aspectos clinicos y epidemiologicos de la paracoccidioidomicosis2

ASPECTOS

CLINICOS Y

EPIDEMIOLOGICOS

DE LA

PARACOCCIDIOIDO

MICOSIS

Su distribución geográficaesta limitada por los trópicosde cáncer y de capricornio.

La “reservárea” deparacoccidioidomicosis entrelos 30 grados de latitud sur ylos 34 grados al norte, conprecipitación pluvial de 500a 2000mm, temperatura de14 hasta 30°C y altitudesde 500 a 2000m.

EPIDEMIOLOGIA

Dentro del Ecuador

Dentro del Ecuador se concentra masen la Cuenca del Rio Guayas quecomprende el área de captacióndel sistema fluvial que conformanlos Ríos: Daule, Vinces y Babahoyocon sus respectivos afluentes.

La Cuenca tiene aproximadamente el39% de los habitantes de todo elpaís con una extensión de 46.518km que representa el 16.53% delterritorio nacional.

La prevalencia de exposición

•En la cuenca del Rio Guayas es de41.3%, con mayor prevalencia enzona rural de Quevedo de 55,7% eIncidencia 5.7%.

•Dentro de los 85 casos deParacoccidioidomicosis en elquinquenio de 1977-1982, el 65,8%pertenecían a la Cuenca.

FACTORES QUE

FAVORECEN EL

DESARROLLO O

ENDEMIA

Factores Geográficos:

•Tiene su escenario en las regionescálidas, húmedas, lluviosas y en sumayor parte con vegetaciónarbórea y exuberante.

•Las Regiones del Litoral, lasestribaciones occidentales de laCordillera Occidental de los Andes yla Región Amazónica son las zonasendémicas de esta enfermedad, enmayor o menor grado; son aquellasa la vez las regiones en donde laagricultura tropical ha alcanzadogran desarrollo

"Todo hace creer que el P. brasiliensis

encuentra su hábitat natural en el reino

vegetal", y añade: "Las plantas deben

desempeñar un papel de hospederos

intermediarios para las infecciones

humanas“.

Prof. Carlos da Silva Lacaz

Ha obtenidocultivos positivosdel hongo en agar-Sabouraud, consiembras dematerialvegetal, consistenteen madera de:

Tecoma,

peroba,

hojas del café, fragmentos de jacarandá, etc.

La enfermedad ha venido

a ser un tributo del

agricultor, especialmente

del hombre adulto

dedicado a las arduas

tareas del cultivo y

explotación de los

productos tropicales, como

también de los jornaleros

contratados en abrir

caminos, carreteras y

terraplenes a través de

dichas comarcas.

FACTORES HUMANOS

Se han reportado casos

de personas dedicadas a

oficios manuales, tales

como

carpinteros, talabarteros

y cargadores que han

trabajado en las

ciudades, pero que

temporalmente han

estado en el campo.

Entre las causas de la infecciónoral figura la costumbre demasticar hojas de plantas, la dellevar en la boca palillos o tallosde gramíneas, o realizar lalimpieza de los dientes condichos materiales, recogidosdel suelo o de las ramas.

La costumbre que tienen loscampesinos de las comarcastropicales y subtropicales dedescortezar con los dientes lacaña de azúcar para chuparla.

En cuanto al sexo de los enfermos, también

en el Ecuador esta micosis predomina, en

más del 80% de los casos, en el hombre

En cuanto a la edad, los más afectados son

los individuos comprendidos entre 20 y 50

años.

De las micosis sistémicas, es la Paracoccidioidomicosis una de las enfermedades que desde el punto de vista epidemiológico está más estrechamente relacionada con la ecología del hombre de los trópicos, con la circunstancia agravante de que las regiones propicias para el desarrollo de esta micosis están constituyendo en el Ecuador, las tierras de promisión en los aspectos agrícola y minero.

Hongo

Paracoccidioides

brasiliensis

ETIOLOGIA

Parasitaria o levaduriforme: Sepresenta como células redondeadas20-40 micrómetros de diámetro conbrotes o yemas.

Saprofítica o micelial: Color blancascremosas con micelio aéreo decrecimiento lento y difícil. Alexamen microscópico revelanfilamentos finos 1-2micrómetros dediámetro septados conclamidosporos intercalados yterminales.

FISIOPATOLOGIA

La infección progresa inicialmente por continuidad y produce un foconeumónico; luego se propaga por vía linfática a los ganglios hiliares eintertraqueobrónquiales y finalmente penetra en el torrente sanguíneo yorigina una fungemia asintomática y transitoria que deja focos de infecciónen todos los órganos, en especial las estructuras linfáticas.

Las conidias de forma micelial ingresan el alveolo pulmonar,donde son fagocitadas por los macrófagos pulmonares. Allí setransforman en elementos levaduriformes multibrotantes quese reproducen activamente. La inmunidad innata es pocoeficaz para controlar esta micosis.

La principal puerta de entrada de la infección, es larespiratoria. Esta primoinfección ocurre entre los 5-18 años.

La infección asintomática o latente se denominaparacoccidioides infección. La paracoccidioides enfermedadprogresiva es grave e invariablemente fatal si está librada a suevolución espontánea.

En este estadio pueden plantearse dos situaciones: que losnódulos granulomatosos alojen hongos vivos y constituyan focoslatentes de infección, con posibles reactivaciones o que loshongos mueran dentro del granuloma y la infección fúngicapueda ser controlada definitivamente.

A partir de la tercera semana de producido el contacto infectante,la inmunidad adaptativa mediada por células genera unarespuesta inflamatoria eficaz con intervención de citoquinas. Estacircunstancia controla la infección y produce granulomascompactos que impiden tanto la adyacencia como ladiseminación linfahematopoyética.

Las formas progresivas deparacoccidioidomicosispueden ser consecuenciade una falla inicial de lainmunidad adaptativamediada por células en lasque predomina unarespuesta de citoquinas obien puede ser producto dela reactivación de focoslatentes varios añosdespués de manifestada lainfección primaria.

En el primer caso seproduce forma aguda o subaguda de tipo juvenil y en elsegundo la forma crónicatipo adulto.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

Localizacióndel hongo enlos diversosórganos.

Gravedad delas lesiones encada uno deellos.

Estadoinmunitariodel paciente.

Otros factorescomonutrición, enfermedadesconcomitantes, alcoholismocrónico, etc.

DEPENDE

DE:

Son de diversas intensidades y

extensión. Algunos pacientes presentan

lesiones incipientes, con escasas imágenes

radiológicas nodulares tenues y reforzamiento

de la trama hiliar.

LESIONES PULMONARES:

Patrón sugestivo radiológico: infiltrados heterogéneos, en los

campos medios e inferiores, bilaterales, de aspecto

algodonoso, orientados hacia las bases. Congestión de la trama

hiliar.

Son el motivo de consulta en el 79% de los casos e indican diseminación a partir del foco pulmonar. Su extensión y gravedad no guardan relación directa con el compromiso pulmonar.

Se localizan en encías, carrillos, paladar blando, úvula, pilares y amígdalas.

Las lesiones cutáneas se localizan en cualquier parte del tegumento y son más común en las adyacencias a los orificios naturales. Son nódulos o tubérculos rojo-violáceos que con el tiempo se ulceran y se cubren de costras sero-hemáticas. Al remover las costras se observa un fondo granulomatoso con puntillado hemorrágico.

LESIONES EN LAS MUCOSAS Y LA PIEL:

Las lesiones en la mucosa son ulceras poco profundas de fondo granulomatoso con puntillado hemorrágico y se asientan sobre una base infiltrada rojo-violácea y de consistencia dura casi cartilaginosa.

En ocasiones las úlceras están cubiertas por una secreción blanco-amarillenta.

Las lesiones en la mucosa por Paracoccidioidomicosis

Cuando se localizan en la boca la afección se denomina “Estomatitis moriforme”; en los labios produce un infiltración dura y rojo violácea con un aumento considerable del espesor la cual se denomina “labio trombitiforme”.

Es habitual que se produzca paradentosis y perdida de piezas dentarias. El 50% de los pacientes presentan laringe afectada tanto en la zona supraglótica como infraglótica de aspecto granulomatoso.

Se presentan en todos los casos, ya que son la principal vía de diseminación, pero en muchos pacientes no se manifiestan clínicamente. Los ganglios mas afectados son los de la cadena cervical, submaxilar y axilares.

LESIONES EN LOS GANGLIOS LINFATICOS

LESIONES INTESTINALES: en adultos jóvenes con pocas lesiones pulmonares y de piel y mucosas. Se manifiesta con un cuadro de oclusión intestinal o como una infección aguda. Hay presencia de tumoraciones abdominales.

LESIONES SUPRARRENALES: afectado en la mayoría de los pacientes pero casi no presenta sintomatología.

LESIONES A OTROS ORGANOS: huesos (en niños), laríngea, oculares, sistema nervioso central (puede ser mortal).

OTRAS LESIONES

FORMAS CLINICAS

Se considera que la mayor parte de los

nacidos en el área endémica se infectan

durante los primeros 15 años de vida.

INFECCIÓN ASINTOMÁTICA:

Presenta curso subclínico en el que se puede desarrollar un nódulo primario pulmonar complejo. No es común que al inicio del padecimiento se establezca una neumonía o pleuritis.

Los nódulos no tienden a calcificarse. Por medio de la prueba cutánea de la paracoccidiodina se han detectado que de 6% a 50% de los habitantes de zonas endémicas presentan infección asintomática.

Se observa en

niños, adolecentes y

jóvenes de ambos

sexos menores de

30 años.

INFECCIÓN AGUDA O SUBAGUDA TIPO

JUVENIL:

Se trata de una afección que cursa en meses y produce un profundo deterioro del estado general con pérdida rápida y significativa de peso, palidez de piel y mucosas, astenia, anorexia, diarrea y fiebre, al examen físico suele mostrar un paciente enfermo postrado, pálido, con facies tóxica y abdomen globuloso así como hepatoesplenomegalia y adenomegalias prominentes en todos los territorios periféricos.

Con el tiempo las adenopatías se supuran y ulceran hacia la piel.

Es la más frecuente 95% de los casos, la mayoría son pacientes varones de 35 años y trabajadores rurales con antecedentes de tabaquismo, alcoholismo y una dieta desequilibrada.

Puede evidenciarse como una enfermedad unifocal en general con manifestaciones en la mucosa orofaríngea o laríngea o en los pulmones o bien como una afección más grave y multifocal con lesiones mucosas, cutáneas, ganglionares, pulmonares y suprarrenales.

INFECCIÓN CRÓNICA DE TIPO ADULTO:

CLASIFICACIÓN

BIPOLAR

CARACTERISTICAS POLO BENIGNO POLO MALIGNO

FORMA CLINICA Localizada, crónica

pulmonar primaria.

Diseminada, forma

infanto juvenil

ESTADO GENERAL Conservada Muy afectado

IDRa

PARACOCCIDIOIDINA

Positiva Negativa

ANTICUERPOS Escasos Abundantes

PRUEBAS DE

INMUNIDAD CELULAR

Positivas Negativas

GAMMA GLOBULINEMIA Normal Elevadas

CANTIDAD DE HONGOS

EN LAS LESIONES

Escaso Abundantes

HISTOPATOLOGIA Granuloma bien

formado con células

gigantes e infiltrado

monocitario

Escasos granulomas,

exudación, predominio

de polimorfonucleares,

macrófagos

DIAGNOSTICO

Métodos directos: Son la histopatología y los estudios micológicos. El examen micológico

consta del estudio microscópico directo

en fresco entre lámina y laminilla de las muestras clínicas

y los cultivos

Métodos indirectos: Evidencian la respuesta inmune específica demostrables con inmunodifusión y ELISA.

Es el criterio de evaluar la evolución de la

paracoccidioidomicosis según el tenor de anticuerpos.

Títulos altos de anticuerpos indica enfermedad activa y el

tratamiento debe continuarse hasta obtenerse títulos bajos o

negativos, durante 3 controles serológicos cada 4 a 6 meses.

La curación clínica y/o radiológica no es un parámetro

confiable para suspender el tratamiento

CURACION SEROLOGICA

TRATAMIENTO

Anteriormente se usaba con mucha frecuencia la Anfotericina B, una droga hepatotóxica, que causa mucha incomodidad al paciente, por lo cual su uso se ha discontinuado.

FARMACO DOSIFICACION

KETOCONAZOL 200mg diarios durante 8 a 12

meses y el tratamiento era durante

toda la vida.

ITRACONAZOL 100mg diarios durante 6 a 8 meses.

Con una recidiva del 5% por lo que el

control del paciente debe extenderse

por 3 a 5 años.

FLUCONAZOL 200mg diarios por 6 a 8 meses. Las

recaídas se ubican entre el 3 y 5% y

los cambios clínicos se observan en

15 días, los cambios radiológicos

mejoran mas lentamente.

TRIMETROPIN

SULFA

•Se inicia con 1600mg de sulfa y 320mg de trimetropin en 2 tomas diarias, por 30 a 60 días.

•Luego se continua con la mitad de la dosis por un mínimo de 18 meses a 2 años.

EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ACTUAL

ES: