astm bronsic pcn-2
Post on 14-Apr-2018
274 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
1/62
PROTOCOLC
LINIC
NAIONAL Ministerul Sntii
al Republicii Moldova
ASTMULBRONIC
LA ADULT
Chiinu 2008
PCN-2
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
2/62
Chiinu 2008
ASTMUL
BRONICLA ADULT
Protocol clinic naional
MINISTERULSNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
3/62
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 06.06.2008, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 236 din 10.06.2008cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Astmul bronic
Elaborat de colectivul de autori:Victor Botnaru UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu
Doina Rusu UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu
Larisa Procopiina UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu
Oxana Munteanu UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu
Elena Maximenco ProgramulPreliminardearalFonduluiProvocrileMileniuluipentruBunaGuvernare
Recenzeni ociali:
Serghei Matcovschi UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu
Ana Moscovciuc IMSPInstitutuldeFtiziopneumologieChirilDraganiuc
Gheorghe mbalari IMSPInstitutuldeFtiziopneumologieChirilDraganiuc
Ala Nemerenco IMSPClinicaUniversitardeAMPaUSMFNicolaeTestemianu
Victor Ghicavi UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu
Valentin Gudumac UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu
Ivan Zatusevski UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu
Iurie Osoianu CompaniaNaionaldeAsigurrinMedicin
Maria Bolocan ConsiliulNaionaldeAcreditareiEvaluare
Harry Adams ColegiulAmericanalMedicilor,SUA
Christopher Bremer ColegiulAmericanalMedicilor,SUA
Coordonator:
Mihai Rotaru MinisterulSntiidinRepublicaMoldova
Redactor:EugeniaMincu
Corector:TatianaPrvu
Aceastpublicaieafost posibildatoritsusineriigeneroaseapoporuluiamericanprinintermediulProgramuluiPreliminardearalFonduluiProvocrileMileniuluipentruBunaGuvernare(ProgramulpentruBunaGuvernare),
implementatdeMillenium/IP3Partners.ProgramulpentruBunaGuvernareestenanatdeCorporaiaMillenniumChallengeCorporation(MCC)iadministratdeAgeniaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareInternaional(USAID)subauspiciileProgramuluiPreliminardear.
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
4/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFA ..................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4A.1.Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4A.2.Codulbolii(CIM10)......................................................................................................................................... 5A.3.Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5A.4.Scopurileprotocolului.......................................................................................................................................5A.5.Dataelaborriiprotocolului............................................................................................................................... 5A.6.Dataurmtoareirevizuiri................................................................................................................................... 5A.7.Listaiinformaiiledecontactaleautorilorialepersoanelorcareauparticipatlaelaborareaprotocolului.. 5A.8.Deniiilefolositendocument......................................................................................................................... 6A.9.Informaiaepidemiologic................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 8B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................. 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (ftiziopneumolog, alergolog).................................... 13B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc........................................................................................................ 18
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 21C.1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic....................................................................................................... 21C.1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii........................................................ 22C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i al statusului astmatic.................................. 23
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 24C.2.1.Clasicareaastmuluibronic........................................................................................................................ 24C.2.2.Screening-ulAB............................................................................................................................................ 25C.2.3.ConduitapacientuluicuAB.......................................................................................................................... 25
C.2.3.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 26
C.2.3.2. Examenul zic........................................................................................................................................ 27C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n astmul bronic.......................................................................................... 29C.2.3.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 31C.2.3.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 31C.2.3.6. Tratamentul............................................................................................................................................ 32C.2.3.7. Supravegherea pacienilor.................................................................................................................... 36
C.2.4.Complicaiileastmuluibronic(subiectulprotocoalelorseparate)............................................................... 36C.2.5.Striledeurgen.......................................................................................................................................... 37C.2.6.FormeleparticularedeAB............................................................................................................................ 37
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 40
D.1.Instituiiledeasistenmedicalprimar........................................................................................................ 40D.2.Instituiile/seciiledeasistenmedicalspecializatdeambulator................................................................ 40D.3.Instituiiledeasistenmedicalspitaliceasc:seciideboliinternealespitalelorraionale,municipale,republicane................................................................................................................................... 41D.4.Instituiiledeasistenmedicalspitaliceasc:secii/paturidepneumologiealespitalelorraionaleimunicipale;seciideftiziopneumologieialergologiealespitalelorrepublicane.................................................. 42
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 43
ANEXE........................................................................................................................................................................45Anexa 1. Triggerii astmului bronic........................................................................................................................45Anexa 2. Medicamentele antiastmatice................................................................................................................... 47Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie (astm bronic)................................................................. 49
Anexa 4. Ghidul pacientului cu astm bronic.......................................................................................................... 50Anexa 5. Recomandri pentru implementarea metodelor de investigaii i de tratamentn conduita pacienilor cu astm bronic................................................................................................... 58
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 59
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
5/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AB astmbronicAINS antiinamatoarenesteroidieneAL antagonitideleucotriene
AMU asistenmedicaldeurgenAnti IgE antiimunoglobulineEBAAR bacilalcoolo-acidorezistentBPCO bronhopneumopatiecronicobstructiv
2-A-DSA
2-agonistcuaciunerapid
CS glucocorticosteroiziCSI glucocorticosteroiziinhalatoriCT/HRCT tomograecomputerizat/tomograecomputerizat
spiralat(high resolution computed tomography)CV/VC capacitatevital/vital capacityEcoCG ecocardiograe
FCC frecvenacontraciilorcardiaceFR frecvenamicrilorrespiratoriiIgE imunoglobilinEIRA insucienrespiratorieacuti. v. intravenosPaCO
2/ PaO
2 presiuneparialabioxiduluidecarbon/oxigenuluinsngelearterialPEF/ debitexpiratordevrf(peak expiratory ow)SaO
2 saturaiecuoxigenasngeluiarterialsistemicSATI seciaanestezieiterapieintensivVEMS/ FEV
1 volumexpiratormaximnprimasecund/forced expiratory volume in 1 sec
PREFAAcestprotocolafostelaboratdegrupuldelucrualMinisteruluiSntiialRepublicii
Moldova(MSRM),constituitdinspecialitiicatedreiMedicininternnr.1aUniversitiideStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu,ncolaborarecuProgramulPreliminardearalFonduluiProvocrileMileniuluipentruBunaGuvernare,nanatdeGuvernulSUAprinCorporaiaMillenium Challenge CorporationiadministratdeAgeniaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareaInternaional.
Protocolulnaionalesteelaboratnconformitatecughidurileinternaionaleactualeprivindastmulbroniclaadultivaservidreptbazpentruelaborareaprotocoalelorinstituionale.La
recomandareaMSRM,pentrumonitorizareaprotocoalelorinstituionalepotfolositeformularesuplimentare,carenusuntinclusenprotocolulclinicnaional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul:Astmul bronic la adult
Exemple de diagnostice clinice:
1. Astmbronicatopic(extrinsec),intermitent,controlattreapta1.2. Astmbronicnealergic(intrinsec),moderatpersistent,parialcontrolattreapta3.Emzem
pulmonar.IRII.3. Astmbronicasociat,persistentsever,necontrolattreapta4.Status asthmaticus(data).4. Astmbronicaspirinicsever,necontrolattreapta4.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
6/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
5
A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46
A.3. Utilizatorii:
ociilemedicilordefamilie(medicidefamilieiasistentemedicaledefamilie); centreledesntate(medicidefamilie);
centrelemedicilordefamilie(medicidefamilie);
instituiile/seciileconsultative(ftiziopneumologi);
asociaiilemedicaleteritoriale(medicidefamilieiftiziopneumologi);
seciiledeboliinternealespitalelorraionale,municipaleirepublicane(mediciinterniti);
seciile/paturiledepneumologiealespitalelorraionaleimunicipale(ftiziopneumologi);
seciadeftiziopneumologieaIMSPIFPChirilDraganiuc(ftiziopneumologi);
Not:Protocolullanecesitatepoateutilizatidealispecialiti.
A.4. Scopurile protocolului
1. Asporiproporiapacienilorastmaticicudiagnosticuldeastmbronicstabilit.
2. Asporicalitateaexaminriicliniceiaceleiparacliniceapacienilorastmatici.
3. Asporinumruldepacieniastmatici,carebeneciazdeeducaiendomeniulastmuluibronic,ninstituiiledeasistenmedicalprimar.
4. Asporinumruldepacienilacareseasiguruncontroladecvatalastmuluibronicn
condiiiledeambulatoriu.
A.5. Data elaborrii protocolului:aprilie2008
A.6. Data urmtoarei revizuiri:aprilie2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinutDr.VictorBotnaru,doctorhabilitatnmedicin,profesoruniversitartel.:205-507
ef catedr Medicin intern nr.1, USMF NicolaeTestemianu,specialistprincipalinternistalMS
Dr.DoinaRusu,doctornmedicintel.:205-507
asistentuniversitar,catedraMedicininternnr.1,USMFNicolaeTestemianu
Dr. Larisa Procopiin, doctor nmedicin,confereniar-cercettor
eflaboratorAlergologieiImunologieClinic,IMSPIFP
Dr.OxanaMunteanutel.:205-507
asistentuniversitar,catedraMedicininternnr.1,USMFNicolaeTestemianu
Dr.ElenaMaximenco,MPH expertlocalnsntatepublic,ProgramulPreliminardearalFonduluiProvocrileMileniuluipentruBunaGuvernare
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
7/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
6
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat
Denumirea instituieiPersoana responsabil -
semntura
CatedraMedicininternnr.1USMFNicolaeTestemianu
SocietateaInternitilordinRM
AsociaiaMedicilordeFamiliedinRM
Comisiatiinico-MetodicdeprolMedicinintern
AgeniaMedicamentului
ConsiliuldeexperialMinisteruluiSntii
ConsiliulNaionaldeEvaluareiAcreditarenSntate
CompaniaNaionaldeAsigurrinMedicin
A.8. Deniiile folosite n document
Astm bronic: inamaie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule(eozinole, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, bre musculare netede etc.) i amediatorilor,careaparela indiviziicuosusceptibilitategeneticisemanifestprinobstruciebronic reversibil parial sau complet, spontan sau prin tratament, i n care sindromul dehiperreactivitatebroniclavariaistimuli.Dinpunctdevedereclinicastmulbronicsemanifestprinaccesededispnee,tuse,wheezing.
Astm bronic extrinsec (alergic, atopic):formdeastmgeneratdesensibilizareladiverialergeni (de origine vegetal, animal, mai rar produi chimici). Este asociat cu antecedentepersonalesaufamilialedebolialergice(rinit,urticrie,eczem).
Astm bronic intrinsec (nonalergic, idiopatic: formdeastmmanifestat,deobicei,la
persoaneleadulte,frantecedentedebolialergice.Astm bronic profesional: formdeastmprovocatdeexpunerealaunagentntlnitn
mediulprofesional.
Astm bronic provocat de efort zic: formdeastmncarebronhospasmulaparenurmaunuiefortzic,deobiceipeste5-10minutedupntrerupereaefortului(foarterarnmomentulefortului).
Astm bronic tusiv: form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomuldominant(uneoriunicul)estetuseaneproductiv,chinuitoare(spastic),cuoevoluierecurentidominantnocturn.
Astm bronic aspirinic(astm de intoleran la Acidul acetilsalicilic i la AINS):formclinic particular de astm, caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de AcidacetilsalicilicsaudealteAINS.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
8/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
7
Exacerbare a astmului (atac astmatic, acutizare a astmului): agravare progresivaastmuluin ore sau nzile(repetareacrizelor laun intervalmultmaiscurtdectnaintea deexacerbaresauagravareasimptomelor);substratulestereprezentat,nprincipal,deamplicareaprocesuluiinamatorbroniccubronhospasmpersistentivariabil.
Criz astmatic (acces de astm): apariie/agravare brusc (paroxistic) a simptomelorastmaticenabsenasaunprezenaunuifactordeclanator.
Persoane adulte:persoanecuvrstaegalsaumaimarede18ani.
Puls paradoxal:reducerealainspirapresiuniiarterialesistolice(msuratcutonometrul)cumaimultde10mm Hg(variaianormalapresiuniiarterialenfunciedefazelerespiraieiind10mm Hg).
Reversibilitate: cretere rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dupinhalareaunuibronholiticcuaciunerapid(deexemplu,200-400gsalbutamol)sauoamelioraremailentafuncieipulmonare,manifestatpestectevazilesausptmni,dupindicareaunui
tratamentdesusinereadecvat(deexemplu,CSI).Stare de ru astmatic (termeni mai vechi: astm acut grav, ru astmatic, status
asthmaticus, stare de mal astmatic): complicaieaastmului,oformspecialdemanifestare:unaccesastmaticdeodeosebitgravitate,delungdurat,peste24deore(sauaccesesevererepetatecaredureazmaimulteore),nonrespondentlatratamentulbronhodilatatoruzual,administratndozeadecvateicareestensoitdetulburrigazimetrice,cardiocirculatoareineurologice.
Screening: examinareapopulaieinscopdeevideniereauneipatologiianumite.
Trigger(factor declanator):factorderiscnapariiaacceselorastmatice.
Variabilitate:variaienexprimareasimptomeloria indicilorfuncieipulmonarentr-o
anumitperioaddetimp.Wheezing:respiraieuiertoareaudibilladistan(nexpir,uneoriininspir).
Recomandabil: nupoart un caracter obligatoriu. Decizia va luat de medic pentruecarecazindividual.
A.9. Informaia epidemiologic
Astmulesteunadintrecauzeleprincipalealemorbiditiicroniceialemortalitiidinntreagalume.OMSestimeazc,nlume,sunt300demilioanedepersoanecuastmbronic[10].
Astmulbronicestemaifrecventnrileindustrialdezvoltate,nspecialnceledinEuropaidinAmericadeNord.
Astmulestemaifrecventncopilrie(formaalergic)idup40deani(formanonalergic).
Incidenaestede3-6%dinpopulaiageneral,ntoatlumea[6,10].
Prevalenaglobalaastmuluibronicvariazndiferiteridela1%pnla18%[1,6,10].
Seestimeazcastmulbroniccauzeaz250000dedeceseanualnntreagalume[10].
Ratamortalitiinastmesteapreciatnprezentntre2i4cazurila100000depopulaieanual[1,3,6].
SeestimeazcnRepublicaMoldovaarpeste160miideastmatici(aproximativ4,0%dinpopulaie)[3].
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
9/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
8
B.PARTEAGENERAL
B.1.
Niveldeasistenmedicalprimar
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modalitiicondiiiderealizare)
I
II
III
1.
Pro
laxia
1.1.Prolaxiaprimara
astmuluibronic
Preven
ireaprimaraastmuluideocamdatnuesteposibil,
darsecerceteazmaimulteipotezedeperspectiv[6].
Exist
probecarearatcexpunerea
lafumuldeigar,
nainte
idupnatere,faciliteazapariiaunorafeciuni
respira
torii[13].
Obligator
iu:
Prevenireasensibilizriilapersoanele
predispuse.
Evitareafumatuluiactiviceluipasiv.
1.2.Prolaxiasecundara
astmuluibronic
Mico
rareanumruluideexacerbri[6].
Evitarea
contactuluicualergenulrespectiv(anexa1).
Imunoterapiaspeciccualergeni(cas
eta28).
2.
Scre
ening-ul
C.2.2
Depistarea
precoce
a
pacienilor
cu
astm
bronic
(interm
itentsauuorpersistent)vapermiteevitarea
formelorseverendezvoltareaABireducereanumrului
deinva
lidizri[1,6].
Obligator
iu:
Persoanelorcuobstruciebronic.
Recomandabil:
Persoanelorcu:
tuserecurent;
tusep
ersistent;
respiraieuiertoareninfeciilerespiratorii
(caseta5).
3.
Diag
nosticul
3.1Sus
pectarea
diagnosticuluideAB
C.2.3.1
C.2.3.4
AlgoritmulC.1.1
Anamn
ezapermitesuspectareaAB
lapersoanelecu
simpto
mesugestivedeobstruciebronic[2,3].
Sindromulzicclasicdeobstruciebronicreversibil
estesemnalatnmajoritateacazurilor
[2,3].
PEF-m
etriapermiteapreciereaobstru
cieibronicen
Obligator
iu:
Anamn
eza(casetele9,
10,
11).
Examenulzic(caseta12).
Examenulparaclinic(caseta14).
Hemo
leucograma.
Puls-o
ximetria.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
10/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
9
I
II
III
cabinetulmediculuidefamilieila
domiciliu(desine
stttor)[2,3].
Testul
cu2-agonist(testulbronhodilatator)vacompleta
PEF-m
etria[2,3].
PEF-m
etria.
Testulcubronhodilatator.
ECG.
Examenulradiologicalcutieitoracicen2incidene
(laprimavizitsaulasuspectareaunei
complicaii).
Analizageneralasputei.
AnalizasputeilaBAAR.
Diagno
sticuldiferenial(casetele15,1
6).
Evaluareaseveritiiboliiiapreciereanivelului
decont
rol(casetele3,
4;tabelele1,2)
.
3.2.nd
reptareala
ftiziopulmonologi/
sauspitalizareapentru
conrm
areadiagnosticuluide
astmbronic
C.2.3.5
Consultaialaftiziopulmonologeste
recoma
ndabilpacienilor:
cuA
Bprimardepistai;
cud
icultidediagnostic;
cuA
Bnecontrolat.
Evaluareacriteriilordespitalizare(case
tele17,
18).
4.Tratamentul
C.2.3.6
4.1.
Tratamentul
nefarm
acologic
Modi
careastiluluideviapermiteev
itareaexacerbrilor
imeninereasubcontrolalAB[1,9].
Obligator
iu:
Acordareadeasisteneducaional
bolnavuluii
familieiacestuia(caseta19,anexa3).
Identic
areaireducereafactorilorderisc(anexa1).
4.2.
Tratamentulmedicamentos
AlgoritmulC.1.2
4.2.1.T
REAPTA1
Tratam
entulse
recomand
pacien
ilorcare
nu
au
administratanteriormedicaiedecontrolicaremanifest
simpto
mealeABepisodicntimpulzilei,peperioade
scurtedetimpcorespunztornoiuniid
eastmcontrolat[6].
Medicaii
lezilnicedecontrolalABnusuntnecesare.
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medicaiadeurgen(decriz):
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
11/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
10
I
II
III
Opiunidealternativ:
-
anticolinergiceinhalatorii;
-
2-
agonitiperorali;
-
teo
linedescurtdurat
(ca
setele21,
22,
23,anexa2).
Not:Dactratamentulcurent(treapta1)nuasiguruncontroladec
vatalAB,recomandaitratamentuldetreaptaa2-a(deciziasevaluapeste
2-4sp
tmni).
4.2.2.T
REAPTA2
Tratam
entulserecomandpacienilorcusimptomede
astmpersistent,carenuauadministra
tanteriormedicaie
decontrol[6].
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medica
iadeurgen:
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.
Obligator
iu
Medica
iilezilnicedecontrolalAB:
Doz
micdeCSI(tabelul5).
Opiunidealternativpentrumedicaiadecontrol:
-
AL
;
-
Teolinretard;
-
cro
mone
(ca
setele21,
22,
24,anexa2).
Not:Dactratamentulcurent(treapta2)nuasiguruncontroladecv
atalAB,estenecesarmrireatratamentuluiterapeuticcutrecerealatreapta
a3-a(d
eciziasevaluapeste2-4spt
mni).
4.2.3.T
REAPTA3
Tratam
entulserecomandpacienilor
crora,la
examenulprimarsestabiletelipsaco
ntroluluibolii[6].
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medicaiadeurgen:
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
12/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
11
I
II
III
Obligator
iu:
MedicaiilezilnicedecontrolalAB:
Doz
micdeCSI(tabelul5)plus2
-agoniti
inhala
toricuduratlungdeaciune
Opiunidealternativpentrumedicaiadecontrol:
-
do
zmicdeCSIplusteolinaretard;
-
do
zmediesaumaredeCSI;
-
do
zmicdeCSIplusAL
(ca
setele21,
22,
25,anexa2).
Not:Dactratamentulcurent(treapta3)nuasiguruncontroladecv
atalAB,esterecomandabilconsultaiaftiziopneumologului,
alergologului
ndeciziadeaavansalaotreaptsuperioar.
4.2.4.T
REAPTA4
Tratam
entulserecomandpacienilo
rcusimptomeale
bolii,c
areprezintlipsaunuicontrol
adecvatalABsub
tratamentuldetreaptaa3-a[6].
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medicaiadeurgen:
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.
Obligator
iu:
Medicaiilezilnicedecontrolunu
imaimulte
medicamente:
doz
medie-maredeCSI(tabelul
5)plus2
-
agonitiinhalatoricuduratlungde
aciune;
Not:serecomandadministrareainhala
toarelorcuo
combinaie
stabilaacestordougrupe
depreparate,
pentruobinereauneicomplianemaibune
latratament.
altrei
leapreparatnterapiadecontrol:
-
Teolinretard;
-
AL (ca
setele21,
22,
26,anexa2).
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
13/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
12
I
II
III
Not:
MajorareadozeideCSI(deladoz
mediepnladoznalt)lam
ajoritateapacienilorasigurd
oaroamplicarenesemnicativaefectului
clinic,iaradministrareadozelorma
riesterecomandatdoardeprobcuoduratde1-3luni,nsituaiancareuncontroladecv
atalABnua
fostobinutlacombinareaCSIndozemediicuun2-agonistcua
ciunedelungdurati/saucuunaltreileapreparatnterapi
adesusinere
(dee
xemplu,antileucotrienesauTeolinretard).
Dactratamentulcurent(treapta4)
nuasiguruncontroladecvatalAB,recomandaitratamentuldetreaptaa5-ai/sauspitalizarea(casetele
17,1
8).
4.2.5.T
REAPTA5
AlgoritmulC.1.3
Tratam
entulserecomandpacienilor
cuABnecontrolat,
severp
efundaluldeterapieidetreaptaa4-a[6].
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medicaiadeurgen:
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.
Obligator
iu:
Medicaiilezilnicedecontrol:
asocie
realamedicaiadintreaptaa4-
aaCSpero-
ralin
dozemiciadecvate(doarnfor
melesevere);
*anti-
IgEsuplimentaramelioreazcontrolul
astmu
luialergic
(casetele21,
22,
27anexa2).
5.
Supravegherea
C.2.3.7
5.1Sup
raveghereacu
reevalu
areaniveluluide
control
alAB
Obligator
iu:
ABcon
trolat:
aII-a
vizitpeste2-4sptmni;
aIII-a
vizitpeste1-3luni;
urmt
oareleviziteecare3luni(ca
seta30).
5.2.Lu
areadeciziein
modicareatrepteide
tratame
nt
Conform
recomandrilor
de
majorare
sau
de
reducereatreptei(algoritmul1.2
),dupconsultaia
ftiziopn
eumologului.
6.
Recuperarea
Conform
programelorexistentede
recuperarei
recoma
ndrilorspecialitilor.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
14/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
13
B.2.
Niveldeasistenmedicalspecializatdeambulator(ftizio
pneumolog,alergolog)
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modalitiicondiiiderealizare)
I
II
III
1.
Dia
gnosticul
1.1.Co
nrmarea
diagnosticuluideAB,
aprecie
reaniveluluide
control
albolii,evaluarea
gradulu
ideseveritatea
exacerbrii
C.2.3.1
-C.2.3.4
AlgoritmulC.1.1
Anamn
ezapermitesuspectareaAB
lapersoanelecu
simpto
mesugestivedeobstruciebronic[2,3].
Sindromulzicclasicdeobstruciebronicreversibil
estesemnalatnmajoritateacazurilor
[2,3].
PEF-m
etriapermiteapreciereaobstrucieibronicen
cabinetulmediculuidefamilieila
domiciliu(desine
stttor)[2,3].
Laspirograesevaapreciagradulireversibilitatea
obstrucieibronice[2,3].
Testulcu
2-agonist(testulbronhodilatator)vacompleta
PEF-m
etriaispirograa[2,3].
Obligatori
u:
Anamn
eza(casetele9,1
0,1
1).
Examenulzic(caseta12).
Examenulparaclinic(caseta14).
Hemo
leucograma.
Puls-o
ximetria.
PEF-m
etria.
Spirograa.
Testulcubronhodilatator.
ECG.
Exam
enulradiologic
alcutieitoracice
n
2
incide
ne(lavizitaprimarsaulasuspectareaunei
complicaii).
Analizageneralasputei.
AnalizasputeilaBAAR.
IgEtotaleispecice.
Diagno
sticuldiferenial(casetele15,1
6).
Evaluareagraduluideseveritateaboliiiaprecierea
niveluluidecontrol(casetele3,
4,
tabe
lele1,
2).
Recomandabil:
Bronho
scopia.
EcoCG
.
*Body-pletismograa.
ConsultaiaalergologuluipentrupacieniicuAB
atopic.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
15/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
14
I
II
III
2.
Trat
amentulladomiciliuvaefectuatsubsupraveghereamed
iculuidefamilie.
C.2.3.6
2.1.
Tratamentul
nefarm
acologic
Modi
careastiluluideviapermiteev
itareaexacerbrilor
imeninereaunuicontroladecvatalAB[1,9].
Acordareadeasisteneducaional
bolnavuluii
familieiacestuia(caseta19,anexa3).
Identic
areaireducereafactorilorderisc(anexa1).
2.2.
Tratamentulmedicamentos
AlgoritmulC.1.2
2.2.1.T
REAPTA1
Tratam
entulse
recomand
pacien
ilorcare
nu
au
administratanteriormedicaiedecontrolicaremanifest
simpto
mealeABepisodicntimpulzile
i,peperioadescurte
detimp
,ceeacecorespundenoiuniideastmcontrolat[6].
Medicaia
zilnicdecontrolnuestenec
esar.
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medicaiadeurgen:
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.
Opiunidealternativ:
-
anticolinergiceinhalatorii;
-
2-
agonitiperorali;
-
teo
linedescurtdurat
(ca
setele21,
22,
23,anexa2).
Not:Dactratamentulcurent(treapta1)nuasiguruncontroladec
vatalAB,recomandaitratamentuldetreaptaa2-a(deciziasevaluapeste
2-4sp
tmni).
2.2.2.T
REAPTA2
Tratam
entulserecomandpacienilorcusimptomede
astmpersistent,carenuauadministra
tanteriormedicaie
decontrol[6].
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medica
iadeurgen:
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.
Obligator
iu
Medica
iilezilnicedecontrol:
Doz
micdeCSI(tabelul5).
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
16/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
15
I
II
III
Opiunidealternativpentrumedicaiadecontrol:
-
AL
;
-
Teolinretard;
-
cro
mone(casetele21,
22,
24,anexa2).
Not:Dactratamentulcurent(treapta2)nuasiguruncontroladecv
atalAB,estenecesarmrireatratamentuluiterapeuticcutrecerealatreapta
a3-a(d
eciziasevaluapeste2-4spt
mni).
2.2.3.T
REAPTA3
Tratam
entulserecomandpacienilor,lacaren
examenulprimar,sestabiletelipsaunuicontroladecvat
albolii[6].
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medicaiadeurgen:
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.
Obligator
iu:
Medicaiilezilnicedecontrol:
Doz
micdeCSI(tabelul5)plus2-agoniti
inhala
toricuaciunedelungdurat.
Opiu
nidealternativpentrumedicaiadecontrol:
-
do
zmicdeCSIplusTeolinretard;
-
do
zmediesaumaredeCSI;
-
do
zmicdeCSIplusAL(casete
le21,
22,
25,
an
exa2).
Not:Dactratamentulcurent(treapta3)nuasiguruncontroladec
vatalAB,esterecomandabiltratamentuldetreaptaa4-a(deciziasevalua
peste2-4sptmni).
2.2.4.T
REAPTA4
Tratam
entulserecomandpacienilo
rcusimptomeale
boliic
areacuzlipsaunuicontrol
adecvatalAB,n
tratamentuldetreaptaa3-a[6].
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medicaiadeurgen:
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
17/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
16
I
II
III
Obligator
iu:
Medicaiilezilnicedecontrol:unui
maimulte
medicamente
doz
medie-maredeCSI(tabelul
5)plus2
-
agonitiinhalatoricuduratlungde
aciune
Not:esterecomandabiladministrareainhalatoarelorcu
ocombinaiestabilaacestordougrupe
depreparate,
nobinereauneicomplianemaibunelatratament.
altrei
leapreparatnterapiadecontrol:
-
Teolinretard;
-
AL
(casetele21,
22,
26,anexa2).
Not:
MajorareadozeideCSI(deladoza
mediepnladozamare)lamajoritateapacienilorasigurdo
arointensicarenesemnicativaefectului
clinic,iaradministrareadozelormariesterecomandatdoardeprobcuoduratde1-3luni,cnd
controlulABnuafostobinutlacombinarea
CSI,
ndozemedii,cuun2-agonist
cuduratlungdeaciunei/sa
ucuunaltreileapreparatnterapiadesusinere(deexemplu,antileucotriene
saut
eolinretard).
Dactratamentulcurent(treapta4)
nuasiguruncontroladecvatalAB,recomandaitratamentuldetreaptaa5-ai/sauspitalizarea(casetele
17,1
8).
2.2.5.T
REAPTA5
Tratam
entulserecomandpacienilorcuABnecontrolat,
sever,pefundaldeterapiedetreaptaa
4-a[6].
Obligator
iu,
ntimpulaccesului
Medicaiadeurgen
2-agonitiinhalatoricuoaciunerapid
Obligator
iu:
Medicaiilezilnicedecontrol:
asocie
realamedicaiadintreaptaa4-
aaCSpero-
ralin
dozemiciadecvate(doarnfor
melesevere);
*anti-
IgEsuplimentaramelioreazcontrolul
astmu
luialergic(casetele21,
22,
27anexa2)
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
18/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
17
I
II
III
3.
Deciziatratament
staion
arversustratament
ambulatoriu
Determ
inareanecesitiidespitalizare
[3].
Criteriidespitalizare:
ABpar
ialcontrolatiABnecontrolat.
Crizesevere.
Apariiacomplicaiilor.
Bolico
ncomitentesevere/avansate.
Determ
inareagraduluideincapacita
tedemunc
(casetele17,
18).
4.
Trat
amentulncondiii
deambulatoriu
Estein
dicatpacienilorcuABcontro
lat/parialcontrolat
[6].
Ajusta
reatratamentuluipentruasigurarea
controluluiAB.
Corijar
eatratamentuluinfunciedecau
zarezistenei.
Interveniieducaionalepentrusnta
te.
5.
Supravegherea
temp
orar
Obligator
iu:
Complicaiileacute.
Strile
deurgen.
Cazuri
derezistenlatratament(caseta30).
B.2.1.N
iveldeasistenmedical
specializatdeambulator(alergolog)
2.1.1.D
iagnosticul
Conrm
area
diagnosticului
deAB
atopiciaprecierea
niveluluidecontrolalbolii
C.2.3.1
-C.2.3.4
AlgoritmulC.1.1
Anamn
ezapermitesuspectareaABa
topiclapersoanele
cuantecedentepersonalesaufamilialedebolialergice
(rinit,
urticrie,eczem)isimptomesugestivede
obstruciebronic[2,3].
Sindromulzicclasicdeobstruciebronicreversibil
estesemnalatnmajoritateacazurilor
[2,3].
PEF-m
etriapermiteapreciereaobstrucieibronicen
cabinetulmediculuidefamilieila
domiciliu(desine
stttor)[2,3].
Laspirograesevaapreciagradulireversibilitatea
obstrucieibronice[2,3].
Testulcu
2-agonist(testulbronhodilatator)vacompleta
spirograa[2,3].
Obligator
iu:
Anamn
eza(casetele9,
10,
11).
Examenulzic(caseta12).
Examenulparaclinic(caseta14).
Hemo
leucograma.
Exam
enulgeneralalsputei.
Puls-o
ximetria.
PEF-m
etria.
Spirograa.
Testulcubronhodilatator.
Testelecutanatecualergeni(tabelul4).
ECG.
Exam
enulradiologicalcutieitoracicen2inci-
dene
(lavizitaprimarsaulasuspectareaunei
complicaii).
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
19/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
18
I
II
III
AnalizasputeilaBAAR.
IgEto
taleispecice.
Diagno
sticuldiferenial(casetele15,1
6).
Evaluareagraduluideseveritateaboliiiaprecierea
niveluluidecontrol(casetele3,
4;tabelele1,
2).
Recomandabil:
Testele
deprovocarecuacetilcolin,m
etilcolin.
Testuldeefort.
2.1.2.T
ratamentul
Red
ucereanumruluideexacerbr
i[6].
Imunoterapiaspecic(caseta28,
tab
elul6).
B.3.
Niveldeasis
tenmedicalspitaliceasc
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(m
odalitiicondiiiderealizare)
I
II
III
1.
Spitalizarea
Atin
gereaiasigurareaunuicontroladecvatalAB.
Criteriiled
espitalizarenseciiledepro
lterapeutic
general,Pn
eumologie(niveluriraional,m
unicipal):
ABparialcontrolatiABnecontrolat.
Exacerb
risevere.
Dezvolta
reacomplicaiilor.
Boliconcomitentesevere/avansate.
Determin
areagraduluideincapacitatedemunc.
SATI(caseta18).
SeciilePne
umologie,A
lergologie(nivelrepublican)
Cazurile
ncarenuesteposibilstabilireadiagnosti-
culuii/s
auasigurareaunuicontroladecvatalAB,la
nivelraio
nal(municipal).
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
20/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
19
I
II
III
2.
Dia
gnosticul
AlgoritmulC.1.1
2.1.Co
nrmareadiagnosticu-
luideAB,apreciereanivelu-
luidecontrolalbolii,evalu-
areagraduluideseveritatea
exacerbrii
C.2.3-C
.2.3.4
Anamn
ezapermitesuspectareaAB
lapersoanelecu
simpto
mesugestivedeobstruciebronic[2,3].
Sindromulzicclasicdeobstruciebr
onicreversibil
estesemnalatnmajoritateacazurilor
[2,3].
PEF-m
etriapermiteapreciereaobstrucieibronicen
cabinetulmediculuidefamilieilad
omiciliu(desine
stttor)[2,3].
Laspirograesevaapreciagradul
ireversibilitatea
obstrucieibronice[2,3].
Testulc
u
2-agonist(testulbronhodilatator)vacompleta
PEF-m
etriaispirograa[2,3].
Obligatoriu
:
Anamneza(casetele9,
10,
11).
Examenu
lzic(caseta12).
Examenu
lparaclinic(caseta14).
Hemole
ucograma.
Puls-ox
imetria.
PEF-metria.
Spirograa.
Testulc
ubronhodilatator.
ECG.
IgEtota
leispecice.
Examen
ulradiologicalcutieitoracicen
2incidene
(lavizitaprimarsaulasuspectareauneicomplicaii).
Analiza
sputeilaBAAR.
Analiza
generalasputei.
Diagnost
iculdiferenial(casetele15,16
).
Evaluareagraduluideseveritateabolii
iaprecierea
nivelului
decontrol(casetele3,
4,
tabelele1,
2).
Recomandabil:
Bronhoscopia.
EcoCG.
*Body-pletismograa.
Gazimetriasngeluiarterial.
Evaluareaechilibruluiacido-bazic.
Consultaiilespecialitilor(neurolog,
otorinola
ringolog,nefrolog,endocrinolo
getc.).
Investiga
iilelarecomandareaspecialit
ilor.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
21/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
20
I
II
III
2.3.Co
nrmareaABrezistent
latratamentcuevidenierea
cauzelo
r
Obligatoriu
:
Deatrasate
niala:
Aderarea
precarlatratament.
Eeculn
modicareastiluluidevia.
Utilizarea
medicamentelorcuefectdebr
onhospasm.
Diagnosti
culalternativ.
3.
Tratamentulmedicamentos
C.2.3.6
Exacerbareaastmuluibronic,laoricetreaptde
tratament,nfunciedeniveluldecontrolne
cesittratamentulexacerbriinstaionar
(AlgoritmulC.1.3
),cuapreciereaulterioaraniveluluidecontroli
cumodicareaschemeidetratament(AlgoritmulC1.2
).
Gradul
deseveritateaexacerbriiAB
variazdelagraduorpnlaextremdesever,curiscvital,ipoatecondiionatdeunalergensaude
asociereauneiinfeciivirale.
4.
Exte
rnareansoit
dendreptarepentru
tratam
entisupraveghere
continu,nivelprimar
Obligatoriu
:
Extrasulvaconine:
Recoman
driexplicitepentrupacient.
Recoman
dripentrumediculdefamilie
(caseta29).
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
22/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
21
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic
Simptome astmatice
Semne fizice de obstrucie/hiperinflaie
S irometria + test bronhodilatator
Cretere VEMS > 12% (reversibilitate)
indiferent de valoarea iniial
VEMS > 80% fr
reversibilitate
Test de efort nestandardizat
Spirometrie la 5-10 minute dup efortDiagnosticul:
astmScdere VEMS > 12% u scade VEMS > 12%
Diagnosticul:
astm
Administrare de 2-A-DSA, monitorizare,
retest bronhodilatator
Dia nostic diferen ial
Variabilitate PEF > 20%sau test bronhodilatator
pozitiv
Variabilitate PEF < 20% sautest bronhodilatator negativ
Diagnosticul:
astm
Diagnostic diferenial
VEMS < 80% cu reversibilitate
Dia nostic diferen ial
Alt boal Suspiciune de astm
Test terapeutic cu CS inhalator,
monitorizare
Dia nostic diferen ial
Variabilitate PEF > 20% sautest bronhodilatator pozitiv
Variabilitate PEF < 20% sautest bronhodilatator negativ
Diagnosticul:
astmDia nostic diferen ial
Not: Testelefuncionalenormalenuexcluddiagnosticuldeastmbronic.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
23/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
22
C.1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii
Nivelul de control
AB controlat
AB parial controlat
AB necontrolat
Exacerbare
Treptele tratamentului
Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5
Instruirea pacienilor
Evitarea factorilor de risc
2-agonist cu aciune rapid (la necesitate)
Nu estenecesar
Doze mici deCSI
Doze mici de CSI+ 2-agonist cu
durat lung de
aciune
Doze medii saumari de CSI +
2-agonist cu
durat lung de
aciune
Doze mediisau mari de
CSI + 2-
agonist cu
durat lung
de aciune
AL** Doze medii sau
mari CSI
AL** Doza minim
posibil de
CSper os
Doze mici de CSI +
AL
Teofilin retard AL**
Doze mici de CSI +
teofilin retard
Teofilin
retard*Anti IgE
Aciunea terapeutic
Alegerea volumului minim al medicaiei de
control care asigur controlul AB
Analizarea necesitii de majorare a
volumului de terapie (o treapt mai
avansat) pentru atingerea unui control
adecvat al AB
Majorarea volumului de terapie pn la
atingerea controlul AB
Tratamentul exacerbrii
M
I
C
OR
A
R
E
M
A
J
O
R
A
RE
Reducerea volumului Sporirea volumului
Medicaia
de control
de prim
intenie
Medicaie
de control
alternativ
*medicamentecenusuntnregistratenRepublicaMoldova.
**antagonistulreceptoruluisauinhibitorulsintezei.
Administrareasistematica2-agonitilorcuaciunerapidicuduratlungdeaciune,este
recomandabilnumaincazuladministrriisistematiceconcomitenteaCSI.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
24/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
23
C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severei al strii de ru astmatic
Evaluarea iniial a strii pacientului:
Anamneza, examenul fizic (auscultaia, participarea muchilor auxiliari n respiraie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO2,gazele sangvine la pacienii extrem de gravi).
Terapia iniial:
Oxigenoterapie pn la obinerea SaO2 90%. Inhalarea nentrerupt a unui 2-agonist cu aciune rapid timp de 1 or (nebulizare continu sau 2 pufuri - fiecare 20
de minute). n lipsa rspunsului imediat sau dac pacientul a administrat recent CSper os, sau dac este o criz sever
administrarea CS sistemici.
Evaluarea repetat a strii pacientului peste o or:
Examenul fizic, PEF, SaO2; la necesitate alte analize.
Exacerbare sever, status astmaticus:
Exacerbare moderat: Prezena n anamnez a factorilor de risc vital n timpulcrizei. PEF 60-80% de la prezis.
Examenul fizic: simptome moderatexprimate, participarea muchilor auxiliarin respiraie.
PEF < 60% de la prezis. Examenul fizic: simptome exprimate n repaos, tergerea
foselor supraclaviculare.Tratamentul:
Lipsa ameliorrii dup nceperea terapiei. Oxigenoterapie. Tratamentul: Inhalarea unui 2-agonist i a unui preparat
anticolinergic, fiecare 60 de minute. Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist i a unui preparat anticolinergic.
n cazul rspunsului pozitiv, continuareatratamentului 1-3 ore.
CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos.
A recierea re etat a strii este 1-2 ore
Rspunsul incomplet la tratament timp de 1-2 ore:
Prezena factorilor de risc vital. Examenul fizic: simptome de la slab
exprimate pn la moderate. PEF < 60% de la prezis. SaO2 nu se amelioreaz.
Transferul n seciile de urgen:
Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist unui
preparat anticolinergic. CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos. Monitorizarea PEF, SaO2, a pulsului.
Rspunsul adecvat la tratament timp de 1-2 ore:
Ameliorarea se menine pe parcursul a 60min de la ultima administrare amedicamentelor.
Examenul fizic: norma lipsete detresarespiratorie.
PEF > 70% de la prezis. SaO2 > 90%.
Rspunsul neadecvat la tratament
timp de 1-2 ore: Prezena factorilor de risc
vital. Examenul fizic: simptome
exprimate, somnolen,sopor.
PEF < 30% de la prezis. PaCO2 > 45 mm Hg. PaO2 < 60 mm Hg.
Transferul n SATI:
Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist
unui preparat anticolinergicAmeliorarea: criterii de externare
CS sistemici. PEF > 60% de la prezis.
Posibil metilxantine,teofiline i.v.
Meninerea efectului la terapieinhalatorie sauper os.
Tratament n condiii de domiciliu:
Continuarea tratamentului cu 2 agonistinhalator. Discutarea indicrii CSper os. Revederea indicrii preparatelor
inhalatorii combinate. colarizarea pacientului: administrarea
corect a medicaiei, revederea planuluide tratament, supravegherea strict amedicului.
Evaluarea repetat a strii pacientului
Rspunsul inadecvat la tratament:
Transferul n secia de reanimare i terapieintensiv.
Rspunsul incomplet la tratament timp de 6-12 ore:
Transferul n secia de reanimare i terapieintensiv n caz de lips a efectului timp de 6-12Evaluarea regulat a strii pacientului
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
25/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
24
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasicarea astmului bronic
Caseta 1.Clasicarea AB conform CIM (revizia a X-a):Astmulcupredominenaalergic.
Astmulbronicnealergic.
Astmulbronicasociat.
Astmulbronicfrprecizare.
Statusdemalastmatic(status asthmaticus).
Caseta 2.Forme clinice particulare ale AB:
Astmulbronicprovocatdeefortzic.
Astmulbronictusiv.Astmulbronicprofesional.
Astmulbronicaspirinic.
Caseta 3.Clasicarea AB n funcie de gradul de severitate(tabelul 1):
Astmulbronicintermitent.
Astmulbronicpersistentuor.
Astmulbronicpersistentmoderat.
Astmulbronicpersistentsever.
Not:
Clasicareanfunciedegraduldeseveritate,aplicatanterior,ianconsideraiegravitateasimptomelor, gradul de obstrucie a cilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul demedicamente(tabelul 1).
Tabelul 1. Clasicarea astmului bronic n funcie de gradul de severitate
Tipul AB Crize de astm Accese nocturne
PEF sau
VEMSVariabilitate
a PEF
Intermitent1datpesptmn
60-80%>30%
Persistent sever Permanent.Activitateziclimitat. Frecvente 60%>30%
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
26/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
25
Caseta 4.Clasicarea AB n funcie de nivelul de control(tabelul 2):
Astmulbroniccontrolat.
Astmulbronicparialcontrolat.
Astmulbronicnecontrolat.
Not: DeinghidurileanterioareafostpropusclasicareantrepteaABnfunciedegraduldeseveritate, acesta sepoate modica ntimpidepinde nunumai degravitateabolii, dar iderspunsullatratament.Pentru a facilita monitorizarea pacienilor n practica clinic esterecomandat clasicarea AB n funcie de nivelul de control al astmului bronic(tabelul 2).
Tabelul 2. Clasicarea astmului bronic n funcie de nivelul de control
Criterii Controlat Parial controlat Necontrolat
Simptome diurneLipsesc2episoade/sptmn
>2episoade/sptmn
3saumaimultedincriteriiledeastmparialcontrolatprezentenorice
sptmn
Limitareaactivitilor
Lipsete Prezent
Simptome noc-turne
Lipsesc Prezente
Utilizare demedicaie deurgen
Lipsete2episoade/sptmn
>2episoade/sptmn
Funciepulmonar (PEFsau VEMS)
Normal Indici micorai (
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
27/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
26
Caseta 7.Procedurile de diagnostic n AB:
Anamneza. Examenulclinic. Examenulradiologicalcutieitoracice.
PEF-metria. Spirograacutestefarmacologice. Investigaiiledelaboratoriparaclinice.
Caseta 8.Paii obligatorii n abordarea pacientului astmatic:
Determinareagraduluideseveritateaobstrucieibronice,reversibilitateaivariabilitateaei. Investigareaobligatorieprivindfactoriiderisc(anexa 1)iacondiiilorcliniceasociate. Evaluareastatusuluialergic. Determinareareactivitiibronicepentrupacientulcuofunciepulmonarnlimitelenormei.Alctuireaplanuluideinterveniepentruopersoananumit,pentruuntermenscurt(1-3
luni)ipentruuntermenlung.
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 9.ntrebri utile pentru diagnosticul de astm bronic:
Aavutpacientulepisoadede wheezing,inclusivepisoaderepetate? Arepacientulsausimteotussuprtoarepetimpulnopii? Prezintwheezingsautusedupunefortzic? Acuzpacientulepisoadedewheezingitusedupexpunerealaalergenesaupoluanidinaer? Acuzpacientulepisoadedewheezingdupsuportareauneiinfeciirespiratorii?
Pacientulaavutrcelicarecoboarlapieptsaudureazmaimultde10zilessevindece? Simptomelepacientuluisuntamelioratedeuntratamentantiastmatic?
Caseta 10.Recomandrile n evaluarea antecedentelor personale i celor heredocolaterale:
Prezenaepisoadelordedispnee,wheezing,tuseideopresiunetoraciccuevaluareadurateiiacondiiilordeameliorare.
Antecedenteleheredocolateraledeastmbronic. Factoriiderisc:fumuldeigar;alergeniiderivaidinprafuldincas(acarieni);alergeniiderivaidelaanimalelecublan;alergeniiderivaidelagndaciidebuctrie;polenulimucegaiuldinexterior;activitilezice;medicamentele.
Simptomeleastmaticesemanifestconcomitent(opresiuneatoracicestemaipuinconstant)iaucomun:variabilitateantimp(manifestriepisodice):semanifestsauseagraveaznprezenasaunabsenaunuifactordeclanator;seamelioreazsaudisparspontanorincondiiidetratament.declanareapreferenialnocturn;
declanareanfunciedeunfactordeclanator(efortulzic,expunerealaunalergen,rsulputernic,alergeniprofesionalietc.).
Factoripersonali,familialiidemediu.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
28/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
27
Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice:
Seinstaleazrapidcudispneeexpiratorie,cuexpiraieprelungitiuiertoare( wheezing),cusenzaiepronunatdeopresiunetoracic,lipsdeaer(senzaiedesufocare).
Duratadela20-30deminutepnlactevaore.
Sejuguleazspontansaulaadministrarea2-agonitilor,cuaciunerapid. Auunorarpreferenialnocturn. Crizeleaparbruscisetermin,deasemenea,brusc,printr-otusesuprtoare,cueliminarea
uneisputemucoase,vscoase,perlate,ncantitimici.
C.2.3.2. Examenul zic
Caseta 12.Examenul zic n astmul bronic:
Semneledeafectareasistemuluirespiratorpotlipsi.Inspecia:
poziiaeznd(ortopnee)cuangajareamuchilorrespiratoriaccesorii;tahipnee.Percutor:hipersonoritatedifuzidiafragmcobort.
Auscultativ: murmurveziculardiminuat; raluriuscatesibilantepolifonice,diseminate,predominantnexpiraie,care
eventualsepotauziiladistan(wheezing); ralurironanteiralurisubcrepitantenhipersecreiabronicmaiavansat.
Not: Lapacieniicuastmbronicdelungdurat,cuobstrucierespiratorieseveriprogresiv,
dispneeadeefort(eventualitusea),esteprezentintreaccese(crize)dispneeaintercritic,dispneeacontinu,careestecaracteristicastmuluipersistentsever,necontrolati/saunvechit,iestecauzatdeprocesulinamatorcronicsever,lacareseadaugremodelareabronicseveri,nmareparte,ireversibil.
Caseta 13.Cauzele exacerbrii astmului bronic:Tratamentulbronhodilatatorinsucient.Defectelentratamentuldefond,pentrutermenlung. Infeciilerespiratoriivirale,infeciicuMycoplasma pneumoniaeiChlamydia pneumoniae. Schimbareaclimei.
Stresul. Expunereprelungitlatriggeri(anexa 1).
Riscul sporit de deces cauzat de astm prezint pacienii: careauavutnevoiedeintubaieorotrahealntimpulexacerbrilor; careadministreazdozemarideglucocorticosteroizioralisaucareaurenunatdecurndla
acesttratament; utilizatoridedozemaride
2-agonitiinhalatoricuaciunerapid(maimultde1aconde
salbutamolpelun); cuproblemepsihosocialenantecedente,negareaastmuluiiagravitiilui; cunoncomplianlaplanuldemedicaiepentruastm; cuantecedentedeastmaproapefatal; carenuadministreazpermanentCSI; carenurespectindicaiilemedicului.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
29/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
28
Tabelul 3.Evaluarea severitii exacerbrilor AB
Simptomul Uor Moderat SeverIminena de stop
respiratorDispneea
(manifestri)
ntimpul
mersuluiposibilitatedea
staculcat
ntimpul
vorbiriiprefers
steaaezat
nrepaus poziieforat(peezuteaplecatnainte)
Vorbirea nfraze npropoziii ncuvinteContiena Poateagitat Deregul,agitat Deregul,agitat ConfuzFrecvenarespiraiei
Crescut Crescut adesea>30/min
Angajareamuchilorrespiratori
accesoriicutirajsupraclavicular
Deobicei,lipsete Deobicei,esteprezent
Deobicei,esteprezent
Micritoracoabdominale
nereasc
Ralurilesibilante
Moderatexprimate,adeseadoarlaexpir
sonore sonore lipsesc
Puls 120 BradicardiePulsparadoxal Absent
25mm HgAbsenasugereaz
epuizareamusculaturiirespiratorii
PEFn%dinprezis,dupbronhodilatator
>80% 60-80% 60mm Hg
< 5 mm Hg
45 mm Hg:
posibilIRASaO
2>95% 91-95%
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
30/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
29
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n astmul bronic
Caseta 14.Investigaiile paraclinice:
Investigaiile obligatorii:
PEF-metria.Spirograa/spirometria(ftiziopneumolog,alergolog).Testulcubronhodilatator.Testelecutanatecualergeni(alergolog).Puls-oximetria.Hemoleucograma.Analizageneralasputei.Electrocardiograma.IgEtotaleispecice(ftiziopneumolog,alergolog).Examenulradiologicalcutieitoracicen2incidene(lavizitaprimarsaulasuspectareaunei
complicaii).
Investigaiile recomandabile:
AnalizasputeilaBAAR.Bronhoscopia(ftiziopneumolog).EcoCG.*Body-pletismograa.Gazimetriasngeluiarterial.Evaluareaechilibruluiacido-bazic.Testedeprovocare(deefort,acetilcolin,metacolin).CT/HRCTpulmonar,amediastinului.
*investigaiicenupotefectuatenRepublicaMoldova.
Spirograa:
permiteapreciereagraduluideseveritateidereversibilitateaobstrucieibronice;permitedifereniereadeafeciunilemanifestateprinrestricie.
PEF-metria:
permiteapreciereaimonitorizareagraduluideseveritateidereversibilitateaobstrucieibronice;
formuladecalculaPEF-uluinprocentefadevaloareaprezis %PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%;
variabilitateacircadianaPEF-uluisecalculeazdupformula:Variabilitatea circadian = 2(PEF vesperal PEF matinal)/(PEF vesperal + PEF matinal)X 100%.
Testele farmacologice:
testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) valorile spirograce sau ale PEF-metriei
efectuatela15minutedupinhalareauneidozede2-agonistcuaciunerapidsntcomparate
cuceleobinutenaintedeinhalare;cretereavalorilorVEMS-ului12%saualePEF-ului20%aratoreversibilitateaobstrucieiiestesugestivpentruastm.
Testul de efort:
spirograa(PEF-metria)sefaceiniialila5-10minutedupunefortzicnestandardizat
(alergaresauexerciiizice),darsucientpentruasporisemnicativfrecvenapulsului(pnla120/min).ScdereadeVEMS12%saudePEF20%estesugestivpentruastm(bronhospasmdeefort).
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
31/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
30
Examenul de sput:
eozinolele (n proporie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipaz Charcot-Layden,sugestivepentruABatopic.
spiraleleCurschmann(aglomerridemucus).
Hemogramaaratoleucocitozcueozinolienastmulatopic.
Imunoglobulinele:
IgEtotalesericecrescutenastmulatopic;
dozareadeIgEspecicepentruunanumitalergen.
Examenul radiologic toracic:
esteobligatoriudoarlaprimeleaccesecnddiagnosticulnuestedenitivat;ncrizadeastmsemnedehiperinaiepulmonar(diafragmaplatizatcumicrireduse,
hipertransparena cmpurilor pulmonare, lrgirea spaiului retrosternal, orizontalizarea
coastelor);n astmul sever poate indicat pentru depistarea complicaiilor bolii (pneumotorax,
pneumomediastin,atelectaziiprindopuridemucus)sauaafeciunilorasociate(pneumonii,pneumoniteetc.)
Evaluarea global a schimbului de gaze::
estenecesarlapacieniicusemnedeinsucienrespiratorie,laceicuSaO2sub90%.
Teste cutanate cu aplicarea alergenilor:
scaricarea tegumentar de 4-5 mm, cu aplicarea unei picturi de alergen standard n
concentraiede5000U/ml(1unitate=0,00001mgazotproteic/1ml).
Tabelul 4.Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scaricare
Apreciereatestului
Semnulconvenional
Imaginea vizual a reaciei alergice
Negativ - Esteidenticcutestuldecontrol
Incert +/- Hiperemielocalfredem
Slabpozitiv + Edempapuloscudiametrul2-3mmihiperemieperipapularPozitiv ++ Edempapuloscudiametrul>3mm < 5 mmihiperemie
peripapularIntenspozitiv +++ Edempapuloscudiametrul6-10mm,hiperemieperipapular
ipseudopodeExageratpozitiv ++++ Edempapuloscudiametrul>10mm,hiperemieperipapular
ipseudopode
Not: Apreciereareaciilorsefacepeste20min.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
32/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
31
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 15.Diagnosticul diferenial n AB i n alte patologii, nsoite de dispnee i/sau desindrom de hipertransparen pulmonar:
Insucienaventricularstng(astmcardiac).BPCO.Corpiistrinibronici.Fibrozachistic.Obstruciadecirespiratoriisuperioare.Vasculitelesistemice.Tromboembolismulpulmonar.Carcinoidulpulmonar.Broniolitaacut.Sindromuldehiperventilare.Timusulhiperplastic.
Caseta 16. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al astmului bronic i insucienaventricular stng (astmul cardiac):
Astmulcardiacsurvinelavrstemainaintate(peste40deani).Anamnestic i prin examen se atest factorii etiologici ai insucienei ventriculare stngi:
infarctmiocardic,hipertensiunearterial,valvulopatii,tulburrideritm,miocarditeetc.Dispneeaparoxisticestemixt,nsoitdetahipneeidetuse.Dispneeaseagraveazlaefortsaunocturn,estezgomotoas.Obiectiv:ortopnee,acrocianoz,tahipnee.Percutor:submatitateuoarnprileinferioarepulmonare.
Laauscultaiesepercepralurisubcrepitantebilateralposteriorlabaze,uneoriiralurisibilante.Laexamenulcordului:cardiomegalie,tahicardie,ritmdegalop,eventual,semnealeafeciunii
debaz.Radiologic:desenpulmonaraccentuat,hiluriomogenizate,edemperibronic,liniiKerley.ECGpoateprezentasemnedesuprasolicitareaventricululuistngisemnecaracteristice
pentruboaladebaz.
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare
Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AB:
ABparialcontrolat,necontrolat.Exacerbrimoderateisevere.Instalareacomplicaiilor.Bolileconcomitentesevere/avansate.Determinareagraduluideincapacitatedemunc.
Caseta 18. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AB:
Deterioraremental.Pulsparadoxal>15-20mm Hg.Hiperinaiepulmonarsever.
Hipercapniesever>80mm Hg.Cianozrezistentlaoxigenoterapie.Hemodinamicinstabil.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
33/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
32
C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 19.Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individualdirijat al astmului:
Asisteneducaionalapacienilor.Determinareascopuluipreconizatncomuncupacientul. Monitorizareastriidesntate:pacientulestenvatscoordonezeapreciereaniveluluide
controlalABcuprincipalelesemneisimptomealebolii. ApreciereasistematicaniveluluidecontrolalABdectremedic,anecesitiidearevizui
tratamentulideprinderilepacientului. Stabilireaunuiplanindividualdetratamentformulatnscris,nsoitdeolistcudenumirile
icudozelemedicamentelorvizatecaretrebuieadministratepermanent(medicaiadecontrol)iacelorcareproducoameliorarerapid(medicaiadeurgen).
Monitorizareastriidesntateapacientuluinconcordancuinstruciunilescrisepentrumedicaiadecontrolipentruexacerbri.
Caseta 20. Obiectivele unui management adecvat al astmului:
Simptomeminimesauinexistente,inclusivsimptomeledepestenoapte. Episoadesaucrizedeastmminime. Lipsavizitelordeurgenlamedicsaulaspital. Solicitareminimdemedicamentedeurgen. Lipsdelimitareaactivitilorziceiapracticriiunorsporturi. Funciepulmonaraproapenormal. Efectesecundareminimesauinexistentecauzatedemedicaie. Prevenireadeceselorprinastm.
Caseta 21.Principiile generale de tratament medicamentos n AB:
Medicamenteleadministrateprininhalaresuntpreferabiledatoritindexuluilorterapeuticridicat:concentraiilemaridemedicamentsunteliberatedirectncilerespiratorii,cuefecteterapeuticeputerniceicuunnumrredusdeefectesecundaresistemice.
Dispozitivelepentrumedicaiaadministratprin inhalare:inhalatoaresubpresiunecudozamsurat,inhalatoarecudozmsuratacionatederespiraie,inhalatoarecupulbereuscat,dispozitivultipturbohaler,dispozitivultipdiskhaler,nebulizatoare.
Spacer-ele (sau camera de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbiasistemiciefectelesecundarealeglucocorticosteroizilorinhalatori.
Doutipuridemedicaiesuntindicatencontrolulastmului:medicamente care asigur un controladecvat al astmului,adicprevinsimptomeleicrizele,i medicamente de urgen,administratencriz,cuunefectrapidntratareacrizelorinndeprtareasimptomelor(anexa 2).
AlegereamedicaieidepindedeniveluldecontrolalAB (tabelul 2)lamomentidemedicaiacurent.
Dactratamentulcurentnuasiguruncontroladecvatalastmuluiestenecesarindicareauneitrepteavansatedetratament.
nmeninereaABsubcontroltimpde3luni,sefaceposibilreducereavolumuluimedicaieidecontrol,nscopdestabilireadozelorminimenecesarepentrususinereacontrolului(trecerealaotreaptinferioardetratament).
nacceseesterecomandatterapiacudozeadecvatede2-agonitiinhalatori,cuoaciunerapid(ncazulncareinhalatoarelenusuntdisponibile,sepoateapelalabronhodilatatoarei.v.sauorale).
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
34/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
33
ncentreledesntatesaunspitaleseadministreazoxigenpacientuluihipoxemic. Tratamentulcarenu se recomandnaccese:tratamentcusedative;mucolitice;zioterapia;
hidratarecuunvolumexageratdelichide. Antibioticele nu trateaz crizele, dar sunt indicate pacienilor care, concomitent, acuz
pneumoniesaualteinfeciibacteriene.
Tabelul 5.Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturi
MedicamentulDoze mici/24 de ore
(g)
Doze medii/24 de ore
(g)
Doze mari/24 de ore
(g)*Beclometazondipropionat
200-500 >500-1000 >1000-2000
Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600Fluticazonpropionid 100-250 >250-500 >500-1000Flunisolid 500-1000 >1000-2000 >2000
Not:ToiCSIsecaracterizeazprintr-oecacitateechivalentdozelorechipotente.CSdozaininhalatoareposedaceeaiecacitatecaiCSnpulbere.Pacienii,careadministreaztimpndelungatdozemarideCSI,trebuieconsultaidespecialitipentruaalegeoschemcorectdetratament,cuocombinaieamedicamentelordealternativ.
Caseta 22.Momentele-cheie ale tratamentului n trepte al AB:
FiecaretreaptincludevariantealeterapieicarepotservidreptalternativnalegereaterapieidecontrolaAB,deinusuntsimilaredupecien.
Ecacitateatratamentuluicretedelatreapta1pnlatreapta5;deialegereatratamentului
dintreapta5depindedeaccesibilitateaidesiguranamedicamentului.Treptele2-5includcombinaiialemedicamentelordeurgenlanecesitatei medicaieide
controlsistematic.LamajoritateapacienilorcuABpersistent,carenuauadministratanterioruntratamentde
controlestenecesardeiniiattratamentuldelatreaptaa2-a.Daclaexamenulprimar,nbazasimptomelorABdeterminmlipsaunuicontrol,tratamentul
ncepecutreaptaa3-a. Pacieniitrebuiesutilizezemedicamentedeurgen(bronholiticecuaciunerapid)laecare
treapt. UtilizareasistematicamedicamentelordeurgenesteunindicealABnecontrolat,carearat
necesitateademajorareavolumuluinterapiadecontrol. Reducereasaulipsanmedicamentedeurgenreprezintscopultratamentuluii,nacelai
timp,esteuncriteriudeecacitate.
Caseta 23. Tratamentul AB de treapta 1:Este indicat pacienilor:carenuauadministratanteriormedicaiedecontrolicaremanifestsimptomealeABepisodic
(tuse,ralurisibilante,dispnee2oripesptmn,foarterarcusimptomenocturne).n perioada dintre accese, lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn; sau funcia
pulmonarestenlimitelenormei Medicaia de urgen:
recomandat2-agonitiiinhalatoricuaciunerapid;medicamentele de alternativ pot anticolinergicele inhalatoare,
2-agonitii orali, cu
aciunerapid,teolinacuaciunerapid.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
35/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
34
Medicaia de controlnuestenecesar.
Not: Cazulapariieimaifrecventeasimptomelorsaunagravriepisodicealestriipacientu-lui,seindicterapiedecontrolsistematic(vezitreapta2sautreptelemaiavansate)suplimen-tarlamedicamenteledeurgenlanecesitate.
Caseta 24. Tratamentul AB de trepta a 2-a:
Este indicat pacienilor:cusimptomedeastmpersistent,careanteriornuauadministratmedicaiedecontrol.
Medicaia de urgen:recomandt
2-agonitiiinhalatoricuaciunerapid.
Medicaia de control:recomandatCSIndozemici;dealternativantagonitiideleucotrieneseindiclapacienii:
carenuacceptsutilizezeCSI;
cureaciiadversealeCSIgreudesuportat;curinitalergicconcomitent.
Nu se recomandiniiereaterapieicu:teolinaretard care posed unefect antiinamator minimio ecacitate joasn
terapiadecontrol,dararemultereaciiadverse;cromonecareauoecacitatejoas,deisedistingprininofensivitatenalt.
Caseta 25. Tratamentul AB de treapta a 3-a:
Esteindicatpacienilorcusimptomealebolii,careindiclipsacontroluluiAB,subtratament,conformtreptei1sau2.
Medicaia de urgen:recomandat
2-agonitiiinhalatoricuaciunerapid.
Medicaia de control includeunulsaudoumedicamentepentrucontrolulevoluieibolii:
dozemicideCSIncombinaiecu2-agonitiiinhalatoricuduratlungdeaciune,
printr-un singur inhalator cu doze deja stabilite de preparate sau cu dou inhalatoarediferite;
dozemicideCSIncombinaiecuantagonitiideleucotriene;dozemicideCSIncombinaiecudozemicideTeolinretard;majorareadozeideCSIpnladozemedii.
DozelemicideCSI,deobicei,suntsucientedatoritefectuluiaditivalacesteicombinaii,
dozasemajoreaz,dacpeste3-4lunidetratamentnus-aobinutcontrolulAB. MonoterapiacuFormoterol*,Salmeterolnuesterecomandat,eleseutilizeazncombinaie
cuCSI(Fluticazon,Budesonid).Not:pentru pacienii care administreaz doze medii i mari de CSI, este recomandabil
utilizareaspacere-lorpentruintensicareaptrunderiipreparatuluincilerespiratoriiipentrudiminuareareaciiloradverseorofaringiene;
pacienii,lacarenus-areuitobinereaunuicontrolalABntratamentuldetreaptaa3-a,necesitconsultaiaunuispecialistcuexperienntratamentulAB,pentruexcludereaunuidiagnosticdealternativsauacazurilordeABdiciltratabile.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
36/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
35
Caseta 26. Tratamentul AB de treapta a 4-a:
Esteindicatpacienilor,lacaresimptomatologiaaratlipsacontroluluiABntratamentuldetreaptaa3-a.
Alegereamedicamentuluinterapiadetreaptaa4-adepindedeindicaiileanterioare,treptele2i3.
Medicaia de urgen:recomandat
2-agonitiiinhalatoricuaciunerapid.
Medicaia de control includeunulsaumaimultemedicamentepentrucontrolulbolii:
CSIndozemediiimarincombinaiecu2-agonistinhalatorcuduratlungdeaciune;
CSIi2-agonistinhalatorcuduratlungdeaciunei,suplimentar,dozemicide
Teolinretard.Not:dozelemediiimicideCSI,ncombinaiecuantagonitiideleucotrieneamplicefectul
clinicmaipuincomparativcombinaieiCSIcuun2-agonistcuduratlungdeaciune;mrirea dozei de CSI (de la doza medie pn la doza mare), la majoritatea pacienilor
asigurointensicarenesemnicativaefectuluiclinic,iaradministrareadozelormariesterecomandabildoardeprobcuoduratde1-3luni,cndcontrolulABnuafostobinutlacombinareaCSIndozemediicu
2-agonistcuduratlungdeaciunei/saualtreileapreparat
nmedicaiadecontrol(deexemplu,antagonitideleucotrienesauTeolinretard);administrareandelungatadozelormarideCSIestensoitdesporirearisculuideefecte
adverse.
Caseta 27. Tratamentul AB de treapta a 5-a:
EsteindicatpacienilorcuABnecontrolat,sever,pefundalulterapieidetreaptaa4-a. Medicaia de urgen:recomandat
2agonitiiinhalatoricuaciunedescurtdurat
Medicaia de control include medicamentesuplimentarelatratamentuldetreaptaa4-ancontrolulevoluieibolii:administrarea CS per ospoateamplicaefectultratamentului,darposedefecteadverse
severe,deaceeatrebuiesseutilizezedoarnformelesevere,necontrolatedeAB,pefundalulterapieidetreaptaa4-a;
administrarea *anti-IgE suplimentar la celelalte medicamente faciliteaz un controladecvatalastmuluialergic,atuncicndacestan-apututobinutnbazamedicaieide
control,inclusivcudozemarideCSIiCSper os.Caseta 28.Imunoterapia specic:
Esteindicatnumainperioadacndastmulbronicalergicestecontrolat.
Injectareaalergenuluicudiluiile1:100000,1:10000i1:1000sefacenecarezisaupesteozi.
Urmtoareleinjeciicudiluia1:100sefacodatn5-7zile,pnlaobinereaefectuluiclinicscontat.
ncontinuarealergenulseintroducendiluia1:10,ndoza0,9mlsau1,0ml,odatn10-15zilesauodatnlun.
Tratamentulsefacepeparcursulntreguluian,timpde3-5aniconsecutiv.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
37/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
36
Tabelul 6.Schema imunoterapiei specice cu alergeni
Diluia alergenului standard Doza administrat subcutanat (ml)1:100000 0,1;0,2;0,4;0,81:10000 0,1;0,2;0,4;0,8
1:1000 0,1;0,2;0,4;0,81:100 0,1;0,2;0,3;0,4;0,5;0,6;0,7;0,8;0,9;1,01:10 0,1;0,2;0,3;0,4;0,5;0,6;0,7;0,8;0,9;1,0
Caseta 29. Criteriile de externare:
Hemodinamicstabil.Lipsaacceselornocturne.Lipsamanifestrilorneurologice(deterioraremental).Lipsapulsuluiparadoxal.Absenahipercapnieisevere>80mm Hg.PEFsauVEMS>60%dinprezis.PEFsauVEMS40-60%dinprezis,dacladomiciliuvorrespectatetoateindicaiilemedicului.
C.2.3.7. Supravegherea pacienilorMonitorizarea continuesteesenialnatingereascopurilorterapeutice.ntimpulacestorvizite,seanalizeazniveluldecontrolalastmuluiisemodicschemeledetratament.
Caseta 30.Supravegherea pacienilor cu AB:
Pacienii revin la consultaia medicului la 2-4 sptmni dup prima vizit, iar ulterior ecare3luni.
Dupexacerbare,vizitelelamedicsefacpeste2-4sptmni,
Odatstabilitcontrolulasupraastmului,ramnesenialeviziteleregulatedentreinere,la1-6luni,dupcaz.Numruldevizitela medici apreciereaniveluluidecontroldepindedeseveritateainiial
apatologieilaunanumitpacientidegraduldecolarizareapacientuluiversusmsurilenecesarepentrumeninereaunuicontroladecvatalAB.
NiveluldecontrolalABtrebuieseapreciatlaanumiteintervaledetimpdemedic,daridepacient.
PacieniicareauadministratdozemarideCSIsaudeCSper ossuntincluingrupulderiscpentruosteoporozifracturi(estenecesarefectuareatomodensitometrieiosoasendinamiciadministrareabifosfonailor).
C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)Caseta 31. Complicaiile astmului bronic:
Complicaii n timpul accesului:pneumotoraxulspontan;atelectaziapulmonar;fracturareacoastelor.
Complicaii,ntre accese:pneumoniile;broniectaziile;
emzemulpulmonar;cordulpulmonarcronic;aspergilozabronhopulmonaralergic.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
38/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
37
C.2.5. Strile de urgen
Caseta 32.Starea de ru astmatic:
Reprezintattocomplicaieaastmului,ctioformspecialdemanifestare.
Seatestla10-15%dintrepacieniispitalizaicuastmbronic. Mortalitateanrulastmaticdepete5%,deaceeaaceaststarereprezintourgen
medical. Etiologia:infeciirespiratorii,tratamentneadecvatcusupradozareasimpatomimeticelor,admi -
nistrareinadecvatdemedicamente(Acidacetilsalicilic,alteAINS,beta-blocante,sedative),imunoterapieneadecvat,ntrerupereatratamentuluicucorticosteroizi,contactcualergenul.
nfunciedeevoluiesedeosebesc2formeclinicederuastmatic:formadelungdurat,cuundebutprogresivicuoduratdectevazile;formaanalactic.
Caseta 33. Tabloul clinic al strii de ru astmatic:
Bolnaviiauodispneeexpiratoriesevercuwheezing,rezistentlasimpatomimetice.Expectoraiaesteabsentsauinsucient.Pacieniiseprezintnpoziieortopnee,agitai,cucianozdifuz,transpirai,cutahipnee>
30/minut,wheezing-ulesteminimsauabsent. Seatesttirajulsuprasternalisupraclavicular,cutoraceleblocattotalninspir. Sunetulpercutorestedecutie,iarlaauscultaieseatestunmurmurveziculardiminuati
multipleralurisibilantedifuzesautcererespiratorie(liniterespiratorie). Gazimetricseatesthipoxemie(PaO 270-40mmHg),hipercapnie(PaCO245-90mmHg),
acidozmetabolic(pH15-20mm Hg.Hiperinaiepulmonarsever.Hipercapniesever>80mm Hg.Cianozrezistentlaoxigenoterapie.Hemodinamicinstabil.
C.2.6. Formele particulare de ABCaseta 35.Astmul bronic aspirinic:
FormparticulardeastmcaracterizatprinexacerbareaboliidupadministrareadeAcidacetilsalicilicsaudealteAINS.
Areoprevalenvariatdupdatelediferitorautori(dela4%pnla40%dintoatecazuriledeastmbronic);estemairarlacopii,maifrecventlaaduli,lafemeilenmenopauz.
Acidul acetilsalicilic i antiinamatoarele nesteroidiene snt inhibitori ai ciclooxigenazei;nconsecinacidularahidonicestedegradatnumaipecalealipooxigenazeicueliberarealeucotrienelor,careauoaciunebronhoconstrictoare,provoacedem,hipersecreie.
Aspectulclinicalaccesuluiastmaticnuarenimiccaracteristic. CrizeledeastmapardupfolosireaAciduluiacetilsalicilicsauaAINSpeste10-30minsaudupctevaore.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
39/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
38
Caseta 36.Astmul bronic profesional:
Criteriipentrustabilireadiagnosticuluideastmbronicprofesional:stabilirea legturii ntre aciunea agenilor sensibilizani cunoscui sau presupui cu
activitateaprofesional;
lipsasimptomelorpentruABpnlaangajarealaserviciusauagravareaevoluieiABdupangajarealaserviciu.
Caseta 37.Astmul bronic de efort:
Bronhospasmulnurmaefortuluizic,deobicei,aparepeste5-10minutedupntrerupereaefortului(foarterarntimpulefortului).
PacieniirelateazsimptometipicepentruABsauotuseprelungit,caretrecedesinestttorpeste30-45deminute.
nfavoareadiagnosticuluideastmbronicestereducerearapidasimptomelordupinhalarea
2agonistsauprevenireasimptomelorprininhalareabronholiticuluinaintedeefort.
Testuldealergaretimpde8minuteesteutiliuordeefectuatpentrustabilireadiagnosticului.Caseta 38. Astmul bronic tusiv:
Lapacieniicuvariantatusivaastmuluibronic,tuseaesteprincipalulsimptom(sauunicul).Variantatusivaastmuluibronicestemairspnditlacopii,simptomelemaifrecventapar
noaptea.Tuseaesteneproductiv,chinuitoare(spastic)isurvinencrize.Estenecesarevaluarea variabilitiiPEF-ului,a hiperreactivitiibronicei determinarea
eozinolelornsput.Necesitundiagnosticdiferenialdetuseaprovocatde:tratamentulcuinhibitoriienzimeide
conversieaangiotensinei,reuxulgastroesofagian,sinusitacronicetc.Caseta 39.Astmul bronic n sarcin:
LaotreimedintregravidearelocagravareaevoluieiAB,laotreimeoevoluiemaiuoarilarestulevoluiarmnenemodicat.
Administrareamedicamentelornecesitoprudensporit,datindefecteleasupraftului,darABnecontrolatareconsecinemultmainefavorabilepentruft:majorareamortalitiiperinatale,creterearisculuidenateriprematureiacopiilorsubponderali.
Lipsescdatedespreefectulnegativasupraftului,pentrumajoritateapreparatelorantiastmatice. Tratamentul adecvat cu teoline,
2-agoniti,CSI (n special,Budesonida), antagoniti de
leucotrienen-afostnsoitdecretereaincideneiviciilordedezvoltare. TratamentulcuCSIprevineinstalareaexacerbrilorntimpulsarcinii.
Caseta 40.Astmul bronic i interveniile chirurgicale:
Hiperreactivitatea cilor aeriene, obstrucia bronic i hipersecreia de mucus predispunpacieniicuABlacomplicaiiintra-ipostoperatoriialeorganelorrespiratorii.
Preoperatoriuestenecesarapreciereafuncieipulmonare. SeindicocurscurtcuCSper os,atuncicndvaloareaVEMS
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
40/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
39
Caseta 41.Aspergiloza bronhopulmonar alergic:
FungiidingenulAspergillus,nspecialAspergillus fumigatus,sntmicroorganismesaprote,darlapersoaneleatopicepotprovocaaspergilozbronhopulmonaralergic.
Crizele de astm survin mai frecvent toamna i iarna, snt severe, cu febr, nsoite de o
expectoraiecaracteristicvscoasicudopuri.Obiectiv,nafaramodicrilorcaracteristiceastmuluisepotapreciazonedesubmatitatei
ralurisubcrepitantelocalizatenlobiisuperiori.Radiologicseatestopacitipulmonarenesegmentarecuoevoluietranzitorie.IgEtotaleiIgEspeciceprezintvaloricrescute. Evoluia aspergilozei bronhopulmonare poate ndelungat, cu apariia de modicri
pulmonarecronicecubroniectaziiproximaleibrozapicalprogresiv.
Caseta 42. Vasculita alergic granulomatoas (sindromul Churg i Strauss):
Astmulbronicesteocomponentesenialavasculiteialergiceigranulomatoase.
Acceseleastmaticeprecedculunisauaniapariiasemnelordevasculit.Esteunastmsever,cufebr,asociatcuinltratepulmonaremultiple,uneoricurevrsatpleural.Examinareaparaclinicatesteozinoliesporit,eozinolienlichidulpleural,IgEserice
crescute.TratamentulastmuluinsindromulChurg-StrausssefacecucorticosteroiziicuCiclofosfamid
saunumaicucorticosteroizi.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
41/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
40
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile deasisten medical
primar
Personal:
medicdefamilie; asistentamedicaldefamilie; laborant.
Aparataj, utilaj:
tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; PEF-metru; radiograf; laboratorclinicstandardpentrurealizareaurmtoarelorinvestigaii:
hemoleucogram,sumaralurinei,glicemie,examenbacterioscopicalsputeilaBAAR.
Medicamente:
Glucocorticosteroiziinhalatori,sistemici.2-agoniticuaciunerapidi2-agoniticuduratlungdeaciune.Teoline.Metilxantine.Cromone.Antagonitideleucotriene.
D.2. Instituiile/seciile deasisten medical
specializat deambulator
Personal:
ftiziopneumolog; alergolog; medicfuncionalist; medicimagist; medicdelaborator; asistentemedicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru; fonendoscop; PEF-metru;
puls-oximetru; cabinetdediagnosticfuncionaldotatcuspirograf; cabinetradiologic; electrocardiograf; ultrasonograf; brobronhoscop; laboratorclinicstandardpentrudeterminarea:hemoleucogramei,
sumaruluiurinei,indicilorbiochimici; laboratormicrobiologic; laboratorimunologic.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
42/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
41
Medicamente:
Glucocorticosteroiziinhalatori,sistemici.2-agoniticuoaciunerapidi2-agoniticuduratlungdeaciune.Teoline.
Metilxantine.Cromone.Antagonitideleucotriene.
D.3. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc: seciide boli interne alespitalelor raionale,municipale,republicane
Personal:
internist; ftiziopneumolog; alergolog; medicdelaborator; medicfuncionalist; medicimagist;
asistentemedicale; acceslaconsultaiicalicate:neurolog,otorinolaringolog,nefrolog,
endocrinolog,chirurg.Aparataj, utilaj:
esteidenticcuceldinseciileconsultativ-diagnosticeraionaleimunicipale.
Medicamente:
Glucocorticosteroiziinhalatori.2-agoniticuoaciunerapidi2-agoniticuduratlungdeaciune.Teoline.
Cromone.Antagonitideleucotriene.Pentruindicaiiselective:*AntiIgE;Glucocorticosteroizisistemici.
Oxigen.Medicamentepentrutratamentulcomplicaiilor.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
43/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
42
D.4. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc:secii/paturi de
pneumologie alespitalelor raionalei municipale;secii de
ftiziopneumologie
i alergologieale spitalelorrepublicane
Personal:
ftiziopneumologi; alergologi; medicispecialitindiagnosticfuncional;
medicimagist; medicidelaborator; asistentemedicale; acceslaconsultaiicalicate(chirurgtoracic,otorinolaringolog,
nefrolog,neurolog,endocrinolog).Aparataj, utilaj:
tonometru; fonendoscop; PEF-metru;puls-oximetru;
brobronhoscop; electrocardiograf; Eco-cardiografcuDoppler; ultrasonograf; cabinetdediagnosticfuncionaldotatcuspirograf; cabinetradiologic; complexrezonanmagneticnuclear; tomografcomputerizatspiralat; glucometruportabil; laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram,
sumaralurinei,indicibiochimiciserici(glicemie,LDH,transaminaze,
ionogram,creatininiuree),examengazimetricalsngelui; laboratormicrobiologiciimunologic; serviciumorfologiccucitologie; serviciu de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul
morfologiccucitologie.Medicamente:
Glucocorticosteroiziinhalatori.
2-agoniticuaciunerapidi
2-agoniticuduratlungdeaciune.
Teoline.Metilxantine.Cromone.Antagonitideleucotriene.Pentruindicaiiselective:*AntiIgE;Glucocorticosteroizisistemici.
Oxigen.Medicamentepentrutratamentulcomplicaiilor.
Not:* medicamente care nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
44/62
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
45/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
44
Nr.
Scopul
Indicatorul
Metodad
ecalculareaindicatorului
Numrtor
Numitor
4.A
sporinumruldepa-
cieni
astmatici,
care
beneciazdeeducaie
n
domeniulastmului
bronic,ninstituiilede
asistenmedicalpri-
m
ar
4.1.Proporiapacienilorastmaticivenii
laclini
cpeparcursula3luni,crora,n
moddocumentat,lis-aoferitinform
aii
(discuii,ghidulpacientuluicuastmbron-
icetc.)privindconduitapacientuluicu
astmbronic
Numruldepacieniastmatici
veniilacliniccrora,
nmod
documentat,lis-aoferitinfor-
maii(discuii,ghidulpac
ientului
hipertensivetc.)privindc
onduita
pacientuluicuastm
bronic,pe
parcursulultimelor3luni
x100
Numrultotaldeadresrinclinic
alepacienilorcudiagnosticulde
astmbronicconrma
t,caresea
subsupraveghereame
diculuidefa-
miliepeparcursulultimelor3luni
4.2.Proporiapacienilorsupravegheai,
cudiag
nosticuldeastmbronic,carecon-
formre
gistrului,frecventeazcoalap
aci-
entului
astmatic,peparcursulunuian
Numrulde
pacienis
uprave-
gheai,cudiagnosticuld
eastm
bronic,careconformregistrului
frecventeazcoalapac
ientului
astmaticpeparcursulultimului
anx100
Numrultotaldepac
ienicarese
alaevidenamedic
uluidefami-
liecudiagnosticulde
astmbronic
conrmatpeparcursulultimuluian
-
7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2
46/62
Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008
45
ANEXE
Anexa 1. Triggerii astmului bronic
Triggeri Elemente de anamnez sugestiv Metode de evitareI II III
Alergenidinprafuldecas(acorieni)
Apariia/agravareasimptomelorastmaticencasecucovoare.
Persane/mochete groase, draperii,mobiltapiat,bibliotecicucrivechi,nspecial,ndormitor.
Recomandabil:
splareasptmnalalenjerieidepat;
feeledepernideplapumtre-buieseetane;
nlocuireacovoarelorculinoleumsaucuparchet,nspecialndormi-toare;
nloculmobilieruluitapiat,utili-zareavinilinei,pieliisauamobileidinlemn;
utilizareaaspiratoarelorcultru.Alergenidelaanimalelecublan
Apariia/agravareaboliiduplu-areancas(i,nspecial,ndor-mitor)auneipisici,aunuicinesauroztoaremici(hamsteretc.).
Recomandabil:
ndeprtareaanimalelordincassaucelpuindindormitor.
Alimentele Apariia/agravareaboliidupali-mentareacuou,lapte,ciocolat,
citrice,pete,mieredealbini,co-lorani,aditivi.
Recomandabil:
excludereadinalimentaieaaces-torproduse.
Alergenidelagndaciidebuctrie
Existenanumeroiloracarieninlocuinapacientului.
Recomandabil:
efectuarealucrrilordemenaj; utilizareaspraypesticid(cndpaci-
entulnuesteacas).Polenulimuce-gaiuldinexterior
Existena de suprafee acoperitedemucegaincasapacientului.
Astmsezonier(apariia/agravareasimptomelor ntr-o anumit pe-rioadaan
top related