ateşli çocuğa yaklşim(fazlası için )

Dr. Güldane Koturoğlu

2

Ailelerin çocuk acil servislerine ve çocuk

polikliniklerine en sık başvuru nedeni olan ateş,

3

Ailelerin çocuk acil servislerine ve çocuk

polikliniklerine en sık başvuru nedeni olan ateş,

Tüm acil

başvurularının

%25’i

Mesai saati dışında

çocuk doktoruna telefon

açanların en az

%50’sinde neden ateş

İnsanlığın 3 büyük düşmanı vardır; ateş, kıtlık ve

savaş, bunların içerisinde en önemlisi ve

korkutucu olanı ateştir.

Sir William Osler, Amerikan Tıp Birliğinin 47. Geneksel Toplantısı 1896.

32 yaşında, 8 gün

ateşlendi ve öldü

Ailelerin %18’i 38.8 °C üzerindeki ateşin

çocuklarında beyin hasarı oluşturacağı…

%52’si 40 °C üzerinde ölüme yol açacağı…

Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980

8

Ateş Fobisi

Ailelerin

%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarında beyin

hasarı gibi kalıcı zararlara,

%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağına

inanmaktadırlar.

•Doktorların

%12’si ateşin

beyin hasarına

neden olacağını

düşünüyor

•Doktorların da

%30’u

•Hemşirelerin %70’i

rutin olarak ateşi

olan hastaya

antipiretik vermekte

Ateş korkusu

Telaş ve korkunun nedeni

ateşin bir bulgu değil, hastalık olarak algılanması

Eichenwald HF. Bulletin of WHO 2003;81:372-7.

Ateşten korkalım mı?

Çocukluk çağında ateş neden önemli?

Neden Önemli?

Acil servislere en sık başvuru nedeni

Genellikle viral enfeksiyonlardan kaynaklanır

Nadiren CBE olabilir

Çoğu kez tanı koymada zorluklar yaşanır

Laboratuar incelemeleri ekonomik yük ve

çocuğa zorluklar

Konvulsiyon……

İş gücü kaybı…

- Tüm çocuk yaş grupları için

Aksiller 37.3 °C

Oral 37.5 °C

Timpanik ve Rektal 38.0 °C

•Yaşa bağlı olarak değişim gösterir

•Normal vücut sıcaklığı çocuklarda,

yetişkinlere göre daha yüksektir.

•Diurnal ritim

•Cinsiyete göre değişir

•Hareketle değişim gösterir

Yaşamın ilk 2 yılında her

yıl ortalama 4-6 ateş atağı

Mevsime göre

değişir

Enfeksiyon, toksinler, zedelenme,

inflamasyon, immünolojik

reaksiyonlar,

IL-1, IL-2, TNF, IFN

Monosit, nötrofil, lenfosit,

endotel,

glial hücreler,

mezenkimal hücreler

Pirojenik sitokinler,

IL-1, TNF, IFN,

IL-6 Ailesi

(hedef gp 130)

Sirkümventiküler

organlar

Prostaglandinler

Yükselmiş set noktası

ATEŞPATOGENEZ

Civalı cam termometreler

Bimetalik strip termometreler

Likid kristal veya plastik bant termometreler

İnfrared termometreler

Taktil değerlendirme

Kolay, güvenli

Ölçüm süresi yedi ile dokuz dakika olmalı

Periferik vazokonstriksiyon nedeniyle hata oranı

yüksektir

Sublingual boşluğa yerleştirilir

Bilinç değişiklikleri olan, entübe hastalarda uygun bir

yöntem değildir

Beş yaş altı çocuklarda önerilmemektedir

Sıcak ve soğuk gıda alımı, takipne ölçümü etkiler

Vücut iç sıcaklığının en iyi ölçüldüğü bölge

Ölçüm süresi üç dakika

Yenidoğan ve süt çocuklarında rektal perforasyon riski

Fizik şartlar ve psikososyal durumlar nedeni ile tercihedilmez

Nötropenik çocuklarda, rektal cerrahi geçirenlerdetercih edilmez

Timpanik zar, vücudun termoregülatör

merkezinin kanlanmasını sağlayan arter

dalları tarafından kanlanır

Kullanımı kolay, hijyenik

Ölçüm hataları sıktır

Öykü ve fizik muayene

Laboratuvar değerlendirmesi ikincil önemli

•Çocuğun genel durumunun iyi olması

•Normal günlük aktivite

•Normal beslenme düzeni

•Normal uyku düzeni

•Huzursuzluğunun olmaması

•Etrafa ilgisinin normal olması

Yaş…

Vücut sıcaklığı doğru ölçülmüş mü ?

Antipiretik, antibiyotik kullanımı var mı ?

Ateşin kaç gündür sürdüğü?

Yakın zamanda aşılanma?

Davranış, uyku durumu nasıl ?

Çevreye olan ilgisi ?

Beslenme özelliği ?

Aile ve çevrede bulaşıcı hastalık ?

Genel görünüm

Mental durum

Toksik görünüm

Vital bulgular

Vücut sıcaklığı (>40C de artmış bakteriyemi riski)

Solunum hızı

Kan basıncı

Nabız

Oksijen satürasyonu

Hidrasyonun değerlendirilmesi

Periferik dolaşımın değerlendirilmesi

Tüm sistemlerin detaylı muayenesi

Gülen, oynayan, ağlayan

ama avutulabilen

Beslenmeleri iyi

Hidrasyonları iyi

Deri pembe ve sıcak

Solunum sıkıntısı yok

Huzursuz

Beslenmeleri iyi değil

Hafif – orta dehidrate

Periferik dolaşımları iyi

Huzursuz, çevreyle ilgisi

azalmış

Ağır dehidratasyon

Peteşi, purpura

Periferik dolaşım bozulmuş

Deri rengi bozulmuş

Siyanoz, apne

GD iyi < %3

Hasta görünümlü < %26

Toksik görünümlü < %92

Baker MD. Clin North America 1999

Ateşli çocuklarda;

% 80 Bir enfeksiyon odağı saptanır

%20 Ateş nedeni bulunamaz

Slater M. Emerg Med Clin North Am 1999;17:97

Dikkatli hikaye ve fizik muayene ile ateş

etiyolojisinin belirlenemediği akut febril

hastalık

Lokalize bulgusu olmayan ateş (LBOA)

Yeni başlayan (<7gün) ateşle birlikte,

semptom, fizik muayene ve rutin

laboratuvar tetkikleri ile ateşin

kaynağının bulunamaması

Baron MA. Pediatr Infect Dis. 1989

Bachur R. Pediatrics 2000

Ateşli çocukların %5-10'unda

Pik insidans 2 yaş

LBOA’li çocukların bazıları ateşle seyreden

enfeksiyon hastalıklarının prodromal

döneminde görülür.

Farenjit

Akut otitis medya

Sinüzit

Pnömoni

Üriner sistem enfeksiyonu

LBOA'li çocuklarda bakteriyemi %3-5

LBOA'da bakteriyemi; ateşli olup da farenjit,

akut otitis medya, üst solunum yolu

enfeksiyonları gibi lokal enfeksiyon odağı

saptanan çocuklara %1.5-3.3 göre daha

McCarthy PL. Pediatrics 1976

Baraff L. Ann Emerg Med 2000

LBOA'te gizli bakteriyemi yaşla ilişkili

Kapsüllü bakterilere karşı daha düşük Ig G antikor yanıtı

Azalmış opsonin aktivitesi

Azalmış makrofaj ve polimorf nüveli lökosit fonksiyonları

<1ay bebeklerde %12

1-2ay bebeklerde %6Gizli bakteriyemi riski

2 yaş altı

Özellikle <3ay ateşli çocuklarda hem bakteriyemi, hem de ciddi

bakteriyel enfeksiyon riski daha yüksektir

Kuppermann N. Clin North Am 1999.

ATEŞ İLE İLİŞKİLİ

Rektal ateş <38.9 C kan KAB %0

Rektal ateş >38.9 C kan KAB %3.9

HANGİ ÇOCUKTA CİDDİ BAKTERİYEL ENFEKSİYON ?

İmmün yetmezliği olmayan hastalarYenidoğanlar

3 aydan küçük bebekler

3-36 aylık bebek ve çocuklar

Hiperpireksi (>40 C )

Ateşle birlikte peteşi

İmmün yetmezliği olan hastalar

Orak hücreli anemi

Aspleni

Kompleman/properdin eksikliği, agamaglobulinemi

AIDS

Konjenital kalp hastalığı

Santral venöz yol

Malignensi

%70 viral nedenli

Ateşi > 38ºC %10-15 CBE

Bakteriyemi sıklığı %5

Grup B streptokok, Listeria, toplum kaynaklı patojenler

(Salmonella, E. Coli, N, menegitis, Strep pnömonia, H.

İnfluenza tip b, ve S. Aureus

RSV ve influenza A kış aylarında

Enterovirus yaz ve sonbaharda

Bakteriyel hastalıklarda mevsimsel özellik

Baker DM.P Infect Dis. 2002

Klinik kriterler

Matür ve komplikasyonsuz doğmuş

Önceden sağlıklı bebek

Toksik olmayan görünüm

Fizik muayenede otitis media dışında fokal bakteriyel enfeksiyonun olmaması

Laboratuvar KriterleriLökosit sayısı 5- 15000/mm3, çomak sayısı <1500/mm3, band/nötrofil oranı <0.2

İdrar gram boyamasında basil olmaması, LE ve nitrit (-), idrarda lökosit sayısının her inceleme alanında beşden az olması

Gaita wright boyamasında her mikroskop alanında beşden az lökosit olması

BOS’un gram boyamasında bakteri görülmemesi ve lökosit sayısının sekizden az olması

-Üç aydan küçük olup ateş odağı olmayan bebeklerde

-Düşük risk kriterleridir

-Üç aydan küçük olup ateş odağı olmayan bebeklerde kullanılır

-Yüksek risk kriterleridir

Kriterler

Lökosit sayısının ≥15000/mm³ olması

İdrar gram boyamasında basil olması, idrarda lökosit sayısının her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması

BOS gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit sayısının sekiz ve daha yüksek az olması

Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması

Hastaneye yatır

Parenteral antibiyotik

ver

CBC, Kan, İdrar kültürü, Lomber P, AC grafisi*

Düşük Risk Kriterleri (+)

Sorunsuz doğan term bebek

Fokal enfeksiyon(-)(AOM hariç)

Lökosit: 5-15000/mm ³

<1500 band/mm ³

Band/nötrofil oranı <0.2

BOS lökosit sayısı<8/mm ³

Güvenilir aile

Taburcu edilebilir

Seftriakson 50 mg/kg iv/im

24 saat sonra yeniden

değerlendir

CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, LP, AC grafisi*

Yüksek Risk Kriterleri (+)

Lökosit sayısının ≥15000/mm³ olması

İdrar gram boyamasında basil olması,

idrarda lökosit sayısının her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması

BOS gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit sayısının sekiz ve daha yüksek az olması

Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması

Hastaneye yatır

Parenteral antibiyotik ver

Ampisilin (50 mg/kg) ve

Sefotaksim (50 mg/kg)

CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, LP, AC grafisi*

Düşük Risk Kriterleri (+) Sorunsuz doğan term bebek

Fokal enfeksiyon(-)(AOM hariç)

Lökosit: 5-15000/mm ³

<1500 band/mm ³

Band/nötrofil oranı <0.2

BOS lökosit sayısı<8/mm ³

Güvenilir aile

1. seçenek

Lomber ponksiyon

Seftriakson 50 mg/kg iv/im

24 saat sonra yeniden değerlendir

2. seçenek

Lomber ponksiyon yapma, tedavi verme, 24 saat sonra değerlendir

CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, AC grafisi*

Yüksek Risk Kriterleri (+)

-Lökosit sayısının ≥15000/mm³ olması

-İdrar gram boyamasında basil olması,

idrarda lökosit sayısının her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması

-BOS gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit sayısının sekiz ve daha yüksek az olması

-Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması

Hastaneye yatır

Lomber ponksiyon yap

Parenteral antibiyotik ver

CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, AC grafisi*

Kan kültürü pozitif

Hastaneye yatır

Sepsis değerlendirmesini yap

Parenteral antibiyotik tedavisi başla

İdrar kültürü pozitif:

Persistan ateş varsa

Hastaneye yatır

Sepsis değerlendirmesini yap Parenteral AB

Afebril ve genel durumu iyi ise; oralantibiyotik başla, uygun araştırmaları yap (Kanve idrar kültürü tekrarlanabilir)

LBOA’te %3-5 bakteriyemi

Tedavi edilmezlerse

%5-10 Bakteriyel menenjit

%10 Lokalize bakteriyel enfeksiyon

%30 Persistan bakteriyemi

Vücut sıcaklığının ≥39ºC

Lökosit sayısının ≥15000/mm³ veya artmış absolü nötrofil ya

da band sayısı

Artmış sedimentasyon yüksekliği

Artmış CRP

İdrar gram boyamasında basil olması, idrarda lökosit

sayısının her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması

BOS’un gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit

sayısının sekiz ve daha fazla olması

Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması

Klinik Özellikler Yüksek Risk Düşük Risk

Yaş < 24 ay >25 ay

Klinik görünüm Toksik görünüm,

huzursuz, beslenme

sorunu

Genel durum iyi,

beslenme normal,

etrafla ilgisi iyi

Altta yatan başka

hastalık

Orak hücreli anemi,

immun yetmezlik,

malnutrisyon

-

Bakteriyel hastalığı

olan kişi ile temas

N. meningitidis, H.

influenzae

-

Ateş derecesi >40 °C < 38.4 °C

Beyaz küre >15000 < 15000

ANS >10000 < 10000

Periferik yayma Trombositopeni,

toksik granül, toksik

vakuol, Döhle

pozitifliği

-

Sepsis araştırması

CBC

Kan K

İdrar T, İdrar K

Lomber ponksiyon

Akciğer grafisi

Hastaneye yatır

Hızla parenteral

antibiyotik başla!

Toksik Görünümlü (+)

Sepsis araştırması yapma

Antibiyotik başlama

Antipiretik önerileri

Ateş >48 saat sürer

veya

klinik kötüleşme olursa

tekrar çağır

Toksik Görünüm (-), Vücut sıcaklığı <39 ºC

CBC:

Aşılı değil ve hasta görünümlü

çocuklarda,

Lökosit <5000 / >15000mm³

Absolü Nötrofil Sayısı >10000 mm³

Kan kültürü al

Seftriakson 50 mg/kg

24 saat takip et

Toksik Görünüm (-), Vücut sıcaklığı >39ºC

İdrar: <24 aylık tüm kız çocuklarında<6 aylık tüm erkek çocuklarındaSünnet olmamış 6-12 aylık erkek

çocuklarında

İdrar tetkiki (nitrit / LE), İdrar Kültürü al

İdrar tetkiki pozitif ise oral antibiyotik başla ve aile hekimine yönlendir

Akciğer grafisi: Oksijen sat. <%95, takipne, solunumsıkıntısı, raller veya Lökosit >20000mm³Vücut sıcaklığı >39ºC ve aşılı değil(S.pneumonia)

Akciğer grafisi çek Hasta semptomatik ise hastaneye yatır Semptomatik değil ise ayaktan

antibiyotik ile tedavi et

Kan kültürü pozitif

Febril ve hasta görünümlü Hastaneye yatır

Afebril ve genel durumu iyi Ayaktan antibiyotik

Aile hekimine yönlendir

İdrar kültürü pozitif

Febril ve hasta görünümlü Hastaneye yatır

Afebril ve genel durumu iyi Ayaktan antibiyotik

Aile hekimine yönlendir

Fiziksel soğutma yöntemleri

Duş

Ilık su

Soğuk su

Nemli uygulamalar

Islak havlu ve benzeri

Alkol

Buz uygulamaları

Fan ile hava üflenmesi

AlkolHızlı buharlaşma özelliği ve buharlaşırken ciltten önemli oranda ısı uzaklaştırması periferal soğutma için avantaj!!!!!!!!

Küçük çocuklarda

Hipoglisemi

Solunum baskılanması

Koma

Ölüm

İnhale edilebilir

ALKOL TERK EDİLMİŞ

Soğuk su ile duş alınarak uygulanan fiziksel

soğutma sonrasında refleks olarak;

– Vücudun set noktası daha da yükselir

Titreme ile vücut ısı üretimi daha da artar

Kan akımını kalp, santral sinir sistemi gibi

hayati organlara yönelir cilt kanlanması

Ilık su ile duş etkili

(yüzey alanı daha

geniş)

Analjezik, antipiretik, zayıf antiinflamatuar

Paraaminophenol derivesi

Siklooksijenaz yolu, PGI sentezini inhibe.

GİS’ten emilim

Yarılanma ömrü 4.5 saat

4 saatte bir (5 doza kadar)

Karaciğerde metabolize

Böbrekten itrah

En sık kullanılan nonsteroid antiinflamatuar

Ibuprofenin önerilen dozu her 5-10 mg/kg,

4-6 saat

Maksimum 40 mg/kg/gün veya 2400 mg/gün

Kan ilaç düzeyi analizleri, ibuprofenin parasetamole göre

daha uzun etkili olduğunu göstermiştir.

Bu etki yarılanma zamanı ile ilişkili değildir.

Çünkü her iki ilacın da yarılanma ömrü 1-2 saat kadardır

Her iki ilacın potansiyel yan etkileri ve toksisitesi olabilir.

Antipiretik olarak her ikisi de oldukça etkili ve iyi tolere

edilmektedir

laisance et al. Clin Infect Dis; 2000

Aynı dozda (10 mg/kg) ibuprofen ve asetaminofen

verilmiş

Vücut ısısının saatlere göre düşüşünün izlenmiş

8. saate kadar ibuprofenin, asetaminofene göre

daha etkili olduğu saptanmış

Wahba et al., Pharmacotherapy;

2004

Ateşli çocuklarda ibuprofen ve parasetamolün ardışık

kullanımının etkinliği (daha etkili,ateşi daha hızlı

düşürdüğü) ve güvenilirliği konusunda bilimsel kanıt yok

Hiç bir resmi öneri (AAP), bilimsel veri yok

Dönüşümlü antipiretik kullanalım mı?

Rosefsky JB. Pediatrics 2001;108:1236-7;

AAP. Pediatrics 2001;108:1020-4.

Carson SM. Pediatr Nurs 2003;29:379-82;

Del Vecchio MT, et al. Pediatrics 2001;108:1236-37;

Mayoral CE, et al. Pediatrics 2000;105:1009-12;

Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003;81:367-72.

Sağlıklı çocuklarda, sadece ateşi düşürmek

amacıyla, antipiretikleri rutin kullanmayınız.

Parasetamol ve ibuprofeni kombine veya

alterne olarak kullanmayınız. Ancak, bir ajana

yanıt alınamazsa, alternatif ilaç kullanımı

düşünebilirsiniz.

Antipiretik ajanlar febril konvülsiyonu önlemez;

bu amaçla kullanmayınız.

Kaynağı belli olmayan ateşi olan çocuklara

oral antibiyotik vermeyiniz.

NICE GUIDANCE, 2007(National Institute for Health and Critical Excellence)

NICE Guidelines. BMJ 2007;334:1163-4.

TEŞEKKÜR EDERİM…

<1ayGrup B streptokoklar

E.coli ve diğer gram

negatif basiller

L. monositogenez

S. pneumonia

N. menengitidis

S.aureus

H. influenza

Salmonella türleri

>3 ayS. pneumonia

H. influenza

N. menengitidis

Salmonella türleri

1-3 ayS.pneumonia

Grup B streptokoklar

N. menengitidis

Salmonella türleri

H. influenza

L. monositogenez