asuhan keperawatan post apendiktomi
Post on 26-Oct-2015
532 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Asuhan Keperawatan Pada Ny. I Dengan Gangguan Sistem Pencernaan Akibat Post Operasi Apendiktomi Di Ruang Fatmawati BLUD RS Sekarwangi Kabupaten Sukabumi
1. Pengkajian
Tanggal Dikaji : 19 Oktober 2012 Jam : 20.00 WIB
Nama : Ny. I
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kp.Ciburiang. RT 01 RW 01.
Desa Sekarwangi. Kec.Cibadak.
Kab. Sukabumi
No. RM / CM : 271200
Dx Medis : Post Operasi Apendiktomi Hari Ke-1
Tgl masuk : 17 Oktober 2012
2). Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 60 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
: Kp.Ciburiang. RT 01 RW 01. Desa Sekarwangi. Kec.Cibadak. Kab.sukabumi
Hubungan Dengan Pasien : Suami Klien3) Riwayat Kesehatan Klien
a). Alasan masuk perawatan
Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klen mengeluh sakit perut
dan nyeri ulu hati, kline kira hanya penyakit maag biasa namunn rasa sakitnya itu
semakin parah dan keluarga kelien langsung membawa klien ke klinik, saat diperiksa
diklinik klien diidagnosa apendiksitis akut kemudian klien dirujuk ke RSUD Sekarwangi
untuk dioperasi.
b). Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri di area luka operasi.
c). Riwayat Kesehatan Sekarang.
Klien mengatakan nyeri di area luka operasi yaitu di area perut sebelah
kanan,nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk namun nyeri tersebut tidak menjalar ke area
yang lain, nyeri yang dirasakan sangat mengganggu aktivitasnya dengan skala nyeri 3
(skala 0-5), nyeri dirasakan sebelum dan sesudah dilakukan operasi nyeri dirasakan
bertambah jika klien melakukan pergerakan dan bangun dari tempat tidur dan berkurang
bila klien istirahat dengan tenang atau tidur, nyeri yang dirasakan klien hilang timbul
dalam waktu yang tidak menentu.
d). Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit karena sakityang
sama, awalnya klien merasakan nyeri tersebut seperti nyeri haid, kemudian klien pun
berobat ke dokter umum dan diberitahukan bahwa klien terkena apendiksitis akut, klien
pun hanya diberikan obat anti nyeri, setelah ± 5 bulan nyeri itu terasa kembali
e). Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pengakuan klien dan keluarga, di dalam anggota keluarga tidak ada yang
menderita penyakit yang serupa dengan klien dan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus dan penyakit menular
seperti TBC dan hepatitis.4) Data Biologis dan Fisiologis
a). Pola aktivitas harian
No Pola kebiasan Sebelum sakitSelama sakit (Di
Rumah Sakit)Keluhan dan tingkat kemandirian klien
1 Pola Nutrisi Makan 3x/hr, dengan habis 1 Porsi, jenis makanannya terdiri dari lauk pauk, sayur, buah-buahan, tidak ada pantangan dalam makan dan tidak ada alergi terhadap makanan. Minum ±8 gelas/hari(±2000 cc/hari), 1 gelas = ±250 cc. jenis air putih.
BAB 1x/hr dengan konsistensi lembek, warna kunimg.
Makan 3x/hr, 1/2porsi, jenis makanan bubur. Pantangan makanan selama di RS yaitu makanan pedas, bersantan Klien minum air putih ± 5 gelas/hari. (± 1250 cc). jenis air putih. Gelas dengan jenis ukuran belimbing.
Klien mengatakan
Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan berkurang.Klien makan dibantu oleh keluarga.
2
3
4
5
Pola Eliminasi
Pola Istirahat Dan Tidur
Personal Hygiene
Pola aktivitas
BAK 4-5 kali/ hari, warna kuning jernih bau khas urine.Tidak ada nyeri.
Klien tidur malam ± 8 jam. Dari pukul 20.30 s/d 04.30 WIB. terkadang tidur siang namun waktunya tidak menentu.
Mandi 2x/hr dengan menggunakan sabunmandi, menggosok gigi 2x/hr menggunakan pasta gigi, dan keramas rambut 2x/mg menggunakan shampo.
Dalam sehari-hari klien melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain.
selama di rawat belum pernah BAB.Klien BAK dengan menggunakan kateter urine, jumlah urine dalam urin bag 1000 cc, warna kuning pekat.
Klien tidur ± hanya8 jam. Dari pukul 21.00 s/d 05.00 WIB. dan terbangun jika nyerinya terasa. Klien dapat tidur siang hanya ± 2jamdari pukul 14.00 s/d 15.00 WIB.
Klien belum mandi, gosok gigi,dan keramas selama dirawat di rumah sakit
Klien masih terbatas untuk begerak, sebagaian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.
Klien terpasang kateter urine.
Tidak ada keluhan
Klien mangatakan belum mandi, gosok gigi, dan keramas selama dirawat di RS karena nyeri jika klien beraktivitas.
Klien mengatakan masih terasa nyeri saat bergerak.
b). Pemeriksaan Fisik
(1). Penampilan Umum
Klien tampak lemah berbaring di tempat tidur, klien terkadang tampak sering
meringis dan menahan melakukan pergerakan.
(2). Hasil Pemeriksaan Head To Toe dengan pendekatan secara infeksi, auskultasi, palpasi,
dan perkusi yang ditulis per sistem tubuh
(a). Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, keadaan bersih, tidak terdapat sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, pergerakan dada simetris. Pada saat diauskultasi suara napas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara ronchi dan whezzing. Pada saat perkusi permukaan paru resonance tidak ada suara redup, irama pernapasan reguler, R: 24x/menit.
(b). Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva pucat, tidak terdapat peningkatan JVP, nadi mudah diraba dan teratur,
frekuensi nadi 90 x/mnt, TD 150/70 mmHg, CRT kembali < 2 detik, tidak terdapat
clubbing finger, pada auskultasi bunyi jantung terdengar S1 dan S2 tanpa bunyi
tambahan, perkusi daerah jantung berbunyi dulness, tidak terdapat oedema pada
ektremitas
(c). Sistem Pencernaan
Bibir tampak kering, keadaan mulut tampak sedikit kotor dan berbau, mukosa
mulut merah muda, tidak ada stomatitis, tidak terpasang NGT, bentuk abdomen
datar, bising usus 8x/menit, pada saat perkusi terdengar bunyi hipertimpani pada
abdomen di sekitar epigastrium.
(d). Sistem Integumen
Rambut tampak lengket dan kusut, kulit tubuh lengket dan berkeringat, terdapat
luka operasi di bawah umblilikus di daerah abdomen kanan bawah, bentuk luka
horizontal dengan panjang luka ± 7 cm dengan jenis jahitan subcuticular, keadaan luka
masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, sekitar luka teraba panas, terdapat
sedikit pengeluaran darah di sekitar luka, Suhu tubuh klien 370C, turgor kulit kembali < 2
detik, tidak terdapat kemerahan, bengkak dan nyeri tekan disekitar kulit yang terpasang
infuse, kateter urin tampak kotor, keadaan meatus uretra tampak kotor.
(e). Sistem Muskulo Skeletal
Ekstremitas atas : Bentuk simetris antara kiri dan kanan, ROM klien baik terbukti
klien dapat mengerakkan kedua tangan ke segala arah, tangan kiri terpasang infus
pergerakan agak terbatas, kekuatan otot 4 terbukti gerakan normal penuh menentang
gravitasi dengan sedikit penahanan, jumlah jari lengkap.
Ekstremitas bawah : Pada saat dikaji bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada varises, jari
lengkap, ROM klien baik.
Kekuatan Otot :
(f). Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran: Compos Mentis
GCS 15 : E4 M6 V5
N I (Olfaktorius)
Dalam keadaan mata tertutup dan salah satu hidung ditutup secara bergantian klien
mampu membedakan antara bau jeruk dan minyak kayu putih .
N II (Optikus)
Klien dapat membaca dalam jarak baca normal ± 30 cm tanpa menggunakan alat.
N III, IV, VI (Okulomotoris, Trocrealis, Abdusen)
Keadaan gerakan mata baik ditandai dengan klien dapat menggerakan bola mata ke segala
arah, kontraksi pupil ke arah cahaya baik ditandai dengan pupil kontriksi ketika
dirangsang cahaya.
N V (Trigeminus)
Fungsi sensorik baik ditandai dengan dapat merasakan usapan kapas pada pipinya dengan
mata tertutup, klien bisa mengunyah.
N VII (Facialis)
Sensori baik ditandai dengan klien dapat membedakan rasa asin, manis, asam dan pahit.
Motorik baik ditandai dengan klien mampu tersenyum, menggembungkan pipi, menutup
rapat mata dan menyeringai gerakannya lembut dan simetris.
N VIII (Vestibula Acusticus)
Klien dapat mendengar gesekan kertas, klien dapat mendengar suara dan menjawab
pertanyaan dengan jelas.
N IX, X (Glosofaringeus dan Vagus)
reflek menelan baik ditandai klien dapat menelan air tanpa ada rasa sakit, klien juga dapat
berbicara dengan jelas.
N XI (Assesorius)
tonus otot baik, klien dapat menahan tekanan, klien dapat menggerakan bahu ke segala
arah, klien dapat menengok ke kanan dan ke kiri, ke bawah dan ke atas, tidak terdapat
kaku kuduk.
N XII (Hipoglosus)
Lidah simetris dan klien dapat menggerakan lidahnya ke kanan dan ke kiri, lidah baik saat
tahanan diberikan di sisi luar pipi.(g). Sistem Perkemihan
Tidak terdapat distensi kandung kemih, saat palpasi tidak terdapat pembesaran
ginjal, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
(h). Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening.
5) Data Psikologis
a). Status Emosional
Emosi klien stabil namun klien mengatakan merasa cemas dan khawatir akan
kondisinya.
b). Konsep Diri
(1). Gambaran Diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tidak ada yang
klien spesialkan atau klien benci karena menurut klien seluruh bagian tubuhnya adalah
berguna dan saling melengkapi.
(2). Harga Diri : Klien dapat menerima keadaan sakitnya, klien merasa lebih diperhatikan
oleh keluarga.
(3). Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya dan segera pulang ke
rumah dan melakukan aktivitas sehari-hari.
(4). Peran Diri : Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya mengurusi
pekerjaan rumah dan merawat anaknya.
(5). Identitas Diri : Klien merasa puas menjadi seorang perempuan, penampilan dan cara
berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya.
c). Stressor
(1) Stressor Jangka Pendek
Klien dan keluarga mengatakan cemas akan kondisinya setelah menjalankan operasi
untuk penyembuhan penyakitnya.
(2) Stressor Jangka Panjang
Klien mengatakan tidak merasa takut setelah menjalankan operasi. dan ingindapat
beraktivitas seperti biasanya.
d). Mekanisme Koping
Klien mengatakan selalu membicarakan masalahnya pada keluarga. Klien tampak
selalu bertanya pada petugas kesehatan mengenai kondisinya dan keadaan klien
setelahoperasi, klien dan keluarga sering minta penjelasan tentang penyakitnya.
e). Harapan dan pemahaman klien tentang kondisinya sekarang
Klien mengatakan ingin segera sembuh dengan kondisinya sekarang, klien
mengatakan ingin segera pulih seperti bisa.
6) Data Sosial
a) Pola Komunikasi dan Interaksi Interpersonal
Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Sunda, terkadang
menggunakan bahasa Indonesia, klien dapat berbicara dengan jelas dan dapat
berkomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga, perawat, dokter dan sesama klien lain.
b) Gaya Hidup
Gaya hidup klien sederhana terlihat dari segi penampilannya. Klien mengatakan
tidak mempunyai kebiasan merokok atau mengkonsumsi alkohol. Klien menyukai
berbagai jenis sayuran dan sering mengkonsumsinya.
c) Support Sistem
Klien mendapat dukungan terbesar untuk sembuh dari semua anggota
keluargakhususnya dukungan dari suami.
7) Data Spritual
a) Pola Religius
Klien beragama Islam dan sangat percaya akan adanya Allah SWT. Meskipun
sedang sakit klien tetap menjalankan ibadah shalat. Klien selalu berdoa kepada Allah
SWT untuk kesembuhannya.
b) Kepercayaan dan Keyakinan
Klien yakin dengan perawatan yang baik klien akan sembuh, klien menganggap
sakit yang dialaminya merupakan cobaan dari Allah SWT. Tidak ada kepercayaan
terhadap budaya yang bertentangan dengan kesehatan.
8) Data Penunjang
a) Farmakotherapi/ pengobatan
Pengobatan tanggal 19 Oktober 2012
No Nama Obat Dosis Obat Cara Pemberian Waktu Pemberian
1 Mertonidazol 3x500 mg IV 21.00, 05.00, 13.00
2 Cefotaxim 2x1gram IV 21.00, 09.00
3 Ketorolak 2 x 30 mg IV 21.00, 09.00
4 Ranitidine 3 x 50 mg IV 21.00, 05.00, 13.00
b) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Labolatorium Tanggal 18 Oktober 2012
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 11,9 g/dl P: 12-16 g/dl - L: 14-18 g/dl
Leukosit 11900 mm3 DWS : 4000-9000/ul
Hematokrit 38 % P : 35-45% - L : 40-50 %
Trombosit 236000mm3 150.000- 350.000/uI
Ureum 23 mg/dl 10-15
Creatinin 0,64 mg/dl 0,5-1,9
Gula darah sewaktu 70 mg/dl < 180
SGOT 16 mg/dl < 21
SGPT 16 mg/dl < 22
9) Analisa DataNo Data Etiologi Problem
1 DS: Klien mengeluh nyeri pada luka operasi Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
DO : Skala nyeri 3 (0-5) Terdapat luka operasi sepanjang ± 7 cm (subcuticular)
vertikal di bawah umbilikus. Klien tampak meringis Klien tampak menahan pergerakan TD 150/70 mmHg P: 90 x/ menit R: 24 x/ menit
Tindakan pembedahan(apendiktomy)
Terputusnya kontinuitas jaringan
Merangsang mediator kimia
(histamin, bradikinin, prostaglandin)
Merangsang saraf nyeri
Merangsang stimulus reseptor
nyeri
Ditransmisikan ke talamus lalu ke korteks serebri
Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa nyaman nyeri
Gangguan rasa nyaman:
nyeri
2 DS: -DO:
- Memudahkan
invasi mikroorganisme
Terdapat luka operasi vertikal sepanjang ±7 cm (subcuticular) di
bawah umbilikus dengan karakteristik luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, sekitar luka teraba panas, terdapat sedikit pengeluaran darah di sekitar luka jahitan
Tidak terdapat kemerahan, bengkak dan nyeri tekan disekitar kulit yang terpasang infuse.
Kateter urin tampak kotor, keadaan meatus uretra tampak kotor.
Suhu tubuh 37o
Terpasang infus pada ekstremitas kiri.
Pemasangan alat invasif : infus,
kateter
Tindakan pembedahan
Terputusnya kontinuitas jaringan
Terbukanya jaringan memudahkan invasi mikro organisme dari lingkungan
Resti infeksi
Resiko infeksi
3 DS :- Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan menurun
DO :- Klien tampak lemas- Konjungtiva tampak pucat- Porsi makan 1/2 tidak habis
Tindakan pembedahan(apendiktomy)
Efek anastesi post operasi
apendiktomiPeningkatan sekresi asam
Resiko Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan
- TB : 150 kg- BB sebelum sakit 46 kg- BB setelah skit 45 kg- HB : 11,9 g/dl- BB ideal : 45,5-54,5
lambung
Mual
Anorexia
Resiko Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan
4 DS:- Klien mengatakan belum mandi, gosok gigi,dan keramas
selama dirawat di rumah sakit- Klien mengatakan masih terbatas untuk begerak,
sebagaian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
DO : Klien tampak lemahbarbering di tempat tidur ADL klien dibantu oleh keluargadan perawat.
- Kekuatan otot
Rambut lengket dan kusut Kulit tubuh berkeringat dan lengket
Nyeri Kelemahan fisik
Keterbatasan gerak
Penurunan kemampuan melakukan ADL
Perawatan diri tidak dilakukan
Defisit perawatan diri
Defisit perawatan diri
2. Diagnosa Perawatan Berdasarkan Prioritas masalah :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
sekunder akibat luka post operasi.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi dan pemasangan alat invasif.
c. Resiko perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
inadekuat.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
3. Perencanaan KeperawatanTanggal Perencanaan : 19 Oktober 2012 Nama Perawat : Ana Pujiyawati
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf1 Gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat luka post operasi, ditandai dengan :DS:
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi
Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusukDO :
Skala nyeri 3 (0-5) Terdapat luka operasi
sepanjang ± 7 cm (subcuticular) vertikal di bawah umbilikus.
Klien tampak meringis
Tupan : Setelah dilakukan 3 x 24 jam perawatan , gangguan rasa nyaman: nyeri klien teratasiTupen: Setelah 1 x 24 jam perawatan persepsi klien tentang nyeri berkurang dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri klien berkurang skala 3 ke 2 (0-5)
- Klien mengunakan teknik untuk mengatasi nyeri yang telah diajarkan
- Klien mampu melakukan ambulasi dini secara bertahap
- Klien tampak lebih tenang
1. Kaji respon klien terhadap nyeri, catat lokasi, kualitas, durasi nyeri dengan skala (0-5) setiap 6 jam.
2. Kaji ulang faktor pencetus yang dapat memperberat nyeri.
3. Ukur TD, Nadi dan respirasi setiap6 jam.
1. Mengidentifikasi sejauh mana nyeri yang dirasakan klien dan membantu dalam menentukan pilihan dan keefektifan intervensi.
2. Mengidentifikasi untuk penentuan pilihan intervensi keperawatan selanjutnya.
3. Peningkatan TD, nadi dan respirasi mengidentifikasi nyeri yang berlebih.
4. Napas dalam dapat menurunkan stress dan
ana
4 44 4
Klien tampak menahan pergerakan
TD 150/70 mmHg P: 90 x/ menit- R: 24 x/ menit
4. Kaji ulang kemampuan klien untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelum operasi. Ajarkan kembali bila perlu.5. Anjurkan istirahat dengan posisi terlentang
6. Berikan lingkungan yang tenang dan tempat tidur yang nyaman, terutama jika klien tidur malam
7. Berikan terapi obat analgeik ketorolak 2x30mg melalui IV setiap 12 jam.
membantu relaksasi otot yang tegang dan mengurang rasa nyeri.
5. Menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang.
6. Meningkatkan kenyamanan, menurunkan persepsi nyeri, membantu dalam pemenuhan kebutuhan istirahat tidur .
7. Membantu menurunkan rasa nyeri.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi danpemasangan alat invasif :DS: -DO:
Terdapat luka operasi vertikal sepanjang ±7 cm (subcuticular) di bawah umbilikus dengan karakteristik luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, sekitar luka teraba panas, terdapat sedikit pengeluaran darah di sekitar luka jahitan
Suhu tubuh37o
Terpasang infus pada ekstremitas kiri.
- Tidak terdapat kemerahan, oedema pada kulit di sekitar pemasangan infus
Tupan: setelah dilakukan Selama 5 x 24 jam perawatan infeksi tidak terjadiTupen: setelah dilakukan Selama 1 x 24 jam perawatan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil:
Luka kering Tidak terdapat pengeluaran pada luka Tidak ada kemerahan pada kulit disekitar
luka Suhu tubuh dalam batas 37,50C Tidak terdapat kemerahan, oedema pada
kulit yang terpasang infus
1. Awasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringatsetiap 6 jam
2. Observasi keadaan luka setiap hari, perhatikan karekateristik penampilan.
3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan ganti balutan minimal 1x/perhari.4. Kaji karakteristik kulit di sekitar pemasangan infus. Ganti segera jika ditemukan tanda-tanda infeksi.
5. Berikan obat antibiotik Cefotaxime 2x1gr melalui IV setiap 12 jam.
1. Mengidentifikasi adanya infeksi, memudahkan pilihan atau keefektifan intervensi.
2. Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi dan atau pengawasan penyembuhan.
3. Perawatan luka yang baik dapat membantu mencegah terjadinya infeksi.
4. Mendeteksi dini terjadinya infeksi pada kulit yang terpasang infus, meminimalkan terjadinya infeksi.
5. Diberikan untukmencegah infeksi.
Ana
3. Resiko perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat, ditandai denganDS :
- Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan
Tupan: setelah dilakukan Selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhiTupen: setelah dilakukan Selama 1 x 24 jam perawatan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan criteria :
- Klien tidak merasa mual muntah dan nafsu makan klien bertambah
1. Kaji intake nutrisi klien
2. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makan
3. Sajikan klien makanan
1. intake nutrisi yang adekuat akan membantu proses penyembuhan
2. minum air hangat sebelum makan akan mengurangi rasa mual.
3. Sajian makanan yang hangat dalam porsi
ana
menurunDO :
- Klien tampak lemas- Konjungtiva tampak
pucat- Oprsi makan1/2 tidak
habis- BB sebelum sakit 46 kg- BB setelah skit 45 kg
HB : 11,9 g/dl
- BB klien bertambah yang hangat dalam porsi makanan yang sedang.
4. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
5. Berikan obat antasida ranitidine 3x50mg setiap 8 jam
yang sedang akan membuat klien tertarik untuk makan
4. asupan makanan yang adekuat akan membantu proses penyembuhan klien
5. golongan obat antasida membantu mengurangi sekresi asam lambung yang berlebihan
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, nyeri ditandai dengan :DS:
- Klien mengatakan belum mandi, gosok gigi,dan keramas selama dirawat di rumah sakit
- Klien mengatakan masih terbatas untuk begerak, sebagaian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawatDO :
- Klien tampak lemah barbering di tempat tidur
- ADL klien dibantu oleh keluargadan perawat.
- Kekuatan otot
- Rambut lengket dan kusut
- Kulit tubuh berkeringat dan lengket
Tupan: setelah dilakukan Selama 3 x 24 jam perawatan , perawatan diri klien teratasiTupen: Setelah dilakukan selama 1 x 24 jam perawatan, kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria hasil:
- Kulit bersih- Rambut bersih, tidak lengket- Rambut rapi- Keluarga membantu klien dalam
pemenuhan perawatan diri
1. Kaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan bantuan total, sebagian atau mandiri, perhatikan adanya perubahan dalam kelemahan.
2. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan klien.
3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien dan anjurkan keluarga untuk membantu klien dalam pemenuhan perawatan diri.
1. Menilai kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri dan mengurangi ketergantungan.
2. Membantu pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan tetap memandirikan klien.
3. Memudahkan dalam memberikan kebutuhan perawatan diri klien.
ana
4. Implementasi Keperawatan
NoDiagnosa
KeperawatanTanggal/ Waktu
Implementasi Keperawatan Paraf Evaluasi Paraf
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat luka post operasi.
19 Oktober 2012
20.00 WIB
20.10 WIB
3. Mengukur tanda tanda vital.R/: TD: 110/70 mmHg, P: 80x/mnt. R: 20x/mnt.S: 37,3 0C
1. Mengkaji respon nyeri dan skala nyeriR/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5).
4 . mengkaji ulang kemampuan klien untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelum operasi. Ajarkan
ana
ana
Tanggal 20 Oktober 2012Pukul 20.00 WIBS :
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi belumberkurang.
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di sayat-sayat.O :
Klien tampak sesekali meringis
Klien masih tampak
ana
4 44 4
20.15 WIB
20.30 WIB
20.45 WIB
21.00 WIB
20 Oktober 2012
05.00 WIB
05.05 WIB
05.10 WIB
kembali bila perlu.R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya
5. menganjurkan istirahat denganposisi terlentang.
R/: klien merasa nyaman dengan posisi terlentang.
6. Memberikan lingkungan yang tenang dannyaman.
R/klientampak tenang dan nayman berbaring ditempt tidur
7 Meberikan terapi obat analgei. ketorolak 1 gram melalui IV
R/klien tmpak meringis saat dimasukan obat
2. Mengkaji ulang faktor pencetus yang dapat memperberat nyeri.
R/: klien mengatakan masih merasakan nyeri pada daerah luka operasi.
1. Mengkaji respon nyeri dan skala nyeriR/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5).
4. menganjurkan untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelumnya. R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya.
6. Berikan lingkungan yang tenang dannyaman.
R/: klien terlihat tenang.3. Mengukur tanda-tanda vital.
R/: TD: 110/80 mmHg, P: 80x/mnt. R: 22x/mnt.
2. Mengkaji kembali respon nyeri dan skala nyeriR/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5).
4. menganjurkan untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelumnya. R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya.
6. Berikan lingkungan yang tenang dannyaman.R/: klien terlihat tenang.
7. memberikan terapi obat analgeik
ana
ana
ana
ana
ana
ana
ana
menahan gerakan. Skala nyeri : 3 dalam
rentang (0-5) TD : 140/80mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt Klien tampak menggunakan
teknik napas dalam jika nyerinya dirasakan.
A : Masalah gangguan rasa
nyaman nyeri teratasi sebagian.P:Intervensi dilanjutkan pada no: 1,2,3,4,5,6,7.
05.15 WIB
05.40 WIB
08.15 WIB
08.20 WIB
08.30 WIB
09.00 WIB
11.00 WIB
14.20 WIB
ketorolac 2x1 ampul melalui IV.R/: klien meringis kesakitan.
3. Mengukur tanda-tanda vital.R/: TD: 110/80 mmHg, P: 80x/mnt. R: 22x/mnt
1. Mengkaji kembali respon nyeri dan skala nyeriR/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5).
4. menganjurkan untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelumnya. R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya.
6. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.R/: Klien terlihat tenang
ana
ana
wahid
wahid
Wahid
Wahid
Wahid
Yogi
14.25 WIB
14.30 WIB
Yogi
Ogi
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka operasi.
19 Oktober 2012
20.00 WIB
20.10 WIB
20.20 WIB
21.00 WIB
20 Oktober 2012
05.00 WIB
05.10 WIB
1. mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat. R/: suhu 370C3. Mengobservasi keadaan luka, perhatikan karekateristik danpenampilan.R/: Keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, tidak ada keluaran pus, panjang luka ±7cm (subcuticular).
4. Mengkaji keadaan di sekitar kulit yang terpasang infus.
R/: tiak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, timbul rasa nyeri, dan bengkak.
5. Memberikan obat antibiotik Cefotaxime 1gr dan metrodinazole 500 mg melalui IV R/:klien terlihat meringis saat diberi obat.
5. Memberikan obat antibiotik metrodinazole 500 mg melalui IV R/: klien terlihatrileks saat diberi obat1. Mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat.
R/: suhu 36,70C3. Mengobservasi keadaan luka,
perhatikan karekateristik danpenampilan.R/: Keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, tidak ada keluaran pus, panjang luka ±7cm (subcuticular).
4. Mengkaji keadaan di sekitar kulit yang terpasang infus.
R/: tiak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, timbul rasa nyeri, dan bengkak.
5. Memberikan obat antibiotik Cefotaxime 1gr melalui IV
ana
ana
ana
ana
ana
ana
Tanggal 20 Oktober 2012Pukul 20.00 WIBS : -O :
Terdapat luka operasi sepanjang ±7cm (subcuticular)
Keadaan lukamasih basah Tidak terdapat kemerahan pada
sekitar luka operasi, tidak ada pus.
Teraba panas di daerah sekitar luka
Suhu tubuh 370C Terpasang infus pada tangan
sebelah kiridengan cairan RL 20 tetes/menit.
Tidak terdapat tanda-tanda adanya infeksi (kemerahan, oedema) disekitar kulit yang terpasang infusA :
Maslah resiko tinggi infeksi belum teratasiP :Intervensi dilanjutkan pada no : 1,3,4,5
ana
08.30 WIB
08.55 WIB
09.00 WIB
11. 05WIB
13. 00 WIB
14. 30 WIB
14. 40 WIB
R/: klien terlihatmeringis saat diberi obat1. Mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat.
R/: suhu 36,70C5. Memberikan obat antibiotik
metrodinazole 500 mg melalui IV R/: klien terlihatmeringis saat diberi
obat.3. Mengobservasi keadaan luka,
perhatikan karekateristik danpenampilan.R/: Keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, tidak ada keluaran pus, panjang luka ±7cm (subcuticular).
4. Mengkaji keadaan di sekitar kulit yang terpasang infus.
R/: tiak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, timbul rasa nyeri, dan bengkak.
1. Mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat
Wahid
Wahid
Wahid
Wahid
Wahid
Yogi
Yogi
15.00 WIBYogi
3 Resiko perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat
19 Oktober 2012
20.40 WIB
20.45 WIB
20.50 WIB
21.00 WIB
20 Oktober 2012
05.00 WIB
07.00 WIB
07.05 WIB
12.00 WIB
1. Mengkaji intake nutrisi klienR/klien merasakan mual saat makan dan nafsu makan berkurang
2. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makanR/klien tampak minum air hangat sebelum makan
3. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.R/ klien tampak mengerti dan akan melakukannya
4. berikan obat antasida ranitidine 50 mgR/klien tampak meringis saat dimasukan obat4. berikan obat antasida ranitidine 50 mgR/klien tampak meringis saat dimasukan obat
2. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makan R/klien tampak minum air hangat sebelum makan
3. Menyajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedangR/klien tampak makan sedikit-sedikit.
5. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makanR/klien tampak minum air hangat sebelum makan
1. Mengkaji intake nutrisi klienR/klien merasakan mual saat makan dan nafsu makan berkurang
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.R/ klien tampak mengerti dan akan melakukannya
3. Menyajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedangR/klien tampak makan sedikit-sedikit4. Kolaborasi pemberian obat
ana
ana
ana
ana
ana
Ana
Ana
Tanggal 20 Oktober 2012Pukul 20.00 WIBS :
- klien mengatakan masih merasa mual dan masih belum nafsu makan.O :
- klien nampak masih mual dan makan sedikit-sedikit
A :Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
P :Intervensi no 1,2,3,4,5 dilanjutkan
Ana
12.15 WIB
12.25 WIB
12.30 WIB
13.00 WIB
19.00 WIB
19.05 WIB
19.10 WIB
19.15 WIB
antasida ranitidine 50 mgR/klien tampak meringis saat dimasukan obat5. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makanR/klien tampak minum air hangat sebelum makan
1. Mengkaji intake nutrisi klienR/klien merasakan mual saat makan dan nafsu makan berkurang
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.R/ klien tampak mengerti dan akan melakukannya
3. Menyajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedangR/klien tampak makan sedikit-sedikit
wahid
wahid
Wahid
Wahid
Wahid
Yogi
Yogi
Yogi
Yogi
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
19 Oktober 2012
20.30 WIB
20.35 WIB
20 Oktober 2012
06.30 WIB
08.45 WIB
14.45 WIB
1. Mengkaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.R/: perawatan diri dibantu total.
3. Memberi tahu kepada keluarga untuk ikut terlibat dalam pemenuhan perawatan diri klien.
R/: keluarga mengatakan akan ikut membantu dalam pemenuhan perawatan diri klien.
6. Membantu klien mandi di tempat tidur dan mengganti baju dengan yang baru.R/: klien terlihat bersih dan nyaman.
1. Mengkaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.R/: perawatan diri masih dibantu total
1. Mengkaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.R/: perawatan diri masih dibantu total
ana
ana
Ana
Wahid
Yogi
Tanggal 20 Oktober 2012Pukul 20.00 WIBS :
Klien mengatakan belum bisa melakukan perawatan diri.O :
Klien masih tampak lemah Klien masihmembutuhkan
bantuan dalam perawatan diri.
Kulit tubuh bersih Rambut rapi Rambut masih lengket.
A : Masalah defisit perawatan diri
teratasi sebagianP :
intervensi lanjutkan pada no: 1,2 dan 3
ana
top related