astmatik Öksürük (Öksürük variant astım) ve nonastmatik eozinofilik bronşit
Post on 15-Jan-2016
110 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
11
Astmatik Öksürük Astmatik Öksürük (Öksürük (Öksürük variantvariant astım) ve astım) ve
Nonastmatik Eozinofilik BronşitNonastmatik Eozinofilik Bronşit
Doç.Dr. Necla SongürDoç.Dr. Necla Songür
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıFakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
22
Eozinofilik BronşitEozinofilik Bronşit
Spontan veya uyarılmış balgam eozinofil Spontan veya uyarılmış balgam eozinofil oranı> %2.5. oranı> %2.5.
Gibson et al, Thorax 2002
33
Eozinofilik BronşitEozinofilik BronşitKlinikKlinik
AstımAstım
ÖksürükÖksürük variant variant astım (astım (cough variant asthmacough variant asthma))
Nonastmatik eozinofilik bronşit (NAEB)Nonastmatik eozinofilik bronşit (NAEB)
Atopik öksürük (Atopik öksürük (Atopic cough)Atopic cough)
Allerjik rinitAllerjik rinit
Gastroözofagial reflü hastalığı (GÖRH)Gastroözofagial reflü hastalığı (GÖRH)
KOAHKOAH
44Gibson et al, Thorax 2002
Eozinofilik BronşitPrevalans
AstımÖVAERSÖksürükRinit Normal
20
40
60
80
100
%
55
EozinofilikEozinofilik BronşitBronşit PatogenezPatogenez
AstımAstım
Kronik öksürük Kronik öksürük ILIL55
KOAHKOAH
Allerjik rinit?Allerjik rinit?
GÖR ?GÖR ? Gibson et al, J Allergy Clin Immunol 1998Brightling CE et al, Am J Respir Crit Care Med 2000
Saette et al, Clin Exp Allergy 1996
66
Eozinofilik BronşitEozinofilik Bronşit Kronik ÖksürükKronik Öksürük
Öksürük Öksürük variantvariant astım astım
Nonastmatik eozinofilik bronşitNonastmatik eozinofilik bronşit Atopik öksürük Atopik öksürük
Gibson PG et al, Clin Exp Allergy 1995Fujimura M et al, Clin Exp Allergy 2000
77
Kronik öksürük ve Eozinofilik BronşitKronik öksürük ve Eozinofilik Bronşit
CE
G
A B
88
Eozinofilik bronşit ve kronik öksürük
Hava yolu obstrüksiyonu
Remodelling
ASTIM?KOAH?
99
Öksürük Öksürük VariantVariant Astım Astım TanıTanı
Öksürük > 8 hafta Öksürük > 8 hafta Nefes darlığı ve Nefes darlığı ve wheezingwheezing öyküsü yok öyküsü yokPost nazal akıntı yokPost nazal akıntı yokFizik muayene normalFizik muayene normalAkciğer grafisi normal Akciğer grafisi normal
Corrao et al, N Eng J Med 1979
1010
Öksürük VÖksürük Variantariant Astım Astım TanıTanı
FEVFEV11> %80 (pred), FVC> %80(pred)> %80 (pred), FVC> %80(pred)
FEVFEV1 1 / FVC / FVC ≥ ≥ %70(pred)%70(pred)
PCPC2020-FEV-FEV11< 10 mg/ml< 10 mg/ml
Bronkodilatör tedaviye cevap Bronkodilatör tedaviye cevap
Corrao et al, N Eng J Med 1979
1111
Öksürük Öksürük Variant Variant AstımAstım
astımın bir alt grubu mu?astımın bir alt grubu mu?
1212
Hasta profiliHasta profili BABA ÖVAÖVA AÖAÖ KontrolKontrol
NN 3131 1717 2020 2525
Erkek: kadınErkek: kadın 13:1813:18 10:710:7 13.1713.17 11:1411:14
YaşYaş 70-1670-16 71-2271-22 72-3672-36 48-2148-21
FVC (%pred)FVC (%pred) 102±12102±12 104±17104±17 92±1692±16 112±13112±13
FEV1(%pred)FEV1(%pred) 74±2374±23 94±1694±16 85±1485±14 91±1191±11
FEV1/FVC %FEV1/FVC % 70±1070±10 79±979±9 85±1185±11 88±1488±14
PC20-FEVPC20-FEV11
0.79(1.69)**0.79(1.69)** 3.60(1.42)3.60(1.42) 24.7(1.79)24.7(1.79) 30.6(1.33)30.6(1.33)
BronşialBronşialreversibilitereversibilite
25±17**25±17** 8.2±4.7*8.2±4.7* 3.0±2.33.0±2.3 --
Öksürük eşiğiÖksürük eşiği
18.2(1.45)**18.2(1.45)** 9.14(1.54)9.14(1.54) 1.72(0.54)1.72(0.54) --
Songür et al, J Asthma 1997
Kronik nonprodüktif öksürük yakınması olan hastalarda balgam indüksiyonu ve balgam eozinofil oranı
1313
GrupGrup nn varvar %%
yokyok %%
no.no.%%
no.no.%%
no.no.%%
BronşialBronşialastımastım
2525 25 25 (% 100)(% 100)
0 0 (% 0)(% 0)
15 15 (% 60.9)(% 60.9)
10 10 (% 40)(% 40)
00
Öksürük Öksürük variantvariant astımastım
1212 8 8 (%66)(%66)
4 4 (%33.3)(%33.3)
3 3 (%37.5)(%37.5)
5 5 (%62.5)(%62.5)
00
Atopik Atopik öksürüköksürük
1717 1515(% 88)(% 88)
22(% 11.8)(% 11.8)
1212( % 80)( % 80)
33(% 20)(% 20)
00
KontrolKontrol 2323 22(% 8.6)(% 8.6)
2121(% 91.3)(% 91.3)
00(% 0)(% 0)
22(% 100)(% 100)
00
Kronik nonprodüktif öksürükde uyarılmış balgamda eozinofil oranları
Eozinofil oranı % 1-25 % 26-75 %76-100
Songür et al, J Asthma 1997
1414
Öksürük Öksürük variantvariant astım ve klasik astımda astım ve klasik astımda BAL ve bronşial biopsilerde eozinofil oranıBAL ve bronşial biopsilerde eozinofil oranı
Niimi et al, Eur Res J 1998
1515Niimi et al, Lancet 2001
Eozinofilik inflamasyonöksürük variant astımda hava yollarında remodelling’e neden olur.
Kontrol ÖVA Astım
S
ub
epit
elya
l ta
bak
a ka
lın
lığ
ı (u
m)
1616
De Diego et al, Allergy 2005
IL5 IL8 TNFά
ÖVA ve klasik astımda hava
yolu inflamasyon göstergeleri
benzerdir
1717
Öksürük Öksürük variantvariant astım, astım, astımın bir alt grubudurastımın bir alt grubudur
Öksürük Öksürük variantvariant astımda ve klasik astımda astımda ve klasik astımda eozinofilik hava yolu inflamasyonu benzerdir.eozinofilik hava yolu inflamasyonu benzerdir.
Eozinofilik hava yolu inflamasyonunun derecesi Eozinofilik hava yolu inflamasyonunun derecesi klasik astım ve öksürük variant astım arasındaki klasik astım ve öksürük variant astım arasındaki semptom farklılığını açıklamaz.semptom farklılığını açıklamaz.
1818
ÖksürükÖksürük
Hava yollarında öksürük refleks duyarlılığının Hava yollarında öksürük refleks duyarlılığının artması ( Cartması ( C55≤ 3.9≤ 3.9uuM )M )
BronkokonstrüksiyonBronkokonstrüksiyon
Songür et al, Respirology, 2000Songür et al, Respirology, 2000 Fujimura et al, Thorax 1992Fujimura et al, Thorax 1992
Fujimura et al, Eur Res J 1992Fujimura et al, Eur Res J 1992
1919
Öksürük variant astımlı hastalarda öksürük reseptör duyarlılığı normal sınırlardadır ve inhale kortikosteroid tedaviyle değişmemektedir
Fujimura et al, Cough 2005 Songür et al, J Asthma 1997
IKS kullanan hastalar (n=12)IKS kullanmayan hastalar(n=8)
Öncesi SonrasıÖncesi Sonrası
Öks
ürük
eşi
k de
ğeri
Öks
ürük
eşi
k de
ğeri
2020
Öksürük Öksürük VariantVariant Astım AstımÖksürük Refleks DuyarlılığıÖksürük Refleks Duyarlılığı
normal sınırlardadır (Cnormal sınırlardadır (C55>3.9>3.9µµMM))
hastalığın primer özelliği değildirhastalığın primer özelliği değildir
Fujimura et al, Eur Res J 1992 Fujimura et al, J Asthma 1994
Songür et al, J Asthma 1997 Fujimura et al, Cough 2005
2121
Öksürük Öksürük Variant Variant AstımAstım
Gece yarısı ve sabah erken saatlerde Gece yarısı ve sabah erken saatlerde öksürüköksürük PEF değişkenliği PEF değişkenliği →→““morning dipmorning dip”” Tedavi sonrası FEVTedavi sonrası FEV11 değerlerinde artış değerlerinde artış Bronkodilatör tedaviye cevapBronkodilatör tedaviye cevap
Shirata et al, Respirology 2005Shirata et al, Respirology 2005Sano et al, Lung 2004Sano et al, Lung 2004
Fujimura M et al, Clin Exp Allergy 2003Fujimura M et al, Clin Exp Allergy 2003 Kim et al, Clin Exp Allergy 2003Kim et al, Clin Exp Allergy 2003
2222
Öksürük Öksürük VariantVariant Astım Astım
Öksürüğün nedeni; bronş düz kaslarında Öksürüğün nedeni; bronş düz kaslarında oluşan küçük kontraksiyonlardıroluşan küçük kontraksiyonlardır
2323
Öksürük Öksürük Variant Variant AstımAstım
Astım öncesi evreAstım öncesi evre
Hafif persisten astımın erken evresiHafif persisten astımın erken evresi
2424
Çalışma/Yıl ÖVA (n) Takip süresi (yıl) Klasik Astım Çalışma/Yıl ÖVA (n) Takip süresi (yıl) Klasik Astım n(%)n(%)
Corrao et al, 1979Corrao et al, 1979 6 1 2 (33) 6 1 2 (33) Braman et al, 1985Braman et al, 1985 16 3-5 6 (37)16 3-5 6 (37)
Kim et al, 2003Kim et al, 2003 51 4 24 (47)51 4 24 (47)
Fujimura et al,2003Fujimura et al,2003 55 4 8 (14) 55 4 8 (14)
Fujimura et al, 2005Fujimura et al, 2005 20 3 3 (15) 20 3 3 (15)
Fujimura et al, 2005Fujimura et al, 2005 27 4 7 (29) 27 4 7 (29)
Öksürük variant astımlı hastaların %30’unda klasik astım gelişmektedir
25250
10
20
30
40
50
60
70
80
A
stım
gel
işm
e o
ran
ı (%
) Öksürük Variant AstımKlasik Astım Gelişimini Kolaylaştıran Faktörler
Balgamda eozinofil
oranının artmasıklasik astım
gelişiminin bir habercisidir
Kim CK et al, Clin Exp Allergy 2003
0-2.4 2.5-4.7 4.8-8.2 8.3-17.3
Balgam eozinofil
51ÖVA → 24 KA
2626
Öksürük Öksürük VariantVariant Astım AstımKlasik Astım Gelişimini Kolaylaştıran Klasik Astım Gelişimini Kolaylaştıran
FaktörlerFaktörler
Tek değişkenli analizTek değişkenli analiz
Bronşial aşırı Bronşial aşırı duyarlılık, duyarlılık,
periferal kan eozinofil periferal kan eozinofil sayımı, sayımı,
inhale kortikosteroid inhale kortikosteroid tedavinin tedavinin kullanılmaması kullanılmaması
Çok değişkenli analizÇok değişkenli analiz Bronşial aşırı Bronşial aşırı duyarlılıkduyarlılık
Fujimura et al, J Asthma 2005
2727
Öksürük Öksürük VariantVariant Astım Astım TedaviTedavi
İnhale bronkodilatör (İnhale bronkodilatör (ββ agonist) agonist) İnhale kortikosteroid (ort: 400mcg, 200-800 mcg)İnhale kortikosteroid (ort: 400mcg, 200-800 mcg) Lökotrien reseptör antogonistleri (LTRAs)Lökotrien reseptör antogonistleri (LTRAs)
Oral kortikosteroidler (30 veya 40mg prednizolon/gün/1 Oral kortikosteroidler (30 veya 40mg prednizolon/gün/1 hafta)hafta)
Suplatast tosilateSuplatast tosilate Dicpinigaitis PV, Thorax 2004
Dicpinigaitis PV, Chest 2006
?
2828
Nonasthmatik Eozinofilik BronşitNonasthmatik Eozinofilik Bronşit TanıTanı
Öksürük > 8hafta Öksürük > 8hafta
Nefes darlığı ve wheezing öyküsü yokNefes darlığı ve wheezing öyküsü yok
Post nazal akıntı yok Post nazal akıntı yok
Fizik muayene normalFizik muayene normal
Akciğer grafisi normal Akciğer grafisi normal
Gibson PG et al, Lancet 1989
2929
Nonasthmatik Eozinofilik BronşitNonasthmatik Eozinofilik Bronşit
TanıTanı
FEVFEV11> %80 (pred), FVC> %80(pred)> %80 (pred), FVC> %80(pred)
FEVFEV11/FVC /FVC ≥≥%70(pred)%70(pred)
PCPC2020-FEV-FEV11> 16 mg/ml> 16 mg/ml
Balgam eozinofil > % 3 (%11-%85)Balgam eozinofil > % 3 (%11-%85)
İnhale ve/veya oral kortikosteroid tedavisine İnhale ve/veya oral kortikosteroid tedavisine cevap cevap
Gibson PG et al, Lancet 1989
3030
Eozinofilik Eozinofilik bronşit (n=16)bronşit (n=16)
Astım Astım
(n=15)(n=15)
Normal Normal
(n=14) (n=14)
Ortalama yaşOrtalama yaş 48 (3)48 (3) 46 (4)46 (4) 37 (5) 37 (5)
Erkek Erkek 10 10 8 8 8 8
AtopiAtopi 90 (17)90 (17) 106 (29)106 (29) 36 (10) 36 (10)
PCPC2020FEVFEV
11 94 (18–128)94 (18–128) 0.8 (0.16–4.60.8 (0.16–4.6) ) 128 (16–128) 128 (16–128)
Ortalama (SE) Ortalama (SE) FEV1 (% pred) FEV1 (% pred)
100 (2.6)) 100 (2.6)) 99 (3.2)99 (3.2) 100 (3.7) 100 (3.7)
Ortalama (SE) Ortalama (SE) FEV1/FVC (%) FEV1/FVC (%)
80 (1.4)80 (1.4) 72 (1.9)72 (1.9) 79 (1.8) 79 (1.8)
Nitrik oksitNitrik oksit 12 (5–30)*12 (5–30)* 8.5 (2-32)*8.5 (2-32)* 2 (1–9)2 (1–9)
Brightling CE et al, Thorax 2003
Nonasthmatik Eozinofilik BronşitKlinik özellikler
3131
NAEB Astım NormalNAEB Astım Normal
İndüklenmiş balgamİndüklenmiş balgam
EozinofilEozinofil 9.75 9.75 ((3.3–683.3–68)** )** 3.43.4 ( (0–33.50–33.5)** )** 0.350.35 ( (0–2.750–2.75) )
Bronş fırçaBronş fırça
EozinofilEozinofil 2.42.4 ( (0.5–250.5–25)** )** 1.41.4 ( (0–40.50–40.5)** )** 00 ( (0–10–1) )
BAL BAL
EozinofilEozinofil 1.61.6 ( (0–130–13)* )* 1.51.5 ( (0–40–4)* )* 0.50.5 ( (0–20–2) )
Nonasthmatik eozinofilik bronşitli hastalarda balgam, bronş fırça ve BAL’da eozinofil oranları
Brightling CE et al, Thorax 2003*p<0.05,**p<0.01,
3232
NAEB Astım NormalNAEB Astım Normal
SubepitelSubepitel
MBPMBP 32 32 (12–430)**(12–430)** 20 20 (4–114)**(4–114)** 8 8 (0–24)(0–24)
EpitelEpitel
MBPMBP 11.6 11.6 (0–288)**(0–288)** 16.7 16.7 (0–33.3)**(0–33.3)** 0 0 (0–5.2)(0–5.2)
Bazal membranBazal membrankalınlığıkalınlığı
9 9 (0.7) µm(0.7) µm 10.7 10.7 (1.1) µm(1.1) µm 7.2 7.2 (0.4) µm(0.4) µm
Epitel bütünlükEpitel bütünlük %70%70 % 79 % 79 % 86 % 86
**p<0.01
Nonastmatik Eozinofilik Bronşit Patogenez
Brightling CE et al, Thorax 2003
3333
SonuçSonuç
NAEB’NAEB’li hastalar ile astımlı hastalar li hastalar ile astımlı hastalar benzer hava yolu inflamasyonuna sahiptirbenzer hava yolu inflamasyonuna sahiptir
ve inflamasyon başlıca alt solunum ve inflamasyon başlıca alt solunum yollarına lokalizedir.yollarına lokalizedir.
3434
NAEB niçin astım değil ?NAEB niçin astım değil ?
3535
BalgamBalgam NAEBNAEB AstımAstım PP
ECP,ng/mlECP,ng/ml 604 (2.2604 (2.2 735 (2.8)735 (2.8) NSNS
LTCLTC44DD44EE4,4,ng/mlng/ml 9.27 (0.08)9.27 (0.08) 11.1 (0.08)11.1 (0.08) NSNS
HA, ng/mlHA, ng/ml 168 (0.19)*168 (0.19)* 25.1 (0.2)25.1 (0.2) <0.01<0.01
PGDPGD2,2,ng/mlng/ml 0.79 (0.11)*0.79 (0.11)* 0.32 (0.06)0.32 (0.06) <0.01<0.01
PGEPGE22, ng/ml, ng/ml 1.95 (0.07)1.95 (0.07) 1.36 (0.06)1.36 (0.06) NSNS
PGFPGF22αα,ng/ml,ng/ml 0.60 (0.11)0.60 (0.11) 0.53 (0.06)0.53 (0.06) NSNS
TXBTXB22, ng/ml, ng/ml 1.58 (0.07)1.58 (0.07) 0.94 (0.10)0.94 (0.10) NSNS
Brightling CE, AJCCM 2000
NAEB’li hastalardaki semptom farklılığı mediatör üretimindeki farklılıklara bağlı değildir
3636
Bronşial astımda bronş düz kasında mast hücre infiltrasyonu
Brightling CE et al, NEJM 2002
3737Brightling CE, NEJM 2002 p<0.001
NAEB’de bronş düz kasında mast hücre infiltrasyonu yoktur
3838
AstımAstım Eozinofilik Eozinofilik bronşitbronşit
Balgam, bronş Balgam, bronş fırça, BAL “mast fırça, BAL “mast hücre sayısı”hücre sayısı”
↑↑ ↑ ↑↑ ↑ Gibson PG, J Gibson PG, J Allergy Clin Allergy Clin Immunol 1998Immunol 1998
Uyarılmş balgam Uyarılmş balgam HA, PGDHA, PGD22“(ng/ml)“(ng/ml)
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Brightling CE, Brightling CE, AJCCM 2000AJCCM 2000
Düz kas “mast Düz kas “mast hücre” /hücre” /mmmm22
↑↑ →→ Brightling CE, Brightling CE, NEJM 2002NEJM 2002
Submukoza Submukoza IL13IL13++ hücre hücre /mm/mm22
↑ ↑↑ ↑ ↑↑ Berry, J Allergy Berry, J Allergy Clin Immunol 2004Clin Immunol 2004
NAEB niçin astım değil?
3939
AstımAstım Eozinofilik Eozinofilik bronşit bronşit
Balgam IL 5 Balgam IL 5 ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑↑ ↑ Park SW, Chest Park SW, Chest 20052005
Balgam IL13Balgam IL13Balgam IL4Balgam IL4
↑ ↑↑ ↑ ↑↑ Park SW, Chest Park SW, Chest 20052005
Balgam VEGFBalgam VEGF( pg/ml )( pg/ml )
↑ ↑↑ ↑ ↑↑ Kanazawa H Kanazawa H ACCM 2004ACCM 2004
YRBT “YRBT “ hava yolu hava yolu duvar kalınlığı %duvar kalınlığı %
↑ ↑↑ ↑ →→ Park SW, Park SW, Thorax 2006Thorax 2006
NAEB niçin astım değil?NAEB niçin astım değil?
4040
Nonastmatik Eozinofilik BronşitNonastmatik Eozinofilik Bronşit““Öksürük Refleks DuyarlılığıÖksürük Refleks Duyarlılığı””
Öksürüğün nedeni artmış öksürük Öksürüğün nedeni artmış öksürük refleks duyarlılığıdır (C5< 3.9refleks duyarlılığıdır (C5< 3.9uuM ).M ).
İnhale ve/veya oral kortikosteroid İnhale ve/veya oral kortikosteroid tedavisi öksürüğün şiddetini, balgam tedavisi öksürüğün şiddetini, balgam eozinofil oranını ve öksürük refleks eozinofil oranını ve öksürük refleks duyarlılığını azaltır.duyarlılığını azaltır.
Gibson PG et al, Clin Exp Allergy 1998Brightling CE et al, Eur Respir J 2000
4141
NAEB hastalarda submukozal lokalizasyondaki mast hücrelerinin öksürük reseptörleri ile olan ilişkisi henüz aydınlatılamamıştır.
4242
NAEB genellikle benign ve kendini NAEB genellikle benign ve kendini sınırlayabilen bir hastalıktır (?) sınırlayabilen bir hastalıktır (?)
Hancox RJ et al, Lancet 2001
4343
NAEB astım ve KOAH gelişiminin bir NAEB astım ve KOAH gelişiminin bir
habercisi olabilirhabercisi olabilir
52 NAEB (1996-2003)52 NAEB (1996-2003)
32 hasta, takip >1yıl32 hasta, takip >1yıl
3 (%9) hastada 3 (%9) hastada klasik astımklasik astım
55 (%16) hastada(%16) hastada irreversible irreversible hava akımı hava akımı kısıtlanmasıkısıtlanması
Berry MA et al, Clin Exp Allegy 2005
4444
Nonastmatik Eozinofilik BronşitNonastmatik Eozinofilik BronşitTedaviTedavi
İnhale kortikosteroid (200-400 İnhale kortikosteroid (200-400 mcg)mcg)
Oral kortikosteroidOral kortikosteroid
Koruyucu önlemlerKoruyucu önlemler
Brightling CE, Chest 2006
4545
Nonastmatik Eozinofilik BronşitNonastmatik Eozinofilik Bronşit
Dirençli eozinofilik hava yolu inflamasyonuDirençli eozinofilik hava yolu inflamasyonu
Hava yollarında Hava yollarında remodelling remodelling
İlerleyici irreversible hava yolu obstrüksiyonuİlerleyici irreversible hava yolu obstrüksiyonu
4646
NAEB’li hastalarda erken tanı ve NAEB’li hastalarda erken tanı ve tedavi başarısı önemlidir. tedavi başarısı önemlidir.
top related