asuhan keperawatan pneumonia
Post on 27-Jul-2015
759 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S UMUR 38 TAHUN
DENGAN PENYAKIT PNEUMONIA
DI BANGSAL ANGGREK BOUGENVIL RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
Disusun Oleh :
1. ABDUL GHONI
2. DESSY CRISNAWATI
3. DIANA WULANDARI
4. LUSIANA DWI SANTIKA
5. NINDYA PERDANA
6. NOURMA KHARDHANITA DHEVi
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
DIII KEPERAWATAN
2014
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 22 Desember 2014 pukul 09.00 WIB di bangsal
Anggrek Bougenvil. Data diperoleh dari pasien, keluarga pasien, dan catatan medis.
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gumuk RT4 RW6, Sidoharjo, Susukan, Semarang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 14478102
Tanggal masuk : 14 Desember 2014 16.40
Dx. Medis : Dyspnea dengan CHF pneumonia
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gumuk RT 04 RW 06, Sidoharjo, Susukan, Semarang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dengan pasien : Kakak
3. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang di IGD rujukan dari rumah sakit Simo dengan decomp dengan sesak nafas
2 hari yang lalu, panas sejak 2 minggu yang lalu, batuk disertai dahak ± 2 bulan dan nyeri
tenggorokan.
5. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit Simo dengan keluhan yang sama.
6. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
dengan pasien, dan juga tidak memiliki hipertensi maupun DM.
7. Pola fungsional
a Pola nutrisi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis 1 porsi dengan menu nasi, lauk dan
sayur. Minum ± 1000 ml/hari. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
Selama sakit
Pasien mengatakan pasien mendapatkan diit tinggi protein rendah kalori dari
Rumah Sakit. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dari sebelumnya.
Minum ± 600 ml/jam.
b Pola eliminasi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1x/hari di pagi hari dengan konsistensi berwarna
coklat dan bau khas feses. Tidak ada masalah dalam BAB. BAK 4-5 x/hari warna
kuning jernih, bau khas urine.
Selama sakit
Pasien mengatakan selama di Rumah Sakit susah BAB, sudah 2 hari
pasien tidak merasa ingin BAB. BAK ± 5-6 x/hari dengan konsistensi cair warna
kuning jernih dan bau khas urine.
c Pola istirahat tidur
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam ± 7-8 jam/hari. Pasien
mengatakan tidak pernah tidur siang.
Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit tidur malam ± 5-6 jam /hari. Pasien tidur
siang 4 jam/hari
d Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan bila sedang sakit selalu periksa ke rumah sakit.
Persepsi mengenai sakit yang diderita :pasien mengatakan sudah tau sedikit
tentang penyakit yang diderita.
e Pola Toleransi dan Koping Stress
Selama sakit pasien merasa cemas terhadap penyakit yang dideritanya.
Bila ada masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri, pasien akan meminta
bantuan orang lain.
f Pola hubungan dan Peran
Pasien sebagai ibu rumah tangga, perannya tidak dapat dilakukan selama
sakit. Hubungan selama dirawat di rumah sakit tidak ada gangguan, keluarga
selalu menemani pasien.
g Pola Seksualitas
Pasien sebagai seorang ibu mempunyai 3 orang anak. Pasien tidak
mempunyai penyakit kelamin.
h Pola Nilai dan Kepercayaan
Pola spiritual pasien baik karena pasien mengatakan bahwa sakit itu
datangnya dari Allah dan kita hanya bisa berusaha untuk sembuh. Sebelum sakit
pasien shalat 5 bwaktu di rumah bersama suami dan anak-anaknya. Selama sakit
pasien tetap shalat 5waktu di tempat tidur.
i Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
Pasien beraktivitas sehari-hari dan memenuhi ADL secara mandiri
Selama sakit
Pasien mengatakan sesak nafas bila digunakan untuk beraktivitas.
Activity Daily Living 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi / toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi √
Berpindah √
j Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pengetahuan tentang penyakit saat ini : pasien hanya mengetahui sedikit
Perawatan/tindakan yang dilakuka : pasien mengerti
1) Gambaran Diri : Pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan mempunyai
keinginan untuk sembuh
2) Ideal Diri
Pasien mengatakan bisa menerima penyakitnya walaupun terkadang merasa
cemas
3) Peran
Keluarga bisa menerima keadaan pasien walaupun peran yang dijalankan
pasien selama sakit menjadi minimal.
4) Identitas
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dengan 3orang anak yang
masih dalam usia sekolah. Persepsi diri baik walaupun terkadang merasa
cemas berlebih.
5) Harga Diri
Pasien merasa minder dan sedikit menarik diri dari masyarakat karena
penyakit yang dideritanya.
8. pemeriksaan fisik
a keadaan umum : sedang
b kesadaran : compos mentis
c TTV
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,7 °C
d Pemeriksaan Head To Toe
1) Mata
konjungtiva anemis, sklera mata ikterik
2) Hidung
simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan
3) Mulut
tidak mengalami kelainan konginetal, mukosa bibir lembab
4) Telinga
bentuk dan ukuran simetris antara kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada serumen
5) Kepala
Bentuk kepala mesocepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7) Dada
– Pemeriksaan Paru
Inspeksi :
pernapasan cepat, frekuensi pernapasan 24, pengembangan dada sejajar,
simetris, penggunaan otot bantu pernapasan: Dyspnea
Palpasi :
taktil fremitus (getaran) raba kanan dan kiri sama
Perkusi :
sonor dari clavikula (batas atas) – ICS 5 (batas bawah) (Paru-paru dextra)
sonor dari clavikula (batas atas) – ICS 3 (batas bawah) (Paru-paru
sinistra)
Auskultasi :
terdengar ronki/ cracles (seperti suara gesekan rambut)
– Pemeriksaan Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis tidak tampak pada ics 5
Palpasi :
Ictus cordis teraba 2 cm dari md clavikula sinistra
Perkusi :
bunyi pekak ICS 2 parasternum dextra (batas atas ), ICS 3,4 parasternal
(batas bawah) – jantung kanan
bunyi pekak ICS 2 parasternum sinistra (batas atas ), ICS 6 – jantung
kiri(jantung melebar)
auskultrasi :
BJ 1 terdengar di ICS 5 sinistra dan ICS 3 sinistra parasternum
BJ 2 terdengar di ICS 2 baik sinistra maupun dextra, suara 1-2 reguler,
lemah
8) Abdomen
Inpeksi : abdomen kanan sama dengan kiri
Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
Palpasi : hepar tidak teraba
Perkusi : bunyi tympani
9) Kulit
Kulit tampak bersih dan elastis
10) Ekstremitas atas
Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm dipasang sejak 14 Desember
2014
11) Ekstremitas bawah
Reflek normal
12) Genetalia
Tidak ada gangguan pada genetalia
9. Data penunjang
a Pemeriksaan EKG pada tanggal 14 Desember 2014
Hasil: HR :96bpm AXIS : 58 deg
R-R : 623 ms RVS : 1.10Mv
P-R : 116 ms sv1 : 1.00 Mv
QRS : 81 ms R+S : 2.18 mV
QT : 308 ms
QTC : 390
b Laboratorium pada tanggal 14 Desember 2014
Pemeriksasan Hasil Satuan Harga normal Keterangan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin
Leukosit
LED
Hitung jenis sel
Eosinofil%
Basofil%
Neutrofil batang%
Neutrofil segmen%
Limfosit %
Monosit
Ht
Proitein plasma
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
13.7
16.790 H
35 H
10.9 H
0.2
0 L
69.8 L
9.2 L
9.9 H
40.1
494 H
4.96
80.8
27.6
34.2
13.2
g/dl
/ul
/mm
%
%
%
%
%
%
%
g/dl
10 3/ul
10 6/ul
Fl
Pg
g/dl
%
12-16
4800-10.000
0-20
1-3
0-1
1-6
50-70
20-40
2-8
37-47
6-8
150-450
4.2-5.4
80-100
27-32
32-36
KIMIA
SGOT
SGPT
13
15
u/l
u/l
<31
<31
c Pemeriksaan Urine pada tanggal 15 Desember 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal keterangan
URINE
Urine lengkap
Fisis
Warna
Kejernihan
Baqu
Kimia
Blood
Billirubin
Urobilinogen
Benda keton
Reduksi
Protein
Nitrit
Leukosit
Reaksi/pH
Berat jenis
Sedimen’
Epitel
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Kristal
Lain-lain
Kuning
Jernih
Khas
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
7.0
1.015
1 (+)
1 (+)
1 (+)
Negatif
Negatif
Negatif
Kuning
Jernih
Khas
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
1+/LPB
7.6-8.5
1.003-1.030
1+/LPB
1+/LPB
1+/LPB
Negatif/LPK
d Pemeriksaan Thorax pada tanggal 24 Desember 2014
Hasil:
Limphadenopathy hilus sinistra DD: massa paru
Pneumonia sinistra lobus superior segment apical posterior
e Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
BGA paket elektrolit
O2 saturasi (SO2) 98,7 % 94-98
Suhu 37,5 C 36,5-37,5
F1O2 53
pH 7,369 7,35-7,45
PCO2 40,8 mmol 35-45
PO2 148,4 Mmol 80-100
Total CO2 plasma
(TCO2)
24,4 Mmol 24-31
Base excess (Beb) -1,8 Mmol 0-1,25
A-aDO2 Mmol 0-2,1
O2 cap Mmol 10-20
O2 ct Mmol Negatif
HCO3 23,3 Mmol 22-36
Natrium 136,7 Mmol 135-148
Kalsium 3,95 Mmol 3,5-5,3
Ca 0,50 Mmol 1,15-1,27
10. Terapi obat
– Infus RL + Aminophylin 24/ 20 tpm
– O2 5 lpm
– Injeksi Cetriaxon 1 g/12 jam
– Injeksi Dexamethason 5mg/12 jam
– Injeksi Ondansetron 2mg k/p
– Injeksi Omeprazole 40mg /12 jam
– GG 100 mg/24 jam
– Codein 20 mg/24 jam
– Nebulizer forbivent/8 jam
11. Analisa data
Data Fokus Problem Etiologi
DS: pasien mengatakan sesak nafas
dan batuk berdahak, tetapi dahak sulit
keluar
DO: RR: 24x/menit
Terdengar suara Ronkhi
Tampak ada sekret di lubang hidung
Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
Leukosit: 16.790 H/ul
Ketidakefektifan
kebersihan jalan nafas
Sekresi mukus
DS: pasien mengatakan sesak nafas,
lemas sekali dan pusing
DO:
pernapasan cepat, pengembangan dada
sejajar, simetris, penggunaan otot
bantu pernapasan: Dyspnea
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
konjungtiva anemis, sklera mata
ikterik
Leukosit: 16.790 H/ul
Gangguan pertukaran gas Perubahan
membran alveolar
– kapiler (efek
inflamasi)
DS : Pasien mengatakan sesak nafas
bila beraktivitas
Intoleransi activitas Gangguan
pertukaran gas
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum.
2. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
3. Intoleransi aktivitas b/d gangguan pertukaran gas sekunder
4. Cemas b/d Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
DO :
Pasien tampak lemah
Activity Daily
Living
0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi /
toileting
√
Berpakaian √
Mobilisasi √
Berpindah √
sekunder
DS: pasien mengatakan cemas dan
bingung
DO: pasien tampak cemas
TD:150/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR 24 x/menit
S: 36,7 °C
Cemas Kondisi dan
kebutuhan
tindakan
C. INTERVENSI
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum.
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam,
diharapkan bersihan
jalan nafas menjadi
efektif dengan kriteria
hasil :
a. Jalan nafas bersih
b. Tak ada dispnea
c. Tidak sianosis
a. Kaji frekuensi /
kedalaman pernapasan
dan gerakan dada.
b. Auskultasi area paru,
catat area penurunan
/tak ada aliran udara
dan bunyi napas
adventisius, mis:
krekels, mengi.
c. Bantu pasien latihan
napas sering.
Tunjukkan/bantu
a. Takipnea, pernapasan dangkal,
dan gerakan dada tak simetris
sering terjadi karena
ketidaknyamanan gerakan dinding
dada dan/atau cairan paru.
b. Penurunan aliran udara terjadi
pada area konsolidasi dengan
cairan. Bunyi napas bronkial
(normal pada bronkus) dapat juga
terjadi pada area konsolidasi.
Krekels, ronki, dan mengi
terdengar pada inspirasi dan/atau
ekspirasi pada respons terhadap
pengumpulan cairan, sekret
kental, dan spasme jalan
napas/obstruksi.
c. Napas dalam memudahkan
ekspansi maksimum paru-
paru/jalan napas lebih kecil. Batuk
pasien mempelajari
melakukan batuk, mis:
menekan dada dan
batuk efektif
sementara posisi
duduk tinggi.
d. Lakukan penghisapan
sesuai indikasi.
e. Berikan cairan
sedikitnya 2500
ml/hari (kecuali
kontraindikasi).
Tawarkan air hangat
daripada dingin.
f. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi:
adalah mekanisme pembersihan
jalan napas alami, membantu silia
untuk mempertahankan jalan
napas paten. Penekanan
menurunkan ketidaknyamanan
dada dan posisi duduk
memungkinkan upaya napas lebih
dalam dan lebih kuat.
d. Merangsang batuk atau
pembersihan jalan napas secara
mekanik pada pasien yang tak
mampu melakukan karena batuk
tak efektif atau penurunan tingkat
kesadaran.
e. Cairan (khususnya yang hangat)
memobilisasi dan mengeluarkan
sekret.
f. Alat untuk menurunkan spasme
bronkus dengan mobilisasi sekret.
mukolitik,
ekspektoran,
bronkodilator,
analgesik.
Analgesik diberikan untuk
memperbaiki batuk dengan
menurunkan ketidaknyamanan
tetapi harus digunakan secara
hati-hati, karena dapat
menurunkan upaya
batuk/menekan pernapasan.
2. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24jam diharapkan
dapat menunjukan
perbaikan ventilasi,
dengan kriteria
hasil:
a. oksigenasi
jaringan dengan
GDA dalam
a. Kaji frekuensi,
kedalaman, dan
kemudahan bernapas.
b. Observasi warna kulit,
membran mukosa, dan
kuku, catat adanya
sianosis perifer (kuku)
atau sianosis sentral
(sirkumoral).
a. Manifestasi distres pernapasan
tergantung pada/indikasi derajat
keterlibatan paru dan status
kesehatan umum.
b. Sianosis kuku menunjukkan
vasokontriksi atau respon tubuh
terhadap demam/menggigil.
Namun sianosis daun telinga,
membran mukosa, dan kulit
sekitar mulut menunjukkan
hipoksemia sistemik.
rentang normal
b. tak ada gejala
distres
pernapasan.
c. Awasi suhu tubuh,
sesuai indikasi. Bantu
tindakan kenyamanan
untuk menurunkan
demam dan menggigil,
mis: selimut tambahan,
suhu ruangan nyaman,
kompres hangat atau
dingin.
d. Tinggikan kepala dan
dorong sering
mengubah posisi
(fowler atau semi
fowler), napas dalam
dan batuk efektif.
e. Berikan terapi oksigen
dengan benar, mis:
dengan nasal prong,
masker, masker
Venturi.
f. Awasi GDA, nadi
c. Demam tinggi (umum pada
pneumonia bakterial dan
influenza) sangat meningkatkan
kebutuhan metabolik dan
kebutuhan oksigen dan
mengganggu oksigenasi seluler.
d. Tindakan ini meningkatkan
inspirasi maksimal,
meningkatkan pengeluaran sekret
untuk memperbaiki ventilasi.
e. Tujuan terapi oksigen adalah
mempertahankan PaO2 di atas 60
mmHg. Oksigen diberikan
dengan metode yang memberikan
pengiriman tepat dalam toleransi
pasien.
f. Mengevaluasi proses penyakit
oksimetri. dan memudahkan terapi paru.
3. Intoleransi aktivitas b/d gangguan pertukaran gas sekunder
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasionalisasi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24jam diharapkan
dapat menunjukan
peningkatan
toleransi terhadap
aktivitas, dengan
kriteria hasil :
a. Tak ada dispnea
b. Tak ada
kelemahan
berlebih
c. Tanda vital dalam
rentang normal
a. Evaluasi respons pasien
terhadap aktivitas.
Catat laporan dispnea,
peningkatan
kelemahan/kelelahan
dan perubahan tanda
vital selama dan setelah
aktivitas.
b. Berikan lingkungan
tenang dan batasi
pengunjung selama
fase akut sesuai
indikasi. Dorong
penggunaan
manajemen stres dan
pengalih yang tepat.
a. Menetapkan kemampuan
/kebutuhan pasien dan
memudahkan pilihan intervensi.
b. Menurunkan stres dan
rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat.
c. Jelaskan pentingnya
istirahat dalam rencana
pengobatan dan
perlunya keseimbangan
aktivitas dan istirahat.
d. Bantu pasien memilih
posisi nyaman untuk
istirahat dan/atau tidur.
e. Bantu aktivitas
perawatan diri yang
diperlukan. Berikan
kemajuan peningkatan
aktivitas selama fase
penyembuhan.
c. Tirah baring dipertahankan
selama fase akut untuk
menurunkan kebutuhan
metabolik, menghemat energi
untuk penyembuhan. Pembatasan
aktivitas ditentukan dengan
respons individual pasien
terhadap aktivitas dan perbaikan
kegagalan pernapasan.
d. Pasien mungkin nyaman dengan
kepala tinggi, tidur di kursi, atau
menunduk ke depan meja atau
bantal
e. Meminimalkan kelelahan dan
membantu keseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
4. Cemas b/d Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasionalisasi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24jam
diharapkan rasemas
berkurang, dengan
kriteria hasil :
a. Menyatakan
permahaman
kondisi proses
penyakit dan
pengobatan
b. Melakukan
perubahan pola
hidup
a. Kaji fungsi
normal paru
b. Diskusikan
aspek
ketidakmampua
n dari penyakit,
lamanya
penyembuhan
dan harapan
kesembuhan
c. Berikan
pengetahuan
dalam bentuk
tertulis dan
verbal
d. Tekankan
pentingnya
melanjutkan
batuk efektif
a. untuk mengetahui gangguan
pada paru
b. mengetahui aspek
ketidakmampuan dari
penyakit
c. memberikan informasi
kepada pasien
d. membantu melonggarkan
jalan nafas
e. Tekankan
perlunya
melanjutkan
terapi antibiotik
selama periode
yang dianjurkan
e. membantu proses
penyembuhan
D. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam No
DX
Tindakan Respon paraf
22
Desember
2014/
09.00WIB
1,2,3,4
Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas dan
batuk berdahak
DO: TD:150/90 mmHg, N: 88x/menit,
S: 36,7oC, RR: 24x/menit
10.00 WIB 1,2 Memberikan posisi
semi fowler
DS: pasien mengatakan tidak terlalu
sesak nafas setelah diberikan posisi ½
duduk
DO: tampak tidak terlalu sesak nafas,
RR: 24x/menit disertai suara
ronki/cracles, terpasang kanul O2 5
liter/menit, tidak sianosis
10.00 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat:
Injeksi Cetriaxon 1
gram
Inj Dexamethason 5
mg
Injeksi Omeprazole
DS: pasien mengatakan iya
DO: tidak alergi terhadap obat yang
telah diberikan
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer
10.30 WIB 3 Menganjurkan pasien
untuk beraktivitas
sedang diatas tempat
tidur
DS: pasien mengatakan ia hanya dapat
bergerak miring kiri dan kanan
DO: aktivitas pasien dibantu keluarga,
KU sedang, tampak sesak nafas apabila
kanul O2 dilepas
12.30 WIB 1 Mengajarkan teknik
batuk efektif
DS: pasien mengatakan setelah
diajarkan teknik ini pasien dapat
mengeluarkan dahaknya
DO: jumlah sputum 1 cc, warna putih
kental, suara nafas ronki/cracles,
terpasang O2 5 liter/menit
16.55WIB 1,2,3 Memberikan obat:
Ambroxol dalam
nebulizer
DS: pasien mengatakan masih sesak
nafas, batuk berdahak
DO: tidak alergi terhadap obat yang
telah diberikan
22.30 WIB 1,2,3 Memberikan obat:
Injeksi Cetriaxon 1 g
Inj Dexamethason
5mg
Injeksi Omeprazole
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer
DS: pasien mengatakan masih sesak
nafas, batuk berdahak
DO: tidak alergi terhadap obat yang
telah diberikan
23
Desember
2014
08.00WIB 1,2,3 Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas dan
batuk berdahak
DO: TD:140/90 mmHg, N: 86x/menit,
S: 36,5oC, RR: 24x/menit
10.00 WIB
1,2 Memberikan posisi
semi fowler
DS: pasien mengatakan tidak terlalu
sesak nafas setelah diberikan posisi ½
duduk
DO: tampak tidak terlalu sesak nafas,
RR: 24x/menit disertai suara
ronki/cracles, terpasang kanul O2 5
liter/menit, tidak sianosis
10.00 WIB 4 Mengkaji tingkat
pengetahuan pasien
DS: pasien mengatakan cemas dengan
penyakit yang dideritanya
DO: pasien tampak cemas
10.00 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat:
Injeksi Cetriaxon 1 g
Inj Dexamethason
5mg
Injeksi Omeprazole
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer
DS: pasien mengatakan masih sesak
nafas, batuk berdahak
DO: tidak alergi terhadap obat yang
telah diberikan
10.30 WIB 3 Menganjurkan pasien
untuk beraktivitas
sedang diatas tempat
DS: pasien mengatakan ia hanya dapat
bergerak miring kiri dan kanan
DO: aktivitas pasien dibantu keluarga,
tidur KU sedang, tampak sesak nafas apabila
kanul O2 dilepas
12.30 WIB 1 Mengajarkan teknik
batuk efektif
DS: pasien mengatakan setelah
diajarkan teknik ini pasien dapat
mengeluarkan dahaknya
DO: jumlah sputum 2 cc, warna putih
kental, suara nafas ronki/cracles,
terpasang O2 5 liter/menit
16.55WIB 1,2,3 Memberikan obat:
Ambroxol dalam
nebulizer
DS: pasien mengatakan masih sesak
nafas, batuk berdahak
DO: bunyi nafas ronki/cracles
18.30 WIB 1 Menganjurkan pasien
untuk banyak minum
DS: pasien mengatakan setelah banyak
minum dahaknya sudah mulai encer
tidak terlalu kental
DO: wajah pasien tampak rileks
22.30 WIB 1,2,3,4 Memberikan obat:
Injeksi Cetriaxon 1 g
Injeksi Dexamethason
5mg
Injeksi Omeprazole
40mg
Ambroxol dalam
nebulizer
DS: pasien mengatakan masih sesak
nafas, batuk berdahak
DO: tidak alergi terhadap obat yang
telah diberikan
24
desember
2014
1,2,3,4 Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas
DO: TD: 130/90mmHg
N: 88x/menit
S: 36,7oc
R: 24x/menit
10.45 WIB
1,2,3 Memberikan posisi
semi fowler
DS: pasien mengatakan tidak terlalu
sesak nafas
DO: tampak tidak terlalu sesak nafas,
RR: 24x/menit, terpasang kanul O2 5
liter/menit
11.10 WIB 4 Memberikan
pengetahuan tentang
penyakit yang
diderita pasien
DS: pasien mengatakan sudah mengerti
DO: pasien tampak paham
11.25 WIB 2 Menganjurkan pasien
untuk bedrest total
DS: pasien mengatakan iya
DO: pasien tampak lebih rileks
13.30 WIB 1,2 Melatih pasien untuk
nafas dalam
DS: pasien mengatakan bersedia
DO: pasien tampak lebih tenang
16.00 WIB 1,2,3 Memberikan obat
Ambroxol dalam
nebulizer
DS: Pasien mengatakan Iya
DO: tampak masih sesak nafas karena
obstruksi jalan nafas
Bunyi nafas ronki
20.30 WIB 3 Menganjurkan pasien
untuk beraktivitas
sedang diatas tempat
tidur
DS: Pasien mengatakan Iya
DO: Pasien terlihat mencoba melakukan
aktivitas ringan diatas tempat tidur
22.30 WIB 1,2,3 Menganjurkan pasien
bedrest
DS:pasien mengatakan iya
DO:Pasien Kooperatif
E. Evaluasi
Tanggal/Waktu No DX Evaluasi paraf
22 Desember
2014
1 S : Pasien mengatakan mengatakan masih sesak nafas
O: TD:150/90 mmHg,
N: 88x/menit,
S: 36,7oC,
RR: 24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan batuk efektif
- Posisikan semi fowler
- Pertahankan pemberian O2
2
3
S : Pasien mengatakan sesak nafas dikarenakan sputum
menghalangi jalan nafas
O : Tidak ada cyanosis
- Terpasang kanul O2 5L/menit
- Pernafasan cuping hidung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Pasien mengatakan masih dibantu oleh keluarga dalam
melakukan aktivitas sehari hari
O : Pasien nampak dibantu oleh keluarganya dalam
melakukan aktivitas sehari hari seperti ( makan , minum ,
mandi , BAB/BAK )
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
4 S : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit
yang dideritanya
O : Pasien tampak cemas dan bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit yang
dideritanya
- Berikan informasi tentang penyakit yang
dideritanya
23 Desember
2014
1 S : Pasien mengatakan belum ada perubahan dan masih
sesak nafas serta masih sering batuk
O: TD:140/90 mmHg, N: 86x/menit, S: 36,5oC, RR:
24x/menit
- Nafas pasien nampak tidak teratur dan batuk
berdahak jumlah sputum 3 cc, warna putih kental,
suara nafas ronki/cracles,
- Pasien tampak sesak nafas apabila kanul O2
dilepas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan posisi semi fowler
- Berikan terapi sesuai advice dokter
- Kolaborasi dalam pemberian nasal kanul O2
5L/menit
2
3
S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk
berdahak sehingga pasien sulit bernafas
O: Tampak ada sekret menutupi jalan nafas , RR:
24x/menit,N : 90x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
S : Pasien mengatakan masih sama dengan hari hari
biasanya bahwa untuk memenuhi kebutuhan ADL nya
masih dibantu oleh keluarganya
O : Pasien nampak masih nampak tergantung pada
keluarga dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Batasi aktivitas pada pasien
- Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien
dalam melakukan aktivitas yang ringan
- Menganjurkan pasien untuk bedrest total
4 S : Pasien mengatakan sedikit mengerti tentang penyakit
yang dideritanya
O : Pasien tampak masih sedikit cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji pengetahuan tentang penyakit yang diderita
pasien
24 Desember
2014
1
2
S : Pasien mengatak sesak nafas sudah berkurang namun
batuk nya masih sedikit sedikit namun sering
O : - Pasien nampak masih batuk dan sesak nafas sudah
berkurang
- Suara nafas ronchi/cracles, tampak keluar sekret
2cc
- Pasien masih nampak menggunakan nasal kanul
O2 5L/menit
- RR : 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutakan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )
S : Pasien mengatakan masih sesak nafas karena masih
ada dahak di tenggorokan
O: Terpasang kanul O2 4L/menit, RR : 22x/menit,N :
80x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
3
P: Lanjutkan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo)
S : Pasien mengatakan mencoba melakukan aktifitas
ringan untuk memenuhi ADL
O : Pasien nampak mencoba melakukan aktifitas ringan
namun masih didampingi oleh pihak keluarga
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5OC
RR: 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )
4 S : Pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang
penyakit yang diderita pasien
O : Pasien tampak masih cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )
top related