askep presus
Post on 01-Feb-2016
240 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CONGESTIF HEART FAILURE DI RUANG INTENSIVE CARE
UNIT RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 April 2015, jam 15.00 WIB
di Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pengkajian dilakukan dengan cara
wawancara dengan keluarga pasien, observasi,dan status pasien, serta catatan
keperawatan.
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Bp. S
Umur : 84 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tratak Wedi, Klaten
No RM : 434226
Diagnosa Medis : CHF dengan gagal napas
a. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tratak Wedi, Klaten
Hubungan dengan klien : Anak
2. KELUHAN UTAMA
Pasien masuk ICU dengan sesak nafas, dan mengalami penurunan kesadaran,
GCS 3 E1M1V1
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan sebelunya pasien kontrol di Poli Jantung ,tiba-
tiba pasien mengalami apnea. Di sana dilakukan resusitasi jantung 2 siklus
oleh dokter. Pasien mengalami penurunan kesadaran dan telah dipasang
ET lalu pasien dipindahkan ke Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
b. Riwayat Penyakit Terdahulu
± 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS. klien merasa sesak nafas,
terutama bila berjalan, kadang terbangun saat malam hari karena sesak
nafas. Sesak nafas ini semakin bertambah dan klien hanya dapat
berbaring, dan dapat tidur dengan letak kepala lebih tinggi. Sesak nafas
berkurang dengan istirahat. Kaki kanan dan kiri bengkak disertai batuk
dan nyeri nafas seperti ampeg.
± 1 minggu sebelum masuk RS, perut klien terasa bertambah besar,
BAK mulai berkurang ( frekuensinya), nafsu makan berkurang dan susah
beraktivitas. ±2 hari sebelum masuk RS klien merasa sesak bertambah
berat, perut makin membesar, kedua tungkai bengkak dan susah untuk
berjalan. Keluarga mengatakan sebelunnya pasien mempunyai riwayat
penyakit hipertensi.
c. Riwayat Penyakit keluarga
. Anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
4. PRIMARY SURVEY
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas berupa sekret di sekitar ET pasien.
b. Breathing
Terpasang ET yang disambungkan ke ventilator mode SIMV +
Pressure Suport O2 50 %, Suara nafas ronchi basah, Tidak ada pernafasan
cuping hidung, Terdapat pergerakan retraksi dinding dada, Pergerakan
dinding dada kanan dan kiri simetris.
c. Circulation
Tekananan darah 68/79 mmHg, nadi 71x/menit, pernapasan
21x/menit, suhu 37.30C, saturasi O2 100%, terpasang bedside monitor,
tidak ada tanda tanda perdarahan eksternal, Terpasang ET yang
disambungkan ke ventilator mode SIMV + Pressure Suport O2 50 %, CRT
3 detik, Gambaran EKG : Sinus Bradikardi.
d. Disability
Keadaan umum lemah, kesadaran pasien koma dengan GCS : 3 E1M1V1, Ukuran
Pupil 2 mm/2 mm, Reflek pupil terhadap cahaya +/+, Kekuatan Otot
, dalam pemenuhan kebutuhan pasien dibantu orang lain dan dibantu
oleh alat.
e. Eksposure
Tidak terdapat tanda tanda cidera yang dialami oleh pasien
sebelumnya. Warna kulit sawo matang, Terpasang infus pasien. Nacl 0,9
% 16 tpm pada kaki kanan pasien, serta terpasang syring pum , Terdapat
oedem pada ekstremitas bawah kanan dan kiri pasien.
5. SECONDARY SURVEY
a. Symtoms
Keluarga mengatakan pasien apnea pada saat kontrol di poli jantung,
dan telah dilakukan resusitasi jantung 2 siklus oleh dokter.
b. Allergies
Keluarga mengatakan pasien mempunyai alergi terhadap obat
Penisilin.
c. Medication
Telah dilakukan resusitasi jantung 2 siklus oleh dokter sebelum pasien
masuk ke Ruang ICU.
d. Post Medical History
1 11 1
Sebelumnya pasien rutin kontrol di poli jantung karena mempunyai
riwayat penyakit hipertensi, sebelumnya pasien belum pernah di rawat di
RS.
e. Last Oral Intake
Keluarga mengatakan pasien makan terakhir makan seperti biasanya
nasi lauk dan sayur mayur.
f. Even Prociding Event
Keluarga mengatakan
6. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Sistem Pernapasan
Terpasang ET yang disambungkan ke ventilator mode SIMV +
Pressure Suport O2 50 %, Suara nafas ronchi basah, Tidak ada pernafasan
cuping hidung, Terdapat pergerakan retraksi dinding dada, Pergerakan
dinding dada kanan dan kiri simetris.
b. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi auskultasi S1 dan S2 tunggal seirama, perkusi jantung pekak,
ictus cordis tidak kuat angkat, terdapat peningkatan JVP, gambaran EKG :
Sinus brakikardi.
c. Sistem Neurologi
Keadaan umum lemah, kesadaran koma, GCS : 3; E1M1V1
d. Sistem Muskuloskeletal/Integumen
Kekuatan otot 1 11 1
Tidak terdapat tanda tanda cidera yang dialami oleh pasien sebelumnya.
Warna kulit sawo matang, turgor kulit cukup, terdapat oedem pada
ekstremitas bawah kanan dan kiri, pitting oedem lambat.
e. Sistem Gastrointestinal
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada asites bising usus
20x/menit, suara perkusi timpani.
f. Sistem Vaskuler
Tidak tepasang arteri line pada pasien.
g. Sistem Genetalia dan Eliminasi
Terpasang dower kateter, jumlah urine output ± 500 cc/8 jam,
berwarna kuning pekat, bau khas.
h. Sistem Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, berumur 84 tahun
7. BALANCE CAIRAN
a. Intake :
NGT : 600 cc
Infus : 1500 cc
Injeksi : 20 cc
Total : 2120 cc
b. Output :
Urine : 900 cc
IWL (15 ccx60kg/24 jam) : 900 cc
Total : 1800 cc
Balance cairan = intake-output
= 2120 – 1800 = 320 cc
Balance cairan = + 320 cc
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Rutin, tanggal 21 April 2015
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODEHEMATOLOGIPaket Darah Rutin
HemoglobinEritrositLekositTrombositHematokritMCVMCHMCHCDIFF COUNT
NeutrofilLimfositMXD
RDW
KIMIA KLINIKAlbuminUreumCreatinBunPaket Elektrolit
NatriumKaliumChloridaALT
L 12.5L 4.62
10.6171
L 38.884.027.1
L 32.2
H 79.4L 13.60
7.0H 50.5
L 2.5H 79.8
1.04H 37.3
142.04.30
H 110.0H 111.6
g/dL10^6/uL10^3/uL10^3/uL
%fLfL
g/dL
%%%fL
g/dLmg/dLmg/dLmg/dL
mmol/Lmmol/Lmmol/L
U/L
13,5-17,54.5-5,94.5-11
150-45033-4580-9427-3133-37
50-7025-40
1.0-12.035.0-45.0
3.5-5.219.0-44.00.80-1.307.0-18.0
132.0-146.03.70-5.4098.0-106.07.0-41.0
CyanmethemoglobinElectronic impedanceElectronic impedanceElectronic impedanceElectronic impedanceElectronic impedanceElectronic impedance
Bromocresal PurpieEnzymatic Kinetic
Test colory enzimatic
Ion Selective ElectrodeIon Selective ElectrodeIon Selective Electrode
IFCC
ASH H 131.7 U/L 7.0-45.0 IFCC
b. Pemeriksaan Analisa Gas Darah, tanggal 21 April 2015
ACID/BASEpHpCO2
pO2
BEtCO2
HCO3
ELECTROLYTESNa+
K+
Cl-
AnGap
HEMOGLOBIN/OXYGEN STATUStHbSO2
Hct (c)AaDO2
38.10C7.49
331301.0
25.024.1
144 3.210914.2
7.59523
178.1
mmHgmmHgmmol/Lmmol/Lmmol/L
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
g/dL%%
mmHg
9. TERAPI
a. Infus NaCl 500 ml 16 tpm
b. Infus Amino Fluid 500 ml 16 tpm
c. Infus Tutofusin 500 ml 16 tpm
d. Injeksi Ceftazidin 1 gr/12 jam
e. Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
f. Injeksi Furosemid 40 mg/24 jam
g. Obat oral Paracetamol 500 mg 3x1
h. Obat Irbon Sastin 300mg 1x1
i. Obat oral B1 100 mg 3x1
j. Obat oral B6 200mg 3x1
k. Obat oral B12 200 mg 3x
l. Obat oral CPG 75 mg 1x1
m. Obat oral Bisoprolol 50 mg 1x1/2
n. Obat oral sublingual ISDN 5 mg kalau perlu
o. Obat syrup Ambroxol 3x1 sendok takar
10. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem1. Subyektif :
a. Keluarga mengatakan pasien apnea pada saat kontrol di poli jantung, dan telah dilakukan resusitasi jantung oleh dokter.
Obyektif :a. Terpasang ET yang
disambungkan ke ventilator mode SIMV + Pressure Suport O2 50 %
b. Tanda-tanda vital : TD : 168/79
mmHg, HR : 71x/menit,
Penurunan curah jantung Resiko kegagalan napas
RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2 100%,
c. Terdapat retraksi dada
d. Terdapat peningkatan JVP
e. Hasil AGD : Alkalosis
2. Subyektif : -Obyektif :
a. Keadaan umum lemah
b. Kesadaran koma; GCS :3 E1M1V1
c. Tanda-tanda vital : TD : 168/79
mmHg HR : 71x/menit, RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2
100%d. Terpasang ET yang
disambungkan ke ventilator mode SIMV + Pressure Suport O2 50 %
e. Terdapat retraksi dada
f. Ictus cordis tidak kuat angkat
g. Terdapat peningkatan JVP
h. Gambaran EKG : Sinus brakikardi
Penurunan kontraktilitas miokardial
Penurunan curah jantung
3. Subyektif : - Penumpukan secret Bersihan
Obyektif :a. Terdapat sumbatan
pada jalan nafas berupa sekret di sekitar ET pasien.
b. Suara napas ronchi basah
c. Tanda-tanda vital : TD : 168/79
mmHg HR : 71x/menit, RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2
100%
jalan napas
4. Subyektif :Obyektif :a. Turgor kulit cukupb. Pitting oedem lambatc. Terdapat oedem pada
ekstremitas bawah kanan dan kiri pasien
d. Terpasang dower kater
e. Urine output ± 500 cc/8 jam, berwarna kuning pekat, bau khas.
f. Balance cairan : + 320 cc
Menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)
Kelebihan volume cairan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko kegagalan napas berhubungan dengan penurunan curah jantung
2. Penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas miokardial
3. Bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Diagnosa keperawatan : Resiko kegagalan napas berhubungan dengan
penurunan curah jantung
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kegagagalan napas tidak terjadi
Kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Saturasi O2 dalam batas normal (99% - 100%)
c. Tidak terdapat retraksi dada
d. Hasil AGD dalam batas normal
e. Tidak terdapat sianosis
f. CRT < 2 detik
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
b. Observasi adanya retraksi dada
c. Monitor penggunaan ventilator
d. Airway management
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD
2. Diagnosa keperawatan : Penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan
dengan penurunan kontraktilitas miokardial
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
penurunan curah jantung dapat teratasi
Kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Pernapasan dalam batas normal
c. Tidak terdapat retraksi dada
d. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
e. Gambaran EKG dalam batas normal
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
b. Observasi adanya retraksi dada
c. Observasi adanya pernapasan cuping hidung
d. Monitor gambaran EKG
e. Auskultasi suara napas pasien
f. Pertahankan posisi semi fowler
g. Berikan lingkungan yang nyaman
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi
3. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas berhubungan dengan
penumpukan sekret
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
bersihan jalan napas dapat teratasi
Kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal
b. Tidak ada suara napas tambahan
c. Tidak terdapat sekret di sekitar ET pasien
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
b. Auskultasi suara napas pasien
c. Lakukan fisioterapi dada
d. Lakukan suction
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat pengencer dahak
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatn selama 3x24 jam diharapkan
kelebihan volume cairan dapat teratasi.
Kriteria hasil :
a. Oedem berkurang
b. Turgor kulit baik
c. Balance cairan seimbang
Intervensi :
a. Observasi intake dan output pasien
b. Observasi oedem pasien
c. Observasi pitting oedem
d. Batasi masukan pasien
e. Hitung balance cairan
f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretik
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Hari/tanggal/jam Implementasi Respon Pasien TTD
Senin,13 April 201407.00 WIB
08.00 WIB
08.15 WIB
Mengobservasi keadaan umum pasien
Memandikan pasien
Mengobservasi TTV pasien
S : -O : Keadaan umum
lemah, kesadaran coma; GCS : 3 E1M1V1
Pasien terpasang ET yang disambungkan ventilator mode SIMV + Pressure Suport O2 50%
S : -O :Pasien telah dimandikan oleh perawatS : -O :TTV :
08.45 WIB
09.00 WIB
09.30 WIB
09.45 WIB
09.50 WIB
Memberikan diit per sonde
Mengobservasi TTV pasien
Mengganti pengaturan ventilator dengan mode CPAP FiO2 50 %
Mengauskultasi suara napas pasien
Melakukan fisioterapi dadaMelakukan suction
TD : 168/79 mmHg HR : 71x/menit RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 100 %
S : -O : diit masuk ± 200ccSusu ± 200 cc telah masuk melalui sonde pasienS : -O :TTV :
TD : 168/79 mmHg HR : 71x/menit RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 100 %
S : -O :Mode ventilator sudah berubah menjadi CPAP FiO2 50 %S : -O :Terdengar suara napas ronchi basahS : -O :Telah dilakukan fisioterapi dada terhadap pasien
10.00 WIB
11.00 WIB
11.30 WIB
12.00 WIB
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
Melakukan suction
Mengobservasi TTV pasien
S : -O :TTV :
TD : 165/75 mmHg HR : 69x/menit RR : 24x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 100 %
S : -O :TTV :
TD : 157/79 mmHg HR : 67x/menit RR : 29x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :Sekret di sekitar ET telah keluar berwarna putih kekuningan cairS : -O :TTV :
TD : 163/75 mmHg HR : 62x/menit RR : 26x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :
13.00 WIB
13.10 WIB
14.00 WIB
16.00 WIB
Memberikan terapi sesuai program
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
Obat telah masuk melalui selang infus pasien, 20cc
S :O :TTV :
TD : 16575 mmHg HR : 64x/menit RR : 30x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :TTV :
TD : 168/76 mmHg HR : 55x/menit RR : 24x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :TTV :
TD : 139/61 mmHg HR : 59x/menit RR : 11x/menit S : 37.20C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :Susu ± 200 cc telah
16.15 WIB
17.00 WIB
17.15 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
Memberikan diit per sonde
Memberikan terapi sesuai program
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
masuk melalui sonde pasienS : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :
TD : 152/71 mmHg HR : 63x/menit RR : 16x/menit S : 37.00C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :TTV :
TD : 159/75 mmHg HR : 67x/menit RR : 24x/menit S : 37.10C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :TTV :
TD : 162/77 mmHg HR : 64x/menit RR : 22x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %
20.00 WIB
21.00 WIB
21.10 WIB
22.00 WIB
Mengobservasi TTV pasien
Memberikan terapi sesuai program
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
S : -O :TTV :
TD : 165/79 mmHg HR : 68x/menit RR : 30x/menit S : 37.40C Saturasi O2 : 99 %
S :O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :
TD : 167/79 mmHg HR : 66x/menit RR : 28x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :TTV :
TD : 171/79 mmHg HR : 67x/menit RR : 24x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :
23.00 WIB
24.00 WIB
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
TTV : TD : 174/80 mmHg HR : 60x/menit RR : 17x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 100 %
S : -O :TTV :
TD : 174/70 mmHg HR : 60x/menit RR : 30x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %
Selasa,14 April 201502.00 WIB
04.00 WIB
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
S : -O :TTV :
TD : 182/89 mmHg HR : 71x/menit RR : 15x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 100 %
S : -O :
05.00 WIB
05.15 WIB
06.00 WIB
07.00 WIB
Memberikan terapi sesuai program
Mengambil AGD dan sampel darah pasien
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi keadaan umum pasien
TTV : TD : 143/67 mmHg HR : 68x/menit RR : 30x/menit S : 37.70C Saturasi O2 : 100 %
S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS :O :AGD dan sampel darah pasien telah diambil dan telah diantarkan ke laboratorium klinikS : -O :TTV :
TD : 180/78 mmHg HR : 69x/menit RR : 15x/menit S : 37.60C Saturasi O2 : 100 %
S : -O : Keadaan umum
lemah, kesadaran coma; GCS : 3 E1M1V1
Pasien terpasang ET yang disambungkan
08.00 WIB
08.15 WIB
10.00 WIB
12.00 WIB
Memandikan pasien
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
ventilator mode CPAP FiO2 50 %
S : -O :Pasien telah dimandikan oleh perawatS : -O :TTV :
TD : 162/82 mmHg HR : 72x/menit RR : 21x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :TTV :
TD : 142/73 mmHg HR : 66x/menit RR : 23x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :TTV :
TD : 141/65 mmHg HR : 64x/menit RR : 15x/menit S : 38.00C Saturasi O2 : 99 %
13.00 WIB
14.00 WIB
17.00 WIB
18.00 WIB
21.00 WIB
21.15 WIB
Memberikan terapi sesuai program
Mengobservasi TTV pasien
Memberikan terapi sesuai program
Melakukan suction
Memberikan terapi sesuai program
Mengobservasi TTV pasien
S :O :Obat telang masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :
TD : 149/72 mmHg HR : 66x/menit RR : 21x/menit S : 36.00C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :Sekret di sekitar ET telah keluar berwarna putih kekuningan cairS : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :
TD : 136/61 mmHg HR : 60x/menit RR : 26x/menit S : 36.30C
23.00 WIB Mengobservasi TTV pasien
Saturasi O2 : 98 %
S : -O :TTV :
TD : 134/68 mmHg HR : 67x/menit RR : 32x/menit S : 36.50C Saturasi O2 : 99 %
Rabu,15 April 201502.00 WIB
05.00 WIB
05.05 WIB
Mengobservasi TTV pasien
Memberikan terapi sesuai program
Mengobservasi TTV pasien
S : -O :TTV :
TD : 153/76 mmHg HR : 76x/menit RR : 22x/menit S : 37.3 0C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :
TD : 144/73 mmHg HR : 80x/menit RR : 16x/menit S : 37.2 0C Saturasi O2 : 99 %
S : -
08.15 WIB
10.00 WIB
12.00 WIB
13.00 WIB
Mengobservasi keadaan umum pasien
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
Memberikan terapi sesuai program
O : Keadaan umum
lemah, kesadaran coma; GCS : 3 E1M1V1
Pasien terpasang ET namun sudah tidak disambungkan ke ventilator
Pasien menggunakan respirasi on T-piece 5 lpm
S : -O : -TTV :
TD : 168/84 mmHg HR : 81x/menit RR : 22x/menit S : 37.5 0C Saturasi O2 : 100 %
S : -O :TTV :
TD : 165/76 mmHg HR : 84x/menit RR : 26x/menit S : 36.9 0C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus
15.00 WIB
17.00 WIB
17.05 WIB
21.00 WIB
21.05 WIB
Mengobservasi TTV pasien
Memberikan terapi sesuai program
Mengobservasi TTV pasien
Memberikan terapi sesaui program
Mengobservasi TTV pasien
pasienS :O :TTV :
TD : 163/80 mmHg HR : 86x/menit RR : 24x/menit S : 36.9 0C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :
TD : 161/94 mmHg HR : 83x/menit RR : 23x/menit S : 36.9 0C Saturasi O2 : 100 %
S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :
TD : 158/76 mmHg HR : 74x/menit
23.00 WIB Mengobservasi TTV
RR : 23x/menit S : 37.00C Saturasi O2 : 100 %
S : -O :TTV :
TD : 158/76 mmHg HR : 74x/menit RR : 23x/menit S : 37.00C Saturasi O2 : 100 %
Kamis,16 April 201510.00 WIB
14.00 WIB
16.00 WIB
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV
S : -O :TTV :
TD : 142/70 mmHg HR : 64x/menit RR : 24x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 98 %
S : -O :TTV :
TD : 176/108 mmHg HR : 75x/menit RR : 21x/menit S : 37.70C Saturasi O2 : 96 %
S : -
20.00 WIB
22.00 WIB
pasien
Mengobservasi TTV pasien
Mengobservasi TTV pasien
O :TTV :
TD : 137/67 mmHg HR : 64x/menit RR : 21x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 97 %
S : -O :TTV :
TD : 161/81 mmHg HR : 75x/menit RR : 24x/menit S : 37.70C Saturasi O2 : 99 %
S : -O :TTV :
TD : 146/68 mmHg HR : 77x/menit RR : 23x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %
E. EVALUASI
No. Hari/tanggal/jam Evaluasi TTDKamis,16 April 2015Jam 22.00 WIB
S : -O :
Keadaan umum lemah
Kesadaran koma; GCS : 3 E1M1V1
TTV :TD : 146/68 mmHgHR : 77x/menitRR : 23x/menitS : 37.30CSaturasi O2 : 99 %
Pasien terpasang T-piece 6 lpmA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi
Monitor keadaan umum dan tingkat kesadaran pasien
Airway management Berikan obat sesuai program
Kamis ,16 April 2015Jam 22.00 WIB
S : -O :
Keadaan umum lemah Kesadaran koma; GCS : 3 E1M1V1
Terdapat retraksi dada TTV :
TD : 146/68 mmHgHR : 77x/menitRR : 23x/menitS : 37.30CSaturasi O2 : 99 %
Pasien terpasang T-piece 6 lpm Gambaran EKG ; Sinus brakikardi
A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi
Monitor keadaan umum dan tingkat kesadaran
Monitor EKG Berikan obat sesuai program
Jumat,16 April 2015Jam 22.00 WIB
S : -O :
Terdapat sekret di sekitar ET berwarna putih kekuningan, cair
Suara nafas ronchi basah TTV :
TD : 146/68 mmHgHR : 77x/menitRR : 23x/menitS : 37.30CSaturasi O2 : 99 %
A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi
Lakukan suction Berikan obat sesuai program
Jumat,16 April 2015Jam 22.00 WIB
S : -O :
Terdapat oedem pada kedua ekstremitas pasien
Pitting oedem lambat Turgor kulit cukup Balance cairan :
A : Masalah teratasi sebagianP :
Pantau intake dan output Batasi masukan Berikan obat diuretik sesuai indikasi
top related