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Asthma bei Kindern und Jugendlichen
Prof. Dr. med. Nicolas Regamey
Leitender Arzt Pneumologie
Kinderspital Luzern
Nicolas.Regamey@luks.ch
Pädiatrische Asthma-Richtlinien
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
Nationale VersorgungsLeitlinie (2009, rev 08/2013)
Roth et al, Paediatrica, 2009; 20:44-51
3
Augsburger et al, Schweiz Med Forum 2017;17(11):258-263
4
Erste und wichtigste Frage….
… ist es Asthma?
Vier akademische pädiatrische Zentren in den Niederlanden, Kinder 6-16 Jahre
652/4960 Kinder mit einer Asthma-Diagnose oder Asthma-Behandlung
Asthma überdiagnostiziert in >50% der Fälle
Asthma bei Kindern ist überdiagnostiziert
Looijmans-van den Akker et al, Br J Gen Pract 2016, Mar;66(644):e152-7
JL: Atemnot und pfeifende
Geräusche bei körperlicher
Anstrengung, prolongierte
Hustenepisoden bei
Luftwegsinfekten. Besserung
der Beschwerden seit Start
einer Behandlung mit Axotide
125ug 1-0-1 und mit Ventolin
2x100ug bei Bedarf via
Spacer
PA: Atopische Dermatitis als
Kleinkind, allergische
Rhinoconjunctivitis
(Gräserpollen)
Yann, 14-jähriger Jugendlicher
7
If it looks like a duck, swims like a duck, and quacks like a duck
then it probably is a duck
Ententest
Pedro, 13-jähriger Jugendlicher
JL: Atemnot im Schulsport nach ein Paar
Minuten. Druck auf der Brust, keine
pfeifende Atemgeräusche, kein
Husten. Wegen elterlicher Angst,
Sportdispens verlangt
PA: Bisher gesundes Kind, keine Allergien
ST: G52 kg (P75), L 150cm (P25), BMI 23
(P90-97), BD 117/65 mmHg.
Allgemein-pädiatrischer Status
unauffällig
Asthma Diagnose
1. Klinische Zeichen
2. Nachweis einer variablen/reversiblen Bronchoobstruktion (Klinik, Spirometrie)
NB. Allergie-Tests oder Messung allergischer Atemwegsentzündung (FeNO) hilfreich aber
weder spezifisch noch sensitiv
Lungenfunktion
Lungenfunktion
12
Provokationstest
Gut zum Ausschluss von Asthma!
Free running test
Um das Haus laufen, Treppen steigen
Subjektive Zeichen
Klinische Untersuchung (Atemnotzeichen, Husten, Giemen, Puls, Blutdruck)
SpO2-Messung
Spirometrie (vor/nach)
Gut zur Bestätigung von Asthma!
Exercise-induced Asthma Test
Trockene Luft mit relativer Luftfeuchtigkeit < 50%, 20-25°C
6-8 Min Laufband-Belastung mit HF 80-90% der HFmax (220-Alter)
Spirometrie nach 5, 10, 15, (30) Minuten
FEV1-Abfall von 10% (15%) diagnostisch für Anstrengungsasthma
ATS. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline:
Exercise-induced Bronchoconstriction; AJRCCM. 2013;187:1016-1027 Gut zur Bestätigung von Asthma!
Aline, 14-jährige Jugendliche
JL: Atemnot im Schulsport nach ein
Paar Minuten, plötzlich auftretend.
Komische Atemgeräusche,
Engegefühl im Hals, kein Husten
PA: Bisher gesundes Kind, keine
Allergien
St: G54 kg (P50-75), L 161cm (P50-75),
BMI 21 (P50-75), BD 106/52 mmHg.
Allgemein-pädiatrischer Status
unauffällig
Stimmband-Dysfunktion
Klinik
– Akut einsetzender inspiratorischer Stridor mit akuter Dyspnoe
– hört nach einigen Minuten plötzlich auf
– Auslöser: körperliche Belastung, Stress, Gerüche, Allergene
– Typisch bei jungen weiblichen Adoleszenten (hoher Bildungsgrad)
Diagnose
– Typische Anamnese, Videoaufnahme
– LUFU: Abflachung des inspiratorischen Schenkels der FV-Kurve, keine Besserung auf b2-Mimetika
– Laryngoskopie (paradoxe Beweglichkeit Stimmbänder)
Therapie
– Aufklärung
– Stimm-Übungen/Therapie (Logopädie), Psychotherapie
An welche Differentialdiagnosen muss ich denken?
Körperliche Dekonditionierung (u.a. bei Adipositas)
Stimmbanddysfunktion, Atem-Dyskoordination (u.a. AdoleszentInnen)
Banale wiederholte Luftwegsinfekte (Krippenbesuch, Tabakrauchexposition)
Postnasal drip (sinubronchiales Syndrom, posteriore Rhinorrhoe, chronic upper airway cough syndrome, syndrome descendant)
Cough hypersensitivity Syndrome (prolongierter unspezifischer Husten)
Gastroösophagealer Reflux
Laryngo- oder Tracheomalazie
Fremdkörperaspiration
Kardiale Ursachen
Neuromuskuläre Erkankungen
Cystische Fibrose, primäre ciliäre Dyskinesie
Immundefekte
Entwicklungsstörungen der Lunge, St. nach Frühgeburtlichkeit mit chronic lung disease
Restriktive Spirometrie?
FVC zu tief
Pseudorestriktion bei ausgeprägter Überblähung
19
Zweite Frage….
… nun es ist also Asthma, was
will/soll ich nun behandeln?
Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle – Keine (≤2/Woche) Tagessymptome
– Keine Limitierung von Aktivitäten / Sport
– Keine nächtlichen Symptome / Erwachen
– Kein (≤2/Woche) Reliever-Gebrauch
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der Behandlung
• Verhindern einer fixierten Obstruktion
Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
P P Lung function at end of period
Wiederholte Episoden von Bronchokonstruktion führen zum airway remodeling
verdickte Basalmembran
vermehrte Becherzellen
Vor Nach
Grainge, NEJM 2011; 364:2006-11
48 Asthmatiker - 3x provoziert mit
Hausstaubmilben oder Metacholin (48h Intervall)
- Biopsie vor/nach Provokation
Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten
der Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
Nebenwirkungen vom Kortison
P P Lung function at end of period
Nebenwirkung der ICS auf das Wachstum
Ehemalige Teilnehmer der CAMP-Studie (n=943)
Im Alter von 5-13J: 400ug Budenosid 2x tgl. für 4-6J
-1.2cm in der Behandlungsgruppe (V.a. bei Mädchen)
Kelly et al, NEJM 2012; 367;904-12
P P
Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
- Normale Lungenfunktion
Altes Konzept
Langzeitverlauf des kindlichen Asthmas
Stocks J et al, Lancet Respir Med 2013; 1: 728–42
CAMP-Studie (n=684)
RF für schlechte LUFU im
Erwachsenenalter
(1) Schlecht kontrolliertes Asthma
im Kindesalter
(2) Knaben
McGeachie MJ et al, NEJM 2016
FEV1
Symptome
Alter (Jahre)
Tod
0 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80
Rascher Abfall
(zB Rauchen)
Eingeschränkte
Lungenfunktion
Normale Lungenfunktion
31
Dritte Frage….
… wie kann ich denn diese Ziele
erreichen?
32
Optimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Wissen, richtiges
Verhalten
Selbstmanagement
Pharmakotherapie
Wirksamkeit, Sicherheit,
Einfachkeit
Optimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Wissen, richtiges
Verhalten
Selbstmanagement
Pharmakotherapie
Wirksamkeit, Sicherheit,
Einfachkeit
Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Prävention (Allergen- und Triggervermeidung)
• Aufenthalt in den Bergen, am Meer
• Hausstaubmilbensanierung
• Allergenfreie Räume (Tiere)
• Stosslüftung, Pollengitter
• Vermeidung Tabakrauch, Umweltverschmutzung
Optimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Wissen, richtiges
Verhalten
Selbstmanagement
Pharmakotherapie
Wirksamkeit, Sicherheit,
Einfachkeit
Stepwise management - pharmacotherapy
*Not for children <12 years
**For children 6-11 years, the
preferred Step 3 treatment is
medium dose ICS
#For patients prescribed
BDP/formoterol or BUD/
formoterol maintenance and
reliever therapy
Tiotropium by mist inhaler is
an add-on treatment for
patients ≥12 years with a
history of exacerbations
Diagnosis
Symptom control & risk factors (including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function
Other
controller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2 STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low
dose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#
Low dose
ICS/LABA**
Med/high
ICS/LABA
PREFERRED CONTROLLER
CHOICE
Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*)
Add low dose OCS
Refer for add-on
treatment e.g.
tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*
UPDATED
2017
SMART Schema
Symbicort as Maintenance And Reliever Therapy Steroid (Budenosid)
Schnellwirkender langwirksamer b2-Agonist (Formoterol)
Ein Inhalator für alles Basistherapie (iR 2x tgl.)
Zusätzliche Dosen bei Bedarf (bis 6x tgl. ab 6J; 10x tgl. ab 12J)
Möglich auch mit Flutiform®
Dosieraerosol (Spray)
Trockenpulver (im schweren Asthma-Anfall nicht geeignet)
Turbuhaler
Diskus
Ellipta
Optimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Wissen, richtiges
Verhalten
Selbstmanagement
Pharmakotherapie
Wirksamkeit, Sicherheit,
Einfachkeit
Step Six
Step Five
Step Four
Step Three
Step Two
Step One
Child
Paediatrician
Pharma $$$!!!
42
Asthma-Schulung
43
Vierte und letzte Frage….
… wie kann meinen Patienten
begleiten?
Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
(3-monatliche Kontrollen)
• Diagnose überprüfen
• Lungenfunktion, FeNO
• Inhalationstechnik, Compliance
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
• Symptome, Exacerbationen
• Tagebuch, Peak Flow
• Asthma Kontrolltest
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Evaluation
Therapie Anpassung
Verlauf
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
(3-monatliche Kontrollen)
• Diagnose überprüfen
• Lungenfunktion, FeNO
• Inhalationstechnik, Compliance
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
• Symptome, Exacerbationen
• Tagebuch, Peak Flow
• Asthma Kontrolltest
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Evaluation
Therapie Anpassung
Verlauf
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
Asthma Kontrolltest (25 Punkte)
≥20 Punkte
kontrolliert
16-19 Pkte
partiell kontrolliert
≤15 Punkten
nicht kontrolliert
5 Fragen (Verlauf in den letzten 4 Wochen)
www.asthmacontroltest.com
Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
(3-monatliche Kontrollen)
• Diagnose überprüfen
• Lungenfunktion, FeNO
• Inhalationstechnik, Compliance
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
• Symptome, Exacerbationen
• Tagebuch, Peak Flow
• Asthma Kontrolltest
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Evaluation
Therapie Anpassung
Verlauf
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
(3-monatliche Kontrollen)
• Diagnose überprüfen
• Lungenfunktion, FeNO
• Inhalationstechnik, Compliance
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
• Symptome, Exacerbationen
• Tagebuch, Peak Flow
• Asthma Kontrolltest
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Evaluation
Therapie Anpassung
Verlauf
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Schriftlicher Behandlungsplan
Basistherapie
Reserve vor körperlicher Anstrengung b2 Mimetika (zB Ventolin DA 2 Hübe)
Anpassung bei Luftwegsinfekt, Zunahme von Husten/Pfeifen Doppelte bis vierfache inhalative Steroid-Dosis für 1-2 Wochen
Notfalltherapie b2 Mimetika (zB Ventolin DA 2-4 Hübe, nach 10-20 Min wiederholen) falls nicht besser nach 48h oder akute Verschlechterung: orale Steroide (für 3-5
Tage), zB Prednison 1-2 mg/kg (max 40mg/d)
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
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Danke für die Aufmerksamkeit
0 1 2 3 4 5 6 Jahre
Häufigkeit
Episodische virus-induzierte
obstruktive Bronchitis
Allergisches Asthma bronchiale
Obstruktive Bronchitis Phänotypen
Episodische virus-induzierte obstruktive Bronchitis „episodic viral wheeze“
- Episodische, transiente obstruktive Symptome im Rahmen von viralen Infekten der Luftwege
- Risikofaktoren: Frühgeburtlichkeit, Tabakrauchexposition, St.n. Bronchiolitis
iR Auswachsen bis zum Schulalter
Evtl. Basisbehandlung mit Montelukast
- Obstruktive Symptome auch im infektfreien Intervall
- Risikofaktor: Atopie (auch in Familie)
Frühkindliches asthma bronchiale
„Multiple-trigger wheeze“
Erhöhtes Risiko für Asthma im Schulalter
Evtl. Basisbehanlung mit inhalativen Steroiden
Modified Asthma predictive index (mAPI) Anwendbar bei ≥4 wheezing Episoden
Hauptkriterien
– ein oder beide Elternteile mit Asthma bronchiale
– atopische Dermatitis
– Sensibilisierung auf Aeroallergene
Nebenkriterien
– pfeifende Atmung (ohne Infekt)
– Blut-Eosinophilie (≥ 4%)
– Sensibilisierung auf Nahrungsmittelallergene
Guilbert et al, Control Clin Trials 2004; 25:286–310
Chang et al, J Allergy Clin Immunol Pract 2013 March 1; 1(2)
Index positiv (1 HK oder 2 NK)
Hohes (50-80%) Risiko für
Asthma Entwicklung
Index negativ
Tiefes (10%) Risiko für
Asthma Entwicklung
Asthma prediction score
Pescatore et al, J Allergy
Clin Immunol 2014;133:111-8
Asthma prediction score
Pescatore et al, J Allergy
Clin Immunol 2014;133:111-8
Score <5: geringes
score 6-9: mittleres
score >10: hohes
Risiko für späteres
Asthma bronchiale
Wiederholte obstruktive Bronchitiden
Weitere Abklärung bei • Seit Geburt bestehende Atemprobleme
• Therapieresistentes/persistierendes Wheezing
• Einseitiges Wheezing; wheezing mit Zyanose
• Wiederholte schwere spitalpflichtige Exazerbationen
• Zusätzlich chronische Problematik (Husten, Sekret, Dyspnoe, Rhinopathie)
• Zusätzlich gehäufte bakterielle Infekte (Pneumonien, Otitiden)
• Weitere Organsysteme betroffen (Gedeihstörung, gastrointestinale Symptome)
Abklärung-Schema • Differenziertes Blutbild (Eosinophilie?)
• Allergie-Screen: Inhalationsallergene (sx1), Nahrungsmittelallergene (fx5)
• Haut Pricktest
• Evtl. Thorax-Röntgen
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