askep sidang hcu
Post on 18-Oct-2015
101 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
1
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN KASUS SEPSIS, NEC, ACUTE LIVER FAILURE
DI RUANG HCU RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : By.D
Usia : 29 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Blimbing, Malang
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan saat MRS: perut klien membesar dan kulit seluruh
tubuh berwarna kuning
2. Keluhan saat Pengkajian: perut membesar, kulit masih
berwarna kuning pada seluruh tubuh,bengkak pada kemaluan
dan kedua kaki, serta pada betis teraba keras.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tanggal 9 Oktober 2013 perut klien diketahui membesar
dan cembung, klien menangis terus, nafas terengah-engah,
klien tidak mau makan dan tidak bisa BAB. Selain itu kulit
klien berwarna kuning, di selangkangan dan kemaluan
terdapat ruam, bengkak pada kemaluan dan kedua tungkai.
Keluarga menduga klien alergi pampers. Tanggal 10 Oktober
2013 klien dibawa ke poli RSSA, klien mendapatkan puyer dan
salep. Setelah dari poli klien pulang tapi besoknya karena
perut semakin membesar dan kulit bertambah kuning serta
muntah seperti susu 1X, maka orangtua membawa klien ke IGD
dan MRS di HCU. Di IGD klien mendapatkan antibiotik dan
obat injeksi.
Diagnosa Medis:
1. NEC
2. Acute liver failure
3. Sepsis
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami : kulit berwarna kuning sejak
lahir, ruam pada selangkangan dan kulit saat usia 17 hari.
Tempat Praktik :Ruang 7 HCU
Tgl Praktik :11 - 16 Nov 2013 Nama :
1. Rizqiana Dita Ekasari 2. Melda Nokas 3. Isma Sofian 4. Diena Fithriana 5. Maya Susanti
No.RM : 1332630
Tgl.MRS : 10 November 2013
Tgl Pengkajian : 11 November 2013
Sumber informasi : orang tua
klien dan Rekam Medis
-
2
a. Pre natal
Ibu klien memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali ke poli
kandungan RSSA. Ibu klien sering mengkonsumsi jamu untuk
kebugaran. Tidak ada keluhan saat kehamilan.
b. Intra Natal
Riwayat ketuban pecah dini 6 jam sebelum persalinan.
Pembukaan terjadi mulai tanggal 13 Oktober 2013 jam
07.00, klien lahir jam 09.00 (tidak terjadi pemanjangan
kala persalinan).
c. Post Natal
Klien lahir di RSSA tanggal 13 Oktober 2013, lahir
spontan, dengan berat 2800 gr, LK 49 cm, LD 32,5 cm.
Mekonium disangkal. Tanggal 14 Oktober 2013 klien KRS.
2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan
Lahir/Persalinan,Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa
Penolong kelahirannya.):
Tidak pernah
3. Operasi (Jenis dan Waktu):
Tidak pernah
4. Riwayat alergi:
Klien tidak pernah ditemukan mengalami alergi.
5. Penyakit kronis/akut :
kulit berwarna kuning sejak lahir, ruam pada selangkangan
dan kulit saat usia 17 hari.
6. Terakhir kali MRS :
Hanya pada saat ini
7. Imunisasi :
Klien belum pernah mendapatkan imunisasi
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga
Nenek dari pihak ayah klien menderita diabetes mellitus,
hypertensi, dan gout. Tidak ada anggota keluarga yang
pernah mengalami penyakit kuning seperti yang dialami
klien.
2. Lingkungan rumah dan komunitas
Klien diasuh di keluarga dengan ekonomi kurang, bila ada
anggota keluarga yang sakit dibawa ke PKM atau bidan.
Apabila sakitnya parah anggota keluarga yang sakit baru
dibawa ke rumah sakit dengan status pembayaran Jamkesmas
pusat. Rumah klien jauh dengan jalan raya, terdapat 3
jendela besar, dan jendela kecil di tiap kamar, pencahayaan
baik (matahari dapat masuk ke dalam rumah). Lantai
berkeramik disapu setiap hari dan dipel setiap 1 minggu
sekali.
-
3
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Klien diberi makan pisang sejak 1 minggu sebelum MRS,
pisang diberikan 1x/hari dengan porsi buah/hari. Di rumah
keluarga klien memelihara kucing.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
Kulit anaknya berwarna kuning karena kurang minum dan
kurang terkena sinar matahari. Terdapat ruam pada kemaluan
dan selangkangan dianggap alergi pampers.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Deskripsi
Di Rumah Di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
ASI
Pisang sejak 1
minggu sebelum MRS
Klien dipuasakan sejak
tanggal 10 Oktober
2013
Frekuensi/pola
Pemberian ASI
maksimal tiap 2 jam
sekali atau saat
klien menangis
Pemberian pisang
1x/hari
(-)
Porsi/jumlah
Sampai klien
berhenti menyusu
Pisang buah/hari
(-)
Pantangan Tidak ada Sesuai diet yang
diberikan rumah sakit
Nafsu makan Nafsu makan klien
baik
Klien dipuasakan
karena perut klien
distensi
Peningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir
BB pasien sedikit
demi sedikit
mengalami
peningkatan
BB sekarang 3,5 kg
BBI : n/2 + 4
(1:2)+ 4= 4,5 kg
Sukar menelan Tidak ada masalah
dalam menelan Terpasang NGT
F. POLA ELIMINASI
Item Deskripsi
di Rumah di Rumah Sakit
BAB
Frekuensi/pola 1x/1-2 hari 4-5x/hari
-
4
Konsistensi Lembek padat Lembek cair
Warna/bau kekuningan/bau khas Kuning dan
berlendir/bau khas
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi/pola Sering
pampers
200 cc/24 jam
Konsistensi Cair Cair
Warna/bau Kuning jernih Kuning keruh
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Balance cairan
Tidak dilakukan
balance cairan
Input :
IVFD 390 cc/24 jam
Output :
Urin : 200 cc/24 jam
Feses: 5 cc/24 jam
Kebutuhan cairan:
3,5 x 100 = 350 cc
IWL = 350 cc : 4 = 87,5
cc
Jumlah output = 292,5cc
Balance :Input-output =
390 cc 292,5 cc =
+97,5 cc
G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini 3,5 kg
PB 49 cm
LLA 12 cm
LK 47 cm
LD 33 cm
Tahap pertumbuhan dan perkembangan
- Sebelum sakit :
Klien bisa mengisap, menelan
- Saat sakit :
Reflek menelan tidak terkaji dan rooting reflex ada
Tahap Perkembangan psikososial
Sejak lahir anaknya sakit-sakitan sehingga tidak dapat
dilakukan DDST.
Tahap perkembangan psikosexual
Sulit dikaji
-
5
H. GENOGRAM
Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan Umum : Lemah
2. Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk normochepal, lesi (-), benjolan (-),
rambut tipis tidak mudah rontok, penyebaran
rambut merata, ubun ubun normal
Mata :Tidak cowong, simetris, tidak anemis, sklera
ikterik, pupil isokor dan rangsangan terhadap
cahaya (+).
Hidung : Simetris, sinusitis (-), perdarahan (-),
pernafasan cuping hidung (+), terpasang selang
NGT
Mulut dan Tenggorokan : Mukosa bibir kering, warna
kemerahan, perdarahan tidak ada, rooting reflek
(+)
Telinga : Simetris, bersih, nyeri tekan (-),
Leher : Nadi carotis teraba, posisi trachea simetris,
tidak distensi vena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, nyeri tekan (-)
3. Dada
Inspeksi
Bentuk thorak Normal chest, retraksi intercosta (-)
Kesadaran :Compos mentis
TD = -
RR = 60x/mnt
N = 116 x/menit BB = 3,5 kg
S = 37,1C PB = 49 cm
-
6
Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak
Area tricuspid-Ventrikel
kanan
Pulsasi: Tidak
Letak Ictus Cordis ICS 5 Midclavicula sinistra,
teraba
Perkusi
Batas jantung Kanan atas: ICS II linea
parasternalis dextra
Kanan bawah: ICS IV linea
parasternalis dextra
Kiri atas: ICS II parasternalis
sinistra
Kiri bawah: ICS IV linea
midclavicula sinistra
Palpasi Massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi Sonor
Auskultasi Paru
Suara Nafas Deskripsi
Bronkial -
Bronkovesikuler ICS I dan II antara scapula,
intensitas sedang
Vesikuler Seluruh lapang paru
Suara Ucapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni - -
Suara Tambahan Dextra Sinistra
Rhonchi
-
Wheezing
-
Batuk dengan sputum/tidak Tidak batuk
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
Suara Dullnes
Auskultasi
Bunyi Jantung I S1 tunggal
Bunyi Jantung II S2 tunggal
Bunyi Jantung III Murmur (-), gallop (-)
Bunyi Jantung IV -
Kelainan Tidak ada
4. Punggung :Lesi (-), Massa (-)
5. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak Ada
6. Abdomen
Inspeksi Lesi (-), Scar (-), Massa (-), Distensi(+), Asites (+)
Auskultasi Bising Usus 3x/menit
Palpasi Pembesaran Hati dan Limpa (-), scibala (-)
Perkusi Hipertimpani
Lain-lain Tidak ditemukan massa
7. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala Deskripsi
Inspeksi Lesi (+),Massa (-)
Distensi(-), edema
(+)
Terdapat iritasi
Palpasi Nyeri tekan tidak
ada
Tidak terdapat nyeri tekan
Keluhan Tidak ada Tidak ada
8. Ekstremitas
Atas
Kanan:
Terpasang infus
Lesi (-), scar(-), kontraktur (-), deformitas(-), edema
(-), nyeri (-), clubbing finger (-), turgor kulit
kembali lambat
Pergerakan aktif
Kiri :
Lesi (-), Scar(-), Kontraktur (-), Deformitas(-), Edema
(+), Nyeri (+), Clubbing finger (-),pergerakan aktif,
turgor kulit kembali lambat, teraba keras
-
8
Bawah
Kanan:
Lesi (+), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),
Edema (-), Nyeri (-),pergerakan aktif, turgor kulit
kembali lambat, teraba keras
Kiri:
Lesi (+), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),
Edema (-), Nyeri (-), pergerakan aktif, turgor kulit
kembali lambat, teraba keras
Kekuatan
Otot
5 5
5 5
9. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna : Pucat(-)Sianotik(-) Jaundice (+)
Suhu : Hangat
Turgor :kembali (lambat), rigidity (+)
Edema :(-)
Memar :(-)
Pruritus :(-)
10. NEUROSENSORI
Pupil: isokor
Reaktif terhadap cahaya kanan dan kiri
Reflek-reflek :
babinski (+)
patella (+)
Kejang (-)
J. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi,Laboratorium, dan
lain-lain)
Tanggal 11 November 2013
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Elektrolit serum
1. Natrium
2. Kalium
3. Klorida
119 mmol/L
8,13 mmol/L
101 mmol/L
136-145
3,5-5,0
98-106
-
9
Hematologi
1. Hb
2. Eritrosit
3. Leukosit
4. Hematokrit
5. Trombosit
6. MCV
7. MCH
8. MCHC
9. RDW
10. PDW
11. MPV
12. P-LCR
13. PCT
14. Hitung jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Lain-lain
15. Evaluasi Hapusan
Darah
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
16. Golongan darah
Rhesus
17. Retikulosit
Retikulosit
absolut
Retikulosit
9,00 g/dL
2,91 106 /L
36,48 103/L
25,40%
372 103 /L
87,30 fl
30,90 pg
35,40 g/dL
20,80%
14,4fL
11,4fL
33,9%fL
0,42%
0,0%
0,0%
35,0%
11,0%
5,0%
Anisositosis
Normokrom
Kesan jumlah
meningkat
Kesa jumlah normal
Terdapat platelet
clumping
A
Positif (+)
0,0128 106/uL
0,44%
13,4-17,7
4,0-5,5
4,3-10,3
40-47
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,150-0,4000
0-4
0-1
51-67
25-33
2-5
0,5 2,5
-
10
Faal hati(11-11-13)
1. Bilirubin Total
2. Bilirubin direk
3. Albumin
13,56 mg/dL
12,08 mg/dL
1,48 g/dl
< 1,0
< 0,25
< 0,75
Faal Hemostasis
PPT
Pasien
Kontrol
INR
APTT
Pasien
Kontrol
27,4 detik
11,1 detik
2,39
40,1 detik
25,7 detk
PPT memnjang, APTT
memanjang
95
Hasil USG :
Hepar :Ukuran normal,sudut tajam,permukaan reguler,
ecopaenchym homogen, tidak tampak pelebaran
sistem vakuler, tampak dilatasi sistem bilier
intrahepatika lobus kanan dan kiri dengan
penebelan dinding d.1,0 mm, tidaktampak
nodul/kista/abses
Gallbladder:Ukuran besar (p.4,14 cm, d.1,8 cm), inding
reguler tidak menebal, tidak tampak batu/sludge.
CBD tidak melebar
Pankreas :Ecopharenchym homogen noral, tdak tapak
-
11
klasifikasi/kista nodul
Lien :Ukuran normal, permukaan rata, copharenhym, tidak
tampak nodul maupun kista, vena lienalis tidak
melebar
Ren D/S :Ukuran normal, echocortex tdak meningkat, batas
korteks medula tegas, sistem pelvic-calyceal
tdak melebar, tidak tampak batu/kista
VU :Isi kosong, tidak memungkinkan dievaluasi
Tampak echo cairan bebas minimal
Kesimpulan :
Hydrops Gall Bladder dengn tand-tnda Cholangitis
Ascites
K. PROGRAM TERAPI
Tanggal 11 November 2013
O2 NRBM 6 lpm
IVFD CN 10% 355 cc/24 jam = 16 cc/jam
PRC 35 cc
Aminosteril 6% 25 cc (2,2 gr/kg/hr)
Injeksi
- Ampicilin 250 mg/8 jam
- Gentamisin 15 mg/24 jam
- Dexamethasone 0,5 mg/8 jam
P.O
- Curcuma 20 mg/8 jam
Diet/ NGT = puasa
Malang,.............................20......
(.................................................) Tanda Tangan/Nama Jelas
-
12
ANALISIS DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS:
Anaknya
dipuasakan sejak
Sabtu,9 November
2013. Produksi
urine lebih
sedikit dibanding
biasanya
DO:
k/u lemah
Produksi urine
200 cc/24 jam
Mukosa bibir
kering
Rigidity (+)
Turgor kulit > 3
detik
Natrium 119
mmol/L
Kalium 8,13
mmol/L
Hematokrit 25,40%
Klien dipuasakan
sejak 3 hari yang
lalu
PROM
Kontak dengan lingkungan
eksternal
MO
Port d entry
Invasi (hematogen, lipogen,
limfogen)
Janin terinfeksi
Hambatan maturitas organ
sistemik
Vasodilatasi kapiler
Peningkatan permebialitas
kapiler
Kehilangan cairan intravaskular
Kekurangan volume cairan dan
elektrolit
Kekurangan
volume
cairan dan
elektrolit
2 DS :
Anaknya diberi
pisang
buah/hari sejak
usia 21 hari
DO:
Ibu masih belum
kurang paparan informasi
ketidakmampuan memberi
perawatan pada anak
kurang pengetahuan orang tua
Kurang
pengetahuan
orang tua
-
13
percaya bahwa
penyakit anaknya
disebabkan oleh
salah makan
Adanya ruam,
bulae, luka di
tungkai dianggap
sebagai alergi
3 DS :
Suhu tubuh
anaknya naik
turun sejak
Minggu, tanggal
10 November 2013
Do:
Riwayat ketuban
pecah dini 6 jam
sebelum
persalinan
WBC 36,48 103/L
Klien belum
mendapatkan
vaksinasi
T saat pengkajian
37,1 C, T pukul
12.00 37,5 C
RR: 60x/menit
N: 116X/menit
Gcs 456
Neutrofil 35,0%
Limfosit 11,0%
PROM
Kontak dengan lingkungan
eksternal
MO
Port d entry
Invasi (hematogen, lipogen,
limfogen)
Janin terinfeksi
Penurunan pertahanan tubuh
primer dan sekunder
Peningkatan kerentanan
MOD
MOF
Resiko syok
Resiko syok
4 Ds :-
DO :
RR: 60x/menit
PCH (+)
PROM
Kontak dengan lingkungan
eksternal
Pola nafas
tidak
efektif
-
14
Retraksi dada (+)
Insiprasi :
ekspirasi = 1:1
Pernafasan cepat
dan dangkal
Ph 7,37
PCo2 27,2 mmHg
Hco3 15,8 mmol/L
MO
Port d entry
Invasi (hematogen, limfogen)
Janin terinfeksi
Hambatan maturitas organ
Bayi lahir sakit
Invasi bakteri menyebar ke otak
Menyebar ke medulla oblongata
Mengganggu pusat respiratori
Peningkatan upaya nafas
Pola nafas inefektif
5. DS :
Kulit anaknya
sejak lahir
berwarna kuning
dan muncul ruam
saat anaknya
berusia 17 hari
DO :
Membran mukosa
kuning
Sklera kuning
Bilirubin total
13,56 mg/dL
Bilirubin direk
Pemecahan hem dan globin >>
Produksi enzim UDP glukoronat
tranferase minimal pada bayi
Hasil pemecahan hem dan globin
tidak dapat diekskresi lewat
urine dan feces
Penumpukan hasil pemecahan hem
dan globin
Ikterik neonatus
Peningkatan kerentanan kulit
Kerusakan
integritas
kulit
-
15
12,08 mg/dL
Kern ikterus
grade 5
Terdapat ruam
pada selangkangan
dan kemaluan
Terdapat bula
pada kedua
punggung kaki
Neutrofil 35,0%
Limfosit 11,0%
Adanya faktor mekanik eksternal
Kerusakan integritas kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PROIRITAS
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Resiko syok
3. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan mekanisme regulasi
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
imunologis
5. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangnya
paparan informasi
INTERVENSI
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
Tujuan :
Klien akan menunjukkan pola nafas reguler dalam waktu 1x8 jam
setelah dilakukan oksigenasi dan nebulisasi
Kriteria hasil:
- RR 40-60 x/menit
- Pernafasan cuping hidung (-)
- tidak ada retraksi dinding dada
Intervensi Rasional
1. Kaji penggunaan otot-
otot bantu pernafasan
irama, frekuensi
Otot-otot aksesoris pernafasan dan
sistem respirasi pada bayi usia ini
rentan mengalami distress
-
16
pernafasan
2. Kaji etiologi atau
faktor pencetus
ketidakefektifan pola
nafas
Ketepatan dalam mengidentifikasi
diperlukan untuk mengantisipasi gawat
nafas pada anak
3. Berikan posisi dengan
kepala tinggi dari
badan. Ganti penggunaaan
pakaian yang ketat
Memungkinkan daya ekspansi diafragma
lebih leluasa
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang
(batasi pengunjung)
Kegaduhan hanya menyebabkan kecemasan
yang dapat meningkatkan sesak
5. Ciptakan kondisi
lingkungan dengan
ventilasi yang memadai
Ketika klien mengalami sesak
memerlukan fraksi oksigen efektif
untuk mendukung asupan O2 pernafasan
6. Pantau hasil pemeriksaan
BGA
Pemeriksaan BGA untuk menganalisis
saturasi oksigen tubuh
7. Berikan O2 sesuai
kebutuhan atau bila
perlu
Adekuasi asupan Oksigen tidak cukup
bilamana tidak ada support external
8. Kolaborasi :oksigen 6-8
lpm/NRBM
Mencegah terjadinya hipoksia
2. Resiko syok
Tujuan :
Syok tidak menjadi aktual selama masa perawatan
Kriteria hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala syok
b. Jumlah leukosit dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Kaji faktor-faktor
risiko/pencetus syok
Tingkat keparahan/potensi klien
mengalami syok sering ditentukan
tingkat keparahan penyakit dasarnya
-
17
2. Catat dan temukan tanda dan
gejala adanya syok
Kewaspadaan dalam mengenali tanda
gejala tersebut memudahkan membuat
keputusan klinik secara tepat dan
cepat
3. Catat dan segera laporkan
bila tanda gejala atau yang
berpotensi mengarah pada
syok ditemukan
Kemungkinan yang mengarah pada
kondisi kegawatan segera dideteksi
lebih dini
4. Pertahankan terapi cairan
dan antimikroba sesuai
advice terapi
Pada saat syok, sering diperberat
adanya gangguan perfusi dan
sirkulasi. Faktor infeksi harus
segera diatasi karena akan lebih
beresiko terjadinya collaps pada
bayi
5. Lakukan evaluasi dan
kolaborasi secara simultan
selama fase akut yang
berpotensi terjadi syok
Continuitas pengawasan secara ketat
mencegah terjadinya syok.
Diperlukan kerja team work dalam
membuat keputusan
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan
regulasi
Tujuan :
Klien akan menunjukkan perbaikan balance cairan dalam waktu 1x8
jam setelah dilakukan resusitasi cairan.
Kriteria hasil:
a. Turgor kulit kebali normal
b. Prodksi urine kembali normal 1,5cc - 2cc/kg BB/jam
c. Mukosa kulit lembab
Intervensi Rasional
1. Kaji riwayat durasi /
intensitas mual muntah dan
berkemih berlebihan.
Membantu memperkirakan
pengurangan volume total.
2. Monitor vital sign dan
perubahan tekanan darah
orthostatic
Hipovolemia dapat
dimanifestasikan oleh hipotensi
dan takikardi. Perkiraan berat
-
18
ringannya hipovolemia dapat
dibuat ketika tekanan darah
sistol pasien turun lebih 10 mmhg
dari posisi berbaring ke posisi
duduk atau berdiri.
3. Observasi output dan
kualitas urine
Memberikan perkiraan kebutuhan
cairan pengganti, fungsi ginjal
dan keefektifan dari terapi yang
diberikan.
4. Timbang barat badan Memberikan hasil pengkajian yang
terbaikdari status cairan yang
berlangsung dan selanjutnya dalam
memberikan cairan pengganti.
5. Ciptakan lingkungan yang
nyaman,perhatikan perubahan
emosional
Mengurangi peningkatan suhu yang
menyebabkan pengurangan cairan,
perubahan emosional
6. Kolaborasi dengan dokter
untuk therapy : pemasangan
cateter pemeriksaan
laboratorium dan obat-
obatan.
Untuk intervensi dan pebaikan
selanjutnya
IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Dx kep No. IMPLEMENTASI Paraf
11 November 2013
DX. 1
1 Mengkaji penggunaan otot-otot bantu pernafasan
irama, frekuensi pernafasan
2 Mengkaji etiologi atau faktor pencetus
ketidakefektifan pola nafas
3 Memberikan posisi dengan kepala tinggi dari
badan. Mengganti penggunaaan pakaian yang ketat
4
Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
(batasi pengunjung)
5
Ciptakan kondisi lingkungan dengan ventilasi
yang memadai
-
19
6
Memantau hasil pemeriksaan BGA
7
Memberikan O2 sesuai kebutuhan atau bila perlu
8
Berkolaborasi dala pemberian :oksigen 6-8
lpm/NRBM
11 November 2013
DX. 2
1 Mengobservasi tanda dan gejala syok
2 Menganjurkan keluarga dalam pemberian nutrisi
secara adekuat
3
Mengajarkan keluarga tanda dan gejala syok dan
menganjurkan untuk segera melapor pada perawat
bila tanda dan gejala muncul
4 Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik
11 November 2013
DX. 3
1 Mengkaji riwayat durasi / intensitas mual muntah
dan berkemih berlebihan
2 Memonitor vital sign dan perubahan tekanan darah
orthostatic
3 Mengobservasi output dan kualitas urine
4 Menimbang barat badan
5 Menciptakan lingkungan yang nyaman,perhatikan
perubahan emosional
6
Berkolaborasi dengan dokter untuk therapy :
pemasangan cateter pemeriksaan laboratorium dan
obat- obatan.
-
20
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL Jam Dx
kep
Evaluasi Paraf
12
November
2013
12.00 1 S :-
O : RR: 50x/menit
PCH (+)
Retraksi dada (+)
Insiprasi : ekspirasi = 1:1
Pernafasan cepat dan dangkal
A : Hiperventilasi pada anak ini cenderung
diakibatkan kondisi hipermetabolik.
P : intervensi dilanjutkan 1,3,4,7
12
November
2013
12.30 2 S : -
O : WBC 36,48 103/L
T saat pengkajian 38,6 C
RR: 50x/menit
HR: 140x/menit
A : - Resiko syok tidak menjadi aktual
- Fluktuasi kondisi anak masih
ditentukan tingginya kadar leukosit
dalam darah dan gagal hemodinamik
P : pertahankan intervensi 1-4
12
November
2013
13.00 3 S : Anaknya puasa sejak Sabtu,9 November
2013. Produksi urine lebih sedikit
dibanding biasanya
O :k/u lemah
Produksi urine 200 cc/24 jam
Mukosa bibir kering
Rigidity (+)
Natrium 119 mmol/L
Kalium 8,13 mmol/L
Hematokrit 25,40%
Klien dipuasakan sejak 3 hari yang
lalu
A : Anak masih berada pada fase akut
infeksi.
P : intervensi dilanjutkan 3,4,6
-
21
TGL Jam Dx
kep
Evaluasi Paraf
13
November
2013
12.00 1 S :-
O : RR: 32x/menit
PCH (-)
Retraksi dada (+)
Insiprasi : ekspirasi = 1:1
A : Hipermetabolik yang menyebabkan
terjadinya hiperventilasi dapat
berkurang
P : intervensi dilanjutkan 1,3,4,7
13
November
2013
12.30 2 S : -
O : T saat evaluasi 36,1C
RR: 32X/menit
HR:120x/menit
A : - Resiko syok tidak menjadi aktual
- Kondisi anak mulai stabil dan gagal
hemodinamik dapat dihindari
P : pertahankan intervensi 1,2,4
13
November
2013
13.00 3 S : Anaknya mulai minum sejak pagi tadi.
Produksi urine lebih sedikit
dibanding biasanya
O :k/u lemah
Produksi urine 300 cc/24 jam
Mukosa bibir lembab
Rigidity (+)
Klien sudah tidak puasa mulai pagi ini
dan mendapat ASI 8x5 cc
A : Balance cairan masih belum memenuhi
tingkat kebutuhan anak
P : intervensi dilanjutkan 3,4,6
top related