assesment geriatri
Post on 22-Dec-2015
422 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASSESMENT GERIATRI
PASIEN DENGAN HIPERTENSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat
dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 27 Oktober 2014 - 10 Januari 2015
Penyusun :
Farida Apriani ( 030.07.089 )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta
2014
1
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
ASSESMENT GERIATRI
Identitas Pasien
o Nama : Ny. S
o Jenis Kelamin : Perempuan
o Umur : 72 tahun
o Alamat : Jl. Poncol 1, RT005/RW004 Kuningan Barat
o Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
o Nama Orang terdekat : Tn. M
o Jumlah Anak : 6 Wanita: 6 orang Pria : -
o Jumlah Cucu : 9
o Jumlah Cicit : 2
o Pembiayaan kesehatan: BPJS
Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama
Pasien Ny.S berumur 72 tahun mengeluh pusing kepala sejak 3 hari yang
lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari saat
bangun tidur. Badan sering terasa pegal, tengkuk nyeri. Mual, muntah dan pandangan
kabur, rasa berputar, pingsan, dan kehilangan keseimbangan tidak dirasakan oleh
pasien. Pasien mengaku punya penyakit darah tinggi sejak 6 tahun yang lalu namun
sudah hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. 1 bulan yang lalu setelah
meminum obat dari dokter obatnya berupa Captopril 12,5 mg. Pasien merasa keluhan
yang dirasakanya sudah menghilang sehingga pasien memutuskan untuk tidak datang
ke puskesmas untuk kontrol lagi. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki
2
kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat nya
pun tidak diminum secara teratur,
2. Riwayat pembedahan : Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya
3. Riwayat opname Rumah Sakit : Pasien tidak pernah di opname sebelumnya
4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Dokter Puskesmas
Pemeriksaan gigi / gigi palsu:
S S X X S S S S S S S S S X S S X : Tidak ada gigi
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 C : Caries
S : Gigi Sehat
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
X X C X S S S S S S S S S X X S
Lain-lain : -
5. Riwayat allergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-
obatan
6. Kebiasaan
- Merokok
Apakah anda merokok ? - Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? – Ya (anak dan cucu)
- Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? - Tidak
- Olah raga
3
Apakah anda melakukan olah raga ? – 3x
Pasien sering jalan pagi, intensitas 3x seminggu, setiap jalan kurang lebih 30menit
Minum kopi? - Tidak
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Captopril 2 x 12,5 mg
Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian
- -
8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang
anda rasakan bulan lalu ?
Setiap
waktu
Sering
sekali
Kadang
kadang
Jarang
sekali
Tidak
pernah
a.Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi
teman, aktivitas sosial)
X
b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
gugup ?
X
c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
tenang dan damai ?
X
d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
sedih sekali ?
X
4
e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
bahagia ?
X
f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
begitu sedih sampai serasa tak ada
sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?
X
g.Selama bulan lalu, berapa seringnya
perasaan depresi anda mengganggu kerja
anda sehari-hari ?
X
h.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak ada lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi ?
X
i.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak diperhatikan keluarga ?
X
j. Berapa sering selama bulan lalu anda
merasa ingin menangis apa saja
X
k.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa bahwa hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi ?
X
Kesimpulan: Pasien tidak mengalami gangguan mood (depresi)
9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi X
Ambulansi X
Tranfer X
Berpakaian X
Berdandan X
5
BAB / BAK X
Makan X
Sediakan makan X
Atur keuangan X
Atur minum obat-obatan X
Ber tilpun X
Kesimpulan: Pasien tergolong mandiri karena bisa melakukan aktivitas lainnya tanpa
membutuhkan bantuan orang lain.
b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
berikut ini?
>3 bulan < 3 bulan tak
terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) X
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)
X
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan X
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) X
Naik bukit / naik tangga X
Membungkuk, berlutut, sujud X
Berjalan kl.100 meter X
Makan, mandi, berpakaian ke WC X
Kesimpulan: Tidak terjadi keterbatasan fungsional pada pasien untuk segala pekerjaan
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 140/80 140/80 140/80
Nadi / menit 84 84 84
6
Laju respirasi / menit 18 18 20
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan 73 73 75
Tinggi badan 168 168 168
BMI 26 26 26,7
2. Keadaan Kulit : normal
Bercak kemerahan : tidak ada
Lesi kulit lain : tidak ada
Curiga keganasan : tidak ada
Dekubitus : tidak ada
3. Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal X
Pakai alat bantu dengar X
Cerumen impaksi X
4. Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata X
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan X
- Kiri X
7
Dapatan funduskopi: Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
Kanan (tidak dilakukan) - - -
Kiri (tidak dilakukan) - - -
5. Mulut
Buruk Baik
Higiene mulut X
Ada Tidak
Gigi palsu X
Terpasang X
Lecet di bawah gigi palsu X
Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) X
6. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak X
Kel. Tiroid X
Bekas luka pada tiroid: tidak ada
Massa lain: tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak : tidak ada yang membesar
7. Dada
Massa teraba / tidak: tidak teraba
Kelainan lain: tidak ada
8. Paru-paru8
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskult:
- suara dasar Suara nafas vesikuler (+) Suara nafas vesikuler (+)
- suara tambahan Tidak ada Tidak ada
9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama Regular Ireguler
X
- Bising Ya Tidak
X
- Gallop Ada Tidak
X
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri X
Kanan X
- Femoralis: kiri X
Kanan X
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri X
Kanan X
- A. tibialis posterior
Kiri X
Kanan X
Tak ada +1 +2 +3 +4
9
d. Edema
-Pedal X
-Tibial X
-Sakral X
10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak membesar
Massa abdomen lain ada/tidak: tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites : tidak ada
Limpa membesar/tidak (bila membesar jelaskan): tidak membesar
11. Rektum/anus (Tidak dilakukan pemeriksaan)
Ada Tidak
Tonus sphincter ani - -
Pembesaran prostat - -
Jelaskan kalau ada
Massa di rectum - -
Impaksi fekal - -
12. Genital / pelvis (Tidak dilakukan pemeriksaan)
Ya Tidak
Atrofi vaginal - -
Massa - -
Vaginitis atroficans - -
Nyeri tekan - -
Prolaps pelvis - -
Lain-lain : -
10
Tes pap: tidak dilakukan
13. Muskuloskeletal
Tak
ada
Tl.
Blkg
Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas X
Gerak terbatas X
Nyeri X
Benjolan /
peradangan
X
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik Terganggu
Orientasi
Orang X
Waktu X
Tempat X
Situasi X
Daya ingat
Sangat lampau X
Baru terjadi X
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) X
Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ? X
11
Hari apakah hari ini ? X
Apakah nama tempat ini ? X
Berapakah nomor telpon rumah anda ? X
Berapakah usia anda ? X
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? X
Siapa nama Presiden sekarang ? X
Nama presiden sebelum ini ? X
Nama ibumu sebelum menikah ? X
20 dikurang 3 dan seterusnya X
Jumlah kesalahan: 1 (baik)
0-2 kesalahan : baik
3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10 kesalahan : gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksi
Baik
c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syarat otak
Motorik : - kekuatan X
- tonus X
Sensorik : - tajam X
- raba X
- getaran X
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung Tidak dilakukan
12
- Tumit ke ujung kaki Tidak dilakukan
- Romberg Tidak dilakukan
Gerak langkah X
Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat X
Regiditas cogwebell X
Bradikinesia X
Tremor intense X
Gerakan tak sadar X
Refleks patologis X
C. DATA LABORATORIK
Tanggal Jenis Tes Hasil
- - -
Keterangan : Tidak ada karena pasien tidak menyimpan dengan baik hasil laboratorium
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : Tidak dilakukan
(ekg, x-ray, usg, dll)
E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal Problem/diagnostic Rencana
2 Desember
2014
Pasien sudah 6 tahun yang lalu
didiagnosis menderita Hipertensi,
Edukasi tentang perubahan pola
makan
13
selama ini pasien rutin minum obat
captopril 12.5 mg namun sudah
hampir sebulan obat pasien habis
dan tidak kontrol ke puskesmas.
Kemudian muncul keluhan pasien
berupa pusing yang hilang timbul.
Diagnosis: Hipertensi
Edukasi tentang pentingnya
olahraga
Edukasi tentang pentingnya
kepatuhan dalam meminum obat
hipertensi
F. LAPORAN LANJUTAN
Seorang lansia perempuan berusia 72 tahun, dengan keluhan pusing kepala sejak 3 hari yang
lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari saat bangun
tidur. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 6 tahun yang lalu namun sudah
hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini
memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat tidak
diminum secara teratur.
2 Desember 2014 kunjungan pertama melakukan anamnesis dan pemberian nasehat
pemeriksaan geriatric di rumah pasien dan melihat keadaan rumah pasien
5 Desember 2014 kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan
darah dan memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit.
10 Desember 2014 kunjungan ketiga melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan
darah dan memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit.
15 Desember 2014 kunjungan keempat melakukan pemeriksaan fisik, follow up
tekanan darah dan edukasi dalam kedisiplinan minum obat dan pemeriksaan tekanan
darah rutin di puskesmas.
Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu : Perempuan
72 tahun memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu, dan sering tidak teratur minum
obat hipertensi.
14
Pada Pemeriksaan Fisik (summary)
Tanda-Tanda Vital:
- Tekanan Darah saat berbaring, duduk, dan berdiri : 140/80 mmHg
- BB dan TB : 75 kg dan 168 cm, dengan BMI 26,7
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Pada asesmen geriatrik (Summary)
Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status fungsional,
ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik.
Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu
Hendaya fisik
Hipertensi yang diderita sejak 6 tahun yang lalu serta pusing yang dirasakan sejak
3 hari yang lalu yang menyebabkan adanya hendaya fisik pada pasien. Pasien menjadi
tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-hari dengan sempurna,saat melakukan pekerjaan
pasien sering terganggu dengan munculnya pusing di sela-sela kegiatan.Pasien perlu
diberikan edukasi mengenai penyakit pusing yang sering muncul, yakni penyakit
hipertensi yang diderita pasien. Diberikan penjelasan mengenai penyakit yang
dialaminya, gejalanya, penyebabnya, komplikasinya, dan penatalaksanaannya. Pasien
harus mengkonsumsi obat captopril secara teratur dalam dosis perawatan. Pasien
diedukasi bahwa keluhan yang dirasakannya merupakan manifestasi akibat tidak disiplin
minum obat secara teratur. Pasien diberitahu bahwa keluhannya dapat berkurang dengan
mengkonsumsi obat hipertensi sesuai anjuran dan aturan dokter.
Hendaya psikis
Pada pasien ini tidak didapatkan hendaya psikis, status mental dan perasaan pasien baik.
Hendaya sosial
Pada pasien tidak didapatkan hendaya sosial. Pasien bersosialisasi dengan baik
dengan keluarga,tetangga atau lingkungan sosial sekitarnya.
Terapi Farmakologi
Captopril 2 x 12,5 mg
Laporan Kunjungan Berikutnya
15
Tanggal Masalah Kegiatan
2 Desember
2014
Hipertensi 1. edukasi mengenai pola makan (menurut DASH-Dietary
Approaches to Stop Hypertension). Dengan menu :
Menu 2000 kalori/hari (Rencana Diet DASH)
Jenis makanan Porsi
Beras dan serealia 5 - 6
(termasuk 3 porsi gandum utuh setiap hari)
Buah 2 - 3
Sayuran 4 - 5
Susu dan produk susu rendah lemak 2 - 3
Daging, unggas, dan ikan 2 atau kurang
Kacang-kacangan, biji-bijian dan kedelai 4 – 5/minggu
Lemak dan gula secukupnya
2. Edukasi pentingnya olahraga
menganjurkan olahraga 30menit/hari, dilakukan seminggu
minimal 3x. Olahraga dapat berupa jalan cepat, senam dsb.
- Mengurangi asupan garam supaya terkontrolnya tekanan darah.
- Pasien perlu mengetahui kegunaan minum obat yang diminum setiap harinya supaya
tekanan darah bisa stabil, melakukan pengukuran tekanan darah, dan kontrol ke dokter.
- Pasien harus tetap rutin berolah raga
16
- Pasien harus tetap bersosialisasi terhadap lingkungan, seperti mengikuti sejumlah acara
pengajian supaya pikiran tidak pikun, tidak bosan dan lebih senang dalam menjalani
hidup.
17
18
top related