asuhan keperawatan dengan masalah hambatan mobilitas fisik
Post on 15-Oct-2021
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Asuhan Keperawatan dengan Masalah Hambatan Mobilitas
Fisik pada Pasien DM Tipe II (Gangren Diabetik)
Di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
IMELDA BERUTU
132500139
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JUNI 2016
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Prioritas Masalah
Hambatan Mobilitas Fisik di RSUD.dr.Pirngadi Medan”.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
program Pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung.
Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan.
1. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns. selaku Pembantu Dekan I Fakultas
IlmuKeperawatan Sumatera Utara Medan.
2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu
Keperawatan Sumatera Utara Medan.
3. Ibu Nunung Febryna Sitepu S.kep,Ns.MNS selaku pembimbing yang Telah
memberikan bimbingan dan arahan serta dapat meluangkan waktu dan
pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Bapak Roymond H.Simamora S.kep,Ns,M,Kep selaku penguji yang telah
meluangkan waktu serta dengan sabar memberikan saran-sarannya.
5. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara Medan.
6. Yang terhormat kepada kedua orang tua saya, Bapak P.Berutu dan Mama
N br Bancin, Abang saya Rison berutu cepat wisudanya dan selalu
memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih
sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Buat sahabat saya Wilda Minanda Torong, Lily sinuraya, Hellen
sihombing, Desi Hutauruk, Septia Siahaan dan yang selalu ada
Universitas Sumatera Utara
memberikan dukungan dan motivasi sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Khusus buat teman-teman seperjuangan saya, Maria Hygea Marpaung,
Azizah Rahmayani Sinaga, Micelle Grace, terimakasi atas dukungan
semangat, dorongan motivasi dan juga kebersamaan dalam menyelesaikan
karya tulis ini.
9. Tidak lupa untuk teman –teman simatah daging sada arih medan II
terimakasih atas dukungan dan motivasi dalam menyelesaikan karya tulis
ini
10. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra
Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2013
yang telah mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
11. Buat smua keluarga saya nantonga saya Ny.D br padang,tonga saya Tn. D
Berutu dan sepupu dan kakak sepupu saya sampe riana padang,
gledis,dwi,dedy,akun,nelson,jimmy sihotang dan smuanya trimakasih atas
dukunganya slama ini
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh
dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan kerendahan hati
penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan
Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Medan, 28 Juni 2016
Penulis
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAAN ...................................................................... i KATA PENGANTAR .................................................................................. ii DAFTAR ISI ................................................................................................. iv BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
A. Latar Belakang .............................................................................. 1 B. Tujuan ............................................................................................ 4 C. Manfaat .......................................................................................... 5
BAB II PENGELOLAAN KASUS ............................................................. 6
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Hambatan Mobilitas Fisik ............................................. 6 1. Pengkajian ................................................................................ 9 2. Analisa data .............................................................................. 13 3. Rumusan masalah .................................................................... 14 4. Perencanan ............................................................................... 14 5. Implementasi ............................................................................ 18 6. Evaluasi .................................................................................... 19
B. Asuhan Keperawatan Kasus ......................................................... 20 1. Pengkajian ................................................................................ 20 2. Analisa data .............................................................................. 29 3. Rumusan masalah ..................................................................... 30 4. Perencanaan .............................................................................. 30 5. Implementasi dan Evaluasi ....................................................... 32
BAB III KESIMPULAN dan SARAN ...................................................... 35
A. Kesimpulan .................................................................................... 35 B. Saran .............................................................................................. 35
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 37 LAMPIRAN
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes merupakan kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh karna adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan
insulin baik absolut maupun relatif. Menurut (ADA) 2003 Diabetes melitus
merupakan suatu kelompok metaboli kdengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karenasekresi insulin,hyperglikemia kronik pada diabetes berhubungan
dengan kerusakan jangka panjang disfungsi dan kegagalan beberapa organ tubuh,
terutama mata, ginjal, syaraf ,jantung dan pembuluh darah .
World Health Organization (WHO) 1980 berkata bahwa diabetes melitus
merupakan suatu jawaban yang tidak jelas dan singkat tetapi secara umum dapat
dikatakan sebagai suatu kumpulan problem anatomik dan kimiawi yang
merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana terdapat difisiensi insulin absolut
atau relatif dan ganguan fungsi insulin.Para pakar di indonesia bersepakat melalui
PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) pada tahun 1993 untuk
membicarakan standar pengelolaan diabetes melitus,yang kemudian juga
melakukan revisi konsensus tersebut pada tahun 2002 dengan menyesuaikan
perkembanga baru. Penelitian lain menyatakan dengan adanya urbanisasi,populasi
DM tipe 2 akan meningkat 5-10 kali lipat karena terjadi perubahan prilaku rural
menjadi urban.Faktor resiko yang berubah secara epidemiologik diperkirakan
adalah :bertambahnya usia lebih banyak danlebih lamanya obesitas ,distribusi
lemak tubuh ,kurangnya aktifitas jasmani dan hiperinsulin (Sidartawan,2010)
Diabetes mellitus sangat berpotensi merusak pembuluh darah kecil dan
pembuluh darah besar. Karena terbentuknya zat kompleks yang terdiri dari gula
didalam pembuluh darah, maka pembuluh darah akan menebal dan mengalami
kebocoran. Akibatnya, aliran darah menjadi berkurang, terutama yang menuju
kekulit dan saraf. Kurangnya aliran darah yang menuju saraf akan mengakibatkan
kerusakan saraf yang bisa menyebabkan kulit lebih sering mengalami cedera
karena penderita tidak dapat meredakan perubahan tekanan maupun berkurangnya
Universitas Sumatera Utara
aliran darah kekulit juga bisa menyebabkan gangren (ulkus) diabetik dan semua
penyembuhan luka berjalan lambat.Gangren (ulkus) diabetik terjadi karena
hiperglikemia yang berkepanjangan mengakibatkan perubahan stuktur pembuluh
darah perifer (angiopati) yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah kearah
distal khususnya pada ekstremitas bagian bawah sehingga terjadi gangren (ulkus)
dikaki. Jika ulkus dikaki berlangsung lama, tidak dilakukan penatalaksanaan dan
tidak sembuh, luka akan sangat dalam dan mengalami infeksi sehingga sebagian
tungkai harus diamputasi Penderita diabetes mellitus memiliki resiko amputasi
lebih besar dibandingkan dengan non diabetik, karena penderita diabetes mellitus
berisiko komplikasi ulkus diabetik. Gangren (ulkus) diabetik merupakan luka
terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga
terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati (Suwono ,2010).
Ulkus diabetika mudah berkembang menjadi infeksi karena masuknya
kuman atau bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat yang
strategis untuk pertumbuhan kuman,Ulkus kaki diabetik adalah kerusakan
sebagian (partial thickness) atau keseluruhan (full thickness) pada kulit yang dapat
meluas kejaringan dibawah kulit, tendon, otot, tulang dan persendian yang terjadi
pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM), kondisi ini
timbul sebagai akibat terjadinya peningkatan kadar gula darah yang tinggi. Jika
ulkus kaki berlangsung akan menjadi terinfeksi.Ulkus kaki, infeksi,
neuroarthropati dan penyakit arteri perifer sering mengakibatkan gangren dan
amputasi ekstremitas bawah (Sidartawan, 2010).
Komplikasi kaki diabetik merupakan penyebab tersering dilakukannya
amputasi yang didasari oleh kejadian non traumatik. Risiko amputasi 15-40 kali
lebih sering pada penderita DM dibandingkan dengan non-DM. Komplikasi akibat
kaki diabetik menyebabkan lama rawat penderita DM menjadi lebih panjang.
Lebih dari 25% penderita DM yang dirawat adalah akibat kaki diabetik. Sebagian
besar amputasi pada kaki diabetik bermula dari ulkus pada kulit. Bila dilakukan
deteksi dini dan pengobatan yang adekuat akan dapat mengurangi kejadian
tindakan amputasi (Suwono, 2010).
Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%,
risiko amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM.
Universitas Sumatera Utara
Penderita ulkus diabetika di Amerika Serikat memerlukan biaya yang tinggi untuk
perawatan yang diperkirakan antara Rp $10.000 - $12.000 per tahun untuk
seorang penderita. Sedangkan prevalensi penderita ulkus diabetik di Indonesia
sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetika
merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk 6
Diabetes mellitus. Penderita ulkus diabetika di Indonesia memerlukan biaya yang
tinggi sebesar 1,3 juta sampai Rp. 1,6 juta perbulan dan Rp. 43,5 juta per tahun
untuk seorang penderita (Suwono, 2010).
Menurut Notoadmojo, usaha untuk menjaga agar gula darah tetap
mendekati normal dan mencegah terjadinya ulkus, tergantung dari motivasi serta
pengetahuan penderita mengenali penyakitnya. Pengetahuan seseorang erat
kaitannya dengan prilaku yang akan diambilnya, karena dengan pengetahuan
tersebut penderita memiliki alasan dan landasan untuk menentukan suatu pilihan.
Menurut Maulana,pentingnya penderita diabetes mellitus mengetahui cara
mencegah komplikasi yakni pertama guna mencegah munculnya komplikasi
diabetes. Penderita diabetes juga harus rajin merawat dan memeriksakan kaki,
guna menghindari terjadinya kaki diabetik dan kecacatan yang mungkin akan
muncul. Kedua peningkatan pengetahuan penderita mengenai cara mencegah
komplikasi juga dapat meningkatkan kualitas hidup penderita diabetes sehingga
penderita dapat menikmati hidup seperti orang normal pada umumnya yang tidak
menderita diabetes mellitus, serta penderita tidak perlu mengeluarkan uang secara
berlebihan untuk pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan (Suwono ,2010).
Dari pengkajian yang telah saya lakukan pada Ny.E menemukan masalah
kebutuhan dasar yaitu hambatan mobilitas fisik. Ganguan mobilitas fisik
didefinisikan sebagai suatu keadaan ketika individu beresiko mengalami atau
ganguan fisik.Imobilisasi atau lebih dikenal sebagai keterbatasan gerak dan juga
didefenisikan oleh (NANDA) Nort American Nursing Diagnosis Association
suatu keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan
gerak fisik baik aktif maupun pasif memiliki dampak pada sistem tubuh. (Kim et
al, 1995).
Mobilisasi yang awal juga mungkin mengalami komplikasi yang
berhubungan dengan tempat tidur seperti Pneumonia, Deep Vena Trobosis
Universitas Sumatera Utara
(DVT),emboli,pulmoner,dekubitus,dan tekanan darah orthostatik.Mobilisasi awal
juga memiliki efek psikologis yang penting. Imobilisasi adalah ketidak mampuan
untuk bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan
pada alat/organ tubuh) yang bersifat fisik atau mental.Imobilisasi merupakan
ketidakmampuan seseorang untuk menggerakkan tubuhnya sendiri.Diagnosa
keperawatan yang dapat di ambil dalam keterbatasan mobilitas adalah intoleransi
aktivitas, keletihan, hambatan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri (Tarwoto,
2004).
Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat harus mampu menetukan
masalah keperawatan yang pertama sekali harus ditangani. dalam kasus ini
masalah yang saya temukan pada Ny.E adalah hambatan mobilitas fisik yang
masuk dalam kategori bergerak dan mempertahankan postur yang diiginkan. Hal
ini dikarenakan apabila tingkat mobilitas klien tidak ditingkatkan akan terjadi
berbagai masalah seperti gangren atau luka yang akan menyebabkan kulit akan
rusak . Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul Karya Tulis Ilmiah yaitu
“Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Masalah Hambatan mobilitas fisik pada
pasien DM tipe 2 (gangren diabetik)’’
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengetahui
bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah
kebutuhan dasar mobilisasi khususnya pada Ny.E di Ruang Mawar I di
RSUD. Dr. Pirngadi Medan.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada Ny.E dengan masalah kebutuhan
dasar mobilisasi.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.E dengan masalah
kebutuhan dasar mobilisasi.
c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny.E dengan
masalah kebutuhan dasar mobilisasi.
Universitas Sumatera Utara
d. Mampu melakukan implementasi pada Ny.E dengan masalah kebutuhan
dasar mobilisasi.
e. Mampu melakukan evaluasi pada Ny.E dengan masalah kebutuhan dasar
mobilisasi
C. Manfaat
1. Manfaat Bagi Penulis
Mahasiswa menambah wawasan atau pengetahuan dalam pembuatan asuahan
keperawatan pada pasien masalah kebutuhan dasar mobilisasi
2. Institusi Pendidikan
Memberikan kontribusi askep bagi pengembangan praktik keperawatan dan
pemecah masalah khususnya pada bidang/profesi keperawatan
3. Rumah Sakit
Memberi wawasan dan pengetahuan dalam memberikan asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi khususnya dalam
bidang/profesi keperawatan
Universitas Sumatera Utara
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik
a. Konsep Dasar Mobilisasi
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah,
teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup aktivitasnya guna
mempertahankan kesehatannya (Aziz Alimul, 2009)
Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas
dan merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat pemulihan pasca
bedah, mobilisasi dini merupakan suatu aspek yang terpenting pada fungsi
fisiologis karena hal itu esensial untuk mempertahankan kemandirian. Dengan
demikian mobilisasi dini adalah suatu upaya mempertahankan kemandirian sedini
mungkin dengan cara membimbing penderita untuk mempertahankan fungsi
fisiologi (Carpenito, 2000).
Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan instruksi
pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama
pengguanaan alat bantu eksternal (mis, gips atau traksi rangka), pembatasan
gerakan volunteer atau kehilangan fungsi motorik.
b. Jenis Mobilisasi
Berdasarkan jenisnya, menurut (Aziz Alimul, 2009) mobilisasi terbagi atas
dua jenis, yaitu:
1. Mobilisasi penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi social dan menjalankan
peran sehari-hari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf motorik
volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilisasi sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena
dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
Universitas Sumatera Utara
c. Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi
Mobilisasi seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor (Aziz
Alimul, 2009) diantaranya
1. Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang
karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses penyakit/cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat
mempengaruhi fungsi sistem tubuh.
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.
4. Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat
melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup
5. Usia dan status perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda.
Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan
dengan perkembangan usia.
d. Rentang Gerak dalam Mobilisasi
Menurut Carpenito (2000) mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
1. Rentang Gerak Pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya
perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
2. Rentang Gerak Aktif
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.
3. Rentang Gerak Fungsional
Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan
aktifitas yang diperlukan.
Universitas Sumatera Utara
e. Mobilisasi Selama Gangren Diabetik
Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak
dapat bergerak bebas karena kondisi yang menggangu pergerakan (aktivitas),
misalnya mengalami luka (gangren) pada kaki kiri, dan sebagainya. Jenis
imobilitas antara lain: (Aziz Alimul, 2009)
1. Imobilitas fisik, merupakan kondisi ketika seseorang mengalami
keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun
kondisi orang tersebut.
2. Imobilitas intelektual, merupakan kondisi yang disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada
kasus kerusakan otak.
3. Imobilitas emosional, merupakan kondisi yang dapat terjadi akibat proses
pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai.
4. Imobilisasi sosial, merupakankondisi individu yang mengalami hambatan
dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga
mempengaruhi perannya dalam kehidupan social.
f. Masalah Bila Tidak Melakukan Mobilisasi diabetes gangren diabetik
Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi
fisik maupun psikologis.Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan
penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah, dan
perubahan konsep diri.Selain itu kondisi ini juga disertai dengan ketidaksesuaian
antara emosi dan situasi, perasaan tidak berharga dan tidak berdaya, serta kesepian
yang diekspresikan dengan perilaku menarik diri, dan apatis. Sedangkan dari segi
fisik, imobilisasi dapat mempengaruhi sistem tubuh, seperti perubahan pada
metabolisme, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan pengubahan zat
gizi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan system pernafasan, perubahan
kardiovaskular, perubahan system musculoskeletal, perubahan system integumen,
perubahan eliminasi, dan perubahan perilak
Universitas Sumatera Utara
g. Tingkat Mobilisasi Diabetes gangren diabetik
1. Imobilitas komplet, dimana imobilitas ini dilakukan pada individu yang
mengalami gangguan tingkat kesadaran.
2. Imobilitas parsial, dimana imobilitas ini dilakukan pada klien yang
mengalami gangren ekstremitas bawah (kaki).
3. Imobilitas karena alasan pengobatan, dimana imobilitas ini dilakukan
pada individu yang menderita gangguan pernapasan (misalnya, sesak
napas) atau pada penderita penyakit jantung. Pada kondisi tirah baring
bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh
berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi. Akan tetapi, pada tirah
baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat
tidur dan berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi
h. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah Mobilisasi.
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah
menetapkan data dasar tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan
gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).Dalam melakukan
pengkajian diperlukan keahlian atau skill seperti wawancara, pemeriksaan fisik,
dan observasi.Hasil pengumpulan data kemudian diklasifikasikan dalam data
subjektif dan objektif (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi
adalah sebagai berikut (Aziz Alimul, 2006)
a) Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasein saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan
terjadi keluhan/gangguan dalam mobilisasi seperti adanya nyeri, kelemahan
otot, kelelahan, tingkat mobilisas, daerah terganggunya mobilisasi dan dan
lama terjadinya gangguan mobilisasi.
b) Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
mobilisasi, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis, riwayat
Universitas Sumatera Utara
penyakit kardiovaskuler, riwayat sistem muskuloskeletal, riwayat sistem
pernafasan, riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan
sistem saraf pusat.
c) Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri
untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.
d) Kamampuan Mobilisasi
Pengkajian mobilisasi dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan
gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.
Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut (Aziz Alimul, 2009)
Tingkat Mobilitas Kategori
Tingkat 0
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3
Tingakat 4
Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan, atau pengawasan orang
lain
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan
e) Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah
seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.Rentang gerak merupakan
jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu
dari tiga potongan tubuh: sagital, frontal, dan transversal. Mobilisasi sendi di
setiap potongan dibatasi oleh ligament, otot,dankonstruksi sendi. Ketika
mengkaji rentang gerak, perawat menanyakan pertanyaandan mengobservasi
dalam mengumpulkan data tentang kekakuan sendi,pembengkakan, nyeri,
keterbatasan gerak, dan gerakan yang tidak sama (Potter dan Perry, 2005).
Universitas Sumatera Utara
Kemampuan Rentang Gerak (ROM-range of motion) Potter dan Perry, 2005.
Gerak sendi Derajat Rentang
Normal
Bahu
Abduksi : Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping
keatas kepala, telapak tangan menghadap posisi yang paling
jauh.
Siku
Flesksi : Angkat lengan bawah kearah depan dan kearah atas
menuju bahu.
Pergelangan Tangan
Fleksi : Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan
bawah.
Ekstensi :Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.
Hiperekstensi :Tekuk jari-jari tangan kearah belakang sejauh
mungkin.
Abduksi : Tekuk pergelangan tangan kesisi ibu jari ketika
telapak tangan menghadap keatas.
Adduksi : Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking,
telapak tangan menghadap keatas
Tangan dan Jari
Fleksi : Buat kepalan tangan.
Ekstensi : Luruskan jari.
Hiperekstensi : Tekuk jari-jari tangan kebelakang sejauh
mungkin.
Abduksi : Kembangkan jari tangan.
Adduksi : Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi
180
150
80-90
80-90
70-90
0-20
30-50
90
90
30
20
20
Universitas Sumatera Utara
f) Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada
sistem pernafasan, antara lain: suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding
thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat
respirasi. Pengkajian Intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem
kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer,
adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas
atau perubahan posisi.
g) Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral
atau tidak.
Derajat kekuatan otot ( Potter dan perry,2005)
Skala Persentase Kekuatan
Normal
Karakteristik
0
1
2
3
4
5
0
10
25
50
75
100
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan
Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh
h) Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilisasi dan imobilisasi, antara lain perubahan perilaku, peningkatan
emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
Universitas Sumatera Utara
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya
sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data
focus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatan lainnya serta hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005)
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah serta kebutuhan keperawatan
dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta
tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data
dimulai sejak pasien masuk kerumah sakit (initial assesment) (Potter & Perry, 2005).
Tujuan Pengumpulan Data
a) Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
b) Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
c) Untuk menilai keadaan pasien.
d) Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.
Tipe Data :
a) Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang
mobilisasi(Potter & Perry,2005)
b) Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi
nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. (Potter
& Perry, 2005)
Universitas Sumatera Utara
3. Rumusan masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan
klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada
pemilihan diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat terlebih
dahulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut
potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan
potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat
menyusun strategikeperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya
berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau hambatan mobilisasi (Potter
&Perry, 2005)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi
(NANDA dalam Potter & Perry, 2005) yaitu:
a) Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
c) Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan trauma.
d) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia
sekunder akibat cedera serebrovaskuler
e) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas
sekunder.
f) Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada
neuron motor atas.
g) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima
pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang
penyakit dialami oleh pasien yang ditandai dengan keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber
informasas
4. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang
bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko.
Universitas Sumatera Utara
Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan
perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat
kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman
kebutuhan pasien untuk mempertahanka fungsi motoric dan kemandirian.Perawat
dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan
pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana
mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah
(Potter & Perry, 2005).
Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam
Potter & Perry, 2005) yaitu:
a) Dx .1 Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang
gerak.
1) Tujuan
- Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan
posisi tubuh kemauan sendiri, pergerakan sendi aktif, dan mobilisasi
yang memuaskan.
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu
melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15
sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.
2) Kriteria Hasil
- Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ektremitas
yang lumpuh secara mandiri
- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal
pada tingkat yang realistis
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
3) Intervensi
- Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala
- Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan
menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur
Universitas Sumatera Utara
- Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya
jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang
terganggu
- Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara
konsisten
- Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya
- Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan
kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau
rehabilitasi spesialis
- Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi
(ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien
4) Rasional:
- Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
- Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi
pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
- Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
- Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan
otot dan sendi
- Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan
peran diri pasien sehari-hari
- Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan
dan perawatan diberikan
- Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas
fungsional dan mencegah kontraktur
- Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam
mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah
Universitas Sumatera Utara
b) Dx. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
1) Kriteria Hasil
- Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/pembatasan
kontraktur.
- Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/
atau konpensasi bagian tubuh.
- Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan
aktivitas.
2) Intervensi
- Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan jadwal
aktivitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan
tidur malam hari yang tidak terganggu.
- Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif
- Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi,
berdiri, dan berjalan.
- Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi,
menggunakanpegangantangga pada toilet, penggunaan kursi roda.
- Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.
3) Rasional
- Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase
penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan
kekuatan.
- Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan
stamina umum.
- Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas.
- Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh.
- Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang
berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan
alat.
Universitas Sumatera Utara
c) Dx. 3 Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma.
1) Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi.
2) Kriteria hasil : Pasien dapat mengekspresikan rasa nyeri yang minimal,
ekspresi wajah pasien rilek.
3) Intervensi :
- Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan cara bed rest,
gips, spalek, traksi
- Meninggikan dan melapang bagian kaki yang fraktur
- Evaluasi rasa nyeri, catat tempat nyeri, sifat, intensitas, dan tanda-
tanda nyeri non verbal
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
4) Rasional :
- Mengurangi rasa nyeri dan mencegah dislokasi tulang dan perluasan
luka pada jaringan.
- Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa
nyeri.
- Mempengaruhi penilaian intervensi, tingkat kegelisahan mungkin
akibat dari presepsi/reaksi terhadap nyeri.
- Diberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
5. Implementasi
Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat mengangkat
pasien dengan benar, menggunakan teknik posisi tepat, dan memindahkan pasien
dengan aman dari tempat tidur ke kursi atau dari tempat tidur ke brankar.
Prosedur-prosedur tersebut digambarkan dalam bagian ini sebagai prinsip
mekanika tubuh yang diperlukan untuk menjaga atau memperbaiki kesejajaran
tubuh. Terdapat beberapa teknik dalam implementasi mobilisasi pasien yaitu:
mempertahankan kesejajaran tubuh terdapat teknik mengangkat, teknik mengubah
posisi, teknik memindahkan, memobilisasi sendi terdapat latihan rentang gerak,
berjalan.Asuhan keperawatan harus meningkatkan kesehatan pasien dan
mengurangi immoblisasi untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
semampunya.Implementasi keperawatan harus diatur untuk mencegah dan
Universitas Sumatera Utara
menimalkan bahaya tersebut. Pasien sangat memerlukan perubahan posisi setiap 2
jam dan latihan ROM (Potter & Perry, 2005).
6. Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien yang terganggu kesejajaran tubuh
dan mobilisasi berdasarkan kriteria hasil setiap tujuan keperawatan. Dengan
mempertahankan kesejajaran tubuh yang baik dan mobilisasi akan meningkatkan
kemandirian dan mobilisasi sendinya tidak adekuat harus mendapat bantuan untuk
melakukan aktivitas sehari-hari. Pendekatan yang baik pada masalah kesejajaran
tubuh dan mobilisasi sendi adalah pencegahan yang dimulai pada awal
perencanaan keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Untuk mengevaluasi hasil dan respons dari asuhan keperawatan, perawat
mengukur efektivitas semua intervensinya.Tujuan dan kriteria hasil adalah
kemampuan pasien mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi sendi.Perawat mengevaluasi intervensi khusus yang diciptakan untuk
mendukung kesejajaran tubuh, meningkatkan mobilisasi dan melindungi pasien
bahaya mobilisasi. Terakhir, perawat mencari kebutuhan pasien dan keluarga
untuk tambahan pelayanan pendukung mis. Rumah palayanan kesehatan, terapi
fisik dan konseling) dan mengawali proses rujukan (Potter & Perry, 2005).
Universitas Sumatera Utara
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. Biodata
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Katolik
Pendidikan : SH
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Prumnas mandala
Tanggal Masuk RS : 28 Mei 2016 pukul 09.50 WIB
No. Register : 77.99. 89.31
Ruangan/kamar : Mawar I, Ruang 6
Golongan Dasar : A
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2016
Tanggal Operasi : 01 Februari 2016
Diagnosa Medis : DM tipe 2
Universitas Sumatera Utara
II. Keluhan Utama
Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada kaki kiri, tampak
klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri karna luka
gangren yang menimbulkan kurang pergerakan.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan adanya Pasca operasi di bagian kki sebelah kiri yang
masih baru membuatnya terbatas dalam bergerak
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Untuk mengatasi hal tersebut keluarga klien membantunya dalam
memenuhi kebutuhan klien
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan saat bergerak timbul nyeri pada paha kanan, nyeri terasa
seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri setempat tidak menyebar, klien
mengatakan skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat
tetapi setelah oprasi rasa nyeri tsbt berkurang dan pasien mengatakan
kurang nyaman terhadap ulkus diabetik
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri,
keluarga dan perawat tampak membantu klien.
C. Region
Klien mengatakan risih terhadap luka di bagian kaki kiri.
D. Severety
E. Time
Klien mengatakan nyeri tidak ada lagi tetapi masih ada muncul ketika
klien bergerak
Universitas Sumatera Utara
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asam urat. Ketika asam
uratnya kambuh maka klien berobat ke klinik dan meminta obat. Klien juga
mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit. Klien juga tidak pernah
mendapatkan imunisasi.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada orangtua dan saudaranya yang mengalami
riwayat sakit dan di dalam keluarga klien tidak ada penyakit keturunan. Keluarga
klien juga tidak ada yang memiliki riwayat atau mengalami gangguan jiwa.
Anggota keluarga klien tidak ada yang meninggal.
VII. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasanya, dan
bisa merawat anaknya.
B. Konsep diri
Gambaran diri: Klien bersemngat ingin cepat sembuh.
Ideal diri : Idealnya klien berharap bisa tetap menjadi seorang ibu.
Harga diri : Klien merasa malu sudah merepotkan anggota keluarganya.
Peran : Klien berperan sebagai seorang ibu.
Identitas : Klien pribadi yang sabar dan tenang.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien stabil, mampu memecahkan masalah dengan berdiskusi
pada anak atau teman dekatnya.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang paling berarti: klien mengatakan saat ini orang yang berarti
adalah suami dan anak.
2. Hubungan dengan keluarga: hubungan klien dengan keluarga baik, terlihat
keluarga klien selalu menemani klien
Universitas Sumatera Utara
3. Hubungan dengan orang lain: hubungan klien dengan orang lain baik, klien
mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang
disekitarnya.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak memiliki
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : klien meyakini Allah sebagai Tuhan yang berkuasa
atas segalanya dan hanya kepada-Nya tempat memohon dan berdoa
merupakan kewajiban yang harus dikerjakan dalam agamanya.
2. Kegiatan ibadah : sebelum sakit beribadah, aktif dilingkungannya, namun
semenjak sakit klien tidak mampu melaksanakannya dengan alasan karena
sakit yang dialaminya.
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum: klien terlihat lemah di tempat tidur dan kesadaran
komposmentis.
B. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg.
- Nadi : 76 x/menit.
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu tubuh : 36.5 O C.
- Skala nyeri : 2 setelah di oprasi
- Tinggi badan : 168 cm.
- Berat badan : 55 kg.
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan dan pembengkakan
- Ubun-ubun : Keras dan tertutup
- Kulit kepala : Bersih.
Universitas Sumatera Utara
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, kasar, dengan
rambut ikal.
- Bau : Normal
- Warna kulit : sawo matang.
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang.
- Struktur wajah : Simetris.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan: normal, simetris antara dextra dan
sinistra, strabismus ( - )
- Palpebra: normal, dapat menutup dan membuka mata, tidak ada
kemerahan.
- Konjungtiva dan sklera: konjungtiva tidak anemis, sklera putih tidak
ikterik, tidak ada kemerahan.
- Pupil: Isokor (sama kanan kiri) 3 mm, posisi di tengah.
- Kornea dan iris: tidak dilakukan pemeriksaan.
- Visus : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, berada di tengah.
- Lubang hidung : Normal, simetris antara dextra dan Sinistra.
- Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung.
Telinga
- Bentuk telinga : Simetris antara dextra dan sinistra.
- Ukuran telinga : Normal.
- Lubang telinga : Normal, bersih, tidak ada otitis media.
- Ketajaman pendengaran : Normal tidak ada lateralisasi telinga kanan dan kiri.
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Kering, tidak ada labioskizis.
- Keadaan gusi dan gigi : Kurang bersih, tampak flak banyak menempel
pada gigi.
Universitas Sumatera Utara
- Keadaan lidah : Lembab.
- Orofaring : Normal, tampak klien tidak mengalami
gangguan dalam proses menelan.
Leher
- Posisi trakea : Berada di tengah.
- Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Suara : Terdengar dengan jelas.
- Kelenjar limfa : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.
- Vena jugularis : Teraba
- Denyut dan nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit bersih.
- Kehangatan : Akral hangat.
- Warna : Sawo matang.
- Turgor : Kembali < 3 detik.
- Kelembaban : Kulit teraba kering.
- Kelainan kulit : Kulit klien di baluti kassa
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Payudara simetris antara dextra sinistra, tidak dijumpai massa, tidak ada
trauma dan tidak ada pembengkakan pada aksila.
Pemeriksaan torak/dada
- Inspeksi torak : Normal, tidak terdapat lesi dan massa.
- Pernafasan : Pola nafas reguler 20x/menit.
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara: Simetris antara dextra dan sinistra ketika klien
bernafas.
- Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi: Kedua belah dada simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada
lesi atau massa.
Universitas Sumatera Utara
- Palpasi : Denyutan lebih terasa pada daerah dada jantung sebelah kiri
dibandingkan dengan denyutan pada daerah dada jantung
sebelah kanan.
- Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Auskultasi: Suara S1 dan S2 normal, Murmur (-), Gallop (-).
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Normal, tidak ada massa, tidak ada truma, bentuk
abdomen datar.
- Auskultasi : Peristaltik 6x/menit.
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen
- Perkusi : Timpani.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia : Rambut pubis ada, lubang uretra normal.
- Anus dan perineum : Normal.
Pemeriksaan neurologi
- Nervus olfactorius: normal..
- Nervus optikus : mampu membaca dalam jarak 1 meter.
- Nervus okulamotorik, Troclehar, danAbducen : bola mata dapat melihat
kearah.vertical, horizontal dan rotatoar, pupil isokor,pupil mengecil ketika
diberi rangsangan cahaya.
- Nervus trigeminus: otot masetter dan temporalis sebagai otot mengunyah
normal.
- Nervus facialis: klien dapat menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi,
tersenyum dan tertawa.
- Nervus cholearis: klien dapat mendengarkan bunyi arloji.
- Nervus glosofaringeus : uvula berada di tengah, tidak ada tanda meradang.
- Nervus vagus : klien mampu menelan.
- Nervus Accecoris: tidak dilakukan pemeriksaan karena dikhawatirkan
klien mengeluarkan energi lebih.
- Nervus Hypoglosus : klien dapat menjulurkan lidah, dan menggulung.
Universitas Sumatera Utara
- Fungsi motorik : klien belum mampu menggerakkan kaki khususnya kaki
kiri karena apa bila di gerakkan akan terasa sakit. Fungsi motorik pada
organ yang lain baik
- Fungsi sensorik: klien mampu membedakan benda yang tumpul dan tajam,
dapat merababenda yang bertekstur halus dan kasar, dapat membedakan
panas dan dingin.
- Reflek : tidak dilakukan pemeriksaan.
IX. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
A. Pola makan dan minum
1) Frekuensi makan/hari : Klien makan 3 kali shari
2) Nafsu/selera makan : Klien mengatakan nafsu makan baik
3) Nyeri ulu hati : Klien mengatakan tidak ada nyeri di ulu
hati
4) Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
5) Mual dan muntah : Klien mengatakn tidak ada mual dan
muntah
6) Waktu pemberian makan : Pagi pukul 07.00, siang pukul 12.00, dan
sore pukul 18.00 wib
7) Jumlah dan jenis makan : Jenis makanan yang diberikan yaitu nasi
dengan lauk 1 tahu, 1 potong ikan gulai
tanpa santan dan 1 potong buah semangka.
8) Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai kebutuhan klien
9) Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah klien makan dan
minum.
B. Perawatan diri/personal hygiene
1) Kebersihan tubuh : Klien mengatakan Tubuh kurang bersih
2) Kebersihan gigi dan mulut : Kurang bersih terdapat flak gigi dan karies.
3) Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih.
Universitas Sumatera Utara
C. Pola kegiatan/aktivitas klien
1) Uraian aktivitas
Pasien tidak dapat melalukan aktifitas sendiri memerlukan bantuan orang
lain
2) Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien tidak
melakukan ibadah selama di Rumah Sakit
D. Pola eliminasi
1) Buang Air Besar (BAB)
a) Pola BAB : 1 kali sehari.
b) Karakter fese : Konsistensi semua padat
c) Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan.
d) BAB terakhir : -
e) Diare : Tidak ada diare.
f) Penggunaan laksatif : Tidak ada.
2) Buang Air Kecil (BAK)
a) Pola BAK : Normal.
b) Karakter urin : Kuning.
c) Kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan dalam BAK.
d) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat penyakit ginjal.
e) Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik.
f) Upaya mengatasi masalh : Tidak ada.
E. Pola Tidur dan Kebiasaan
1) Waktu tidur : Klien mengatakan sulit tidur karena gangren di kaki dan
semenjak dirawat di RS
2) Waktu bangun : Tidak menentu, terkadang klien terbangun ketika nyeri
muncul.
3) Masalah tidur : Klien mengatakan sulit untuk istirahat atau tidur karena
Rasa nyaman yang berkurang, klien tidak merasakan
kepuasan dalam tidurnya dikarenakan sering terbangun
yang disebabkan kurang nyaman.
Universitas Sumatera Utara
4) Hal-hal yang mempermudah tidur : jika suasana nyaman dan tenang .
5) Hal-hal yang mempermudah bangun : klien mengatakan risih terhadap
luka yang membuat klien merasa
tidak nyaman untuk beristirahat.
F. Mekanisme koping
Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota
keluarga, teman, dan berpasrah pada Yang Maha Kuasa, dan menerima
keadaannya yang sekarang
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 Ds : Klien mengatakan
sulit utuk melakukan
aktifitas sehari hari
Do : Tampak klien tidak
mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara
mandiri, semua aktivitas
klien dibantu oleh keluarga
dan perawat.
Tekanan/kekerasan
langsung
↓
Ganguan
muskuloskletal
↓
Penurunan kekuatan
otot
↓
Ektremitas tidak dapat
berfungsi dengan baik
↓
Keterbatasan
Mobilitas
Hambatan
Mobilitas Fisik
3. Rumusan Masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan.Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang
Universitas Sumatera Utara
harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan
analisa data :
a. Hambatan mobilitas fisik
4. Diagnosa Keperawatan(Prioritas)
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
ditandai dengan klien mengatakan sulit untuk bergerak khusunya pada kaki kiri
tampak klien tampak tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri,
sebagian aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan perawat.
5. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari /
Tanggal
No
DX Perencanaan Keperawatan
Rabu,
31/5/2016
1 Tujuan:
a. Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh
pengaturan posisi tubuh : kemauan sendiri, pergerakan sendi
aktif, dan mobilisasi yang memuaskan.
b. Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien
mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan
nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara
mandiri setiap hari.
Kriteria hasil
a. Klien dapat melakukan rentang pergerakan penuh seluruh
sendi
b. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan
minimal pada tingkat yang realistis
c. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan
otot
d. Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kemampuan.
Universitas Sumatera Utara
Rencana Tindakan Rasional
a) Kaji tingkat mobilisasi
pasiendengan (tingkatan 0-
4) secara berkala
b) Kaji kekuatan otot/
kemampuan fungsional
mobilitas sendi dengan
menggunakan(skala kekuatan
otot 0-5) secara teratur
c) Ubah posisi menimal setiap 5
jam (telentang, miring), dan
sebagainya jika bisa lebih
sering jika diletakkan dalam
posisibagian yang terganggu
d) Bantu pasien melakukan
latihan ROM pasif/aktif
sesuai kebutuhan klien
e) Instruksikan pasien pada
aktivitas sesuai dengan
kemampuannya
f) Melibatkan pasien dalam
perawatan untuk mengurangi
depresi dan kebosanan yang
berkaitan dengan terapi
mobilisasi ROM
g) Ajarkan keluarga dalam
melakukan latihan rentang
gerak mobilisasi (ROM)
sesuai dengan jadwal
pengobatan dan perawatan
pada pasien.
a) Menunjukkan perubahan
tingkatan mobilitas pasien
setiap hari
b) Menentukan perkembangan
peningkatan kekuatan
otot/mobilitas sendi pasien
sebelum dan sesudah
dilakukan latihan rentang
gerak (ROM)
c) Menurunkan resiko terjadinya
trauma/iskemia jaringan
d) Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah
kontraktur dan meningkatkan
pemulihan fungsi kekuatan
otot dan sendi
e) Meningkatkan kemampuan
aktivitas mandiri pasien,
harga diri, dan peran diri
pasien sehari-hari
f) Peran pasien mendukung
motivasi diri untuk
menikmati pengobatan dan
perawatan diberikan
g) Peran keluarga sangat
membantu peningkatan
kesehatan pasien dalam
mobilsasi fisik di rumah
sakit dan atau dirumah.
Universitas Sumatera Utara
No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi
( SOAP )
Rabu,
31/5/2016
1 1. Mengkaji tingkat mobilisasi
pasien dengan (tingkatan 0-
4) secara berkala untuk
menilai kemampuan gerak
keposisi miring, semifowler,
tanpa bantuan. Kategori
tingkatan kemampuan klien
0-4 :
a) 0: Mampu merawat diri
sendiri secara penuh
b) 1:Memerlukan
penggunaan alat
c) 2: Memerlukan bantuan
atau pengawasan orang
lain
d) 3: Memerlukan bantuan,
pengawasan orang lain,
peralatan
e) 4: Sangat tergantung dan
tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam
perawatan
2. Mengkaji kekuatan otot/
kemampuan fungsional
mobilitas sendi dengan
menggunakan (skala
kekuatan otot 0-5) secara
teratur :
a) 0 : Paralisis sempurna
b) 1 : Tidak ada gerakan,
S
a. Klien mengatakan
belum mampu
memenuhi aktivitas
dasar seperti biasa.
b. Klien mengatakan
sulit bergerak atau
beraktivitas
c. Kebutuhan klien
dibantu keluarga
d. Klien mengatakan
lebih sering beraring
ditempat tidur
O :
a. Klien belum mampu
merawat diri sendiri
secara penuh
b. Klien memerlukan
bantuan keluarga
untuk memenuhi
kebutuhannya
c. Klien mampu
melakukan latihan
rentang gerak yang
diajarkan perawat
A : Masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi di
lanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat
c) 2 : Gerakan otot penuh
melawan gravitasi
dengan topangan
d) 3 : Gerakan yang normal
melawan gravitasi
e) 4 : Gerakan penuh yang
normal melawan
gravitasi dan melawan
tahanan minimal
f) 5 : Kekuatan normal,
gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi
dan tahanan penuh
3. Mengubah posisi minimal
setiap 5 jam, membantu
klien untuk miring ke kanan
dan miring ke kiri.
4. Menginstruksikan pasien
untuk melakukan mobilisasi
secara bertahap sesuai
dengan kemampuannya :
a) Mengajarkan teknik duduk
dari terbaring ke posisi
semifowler.
Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian otot
misalnya latihan ROM pasif
(ektremitas atas: abduksi,
adduksi, supinasi, pronasi, rotasi
serta fleksi dan ektensi,
Universitas Sumatera Utara
ektremitas bawah: fleksi dan
ektensi sesuai rentang
kamampuan klien.
Melibatkan pasien dalam
perawatan untuk mengurangi
depresi dan kebosanan yang
berkaitan dengan terapi
mobilisasi ROM misalnya
menganjurkan pasien melakukan
teknik relaksasi, menganjurkan
klien untuk menceritakan
keluhannya, menganjurkan klien
mendengarkan musik atau
menonton televisi.
Mengajarkan/menganjurkan
keluarga terlibatdalam
melakukan latihan rentang gerak
mobilisasi (ROM) sesuai dengan
jadwal perawatan pada pasien,
yaitu rentang gerak pasif dengan
menggerakan otot orang lain
secara pasif misalnya perawat
menggerakkan kaki kiri pasein,
rentang aktif dengan cara
menggunakan otot-ototnya
secara aktif misalnya pasien
berbaring dan menggerakkan
kakinya, rentang gerak
fungsional dengan melakukan
aktivitas sesuai kemampuan
klein.
Universitas Sumatera Utara
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny.E yaitu
adanya ketidakmampuan klien dalam melakukan pergerakan dan aktivitas
fisik
2. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
3. Rencana asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny.E
yaitu pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, berikan pagar
pengaman tempat tidur, lakukan latihan aktif maupun pasif, monitor kulit yang
tertekan, tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan pertahankan nutrisi
yang adekuat
4. Implementasi asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny.E
yaitu memeprtahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, memberikan
pagar pengaman tempat tidur, melakukanlatihan aktif dan pasif, memonitor
kulit yang tertekan, meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan
mempertahankan nutrisi yang adekuat
5. Evaluasi pada hari terakhir dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi
pada Ny.E yaitu klien belum mengalami peningkatan kesembuhan pada
daerah yang yang memiliki gangreen, keterbatasan klien dalam melakukan
latihan aktif dan pasif, dan keterbatasan waktu penulis dalam memberikan
latihan aktif dan pasif kepada klien.
B. Saran
1. Institusi Pendidikan
Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu
pengetahuan melalui melalui asuhan keperawatan yang lebih inovatif lagi.
Universitas Sumatera Utara
2. Rumah Sakit
Agar penerapan latihan aktif dan pasif di ruangan dapat dimaksimalkan
mengingat pentingnya intervensi tersebut dilakukan pada pasien gangren
diabetik
3. Pasien dan keluarga
Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dan keluarga dapat menjadi
motivasi bagi klien
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A. Aziz Alimul (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika
Kozier, Barbara. Erb, Glenora. Berman, Audrey. dan Snyder, Shirlee J, (2010).
Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik.Edisi 7.Volume 1.Jakarta : EGC
Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry, (2005).Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4.Volume 2.Jakarta : EGC Sidartawan, Suwono (2010). Penatalaksanaan Diabetes Melitus, Jakarta Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, G Brenda, (2002).Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Edisi 8.Volume 1.Jakarta : EGC Tarwoto, Wartonah. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
KeperawatanEdisi 3. Jakarta: Salemba Wilkinson, Judith M, dan Ahern, Nancy R, (2011). Buku Saku Diagnosis
Keperawatan; dengan Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, dan Kriteria Hasil NOC. Edisi 9.Jakarta : EGC
Universitas Sumatera Utara
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Dx
Hari/tanggal
/pukul
Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1 Jum’at
3/6/2016
14.30 wib
14.50 wib
15.10 wib
15.30 wib
- Mengevaluasi tingkat
mobilitas klien
- Mendorong partisipasi pada
aktivitas terpeutik/rekreasi.
- Mempertahankan rangsang
lingkungan (contoh : radio,
tv, Koran, kunjungan
keluarga/teman)
- Membantu latihan rentang
gerak aktif dan pasif pada
ekstremitas yang sakit dan
yang tidak sakit.
- Mengukur tanda-tanda vital
S :Klien masih
mengatakan sulit
beraktivitas
O:
‐ Tampak klien
beraktivitas
dengan bantuan perawat
‐ Tingkat mobilitas : 3
‐ Kekuatan ekstremitas
atas kanan 5, kiri 4
Kekuatan ekstremitas
bawah kanan 4, kiri 2
‐ Klien terlihat mampu
melakukan latihan
rentang gerak yang
diajarkan perawat
‐ Klien tampak antusias
‐ Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
RR : 19 x/menit
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,8 C
A :
- Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Tindakan keperawatan
lanjutan
Universitas Sumatera Utara
2 16.20 wib
16. 50 wib
17.00 wib
17.20 wib
- Mengevaluasi keluhan
nyeri/ ketidaknyamanan
- Memberikan alternatif
tindakan kenyamanan
(perubahan posisi)
- Mendorong menggunakan
teknik manajemen nyeri
(relaksasi dan latihan
napas dalam)
- Menyelidiki adanya
keluhan nyeri yang tidak
biasa/tiba-tiba atau dalam,
lokasi progresif/buruk
tidak hilang dengan
analgesik
- Memberikan obat sesuai
indikasi
S : Klien mengatakan
masih merasa nyeri ,
skala : 4 Klien
mengatakan nyeri
berkurang saat
melakukan teknik
relaksasi dan latihan
napas dalam
O :
‐ Muka klien tampak
kesakitan ketika klien
bergerak
‐ Klien terlihat mampu
melakukan latihan yang
diajarkan perawat
‐ Tidak ada keluhan nyeri
tiba-tiba
‐ Injeksi IV telah
diberikan :
ketorolac 1 amp
A : Masalah gangguan
rasa nyaman nyeri
belum teratasi, tujuan
belum tercapai
P : Tindakan keperawatan
dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
1 Sabtu
4/6/2016
14.10 wib
14.30 wib
15.20 wib
- Mengukur tanda-tanda vital
klien
- Mengevaluasi derajat
imobilitas
- Membantu untuk melakukan
latihan rentang gerak aktif
dan pasif pada ekstremitas
yang sakit dan yang tidak
sakit
S : Klien masih
mengatakan sulit
beraktivitas
O:
‐ Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 37,1 o C
‐ Tampak klien
beraktivitas
dengan bantuan perawat
‐ Tingkat mobilitas : 3
‐ Kekuatan ekstremitas
atas kanan 5, kiri 5
Kekuatan ekstremitas
bawah kanan 5, kiri 2
‐ Klien terlihat mampu
melakukan latihan
rentang gerak yang
diajarkan perawat
‐ Klien tampak antusias
A :
- Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi
P :
- Tindakan keperawatan
dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
4 16.10 wib
16. 30 wib
16.40 wib
17.10 wib
-Mengevaluasi keluhan
kurang/ketidaknyamanan,
karakteristik, termasuk
intensitas
-Memberikan perubahan
posisi : semi fowler
-Memberikan posisi Supine
dan menganjurkan klien untuk
istirahat
-Memberikan obat sesuai
indikasi
S : - Klien mengatakan
masih merasa tidak
nyaman terhadap luka
O :
‐ Muka klien tampak lebih
rileks
‐ Perubahan posisi : semi
fowler
‐ Injeksi IV telah
diberikan : ketorolac 1
amp pemberian insulin 2
kali 1 hari
A :
- Masalah gangguan rasa
nyaman belum teratasi,
tujuan belum tercapai
P :
- Tindakan keperawatan
dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
top related