erikan bantuan nafas
dengan /entilator mekanik
*ai seri foto dada
6asi 7G saturasi oksigen ('aO2)
2B910 'etelah dilakukan tindakan
kepera6atan selama 12& am
klien mempertahankan
kebutuhan nutrisi
Criteria hasil8
+aborat Hb, protein dalam
*ai status gii klien
*ai bising usus
Hitung kebutuhan gii tubuh
atau kolaborasi tim gii
"ertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau nutrisi
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
17/27
21
batas normal
=akanan dapat masuksesuai dietnya
perenteral sesuai indikasi
"eriksa laborat darah rutin
dan protein
@50$ / 'etelah dilakukan tindakan
kepera6atan selama 12& am
klien bebas dari .idera selama
/entilasi mekanik
Criteria hasil8
-idak ada .idera pada
pernafasan
"ernafasan klien terkendali
normal
=onitor /entilator terhadap
peningkatan taam pada ukuran tekanan
Obser/asi tanda dan geala
barotrauma
"osisikan selang /entilator
untuk men.egah penarikan selang endotrakeal
*ai panang selang - dan
.atat panang tiap shift
7erikan antasida dan beta
bloker lambung sesuai indikasi
=onitor terhadap distensi
abdomen
2B910 0 'etelah dilakukan tindakan
kepera6atan selama 12& am
infeksi nosokomial dapat
terkendali
Criteria hasil8
-idak ada tanda!tanda
infeksi
+eukosit dalam batas
normal
/aluasi 6arna, umlah, konsistensi sputum
tiap penghisapan
-ampung spe.imen untuk kultur dan
sensiti/itas sesuai indikasi
"ertahankan teknik steril bila melakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril)
Ganti sirkuit /entilator tiap 52 am
+akukan pembersihan oral tiap shift
=onitor tanda /ital terhadap infeksi
"antau keadaan umum
"antau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
dan sensiti/itas
7erikan antibioti. amikin 1 gram 2& am
2B910 1 'etelah dilakukan tindakan
kepera6atan selama B2& am
penularan tidak teradi
"ertahankan klien di ruang isolasi
+akukan pemantauan alat dan bahan yang
digunakan klien
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
18/27
22
Criteria hasil8
*lien berada di kamarisolasi
'emua bahan dan alat yang
dipakai klien ditempatkan
tersendiri
-ersedianya bau khusus
untuk pera6at maupun
pengunung
-empatkan tersendiri bau dan alat lain yang
sudah dipakai klien Hindari kontak se.ara langsung dengan klien
dan alat serta bahan yang dipakai klien
7erikan penkes terhadap keluarga maupun
pengunung
"antau hasil laborat kultur dan sensiti/itas,
baik darah maupun urin
"akai sarung tangan, masker, dan as yangtersedia setiap melakukan tindakan
kepera6atan
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
19/27
2B
V. IMPLEMENTASI + EVALUASI
TGL
JAM
D
PIMPLEMENTASI + RESPON KLIEN EVALUASI
T
T
D
2&910
1000
1200
12B0
1BB0
, =en.atat karakteristik bunyi nafas
R8 ron.hi (J) paru kanan dan kiri
=en.atat karakteristik batuk, dan
lendir
R8 reflek batuk (J) bila isap lendir, lendir keluar
=emberikan .airan garam faal
sesuai indiaksi untuk membuang sekresi yang
lengket
R8 lendir dapat keluar lebih en.er
=emberikan humidifikasi pada
alan nafas
R8 aguades masuk kedalam penampung sesuai le/el
=empertahankan posisi
tubuhkepala dan gunakan /entilator sesuai
kebutuhan
R8 posisi kepala tempat tidur tetap ele/asi B00
=engobser/asi perubahan pola
nafas dan upaya bernafas
R8 pola nafas memakai mode C"", ?8 12, klien 1&
mnt, ?iO2B0F
=emberikan fisioterapi dada
R8 fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk!
batuk
=emonitor status hidrasi untuk
men.egah sekresi kental
R8 7C J 105, turgor baik
2&910
am 1&00
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
20/27
2&
2&9102
0900
1100
1B00
1&00
- =engkai status pernafasan
R8 memakai mode C"", ?8 12, klien 1& mnt,?iO2B0F
=engkai penyebab adanya
penurunan "aO2
R8 adanya gangguan /entilasi dan perfusi paru
=en.atat adanya sianosis
R8 tidak ada sianosis
=engobser/asi ke.enderungan
hipoksia dan hiperkapnia
R8 'aO2 @F, 7G8 dalam batas normal
=empertahankan bantuan nafas
dengan /entilator mekanik
R8 /entilator terpasang sesuai kebutuhan klien
2&910 am 1&00 ii
t masuk
-i
dak ada muntah
Re
sidu negati/e
7
: 20 mnt
8=asalah teratasi
sebagian
"8+anutkan inter/ensi
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
21/27
2$
sebelumnya
2$910
05B0
0@00
1200
1BB0
/ =emonitor /entilator terhadap
peningkatan taam pada ukuran tekanan
R8 tidak ada peningkatan tekanan yang taam
=engobser/asi tanda dan geala
barotrauma
R8 tidak ada tanda dan geala barotrauma
=emposisikan selang /entilator
untuk men.egah penarikan selang endotrakeal
R8 sirkuit letak lebih rendah dari -, plester
terpasang kuat, balon - terisi .ukup
=engkai panang selang - dan
.atat panang
R8 - posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan
kiri terdengar sama
=emberikan antasida dan beta
bloker lambung sesuai indikasi
R8 sukralfat $00 mg sudah masuk
=emonitor terhadap distensi
abdomen
R8 tidak ada distensi abdomen
2$910 am 1&00
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
22/27
2
1200
1B00
1B&$
melakukan tindakan
=emberikan ineksi antibioti. mikin 1 grR8 obat masuk tidak ada alergi
=elakukan pembersihan oral
R8 mulut klien tampak bersih
=emantau keadaan umum
R8 *: lemah, kesadaran sopor
=emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
dan sensiti/itasR8 kultur ada kuman stapilokokus (=R' 3
=R')
=emonitor tanda /ital terhadap infeksi
R8 ->8 112B mmHg, ="8 5$, HR8 9B mnt,
suhu8 B,9 0C
-a
nda /ital dalambatas normal
*u
ltur =R' 3
=R'
8
=a
salah teratasi
sebagian
"8
+a
nutkan inter/ensi
sebelumnya
25910
05B0
1000
1100
1 =empertahankan klien di ruang isolasi
R8 klien tetap di ruang tersendiri dan kamar
tertutup
=elakukan pemantauan alat dan bahan yang
digunakan klien
R8 tempat yang tersedia sudah digunakan
=enempatkan tersendiri bau dan alat lain yang
sudah dipakai klien
R8 alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus
=enghindari kontak se.ara langsung dengan klien
dan alat serta bahan yang dipakai klien
R8 sudah memakai masker, sarung tangan dan as
setiap melakukan tindakan
=emberikan penkes terhadap keluarga maupun
pengunung
R8 keluarga dapat memahami dan setuu
2910 am 1100
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
23/27
25
=emantau hasil laborat kultur dan sensiti/itas, baik
darah maupun urinR8 kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus
(=R' 3 =R')
=emakai sarung tangan, masker, dan as yang
tersedia setiap melakukan tindakan kepera6atan
R8 sudah dilakukan pera6at aga ruang isolasi
mengangguk
*u
ltur =R' 3
=R'
8
=a
salah teratasi
sebagian
"8
+a
nutkan inter/ensi
sebelumnya
VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL ,2 JULI -220
TGL
JAM
D
P IMPLEMENTASI + RESPON KLIEN EVALUASI
1050$
2100
, =en.atat karakteristik bunyi nafas
R8 ron.hi (J) paru kanan dan kiri
=en.atat karakteristik batuk, dan
lendir
R8 reflek batuk (J) bila isap lendir, lendir keluar
=emberikan .airan garam faal
1150$ am 0500
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
24/27
29
2&00
0$00
0500
sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang
lengket
R8 lendir dapat keluar lebih en.er
=emberikan humidifikasi pada
alan nafas
R8 aguades masuk kedalam penampung sesuai le/el
=empertahankan posisi
tubuhkepala dan gunakan /entilator sesuai
kebutuhan
R8 posisi kepala tempat tidur tetap ele/asi B00
=engobser/asi perubahan pola
nafas dan upaya bernafas
R8 pola nafas memakai mode C"", ?8 12, klien 1&
mnt, ?iO2B0F
=emberikan fisioterapi dada
R8 fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk!
batuk
=emonitor status hidrasi untuk
men.egah sekresi kental
R8 7C J 105, turgor baik
ndir keluar lebih
en.er
"o
sisi ele/asi B00
8
=a
salah teratasi
sebagian
"8
+a
nutkan inter/ensi
sebelumnya
1050$
2100
2&00
0$00
0500
- =engkai status pernafasan
R8 memakai mode C"", ?8 12, klien 1& mnt,
?iO2B0F
=engkai penyebab adanya
penurunan "aO2
R8 adanya gangguan /entilasi dan perfusi paru
=en.atat adanya sianosis
R8 tidak ada sianosis
=engobser/asi ke.enderungan
hipoksia dan hiperkapnia
R8 'aO2 @F, 7G8 dalam batas normal
1150$ am 0500
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
25/27
2@
=empertahankan bantuan nafas
dengan /entilator mekanik R8 /entilator terpasang sesuai kebutuhan klien
"8 +anutkan
inter/ensi
sebelumnya
1050$
2100
2&00
0$00
0500
=engkai kebutuhan gii klien
R8 1&00 kkal, 0 gr protein
=engkai bising usus klien
R8 7: normal, 20 mnt, residu negatif
=empertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi
R8 diet masuk, residu negati/e, tidak ada muntah
=emantau hasil darah rutin dan
protein
R8 Hb 10,B grF, lbumin8 2,9 mgdl
1150$ am 0500
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
26/27
B0
0500
R8 - posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan
kiri terdengar sama
=emberikan antasida dan beta
bloker lambung sesuai indikasi
R8 sukralfat $00 mg sudah masuk
=emonitor terhadap distensi
abdomen
R8 tidak ada distensi abdomen
8
=a
salah teratasi
sebagian
"8
+a
nutkan inter/ensi
sebelumnya
1050$
2100
2&00
0$00
0500
0 =enge/aluasi 6arna, umlah, konsistensi sputum
tiap penghisapan
R8 6arna putih, lendir keluar $ .. an
=enampung spe.imen untuk kultur dan sensiti/itas
sesuai indikasi
=empertahanakan teknik steril bila melakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril)
R8 sudah memakai sarung tangan dan masker tiap
melakukan tindakan
=emberikan ineksi antibioti. mikin 1 gr
R8 obat masuk tidak ada alergi
=elakukan pembersihan oral
R8 mulut klien tampak bersih
=emantau keadaan umum
R8 *: lemah, kesadaran sopor
=emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
dan sensiti/itas
R8 kultur ada kuman stapilokokus (=R' 3
=R')
=emonitor tanda /ital terhadap infeksi
R8 ->8 112B mmHg, ="8 5$, HR8 9B mnt,
1150$ am 0500
-
8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc
27/27
B1
suhu8 B,9 0C sebelumnya
1050$
2100
2&00
0500
1 =empertahankan klien di ruang isolasi
R8 klien tetap di ruang tersendiri dan kamar
tertutup
=elakukan pemantauan alat dan bahan yang
digunakan klien
R8 tempat yang tersedia sudah digunakan
=enempatkan tersendiri bau dan alat lain yang
sudah dipakai klien
R8 alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus
=enghindari kontak se.ara langsung dengan klien
dan alat serta bahan yang dipakai klien
R8 sudah memakai masker, sarung tangan dan as
setiap melakukan tindakan
=emberikan penkes terhadap keluarga maupun
pengunung
R8 keluarga dapat memahami dan setuu
=emantau hasil laborat kultur dan sensiti/itas, baik
darah maupun urin
R8 kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus
(=R' 3 =R')
=emakai sarung tangan, masker, dan as yang
tersedia setiap melakukan tindakan kepera6atan
R8 sudah dilakukan pera6at aga ruang isolasi
1150$ am 0500
top related